CursoActualización_UAM_Ginecologia_SOP

Dr. Abraham Ucán López

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Síndrome de ovario poliquístico

ginecologia

TRATAMIENTO

fenotipos

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

epidemiologia

iNTRODUCCIÓN

sindrome de ovario poliquistico

GINECOLOGÍA

Requisitos

¿qUÉ ES?

El síndrome de ovario poliquistico (SOP) es una endocrinopatía. Es una de las endocrinopatías más frecuentes en las mujeres en edad reproductiva.

INTRODUCCIÓN

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La prevalencia del SOP varía dependiendo de los criterios que se utilicen para su diagnóstico (llegaremos a esto un poco más adelante) la prevalencia estimada a nivel mundial es la siguiente:

GINECOLOGÍA

epidemiologia

La fisiopatología del SOP es bastante compleja ya que involucra varios procesos neuroendocrinos y genéticos, los cuales revisaremos de manera breve en este curso. Tenemos el antecedente histótrico de la postura de Stein y Leventhal. Sin embargo, la perspectiva actual con respecto a la fisiopatología de la enfermedad es la que estaremos revisando.

GINECOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

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GINECOLOGÍA

factores de riesgo

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• Existe selección anormal de un folículo dominante debido a una estimulación insuficiente de la FSH y a una inhibición local de la acción de la FSH.

disfuncion de la foliculogénesis

• La acción de la LH está alterada de la LH, provocando niveles elevados de LH y mayor frecuencia del pulso de LH en pacientes con SOP.

• El síndrome de ovario poliquístico tiene una fuerte base genética, con una heredabilidad estimada en aproximadamente el 70%.

secreción de gonadotropinas

genética

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FISIOPATOLOGÍA

GINECOLOGÍA

• El hiperandrogenismo es una característica central del síndrome de ovario poliquístico, y los andrógenos son secretados principalmente por los ovarios y las glándulas suprarrenales.

biosintesis y acción androgénica

• La obesidad empeora la resistencia a la insulina y los síntomas del síndrome de ovario poliquístico, pero su papel causal aún no está claro.

• La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria son comunes en el síndrome de ovario poliquístico y contribuyen al aumento de la secreción de andrógenos por parte de las células de la teca.

obesidad y regulación de la energía

secreción y acción de la insulina

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FISIOPATOLOGÍA

GINECOLOGÍA

• La dieta y la obesidad son factores ambientales potenciales que afectan el desarrollo del SOP, pero la prevalencia del SOP es relativamente uniforme en todo el mundo a pesar de las variaciones en la dieta y las tasas de obesidad.

factores ambientales

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FISIOPATOLOGÍA

El SOP es una causa importante tanto de irregularidad menstrual como de exceso de andrógenos en las mujeres. Cuando se expresa plenamente, las manifestaciones incluyen ciclos menstruales irregulares, hirsutismo, acné y, frecuentemente, obesidad. Para un mejor entendimiento del cuadro clinico lo dividiremos en las manifestaciones clínicas físicas y en las bioquímicas e imagenológicas

GINECOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

GINECOLOGÍA

OBESIDAD

INFERTILIDAD ANOVULATORIA

HIPERANDROGENISMO

DISFUNCION MENSTRUAL

MANIFESTACIONES FISICAS

GINECOLOGÍA

alteracionesmetabólicas

ANOMALIAS OVÁRICAS

HIPERANDROGENISMOBIOQUÍMICO

ALTERACIóN EN GONADOTROPINAS

manifestaciones bioquímicas e imagenológicas

Enfermedad coronaria

Trastorno del ánimo

Trastornos alimentarios

GINECOLOGÍA

Cáncer de Endometrio

Complicación en el embarazo

SAOS

cuadro clinico consideraciones especiales

¿Cuándo sospechar de SOP? Debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva que presente menstruaciones irregulares y síntomas de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, pérdida de cabello de patrón masculino). La presencia de sobrepeso u obesidad debería despertar aún más sospechas. Algunas mujeres presentan oligomenorrea o síntomas hiperandrogénicos solos.

GINECOLOGÍA

diagnóstico

Las mujeres con ovarios poliquísticos en la ecografía y sin otras características clínicas de SOP (hiperandrogenismo o disfunción menstrual) no tienen SOP y no necesitan evaluación adicional.

GINECOLOGÍA

diagnóstico

Sistema de puntuación Ferriman- Gallwey

¿Cómo podemos evaluar el grado de Hirsutismo?

