Sesion clinica 1

Dr José Luis Obregon Poblano Diana Gabriela Maldonado Jímenez (R2)

Colaboradores:

Programa de especialización en Psiquiatria.

Dra Cristina Lazarín Piñuelas

Supervisado por:

Ingrid Elena Martinez Santoyo (R1)Joanna Marquez Ibañez (R2)

Clínica

UMC NO. 22 HOSPITAL PSIQUIATRICO

Sesión

Elaborado por:

ACTIVIDAD

Cohabita

Desde los 15 añ os Ultimo en 2019

• Fecha de nacimiento: 12-02-1992
• Ocupación: Desempleada
• Estado civil: Separada
• Religión: Cristiana
• Escolaridad: Licenciatura en psicología Trunca
• Originaria y residente de Monterrey

Mujer

32 años

Ficha de identificación

2006

AHF

TCE a los 6 meses de vida por caída desde 1 mt de altura

Penicilina

Traumaticos

Alérgicos

Menarca 14 añosCirclos irregulares 60x4 Nuligesta Sin MPF

DM2: De 2 años de dxEPOC: Desde los 24 años

Gineco-obstetricos

Médicos

APP

Anorexia Nerviosa Dx a los 16-17 añosDx de Bulimia Nerviosa desde los 20 años hasta la fecha.

Trastorno de la conducta alimentaria

16 años

15 años

Diagnósticado en Feb 2024

• Valproato de magnesio 1200 mg/día,
• Citalopram 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Risperidona 4 mg/día.

Trastorno esquizoafectivo

Psiquiatricos

Hobbies

• Libros de psicología
• William Shekespeare
• Dibujar paisajes

Alimento

• Anorexia nerviosa restrictiva (16-17 años)
• Comidas 1-2/día, adecuada calidad y escasa en cantidad
• Bulimia Nerviosa Leve

Personales no patologicos

Ejercicio

• Jazz 9-10 años: 2hrs/día (6/7)
• Artes Marciaes 12-15 años: 4hrs/día (7(7)
• Gym 15-18 años: 7-12 hrs/día (5/7)
• Artes Marciales: 1 hrs/día (3/7)

Psicobiografía

Neonatales

• Caída a los 6 meses, de la cuna, aproximadamente 1 mt de altura, sin aparentes secuelas

Traumatismo Craneoencefalico

Embarazo

• No deseado
• Control prenatal
• Gesta 2/2
• Termino, obtenida por parto
• Respiro y lloro al nacer

Madre 31 años, Padre 32 años

Perinatales

Madre refiere que no recuerda con exactitud cada hito pero fue similar a pares.

Hitos del desarrollo

Escolaridad

Conducta

Temperamento

Correctivos

Desempeño

Relaciones

3-6

Escolaridad

Conducta

Temperamento

Correctivos

Desempeño

Relaciones

6-12

Escolaridad

Conducta

Temperamento

Correctivos

Desempeño

Relaciones

12-15

Escolaridad

Conducta

Temp/Carácter

Correctivos

Desempeño

Relaciones

15-18

Escolaridad

Conducta

Personalidad

Desempeño

Relaciones

18-20

Lunes a viernes (8 hrs) $2100/quincena Duración: 5 meses Relación laboral: Aislada, interactuaba lo menos posible. .

Empleada, 29 años

Vida adulta

Ababdono de la universidad, comenzando a trabajar en diversos lugares, por periodos de tiempo cortos (3hrs-3 meses).

Laboral

Lunes a viernes (6 hrs) $1700/semana Duración: 1 mes Acoso y abuso de sus compañeros y jefe "la trian en mi contra" sic

Empleada, 18 años

No refiere deseo de tener hijos actualmente ni en un futuro

Maternidad

Vida adulta

Inicio de vida sexual a los 15 años, multiples parejas sexuales "nos citabamos por internet" sic. Orientación sexual: Heteroflexible

Sexualidad

20 años, pareja 28 años Compromiso: Cohabitación 1 añoRuptura: 2 años, secundario a cetolipia de pareja y rechazo de la familiaEmociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.

24 años, pareja 44 años Irresponsable, drogadicto, alcohólico, agresiones verbales y psicológicas. Compromiso: MatrimonioRuptura: 4 años, secundario a relación satelital por parte de pareja. Emociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.

