CursoActualización_UAM_Ginecologia_TamizCaMama

Dr. Abraham Ucán López

Inicio

tamiz cancerde mama

Ginecología

beneficios y daño del cribado

consideraciones especiales

alto riesgo: detección

riesgo moderado: cribado

riesgo medio: cribado

determinación del riesgo

iNTRODUCCIÓN

ÍNDICE

¿CÓMO ACTUAR?

Ginecología

¿qUÉ ES?

El cáncer de mama es el tipo más frecuente de cáncer no cutáneo y la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres en todo el mundo. Los hallazgos sugieren que la mamografía de detección reduce las probabilidades de morir por cáncer de mama y facilita el uso de un tratamiento temprano. La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido drásticamente desde la década de 1980, y tanto la detección temprana mediante pruebas de detección como las mejoras en el tratamiento del cáncer de mama son responsables de esta reducción de la mortalidad.

INTRODUCCIÓN

Ginecología

EVALUACIÓN INICIAL DEL RIESGO

CATEGORÍAS DE RIESGO

Las pruebas de detección son de gran valor para las personas que tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de mama y para quienes el tratamiento temprano es más eficaz que el tratamiento tardío para reducir la mortalidad.

determinación del riesgo de cáncer de mama

Principales Factores

Ginecología

determinación del riesgo de cáncer de mama

Promedio

Moderado

Alto

Se delinean según el riesgo a lo largo de la vida de ser diagnosticado con cáncer de mama (no el riesgo de morir a causa de cáncer de mama). Aunque no existe una estandarización o consenso sobre los porcentajes exactos de riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida dentro de cada categoría de riesgo, generalmente son los siguientes:

CATEGORÍAS DE RIESGO

Uso clínico de modelos de predicción de riesgo

Hay herramientas de predicción de riesgos disponibles para estratificar el riesgo del paciente. Las mujeres que tienen una mutación genética confirmada o sospechada que se sabe que aumenta el riesgo de cáncer de mama (p. ej., BRCA1 o BRCA2, PTEN, TP53 ), o antecedentes de radioterapia previa en el pecho entre los 10 y los 30 años de edad tienen un alto riesgo.

Ginecología

determinación del riesgo de cáncer de mama

herramientas de predicción de riesgos

Otras calculadoras de riesgo para personas con variantes/mutaciones genéticas incluyen:

Tyrer-Cuzick (IBIS)

Ejemplos de calculadoras de riesgo para la mujer promedio incluyen:

Gai Score 2

BRCAPRO

Claus

CanRisk

Existen muchas herramientas de uso común para calcular el riesgo de cáncer de mama.

Ginecología

determinación del riesgo de cáncer de mama

herramientas de predicción de riesgos

Ginecología

La mayoría de las mujeres tienen un riesgo promedio (menos del 15 por ciento de riesgo de por vida) de desarrollar cáncer de mama. En estas mujeres, la edad es el factor más importante a la hora de decidir cuándo hacerse la prueba, porque la incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad. La incidencia del cáncer de mama es bastante baja antes de los 40 años y luego comienza a aumentar a medida que las mujeres envejecen. La sensibilidad y especificidad de la mamografía también dependen de la edad, siendo mayores en mujeres mayores que en mujeres más jóvenes

Enfoque de detección relacionado con la edad

riesgo medio: cribado

> 75 años

de 50 a 74 años

de 40 a 49 años

< 40 años

Ginecología

Enfoque de detección relacionado con la edad

riesgo medio: cribado

• La ACS concluyó que esta similitud en los riesgos de aparición y mortalidad supera las tasas más altas de mamografías falsas positivas en mujeres menores de 50 años. La ACS recomienda continuar con las pruebas de detección anuales hasta los 55 años y luego disminuirlas a cada dos años.

• La Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) recomienda que las mamografías de rutina comiencen a los 45 años basándose en el hallazgo de que los riesgos absolutos de aparición y muerte de cáncer de mama para mujeres de 45 a 49 años son más similares a los de mujeres de 50 años.