GINECOLOGÍA

diagnóstico

¿Debemos pedir laboratorios? En mujeres con hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné, caída de cabello) con o sin oligomenorrea se debe medir la Testosterona total. Rango normal de 45 a 60 ng/dL. En mujeres con hiperandrogenismo y oligomenorrea se sugiere medir testosteron total y 17 hidroxiprogesterona para detectar otras causas de oligomenorrea.

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diagnóstico

Las mujeres con Testosterona mayor a 150 ng/dL deben ser evaluadas para detectar causas como tumores secretores de andrógenos y suprarrenales. Se recomienda medir la Dehidroepiandrosterona (DHEAS) en mujeres con niveles elevados de Testosterona por sospecha de carcinoma suprarrenal. Se debe medir la 17-hidroxiprogesterona matutina en fase folicular temprana (día 1 al 7 de la menstruación) para descartar Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica.

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diagnóstico

¿Qué pasa si ya está tomando AOC? En este caso la medición de andrógenos (Testoterona total, DHEA) no son útiles porque los AOC suprimen las gonadotropinas séricas. Tampoco se deben obtener mediciones de Andrógenos si ya están tomando Metformina o Espironolactona por la acción de ambos sobre los andrógenos. Se pedirá que suspendan de cuatro a seis semanas dichos medicamento antes de medir los andrógenos séricos.

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diagnóstico

¿Qué ultrasonido debo solicitar? El estudio de elección es el USG transvaginal. Sin embargo, no todas las mujeres con pb SOP amerita USG. Si la paciente tiene oligoamenorrea e hiperandrogenismo y se han descartado otras causas de oligomenorrea distintas al SOP, la paciente cumple con los criterios diagnósticos de SOP.

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diagnóstico

Existen criterios alternativos pero actualmente no existe consenso y los más utilizados siguen siendo los criterios de Rotterdam

Criterios de Rotterdam

¿Cuáles son los criterios ultrasonográficos?

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diagnóstico

Se requieren 2 de 3 criterios para hacer el diagnóstico de SOP por criterios de Rotterdam. Existen otros criterios pero los más usados hasta hoy siguen siendo los criterios de Rotterdam

Criterios de Rotterdam

Entonces... ¿Cómo hacemo el diagnóstico? Así como existen criterios de Rotterdam ecográficos, tenemos los criterios diagnósticos.

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diagnóstico

Existen diferentes tipos de Fenotipos de SOP.

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diagnóstico

Una vez realizado el diagnóstico es importante detectar aquellas condiciones que suelen acompañar al SOP: 1. Toma de Presión Arterial y valorar IMC y circunferencia de la cintura para detectar síndrome metabólico. 2. Toma de perfil de lípidos completo. 3. Toma de Curva Tolerancia oral a la glucosa de dos horas con 75 gramos, si esto no es posible tomar Glucosa en ayuno y HBA1C.a.Las pacientes con CTOG normal se deben volver a valorar cada 2 años. b.Las pacientes con CTOG anormal deber ser valoradas cada año para detectar diabetes tipo 2.

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diagnóstico

Una vez realizado el diagnóstico es importante detectar aquellas condiciones que suelen acompañar al SOP: 4. No es necesario realizar medición de Insulina. 5. No es necesario realizar pruebas de función hepática a pesar del riesgo aumentado de HGNA. 6. Se recomienda realizar pruebas de detección para Depresión y Ansiedad. (PHQ-9 y GAD-7 respectivamente).

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diagnóstico

Los cambios de estilo de vida han mostrado ser efectivos en mejorar la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo.

Las metas del tratamiento son: 1. Mejoría de las características hiperandrogénicas. 2. Manejo de las anomalías metabólicas 3. Prevención de la hiperplasia y el carcinoma endometrial 4. Anticoncepción para quienes no buscan embarazo. 5. Inducción de la ovulación en quienes si buscan embarazo.

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tratamiento

Mujeres que no buscan embarazo: 1. Los AOC son el tratamiento de primer línea en la disfunción menstrual y la protección endometrial. 2. En el caso de las mujeres que no puedan tomar AOC se recomienda el uso de AOPS o DIU-LNG. Se sugiere el uso de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg durante 10 a 14 días cada uno o dos meses. Una alternativa pero menos estudiada es la progesterona 200 mg durante el mismo período. 3. Una alternativa de progestina que brinda protección endometrial y anticoncepción son los DIU-LNG.

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tratamiento

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tratamiento

Mujeres que no buscan embarazo: 1. La metformina es una alternativa potencial para restaurar el ciclo menstrual se considera de segunda línea. Hirsutismo 1. La pacientes con hirsutismo pueden ser tratadas con AOC y Espironolactona, sin embargo en caso de un embarazo debido a un uso incorrecto de AOC la Espironolactona puede afectar el desarrollo genital del feto masculino. 2. Algunos AOC con efecto antiandrogénico son el Acetato de Ciproterona, Drosperinona, Norgestimato.