16 años, pareja 38 años Agresión verbal “era muy celoso y posesivo” sicRuptura: Al mesEmociones ante la ruptura: Exacerbación de sintomatología de TCA y depresión durante 1 año.

Vida adulta

Relaciones de pareja

Vida adulta

Relaciones de familia

Paciente con nivel predominmante de impulsos oral, Llegando a presentar maladaptacion al estres con pobre regulacion emocional y pobre control de impulsos evidenciado por multiples conductas autolesivas, haciendo uso de mecanismo de defensa prerrepresivos predominantemente idealizacion y devaluacion primitiva, los cuales son de beneficio para la regulacion emocional a costo de conflictos en sus relaciones interpersonales.

Examen Estructural

Este mecanismo de adaptacion es derivado de un conflicto intrasiquico entre un superyo laxo y un yo fragil, derivado de precursores sadicos y ambivalentes, llegando a presentar un identidad difusa con fallas en la mismidad, Relaciones objetales parcializadas con calidad de culpa paranoide. Presentando un autoconcepto grandioso “yo soy una muy buena persona que se preocupa por los demas, incluso me descuido para cuidar a los demas” sic. Pac.

Examen Estructural

El cual es vulnerable a amenazas de la autoestima reaccionado de manera agresiva a las criticas. Presenta dificultad para establecer relaciones con los demas, no confiando en los demas sin llegar a generar vínculos intimos, estables ni con mutualidad. La paciente presenta una adecuada funcion cognitiva general, con poca inclinacion psicologica, sin canales sublimatorios potenciales. Paciente la cual presenta una estructura limite de bajo funcionamiento con una caracteropatia infantil.

Examen Estructural

Principio, Evolución y Estado Actual

Familia

Escuela

Sist Salud

Trabajo

Ambiente

Toxicomanías

Comorbilidad

Separada

Desempleada

AHF

Huesped

Factor estresante

LA TRIADA ECOLOGICA

Factor estresante

Violencia

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

es la forma en que evolucionan los hechos que caracterizan a los procesos patológicos sin ninguna intervención terapéutica. Dentro de cada proceso salud-enfermedad existe un conjunto de interrelaciones entre el individuo, los agentes causales y el ambiente, lo que se conoce como triada ecológica.

Principio y evolución

Intento suicida

Ideas Deliroides

Ana y Mial

Irritabilidad

Alucinaciones

Sintomas ansiosos

Sintomas ansiosos

Sintomas ansiosos

Síntomas depresivos

Alucinaciones

Alucinaciones

Síntomas depresivos

Alucinaciones

Agresividad

Agresividad

20-21 años

17 años

16 años

14 años

8 años

Intento suicida

OBJETIVO

INICIO

NO

SI

en relacion a los datos clinicos comentados, ¿sospecharias de UNa probable EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL?

Toro-Pérez J, Suller-Martí A, Herrera M, Bottan J, Burneo JG. Epilepsia del lóbulo temporal plus: revisión . Rev Neurol 2020;71 (06):225-233 doi: 10.33588/rn.7106.2020339

Factores

Clínica

Etiología

Es el tipo más común de epilepsias de inicio focal (66%). La prevalencia de la epilepsia activa es de 6,4 por cada 1.000 personas, y en Latinoamérica, de 17,8.

Epilepsia del lobulo temporal

• Venlafaxina 75 mg/día
• Clonazepam a 1 mg/día
• Haloperidol de 2.5 mg/día

Trastorno Bipolar, en episodio depresivo

Trastorno Esquizoafectivo Pb TLP

• Risperidona 3 mg/día
• Haloperidol 5mg/día

Síntomas depresivos

• Fluoxetina 40 mg/día
• Clonazepam 2mg/día
• Haloperidol 7.5mg/día
• Valproato de semisódico 1000 mg/día
• Biperideno 4 mg/día.

• Risperidona 3 mg/día
• Biperideno 2 mg/día
• Valproato de Mg 1000 mg/día
• Clonazepam 2 mg/día
• Fluoxetina 40 mg/día

Trastorno Afectivo con síntomas psicoticos Pb Epilepsia del Lobulo Temporal

Evolución

26 años

24 años

23 años

Trastorno Esquizoafectivo

32 años

Alucinaciones

• Vallproato de Mg a 600 mg/día
• Haloperidol a 5 mg/día.