Ginecología

mamografía

Muchos grupos de expertos alientan la toma de decisiones compartida entre las mujeres de 40 años debido a las compensaciones entre beneficios y daños ; El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos revisó las recomendaciones preliminares de 2023 sugiere comenzar las pruebas de detección de rutina a los 40 años (con las recomendaciones oficiales finales actualmente pendientes). La Sociedad Estadounidense del Cáncer como las pautas de detección europeas recomiendan comenzar las pruebas de detección a los 45 años.

Edad de 40 a 49 años

riesgo medio: cribado

Varias recomendaciones de grupos de expertos no establecen explícitamente a qué edad se debe interrumpir la detección del cáncer de mama. Algunos grupos tienen en cuenta la esperanza de vida y consideran dejar de fumar si la esperanza de vida es inferior a 5 o 10 años. Algunos grupos utilizan los 75 años como edad para considerar si continuar o no con el cribado.

No existe un límite de edad superior claro ni una frecuencia ideal para la detección en mujeres sanas, ya que la incidencia de cáncer de mama sigue siendo alta hasta los 80 años, pero el número de años de vida salvados disminuirá con la edad.

Ginecología

Sugerimos que a las mujeres de 75 años o más se les ofrezcan pruebas de detección solo si su esperanza de vida es de al menos 10 años. Para las mujeres de este grupo de edad que eligen hacerse la prueba, es apropiada una mamografía cada dos años.

Edad de 75 años o más

riesgo medio: cribado

OTRAS MODALIDADES DE IMÁGENES

MAMOGRAFÍA

Ginecología

MODALIDADES DE DETECCIÓN

riesgo medio: cribado

Papel del autoexamen de mamas

Ginecología

Papel del examen clínico de los senos

riesgo medio: cribado

La densidad mamaria también puede estar asociada con beneficios que varían según las diferentes frecuencias de detección.

Los ensayos aleatorios han encontrado que la detección cada dos años logra una reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

Para las mujeres de riesgo promedio que deseen someterse a pruebas de detección, la mamografía de detección se puede realizar cada uno o dos años según la preferencia de la paciente. Aunque los datos son limitados y contradictorios sobre la frecuencia óptima para realizar mamografías, el cribado anual se asocia con más daños y costos que el cribado cada dos años, y la diferencia en los beneficios absolutos entre el cribado anual y el bianual es pequeña

Ginecología

Frecuencia de detección con mamografía

riesgo medio: cribado

Ginecología

Para las mujeres con riesgo moderado (es decir, aproximadamente entre un 15% y un 20% de riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo de su vida), incluida la mayoría de las mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama en un pariente de primer grado pero que no tienen un síndrome genético conocido, sugerimos que se debe utilizar el mismo enfoque de detección, incluida la edad para comenzar la mamografía y la frecuencia de la detección, que para las mujeres con riesgo promedio.

RIESGO MODERADO:tamizaje

riesgo mODERADO: tamizaje

Un enfoque común es realizar cada modalidad anualmente, escalonadamente cada seis meses, ​aunque no se determina el intervalo de detección óptimo y otros centros pueden realizar ambos exámenes simultáneamente.

Ginecología

Los pacientes de alto riesgo son aquellos que tienen genes BRCA u otros genes de susceptibilidad conocidos, aquellos con antecedentes de radiación en el pecho antes de los 30 años, aquellos con ciertas afecciones mamarias como hiperplasia atípica y aquellos con un riesgo calculado de por vida de desarrollar cáncer de mama. cáncer en más del 20%.

ALTO RIESGO: tamizaje

ALTO RIESGO: tamizaje

Sin embargo, a pesar de la evidencia de que la resonancia magnética puede detectar cánceres más pequeños y más neoplasias malignas con ganglios negativos en mujeres de alto riesgo que otras modalidades de imágenes, no hay evidencia de una reducción de la mortalidad o una mejora de la supervivencia libre de enfermedad mediante el cribado con resonancia magnética. Otro inconveniente de la detección por resonancia magnética complementaria son los posibles falsos positivos.

Ginecología

El fundamento de la resonancia magnética complementaria es su mayor sensibilidad para la detección del cáncer de mama en poblaciones de alto riesgo que la mamografía o la ecografía; por lo tanto, se utiliza para la detección de mujeres que tienen un riesgo significativamente alto de desarrollar cáncer de mama.

