Presentación escritorio

Del expediente clínico.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012

Mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,

Objetivo de la norma NOM-004-SSA3

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Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

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Cartas de consentimiento informado

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No nos gusta aburrir. No queremos ser repetitivos.

Definiciones importantes

Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

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Expediente clínico:

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente

Resumen clínico,

Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico..

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Todo expediente, deberá tener los siguientes datos generales:

En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece

Otros.

os demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

Duración del expediente,

Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

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Para efectos de manejo de información dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:

-Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.

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Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.

se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de.....

Investigación o fotografías,

Docencia,

Literatura médica

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Resumen clinico

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Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

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Notas medicas

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener:

Notas en el expediente clínico

• Fecha, hora
• Nombre completo de quien la elabora
• Firma autógrafa
• Electrónica o digital

Notas medicas

• Nombre completo del paciente,
• Edad
• Sexo y en su caso,
• Número de cama o expediente.

De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico,

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

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Expendientes clinicos

Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.

Historia Clínica.

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Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

Componentes del expediente

Nota de referencia

Nota de evolución

Indicación terapéutica

Estudios de laboratorio,

Signos vitales

Pronóstico

Diagnósticos

Tratamiento

Interrogatorio.-

Cuadro clínico

Exploración física

Resumen clínico

Interrogatorio,

Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas y no patológicos, padecimiento actual

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Exploración física

-Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;

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Inserta un vídeo genial para tu presentación

Paso 4. Y que dejes a tu audiencia boquiabierta.

Paso 3. Lo importante es que todo se adecúe al tema.

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Paso 2. También animaciones para hacerlo divertido.

Paso 1. Puedes añadir interactividad a tu timeline.

Timeline genial, paso a paso

Para contar historias de forma ordenada, jerárquica, estructurada y concisa. Estos son los cuatro pilares para llevar a cabo una presentación exitosa.

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Utiliza líneas temporales…

Puedes describir brevemente en qué consiste la línea temporal de tu presentación y exponer los hitos alcanzados oralmente para que nadie se duerma.

Y que dejes a tu audiencia boquiabierta.

Para contar historias de forma ordenada

La comunicación visual interactiva mejora los resultados de la comunicación sobre cualquier tema y en cualquier contexto.

Los mapas son un gran aliado, ¡úsalos!

Utiliza gráficos en tu presentación

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