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tratamiento

Hirsutismo 1. En caso de que después de un período de 6 meses la paciente no esté satisfecha se puede agregada 50 o 100 mg de Espironolactona cada 12 horas. 2. Una terapia alternativa es el uso de Finasterida 5 mg cada 24 horas sin embargo nunca debe usarse si no hay anticoncepción adecuada porque puede impedir el desarrollo de los genitales externos masculinos. 2. El hirsutismo también puede tratarse por medios mecánicos. Existe una crema llamada Vaniqa (Eflornitina) sin embargo no está disponible en nuestro país.

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tratamiento

Resistencia a la insulina 1. La metformina y las tiazolidinedionas (Pioglitazona y Rosiglitazona) pueden reducir los niveles de insulina en mujeres con SOP y pueden reducir la producción de andrógenos ováricos. 2. Los datos clínicos ya no respaldan el uso de metformina. Las tiazolidinedionas pueden incrementar el peso y existe mayor asociación a eventos adversos cardiovasculares por lo que su uso se desaconseja. 3. La metformina se recomienda para la prevención de diabetes tipo 2 basado en las recomendaciones de la ADA, glucosa sérica entre 100 y 125 mg/dL.

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tratamiento

Resistencia a la insulina 1. Aunque no está indicada especificamente para el SOP. La Liraglutida un GLP-1 está indicada en personas con IMC >30 kg/m2. Los datos limitados en mujeres con SOP muestran una reducción mayor que placebo. Dislipidemia 1. Se recomienda el uso de Estatinas para la reducción del colesterol total, hipertrigliceridemia y disminución del LDL.

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tratamiento

Mujere en busca de embarazo 1. Al igual que en las mujeres que no buscan embarazo la pérdida de peso es esencial con una reducción del 5 al 10% del peso. Inductores de la ovulación 1. Para mujer oligoovulatorias el tratamiento de primera línea es el letrozol. Es importante recalcarle a la paciente que el Letrozol no tiene como indicacion principal el inducir la ovulación. La pauta de dosis es la siguientes 2.5 mg cada 24 horas entre el tercer y octavo día de la menstruación es decir son 5 días de tratamiento. La dosis se puede ir aumentando 2.5 mg cada ciclo hasta un máxico de 7.5 mg.

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tratamiento

Inductores de la ovulación 1. Aunque el clomifeno ahora es de segunda línea el costo en comparación con el letrozol lo hace una opción atractiva. La pauta de tratamiento es de 50 mg cada 24 horas iniciando el tercer o quinto de la regla por 5 dias. La dosis se puede incrementar 50 mg cada ciclos hasta un máximo de 200 mg. 2. Existen otro tipos de terapias para inducir la ovulación como la terapia con gonadotropinas pero son terapias compljeas y muy costosas. Algunos recomiendan acupuntura sin embargo no se ha observado ninguna mejoría. La resección en cuña se solía practicar pero ha sido abandonado por la efectividad del clomifeno.

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tratamiento

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Complicaciones en el embarazo

La tasa de aborto espontáneo en mujeres con SOP es entre un 20 y un 40 por ciento más alta que la línea de base en la población obstétrica general. Las mujeres con SOP, tienen mayor riesgo desarrollar DMG, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia y parto prematuro. Los bebés tienen mayor riesgo de ingreso a UCIN

La androstenediona sérica a veces está elevada en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, su papel en la evaluación del síndrome de ovario poliquístico y/o hirsutismo no está claro. Algunas mujeres hiperandrogénicas tienen niveles séricos de prolactina levemente elevados, pero la etiología y la importancia clínica son inciertas. Los niveles de prolactina superiores a 40 mg/dl deben impulsar la evaluación de otras causas.

Hiperandrogenismo Bioquímico

En mujeres que presentan síntomas hiperandrogénicos, medimos las concentraciones séricas totales de testosterona porque proporciona la mejor estimación general de la producción de andrógenos en mujeres hirsutas. Aunque la testosterona libre en suero puede ser la prueba más sensible para detectar la presencia de trastornos hiperandrogénicos , los ensayos directos disponibles actualmente son inexactos.