ALTO RIESGO: DETECCIÓN

ALTO RIESGO: DETECCIÓN

Ginecología

ALTO RIESGO: DETECCIÓN

ALTO RIESGO: DETECCIÓN

Embarazo y lactancia

Reconstrucción mamaria relacionada con una neoplasia maligna

Biopsia de mama previa o cirugía por enfermedad benigna

Aumento de senos por razones benignas

Ginecología

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Vacunación reciente contra el COVID-19

Terapia hormonal posmenopáusica

Esperanza de vida limitada

Tejido mamario denso

Ginecología

CONSIDERACIONES ESPECIALES

RIESGOS Y DAÑOS

DAÑOS

Ginecología

BENEFICIOS

BENEFICIOS Y DAÑOS DEL CRIBADO

Malestar

Resultado de mamografía falso positivo

Radiación

Resultado de mamografía falso negativo

Sobrediagnóstico

Ginecología

BENEFICIOS Y DAÑOS DEL CRIBADO

¿Cómo se analizan los resultados de la mastografía?

Ginecología

¿CÓMO ACTUAR?

¿Qué hacer con el resultado de la mastografía de tamizaje?

Ginecología

¿CÓMO ACTUAR?

¿Qué pasa si una mujer mayor de 40 años llega a mi consultorio con una masa palpable?

Ginecología

¿CÓMO ACTUAR?

¿Qué pasa si una mujer de menos 40 años llega a mi consultorio con una masa palpable?

Ginecología

¿CÓMO ACTUAR?

ginecologia

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Aumento de senos por razones benignas

Las pacientes que se han sometido a un aumento de tejido mamario con implantes por razones benignas justifican una mamografía de detección de rutina para evaluar el tejido mamario nativo; Las indicaciones y la frecuencia del cribado son las mismas que en mujeres sin implantes. Sin embargo, el contenido del implante es radiopaco y puede ocultar pequeñas lesiones.

La técnica de imagen estándar en mujeres con implantes mamarios implica cuatro vistas, en lugar de las dos vistas habituales por mama. La posición es importante para incluir la mayor cantidad de tejido mamario posible empujando el implante fuera de la vista. Las proyecciones estándar craneocaudal (CC) y oblicua mediolateral (MLO) de cada mama se obtienen con el implante incluido. Estas vistas permiten la evaluación del implante así como de los tejidos mamarios profundos adyacentes al implante. Las dos vistas se repiten después de que el implante se desplaza hacia la pared torácica y el tejido mamario se tira hacia adelante

Hay algunos exámenes de mamografía de detección que se interpretan como negativos, pero había cáncer presente; Estos cánceres (también llamados cánceres de intervalo) pueden presentarse clínicamente después de ese examen de detección pero antes del siguiente examen de detección programado. El radiólogo pasó por alto estos cánceres o no fueron visibles mamográficamente ni siquiera en una revisión retrospectiva.

Resultado de mamografía falso negativo

Las mujeres más jóvenes con senos densos, la frecuencia de las mamografías sí afectó el riesgo de cáncer en etapa avanzada, que aumentó en las mujeres de 40 a 49 años con senos densos que se sometieron a mamografías bienales, en comparación con las anuales.

Por el contrario, un estudio anterior (2013) del Breast Cancer Surveillance Consortium, que utilizó la edad para estratificar a las mujeres, encontró que el estado hormonal no alteraba el beneficio relativo de la mamografía: la detección bienal versus anual para mujeres de 50 a 74 años no aumentaba el riesgo de tumores en estadio avanzado o de gran tamaño, independientemente de la densidad mamaria de la mujer o del uso de terapia hormonal

Se sugiera que las mujeres con riesgo promedio NO realicen la EEB. Varios estudios han demostrado una falta de beneficio y una mayor tasa de biopsias de mama que mostraron una enfermedad benigna con la EEB de rutina.