• Citalopram 20 mg/día
• Olanzapina 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Haloperidol 15 mg/día
• Valproato de Mg 200 mg/día

Trastorno Esquizoafectivo

• Valproato de Mg 1200 mg/día
• Citalopram 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Risperidona 4 mg/día

Intento suicida

Ataque de panico

27 años

NO

SI

¿CUMPLE CRITERIOS DE TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?

NO

¿ES UN TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?

Se encuentra femenina de edad aparente similar a la referida cómo cronológica, aparentemente íntegra, complexión endomorfica, talla media, viste bata hospitalaria, higiene y aliño regular, marcha eubásica con posición sedente libremente escogida, fascie de tristeza, establece y mantiene contacto visual por momentos, temblor fino de manos, sin movimientos anormales. Conciencia clara de campo estrecho vertido a vivencias afectivas, orientada auto y alopsíquicamente, cooperadora. Hipoproxesica, lenguaje en volumen disminuido, latencia de respuesta adecuada y velocidad media, bien articulado, coherente, congruente, pensamiento lineal, verbaliza sentimientos de tristeza, culpa, ideas de muerte y suicidas, niega ideas homicidas. Sin alteraciones aparentes en la sensopercepción. Afecto hipotímico, humor "mal" sic, con buena irradiación y resonancia afectiva. Juicio catatimico, dentro del marco de la realidad. Funciones mentales, memorias y praxias comprometidas a expensas de estado anímico. Con nula advertencia de enfermedad. Planeación y proyección a futuro nula.

Examen mental al ingreso:

• Hospitalización

Ideación Suicida Persistente

06.03.24

Síntomas depresivos

Agresividad

Ataque de panico

Estado Actual

Eje V

30-21 pts

Eje IV

Historial de mal apego al tratamiento, escasa red de apoyo y violencia intrafamiliar

Eje III

Diabetes Mellitus y EPOC

Eje II

Aplazado

Eje I

Trastorno Depresivo Persistente, de inicio temprano, con episodios intermitentes en depresión mayor, episodio actual grave, con ataques de panico

Dx ingreso

• Biperideno

2 mg VO1-0-1

• Metformina

850 mg VO 1-0-1

Risperidona 2mg VO 1-0-1

Lorazepam 1 mg VO 0-0-1/2

Topiramato 100mg VO 1-0-1

Bromazepam 3mg VO En caso de ansiedad

Tratamiento al ingreso

Haloperidol 5 mg IM1-1-1

Con base en los antecedentes de la paciente ¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?

NO

SI

Steffen T. Simon, Masanori Mori, Magnus Ekström, Anne Pralong, Takashi Yamaguchi, David Hui. (2023) Should Benzodiazepines be Used for Reducing Dyspnea in Patients with Advanced Illnesses?. Journal of Pain and Symptom Management 65:3, e219-e223. Online publication date: 1-Mar-2023.

Se asocia con mayor gravedad del truama, riesgo adesarrollar TEPT con el uso, peores resultados de psicoterapia, agresión, depresión y uso de sustancias.

Benzodiacepinas y TEPT

se ha vinculado con desarrollo de reacciones respiratorias adversos en pacientes EPOC (disminuye la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, la sensibilidad central a los estimulo de hipoxia e hipercapnia y exacerba de la insuficiencia respiratoria). Aumento del 45% en el riesgo de exacerbaciones

Benzodiacepinas y EPOC

¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?

NO

Mejoría del cuadro

6/13

Ajuste a tratamientoSe suspende contención

IrritableCooperadora

Ajuste a tratamiento Contención a 2 puntos

Ajuste de tratamientoContención a 4 puntos

Ajuste de tratamiento

Irritable Agresiva

Ideas de muerte

Evolución durante la hospitalización: 13 días

Estado Actual

Clonazepam 2 mg/díaMirtazapina 45 mg/día Risperidona 6 mg/día.

Episodio Depresivo Persistente con síntomas psicóticos en remisión Trastorno límite de la personalidad.

TRATAMIENTO

Diagnostico

Egreso

• EAT-40 (TCA) : 40 PTS/120 PTS

• SCID-II (TLP): 13 ITEMS /15 ITEMS Umbral

• TQ (Experiencias traumaticas): 25 pts/44 pts; 4/17 acontecimientos traumáticos.

Clinimetria

Seguimiento

DIAGNÓSTICOS FINALES

ANOREXIA NERVIOSA (RESTRICTIVA/ATRACONES)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO

NO

SI

¿Integras diagnóstico de anorexia nerviosa?

Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenza

Presencia de uno o más síntomas de intrución asociado y que comienza después del trauma

Alteración importante de la alerta y reacitividad asociada al suceso. En dos o más caracteristicas.

Dos o más alteraciones negativas, cognitivas y del estado de animo asociadas al trauma

Evitación persistente de estimulos asociados al trauma

Personas mayores de 6 años

Trastorno de Estres Postraumatico

Estado de ánimo deprimido persistente por dos años

Dos o más síntomas

No manía, hipomanía o ciclotimia

Puede haber criterios de depresión mayor presentes continuamente en ese periodo de 2 años

Nunca ha tenido periodos de eutimia por más de 2 meses

Trastorno Depresivo Persistente

Ansiedad y preocupación excesiva, la mayoría de los días y por más de 6 meses, en relación a diversos sucesos o actividades

Difícilmente controla la preocupación

3 o más de los siguientes ítems (en niños solo es 1):

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Patrón dominante de inestabilidad e impulsividad intensa, que se manifiesta en al menos 5/9 ítems:

Trastorno Límite de la Personalidad

Episodios recurrentes de atracones.

Comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes.

Una vez a la semana, durante 3 meses.

Bulimia Nerviosa

Multiples reingresos

Multiples internamientos

Comorbilidades diversas

Tantos tratamientos

Tantos diagnósticos

¿Porque?

COMORBILIDADES

PSICOTERAPIA

Manejo de crisis

FÁRMACOLOGICO

Tener en cuenta cuestiones transversales (el estado clínico actual) y cuestiones longitudinales (curso clínico, frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias)

Grupo de trabajo de la GPC sobre TLP. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. GPC sobre TLP. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

ABORDAJE INTEGRAL

Análisis del caso

TERAPIA EMDR

TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE

TERAPIA DE EXPOCISIÓN PROLONGADA

De las siguientes opciones, ¿Cual seria el tipo de psicoterapia que beneficiaria mayormente a la paciente?

TERAPIA DIALECTICO CONDUCTUAL

Filosofía Zen

Cognitivo-Conductual

Dialectivo-Conductual

López MIG. Psicoterapia en el trastorno límite de la personalidad: nuevos avances. NPunto. 69a ed. 2023;VI:39–59.

Lo importante es la alianza terapeutica y abordar los factores de riesgo para abandono terapeutico.

Es un tratamiento psicológico estructurado que se centra en ayudar a la persona a establecer conexiones entre sus pensamientos, sentimientos y conducta. Enfocado especificamente a la regulación emocional.

TERAPIA DIALECTICO CONDUCTAL

Ibarreche JB. Comunicado 270. Alrededor de 1.5 % de la población padece trastorno límite de la personalidad. México: Secretaria de Salud; Julio-2018. Disponible: https://www.gob.mx/salud/prensa/270-alrededor-de-1-5-de-la-poblacion-padece-trastorno-limite-de-la-personalidad#:~:text=Alrededor%20de%201.5%20por%20ciento,de%20Consulta%20Externa%20del%20Hospital

TLP

El trastorno límite de la personalidad es un trastono mental frecuente en la sociedad mexicana, estimandose en un 1.5% de la población general (del 70-86% son mujeres), la cual predispone a conducta de riesgo para la salud, ubicandose en la tercera causa de atención en el servicio de urgencias. Por lo que una identificación temprana y un manejo multidiciplinario disminuiría la comorbilidad y disfuncionalidad de estos pacientes.

como relavancia diagnóstica

Conclusión

muchas

GRACIAS

Multiples conflictos, llegando a la heteroagresividad contra la misma.

Hermana, 37 años

Divorciada, médico familiar

Escolaridad secundaria. unión libre Síntomas ansiosos e inestabilidad emocional

Relación con la paciente:

Madre

• Estricta, correciones verbales.
• Inestabilidad en la relaciones
• Multipes conflictos
• La persona en la que confia

Corteza temporal mesial

MEMORIA Y AURAS

Corteza tempo-parieto-occipital

Corteza orbitofrontal

Corteza insular

Deja vú/Jamais vú. auras epigaatricas

psicoafectivos

VISCERALES

ALUCINACIONES

viscerosensoriales, visceromotores, viscerovegetativos.

Trastornos del sueño, auras y conducta

Alucinaciones auditivas y visuales complejas, fenomenos sensoriomotores.

Inestabilidad e implisividad. Principales: Carbamazepina, Valproato, Lamotrigina y topiramato.

