ENF U4 CP 01

Caso práctico

Datos del Paciente

• Nombre: Don José López.
• Edad: 68 años.
• Género: Masculino.
• Estado Civil: Viudo.
• Ocupación: Jubilado.
• Motivo de Consulta: Acude por la vacuna de la influenza.

• Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años, controlada con metformina.
• Sin antecedentes de enfermedades respiratorias graves.
• Vacunación contra COVID-19 completa con dos dosis y un refuerzo.
• Última vacuna de influenza hace un año.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Durante la valoración inicial, el personal de enfermería debe aprovechar que el paciente ya está allí para hacer los tamizajes necesarios, revisar signos vitales y recomendar otras vacunas que necesitan.

Historia Médica Personal: Revisión de diagnósticos previos, medicación actual, alergias, hospitalizaciones previas y cirugías. Historia Familiar: Presencia de enfermedades crónicas en familiares cercanos, especialmente hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Signos Vitales:

• Tensión arterial: 125/60 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 78 lpm
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm
• Temperatura: 36.8°C
• Saturación de oxígeno: 96%
• Peso: 85 kg
• Talla: 170 cm
• IMC: 29.4 kg/m² (sobrepeso)
• Se incluye el control de la glucosa capilar: 160 mg/dL (en ayunas).

VALORACIÓN FÍSICA

Examen General:

• Piel: Sin lesiones visibles, hidratada.
• Cabeza y Cuello: Sin adenomegalias, tiroides no palpable.
• Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
• Respiratorio: Murmullo vesicular presente y simétrico.
• Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin masas palpables.
• Neurológico: Orientado en tiempo, lugar y persona; reflejos normales.
• Extremidades: Sin edema, pulsos periféricos presentes.

EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL

La enfermera realiza la toma de la presión arterial como parte del tamiz de HTA.

TAMIZAJE PARA HIPERTENSIÓN

• COVID-19: Completa con refuerzo.
• Influenza: Administrada hace un año; se recomienda aplicar la nueva dosis para la temporada actual.
• Vacuna antineumocócica: No consta en sus registros; se administra la vacuna antineumocócica.
• Vacuna contra la culebrilla (Herpes Zóster): No aplicada; se administra la primera dosis de la vacuna recombinante y se agenda la segunda dosis en dos a seis meses.
• Vacuna Tdap/Td: No se tiene registro de la última dosis; se administra una dosis de Tdap para protección contra el tétanos, difteria y tosferina.

REVISIÓN DE ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Signos Vitales:

• Tensión arterial: 125/60 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 78 lpm
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm
• Temperatura: 36.8°C
• Saturación de oxígeno: 96%
• Peso: 85 kg
• Talla: 170 cm
• IMC: 29.4 kg/m² (sobrepeso)
• Se incluye el control de la glucosa capilar: 160 mg/dL (en ayunas).

VALORACIÓN FÍSICA

Examen General:

• Piel: Sin lesiones visibles, hidratada.
• Cabeza y Cuello: Sin adenomegalias, tiroides no palpable.
• Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
• Respiratorio: Murmullo vesicular presente y simétrico.
• Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin masas palpables.
• Neurológico: Orientado en tiempo, lugar y persona; reflejos normales.
• Extremidades: Sin edema, pulsos periféricos presentes.

EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL

PLAN DE INTERVENCIÓN de enfermería

• Nutrición y ejercicio: Asesoramiento sobre dieta adecuada para diabetes. Se recomienda actividad física moderada al menos 150 minutos por semana.
• Monitoreo domiciliario: Enseñanza sobre el uso de glucómetro para control de glucemia.
• Vacunas: Información sobre la importancia de mantener al día el esquema de vacunación y posibles efectos secundarios de las vacunas aplicadas.

Educación y Consejería:

• Endocrinólogo: Para evaluación especializada del control de diabetes.
• Nutricionista: Para plan alimenticio personalizado.
• Programa de promoción de la salud: Inclusión en talleres educativos sobre enfermedades crónicas y manejo de estrés.

Referencia y coordinación

La prevención y la atención en el primer nivel son cruciales para mantener la salud del paciente. La realización de tamizajes y la actualización de esquemas de vacunación permiten detectar y prevenir complicaciones a tiempo, asegurando una mejor calidad de vida.

¿Qué aprendimos de este ejemplo?