Las mujeres que, no obstante, optan por realizar la EEB deben recibir instrucción cuidadosa para diferenciar el tejido normal de los bultos sospechosos y comprender que la EEB es un complemento, pero no un sustituto, de la mamografía.

Las directrices de los expertos varían en sus recomendaciones sobre cuándo iniciar la detección y con qué frecuencia hacerlo en mujeres con riesgo promedio en el grupo de edad de 40 a 49 años.

El Colegio Americano de Radiología y la Sociedad de Imagenología Mamaria recomiendan realizar pruebas de ultrasonido para mujeres en este grupo de alto riesgo que no pueden someterse a una resonancia magnética (por diversas razones, incluida la claustrofobia que no responde a la terapia ansiolítica, la presencia de un dispositivo incompatible con MRI, antecedentes de reacción grave, incluida anafilaxia al gadolinio).

Otras técnicas radiológicas, incluidas la ecografía y la resonancia magnética (MRI), se reservan para una evaluación adicional de los hallazgos de la mamografía o para la detección de mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama.

IMPORTANTE

Mamografía como modalidad de detección preferida

Entre una variedad de modalidades de imágenes desarrolladas para la detección del cáncer de mama, la mamografía es la técnica de imágenes mejor estudiada y la única que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, como lo demuestran múltiples ensayos aleatorios. Sin embargo, es importante saber que, incluso en las mejores circunstancias, la mamografía puede pasar por alto hasta un 20 por ciento de los cánceres de mama subyacentes.

La mamografía está disponible como mamografía con película de pantalla, mamografía digital y tomosíntesis mamaria digital (mamografía 3D). La elección entre ellos generalmente depende de la disponibilidad. La gran mayoría de los lugares de Estados Unidos y Europa utilizan la mamografía digital, pero la tomosíntesis mamaria digital la está reemplazando rápidamente como modalidad de detección primaria.

Biopsia de mama previa o cirugía por enfermedad benigna

Las mujeres con biopsia de mama previa y sin otros factores de riesgo se consideran con riesgo promedio y pueden someterse a mamografías de rutina.

Tejido mamario denso

Los senos densos se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama y pueden disminuir la sensibilidad de la mamografía para lesiones pequeñas. Sin embargo, no modificamos nuestro enfoque general de detección basada en la edad y el riesgo según la densidad mamaria.

EVALUACIÓN INICIAL DEL RIESGO

El primer paso para determinar una categoría de riesgo es evaluar los principales factores de riesgo para identificar a las mujeres con riesgo promedio, que es la categoría para la mayoría de las mujeres, y para identificar el menor número de mujeres con riesgo moderado o alto de desarrollar cáncer de mama.

Ninguna guía de detección recomienda realizar pruebas de detección de rutina para mujeres menores de 40 años con riesgo promedio. Entre las mujeres menores de 40 años, la incidencia de cáncer de mama es baja, no existen ensayos aleatorios de detección del cáncer de mama y las características de rendimiento de la mamografía son deficientes. En una revisión de los resultados de 73.335 mamografías de detección inicial en mujeres de 35 a 39 años, el valor predictivo positivo fue sólo del 1,3 por ciento

Edad menor de 40 años

IMPORTANTE

Las estimaciones de riesgo para personas que no sean blancas y negras pueden no ser tan precisas utilizando los modelos de riesgo, porque hay menos datos disponibles y analizados. El valor predictivo de los modelos de riesgo es limitado para una mujer individual.

Las mujeres que no tienen ninguno de estos factores de riesgo generalmente se consideran con un riesgo promedio. La mayoría de las mujeres se encuentran en esta categoría de riesgo promedio, con un riesgo promedio de por vida de ser diagnosticadas con cáncer de mama estimado en 12,4 por ciento.