Estabilizadores del Estado de Animo

Síntomas depresivos y conductuales. Principales: Triciclicos (Amitriptilina), ISRS (Fluoxetina).

Agresividad e inestabilidad emocional. Principales: Olanzapina, Aripiprazol, Haloperidol

Antidepresivos

Antipsicóticos

El tratamiento farmacológico se suele considerar como coadyuvante de la psicoterapia, en la práctica clínica su uso es muy frecuente.

No existe un fármaco especifico para el TLP

FUD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA)

Trastorno por Deficit de Atención e Hiperactividad Relación estrecha, llega a ir por él a la escuela y cuidarlo después de clases, "siento que es como yo" sic

Sobrino, 9 años

Estudiante de primaria

Figura de autoridad: Padre

Correctivos

Castigos físicos y restrictivos

• Golpes con objetos (magueras, cinturones)
• Restricciones (alimentarias)

Siendo tratada desde los 15 años, recibiendo multiples tratamientos y diagnosticos (TDM, Distimia, Ansiedad), tomando sertralina, risperidona, clonazepam.

1. Pensamientos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
2. Pesadillas
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a algo similar al trauma
5. Reacciones fisiológicas intensas al exponerse a algo similar al trauma

Padrastro

Tocamientos en la adolescencia Refiere como estricto y extraño Le causa desconfianza pero al mismo tiempo busca la figura paterna

• Quetiapina tabletas 100 mg, ½ tab VO dosis única
• Clonazepam tabletas de 2 mg, 1 tab VO dosis única
• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Salbutamol 2 disparos en caso de crisis.
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

• Abuso y violencia
• Castigos psicologicos
• Odio y rencor

Relación con paciente

Padre, 53 años

Antecedente de heteroagresividad hacia esposa e hijas Conductas delictivas. Casado con madre

“paso una mujer de cabello largo, negro, con uniforme de secretaria y se metía al cuarto de mi papá”

Alucinaciones visuales

“escuchaba que decian el nombre de Israel y que se movía la mecedora” sic

Alucinaciones auditivas

Fétidos o a perfume del que usaba mi papá” sic

Alucinaciones olfativas

Tristeza la mayor parte del tiempo casi todos los días, llanto fácil, falta de motivación, tendencia al aislamiento, insomnio de conciliación, dificultad para concentrarse, anhedonia "en toda mi vida no he disfrutado las cosas" sic y falta de motivación, “no se arreglaba ni bañaba” sic madre.

Ana y Mia

Grupo de internet con TCA

• Refiere iniciar con fines de academicos, sin embargo, comienza a tomarlo como una religión y un grupo de apoyo, realizando dietas restrictivas y ejercicio en exceso
• Consumo solo de Coca Ligth y agua
• Aumento del consumo de cigarro 3-5/día
• Consumiendo pastillas para adelgazar
• 1-2 episodios de atracones a la semana con posterior emesis

"una vez me comí una caja completa de pan bimbo con mantequilla y mermelada” sic en 15 min y posteriormente provocando emesis.

Respuesta a crisis, enseñar como pedir ayuda de forma adecuada

Ayuda y apoyo al terapeuta responsable

Equipo de supervisión

Llamadas telefónicas

Conciencia Efectividad interpersonal Regulación emocional Tolerancia a la frustración

Conductas autolesivas Estrategias de afrontamiento

Terapia grupal

Terapia Individual

TDC

1. Amnesia disociativa
2. Creencias o expectativas negativas persistentes “No puedo confiar en nadie”
3. Percepción distorsionada persistente de la causa, (se acusa a si mismo)
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza)
5. Reducción de interés o actividades significativas
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas

Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)

Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s)

Emocionada durante la entrevista, sin alteraciones en el patrón de sueño o apetito, volumen y tono medio, coherente e congruente, afecto eutímico, humor “bien”, contenido del pensamiento relacionado a vivencias pasadas “quiero ver a mi hermana para decirle cosas malas” sic, disminución de ideas de daño, sin alteraciones en la sensopercepción.

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s)
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático(s)

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

• Sensación de estar atrapado o tener los nervios de punta

• Irritabilidad

• Fatiga

• Tensión muscular

• Dificultad para poner la mente en blanco o concentrarse

• Problemas de sueño

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
• Sitagliptina 50 mg/ Metformina 850 mg, 1 tableta a las 6:30 y 20:30 hrs