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Bienvenido/a a este ejercicio de gamificación. En él seguirás un caso clínico simulado en el que aplicar los conocimientos adquiridos.Pulsa estos botones

Pulsando este icono se te mostrará más información sobre el caso; vuelve a pulsarlo para ocultar la información. Al final de cada escenario, se te plantearán unas cuestiones que responder.

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Con estos datos, ¿cuál es tu interpretación del equilibrio ácido-base de maría?

Acidosis láctica parcialmente compensada

Acidosis láctica compensada

Acidosis láctica descompensada

Fíjate en el pH

Si el pH está dentro de los rangos normales, no puede tratarse de una descompensación ni de una compensación parcial.Pulsa los botones para ver el análisis detallado

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María presenta una acidosis láctica con compensación respiratoria completa, causada por una hipoperfusión tisular a causa de un shock séptico. El sistema renal todavía no ha tenido tiempo de aumentar la producción de bicarbonato, por lo que todavía no está compensando en pH.

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Se canaliza una vía a María y se inicia tratamiento antibiótico, antitérmico y fluidoterapia; se le colocan cánulas nasales y oxigenoterapia a 4lpm. Se envía analítica al laboratorio y, previendo la posible evolución, se canaliza una cánula arterial. Una hora después, sin embargo la situación clínica de María sigue empeorando: Cada vez le cuesta más respirar, respira por la boca a bocanadas y pide ayuda entre jadeos. Esta cada vez más cansada.

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Con estos datos, ¿cómo ha evolucionado el equilibrio áciod-base de María, y por qué?

Acidosis láctica con compensación renal completa

Acidosis láctica con compensación renal parcial

Acidosis láctica con compensación respiratoria parcial

Fíjate en el HCO3

Si bien es cierto que el bicarbonato ha aumentado desde la última gasometría, este sigue dentro de rango. Por lo tanto, no podemos concluir que existe una compensación renal efectiva.

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María presenta una acidosis láctica parcialmente compensada respiratoriamente. La compensación respiratoria empieza a ser insuficiente para compensar el pH, a causa del agotamiento de María y el aumento del lactato.El sistema renal ha aumentado la concentración de bicarbonato, pero este sigue dentro de rango, por lo qu eno hay compensación efectiva. El aumento del lactato indica que la hipoperfusión tisular sigue presente.

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María es trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde recibe analgosedación, relajación, es intubada, y se inicia tratamiento vasopresor. El médico intensivista programa el respirador y pide a la enfermera que haga una gasometría en veinte minutos.La enfermera, que ha estado ocupada con otra admisión de urgencia, hace una gasometría arterial más de una hora después de la intubación.

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La acidosis de María ha empeorado, ¿qué podríamos hacer para compensar el pH?

Aumentar el volumen minuto aumentando la frecuencia respiratoria.

Disminuir el volumen minuto reduciendo la frecuencia respiratoria.

Solo hay que esperar que los antibióticos y el tratamiento palien la hiperlactemia.

Primero, entendamos qué ha ocurrido.

Al analgosedar e intubar a María, hemos tomado efectivamente el control sobre su función respiratoria, impidiendo la compensación respiratoria esperable. Cuando estaba despierta, hiperventilaba para eliminar más CO2, pero ahora se lo estamos impidiendo.

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La acidosis ha empeorado porque al intubar y ventilar mecánicamente a María, hemos impedido la hiperventilación que disminuía el CO2 y compensaba el pH.Si no hay contraindicaciones para ello, habría que aumentar el volumen minuto para eliminar CO2. Esto podría hacer aumentando el volumen Tidal, o bien aumentando la frecuencia respiratoria programada en el respirador.

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Han pasado veinticuatro horas y la situación ha mejorado. El tratamiento antibiótico ha hecho efecto, y la situación de shock se está revirtiendo. Ya se está plantenado la extubación, pero María todavía sigue sedada.Ahora recibe tratamiento vasopresor mínimo. Al iniciar el nuevo turno de mañana, la enfermera hace una anamnesis completa a su paciente, incluyendo una gasometría arterial.

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¿Qué nos muestra la gasometría?

Alcalosis renal

Alcalosis mixta

Alcalosis respiratoria

Valora los componentes ácidos y alcalinos

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¡Pero no te olvides de la anamnesis de la paciente! ¡Tiene información importante!

¡Correcto! ¿Y por qué ha ocurrido?

Todas son correctas

Porque alguien se ha olvidado de bajar la FR del respirador

Porque el bicarbonato sigue elevado y tardará en corregirse

Porque se ha solucionado la hiperlactemia

¡Muy bien! Y aquí acaba este pequeño juego.Es muy importante recordar que el equilibrio ácido base es un proceso continuo. No podemos "tratar" un desequilibrio y olvidarnos sin considerar que, más adelante, el propio tratamiento puede provocar otro desequilibrio del pH.Si tenéis alguna duda o sugerencia, no dudéis en hacérmela llegar a través del foro.

El lactato (ácido láctico) está por encima de rango.Sabemos que el lactato no actúa como mecanismo compensador del equilibrio ácido base. Por lo tanto, podemos deducir que la hipocapnia es una respuesta a este incremento.

Si el CO2 está disminuido, y el bicarbonato está en rango, solo nos queda buscar el componente ácido en los metabolitos.En las gasometrías solo hay un ácido metabólico que podemos evaluar directamente: el lactato. Otros ácidos no volátiles solo se verán con otros tests (ketonemia, uremia, etc).También es importante revisar los electrolitos por si pudiera tratarse de una acidemia hiperclorémica.

¿Dónde está la acidez?

¡Pero el CO2 está disminuido! Respiratoriamente, la gasometría es alcalina, pero el pH no. Entonces, tiene que haber un componente ácido en respuesta, o si no el pH estaría elevado.

El pH está en rango, lo cual descarta una alteración descompensada o parcialmente compensada. Entonces estamos o bien ante una alteración compensada, o bien no hay alteación alguna.

Analicemos el pH

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Podemos ver que tenemos dos problemas:1) La acidosis sigue empeorando2) La compensación respiratoria empieza a fallar, a medida que la acidosis empeora y María se agota cada vez más.

si bien se ha empezado a tratar la sepsis que presenta María, el lactato sigue en aumento (de 20mg/dl a 23mg/dl). Por lo tanto seguimos ante una acidosis láctica.

¿Qué está pasando con el lactato?

El CO2 sigue disminuido, por lo que existe una compensación respiratoria.

El pH esetá bajo. Hay que fijarse que la anterior gasometría era venosa, y que el rango de pH era ligeramente inferior (7.2-7.42).

Analicemos el pH