• Biopsia mamaria previa que indica lesión de alto riesgo (p. ej., hiperplasia atípica)
• Edad de la menarquia, edad del primer nacimiento vivo, número de embarazos y estado menopáusico
• Radioterapia al tórax entre los 10 y 30 años

Principales Factores

Los principales factores utilizados para determinar una categoría de riesgo, según el historial de un paciente, son:

• Historia personal de cáncer de mama, ovario, trompas o peritoneal.
• Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario, trompas o peritoneal.
• Ascendencia (p. ej., judío asquenazí) asociada con mutaciones BRCA1 o 2
• Portador conocido de una mutación patogénica de un síndrome de cáncer de mama y de ovario hereditario en uno mismo o en un familiar
• Densidad mamaria mamográfica

Daños

Los daños asociados con la detección del cáncer de mama incluyen la posibilidad de un sobrediagnóstico que conduzca a un tratamiento innecesario y sus riesgos asociados, resultados falsos positivos y falsos negativos, exposición a la radiación y malestar y ansiedad del paciente. El riesgo de daños es sustancial.

Embarazo y lactancia

La mamografía de detección no se realiza de forma rutinaria en mujeres embarazadas, aunque el Colegio Estadounidense de Radiología considera que la mamografía digital de detección y la tomosíntesis mamaria digital de detección generalmente son apropiadas tanto para mujeres embarazadas como para mujeres lactantes.

Por el contrario, el diagnóstico por imágenes se realiza durante el embarazo y la lactancia en pacientes con una masa mamaria palpable o un hallazgo anormal en la mamografía de detección.

Uso clínico de modelos de predicción de riesgo

Existen múltiples modelos de riesgo de cáncer de mama para una categorización más específica del riesgo de cáncer de mama; algunos modelos también calculan el riesgo de ser portador de BRCA1 y BRCA2. Los modelos varían; pueden concentrarse más en los antecedentes familiares o pueden incluir variables personales como antecedentes de biopsias mamarias, paridad y densidad mamaria determinada mamográficamente. Los modelos que se analizan más adelante están disponibles en línea y son fáciles de usar en la práctica general de oficina. Otros modelos no están fácilmente disponibles para los médicos en ejercicio.

Un estudio de 2015 del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama, que tomó muestras de registros de mamografías de Estados Unidos, evaluó la efectividad de diversas frecuencias de detección entre mujeres a las que luego se les diagnosticó cáncer de mama. Entre las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas que utilizaron terapia hormonal menopáusica, la detección bienal se asoció con proporciones más altas de cánceres que eran menos favorables (estadio IIB o superior) en comparación con la detección anual. Sin embargo, en las mujeres posmenopáusicas que no utilizaron la terapia de reemplazo hormonal menopáusica, las características del tumor fueron similares a las que se examinaron anualmente o cada dos años.

La mamografía es menos sensible en mujeres más jóvenes que en mujeres mayores. Por ejemplo, se estima que la mamografía detecta alrededor del 73 por ciento de los cánceres de mama en mujeres de 40 años en comparación con el 85 por ciento de los cánceres de mama en mujeres de 60 años.

Otras modalidades de imágenes

Para las mujeres con riesgo promedio, falta evidencia médica para recomendar de manera rutinaria otras modalidades de imágenes o exámenes de detección complementarios con ultrasonido, resonancia magnética (MRI). Sin embargo, estas tecnologías son útiles como complemento a la detección de ciertos pacientes de mayor riesgo y como herramientas de diagnóstico, en lugar de detección.

La resonancia magnética de detección no se recomienda para mujeres con riesgo promedio, según las pautas complementarias de resonancia magnética de detección de la ACS

Se realizan pruebas de detección cada uno o dos años, según los factores de riesgo y las preferencias de cada mujer. La mayoría de los grupos de expertos recomiendan la detección sistemática con mamografía para mujeres con riesgo promedio de 50 años o más, y la mayoría está de acuerdo en continuar con la detección hasta los 74 años.

Edad de 50 a 74 años

Sobrediagnóstico

El sobrediagnóstico ocurre cuando las pruebas de detección conducen a la identificación de un cáncer de mama que no habría causado consecuencias clínicas en la vida de una mujer si no se hubiera detectado. Las estimaciones de sobrediagnóstico de cáncer de mama oscilan entre el 10 por ciento o menos y más del 50 por ciento de todas las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama.

Esperanza de vida limitada

Es poco probable que las personas con enfermedades comórbidas importantes cuya esperanza de vida sea inferior a 10 años se beneficien de las pruebas de detección, especialmente cuando estas enfermedades podrían contraindicar un tratamiento eficaz para el cáncer de mama. Por tanto, las mujeres con menos de 10 años de esperanza de vida no necesitan mamografías de detección de rutina.