Anomalías ováricas

Los hallazgos ováricos en el SOP incluyen folículos múltiples, pequeños, preantrales y antrales en una ubicación periférica, con un mayor volumen de estroma. Como hallazgo único, los ovarios poliquísticos detectados ecográficamente no son suficientes para hacer el diagnóstico de SOP. El desarrollo y la función folicular son anormales en los ovarios con SOP, incluidos patrones anormales de producción de hormonas del líquido folicular.

Aunque hay evidencia de un ambiente endocrino ovárico anormal, también es posible que exista un defecto intrínseco en la foliculogénesis ovárica

Diabetes Mellitus

El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta en el síndrome de ovario poliquístico, especialmente en mujeres con un familiar de primer grado con diabetes tipo 2

Resistencia a la insulina

La mayoría de las mujeres con SOP también son hiperinsulinémicas y resistentes a la insulina, independientemente de la obesidad. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo tanto directamente (a través de la estimulación de la biosíntesis de andrógenos en la célula de la teca ovárica) como indirectamente a través de sus efectos supresores sobre la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) en el hígado.

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Criterios diagnósticos de Rotterdam

• Oligo y/o anovulación.
• Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
• Ovarios poliquísticos por Ultrasonido.

Trastornos alimentarios

Las mujeres con SOP también corren riesgo de sufrir trastornos alimentarios, en particular, atracones y bulimia nerviosa

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Disfunción menstrual

la disfunción menstrual en el SOP se caracteriza por oligo o amenorrea, causada por una ovulación poco frecuente o ausente. Aunque el mecanismo no está completamente dilucidado, muchas mujeres obesas con SOP reanudan ciclos menstruales más regulares con una pérdida de peso incluso modesta.

Infertilidad anovulatoria

Las mujeres con SOP tienen una ovulación poco frecuente y, por lo tanto, suelen tardar más en concebir.

Cáncer de endometrio

La reducción de los eventos ovulatorios en el SOP conduce a una secreción deficiente de progesterona y a una exposición crónica a los estrógenos, lo cual puede resultar en un riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Las mujres con SOP tienen otros factores de riesgo para cáncer de endometrio (hiperinsulinemia, aumento del IGF-1, hiperandrogenemia y la obesidad).

Trastornos del ánimo

Existe evidencia de que las mujeres con SOP pueden tener más probabilidades de tener trastornos del estado de ánimo (depresión y ansiedad) . Las mujeres con SOP corren el riesgo de sufrir trastornos del sueño y disfunción sexual.

La hiperandrogenemia adolescente puede ser un presagio del SOP en adultos, y las manifestaciones clínicas del SOP a menudo tienen un inicio peripuberal. La obesidad contribuye a la hiperandrogenemia, ya que el aumento del IMC se asoció con aumentos en las concentraciones séricas de testosterona total, testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

Hiperandrogenismo

Se manifiesta clínicamente por hirsutismo, acné y caída del cabello de patrón femenino. El hirsutismo se define como un exceso de vello corporal terminal (grueso, pigmentado) en una distribución masculina y comúnmente se observa en el labio superior, el mentón, alrededor de los pezones (periareolar) y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen.

Enfermedad coronaria

La presencia de obesidad, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa (IGT) o diabetes tipo 2 y dislipidemia pueden predisponer a las mujeres con SOP a la enfermedad coronaria

Al menos la mitad de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico son obesas. La mayoría de las mujeres con SOP también son hiperinsulinémicas y resistentes a la insulina, independientemente de la obesidad

Obesidad

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SAOS

En mujeres con SOP, la tolerancia a la glucosa parece estar directamente relacionada con la gravedad de los trastornos respiratorios del sueño. El SAOS parece ser un determinante importante de la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 en el SOP

Criterio 2

Aumento del volumen ovárico >10 ml

Criterio 1

12 ó más folículos en cualquier de los ovarios que miden de 2 a 9 mm de diámetro.

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Alteración en gonadotropinas

• Existe aumento de la LH
• La LH se puede elevar por: actividad ovárica, uso de AOC, IMC, frecuencia en la toma de muestras de LH.
• La concentración de FSH suele ser normal o baja.
• La relación LH/FSH está elevada en mujeres con SOP
• Ni la concentración elevada de LH, ni el aumento de la relación LH/FSH se usan para diagnóstico de SOP.

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Sindrome Metabólico y Dislipidemia

Usando los criterios del ATP III el 43% de las pacientes con SOP tenían síndrome metabólico, aproximadamente el doble que el de las mujeres sin SOP. Las mujeres con SOP tienen concentraciones bajas de HDL e hipertrigliceridemia, así como un aumento en el LDL.

Higado graso no alcohólico

La prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), incluida la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), puede aumentar en mujeres con síndrome de ovario poliquístico