Vacunación reciente contra el COVID-19

Se ha observado adenopatía axilar después de la administración de vacunas de ARNm contra el COVID-19, en tasas más altas que las reportadas después de otras vacunas (es decir, Bacillus-Calmette-Guérin [BCG], influenza y virus del papiloma humano [VPH]).

En cambio, los radiólogos interpretarán la adenopatía axilar, si se detecta en el cribado, en el contexto de los factores de riesgo del paciente. La Sociedad Europea de Imagenología Mamaria recomienda que los radiólogos clasifiquen la linfadenopatía unilateral detectada por imágenes en el mismo lado que la vacuna COVID-19 reciente (dentro de las 12 semanas) en pacientes sin antecedentes de cáncer de mama y sin hallazgos mamarios sospechosos como un hallazgo benigno (BI-RADS 2) sin que se recomienden más estudios

Sobre las edades

IMPORTANTE

Cuando asesoramos a las mujeres sobre las pruebas de detección, analizamos los posibles beneficios y daños de las pruebas de detección del cáncer de mama y las alentamos a considerar sus propios valores y preferencias.

IMPORTANTE

Las recomendaciones para la resonancia magnética en mujeres con riesgo moderado no son concluyentes. La Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) advierte que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la resonancia magnética de detección complementaria como complemento de la mamografía en mujeres de riesgo moderado

Aunque la radiación puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, la radiación de la mamografía de detección es lo suficientemente baja como para que, para las mujeres con riesgo promedio mayores de 40 años, los beneficios de la mamografía superen los riesgos de la radiación de la mamografía.

Radiación

No realizar ECM como parte del examen de detección de mujeres con riesgo promedio; sin embargo, una EBC diagnóstica sigue siendo una parte importante de la evaluación de mujeres con quejas o anomalías mamarias.

En lugares donde las modalidades de imágenes para la detección del cáncer de mama tienen una disponibilidad limitada, la EBC puede tener una función de detección más importante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que la EBC puede ser un enfoque de detección apropiado para mujeres de 50 a 69 años en entornos de bajos recursos con sistemas de salud débiles.

Terapia hormonal posmenopáusica

Las recomendaciones de detección de cáncer de mama para personas que toman TH posmenopáusicas son las mismas que para aquellas que no toman TH, incluidas aquellas para mujeres con senos densos, si corresponde.

Reconstrucción mamaria relacionada con una neoplasia maligna

La mamografía no se realiza de forma rutinaria después de una mastectomía. Cuando no queda tejido mamario nativo, la mamografía no proporciona ningún beneficio adicional sustancial al examen clínico para detectar la recurrencia del cáncer.

El examen físico es el método de elección para monitorear las reconstrucciones mamarias miocutáneas (p. ej., colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso [TRAM] o colgajo de perforante epigástrico inferior profundo [DIEP]). Sin embargo, puede ser difícil distinguir un área palpable de necrosis grasa de un cáncer recurrente, y la mamografía diagnóstica puede estar indicada para hallazgos palpables en mujeres con reconstrucciones TRAM o DIEP.

En una revisión sistemática para la actualización de 2016 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) de las recomendaciones de detección del cáncer de mama, los estudios observacionales encontraron que las tasas acumuladas de falsos positivos en mamografías y biopsias durante 10 años eran más favorables con la detección bienal (42 y 5 por ciento, respectivamente) que con la detección anual (61 y 7 por ciento, respectivamente).

Por cada mujer cuya vida se salva mediante una mamografía, muchas mujeres experimentarán mamografías falsamente positivas. Los factores que aumentan la posibilidad de una mamografía falsamente positiva incluyen edad temprana, aumento de la densidad mamaria, antecedentes familiares o personales de cáncer de mama, biopsias mamarias previas, uso actual de estrógeno, tres años entre exámenes de detección, falta de comparación con mamografías anteriores y la experiencia del médico radiólogo.

Resultado de mamografía falso positivo