Sesion clinica 1
Ingrid Martínez
Created on March 10, 2024
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Transcript
Dr José Luis Obregon Poblano Diana Gabriela Maldonado Jímenez (R2)
Colaboradores:
Programa de especialización en Psiquiatria.
Dra Cristina Lazarín Piñuelas
Supervisado por:
Ingrid Elena Martinez Santoyo (R1)Joanna Marquez Ibañez (R2)
Clínica
UMC NO. 22 HOSPITAL PSIQUIATRICO
Sesión
Elaborado por:
ACTIVIDAD
Cohabita
Desde los 15 añ osUltimo en 2019
- Fecha de nacimiento: 12-02-1992
- Ocupación: Desempleada
- Estado civil: Separada
- Religión: Cristiana
- Escolaridad: Licenciatura en psicología Trunca
- Originaria y residente de Monterrey
Mujer
32 años
Ficha de identificación
2006
AHF
TCE a los 6 meses de vida por caída desde 1 mt de altura
Penicilina
Traumaticos
Alérgicos
Menarca 14 añosCirclos irregulares 60x4NuligestaSin MPF
DM2: De 2 años de dxEPOC: Desde los 24 años
Gineco-obstetricos
Médicos
APP
Anorexia Nerviosa Dx a los 16-17 añosDx de Bulimia Nerviosa desde los 20 años hasta la fecha.
Trastorno de la conducta alimentaria
16 años
15 años
Diagnósticado en Feb 2024
- Valproato de magnesio 1200 mg/día,
- Citalopram 20 mg/día
- Clonazepam 1 mg/día
- Risperidona 4 mg/día.
Trastorno esquizoafectivo
Psiquiatricos
Hobbies
- Libros de psicología
- William Shekespeare
- Dibujar paisajes
Alimento
- Anorexia nerviosa restrictiva (16-17 años)
- Comidas 1-2/día, adecuada calidad y escasa en cantidad
- Bulimia Nerviosa Leve
Personales no patologicos
Ejercicio
- Jazz 9-10 años: 2hrs/día (6/7)
- Artes Marciaes 12-15 años: 4hrs/día (7(7)
- Gym 15-18 años: 7-12 hrs/día (5/7)
- Artes Marciales: 1 hrs/día (3/7)
Psicobiografía
Neonatales
- Caída a los 6 meses, de la cuna, aproximadamente 1 mt de altura, sin aparentes secuelas
Traumatismo Craneoencefalico
Embarazo
- No deseado
- Control prenatal
- Gesta 2/2
- Termino, obtenida por parto
- Respiro y lloro al nacer
Madre 31 años, Padre 32 años
Perinatales
Madre refiere que no recuerda con exactitud cada hito pero fue similar a pares.
Hitos del desarrollo
Escolaridad
Conducta
Temperamento
Correctivos
Desempeño
Relaciones
3-6
Escolaridad
Conducta
Temperamento
Correctivos
Desempeño
Relaciones
6-12
Escolaridad
Conducta
Temperamento
Correctivos
Desempeño
Relaciones
12-15
Escolaridad
Conducta
Temp/Carácter
Correctivos
Desempeño
Relaciones
15-18
Escolaridad
Conducta
Personalidad
Desempeño
Relaciones
18-20
Lunes a viernes (8 hrs) $2100/quincenaDuración: 5 mesesRelación laboral: Aislada, interactuaba lo menos posible. .
Empleada, 29 años
Vida adulta
Ababdono de la universidad, comenzando a trabajar en diversos lugares, por periodos de tiempo cortos (3hrs-3 meses).
Laboral
Lunes a viernes (6 hrs) $1700/semanaDuración: 1 mesAcoso y abuso de sus compañeros y jefe"la trian en mi contra" sic
Empleada, 18 años
No refiere deseo de tener hijos actualmente ni en un futuro
Maternidad
Vida adulta
Inicio de vida sexual a los 15 años, multiples parejas sexuales "nos citabamos por internet" sic. Orientación sexual: Heteroflexible
Sexualidad
20 años, pareja 28 años Compromiso: Cohabitación 1 añoRuptura: 2 años, secundario a cetolipia de pareja y rechazo de la familiaEmociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.
24 años, pareja 44 años Irresponsable, drogadicto, alcohólico, agresiones verbales y psicológicas. Compromiso: MatrimonioRuptura: 4 años, secundario a relación satelital por parte de pareja. Emociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.
16 años, pareja 38 años Agresión verbal “era muy celoso y posesivo” sicRuptura: Al mesEmociones ante la ruptura: Exacerbación de sintomatología de TCA y depresión durante 1 año.
Vida adulta
Relaciones de pareja
Vida adulta
Relaciones de familia
Paciente con nivel predominmante de impulsos oral, Llegando a presentar maladaptacion al estres con pobre regulacion emocional y pobre control de impulsos evidenciado por multiples conductas autolesivas, haciendo uso de mecanismo de defensa prerrepresivos predominantemente idealizacion y devaluacion primitiva, los cuales son de beneficio para la regulacion emocional a costo de conflictos en sus relaciones interpersonales.
Examen Estructural
Este mecanismo de adaptacion es derivado de un conflicto intrasiquico entre un superyo laxo y un yo fragil, derivado de precursores sadicos y ambivalentes, llegando a presentar un identidad difusa con fallas en la mismidad, Relaciones objetales parcializadas con calidad de culpa paranoide. Presentando un autoconcepto grandioso “yo soy una muy buena persona que se preocupa por los demas, incluso me descuido para cuidar a los demas” sic. Pac.
Examen Estructural
El cual es vulnerable a amenazas de la autoestima reaccionado de manera agresiva a las criticas. Presenta dificultad para establecer relaciones con los demas, no confiando en los demas sin llegar a generar vínculos intimos, estables ni con mutualidad. La paciente presenta una adecuada funcion cognitiva general, con poca inclinacion psicologica, sin canales sublimatorios potenciales. Paciente la cual presenta una estructura limite de bajo funcionamiento con una caracteropatia infantil.
Examen Estructural
Principio, Evolución y Estado Actual
Familia
Escuela
Sist Salud
Trabajo
Ambiente
Toxicomanías
Comorbilidad
Separada
Desempleada
AHF
Huesped
Factor estresante
LA TRIADA ECOLOGICA
Factor estresante
Violencia
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
es la forma en que evolucionan los hechos que caracterizan a los procesos patológicos sin ninguna intervención terapéutica. Dentro de cada proceso salud-enfermedad existe un conjunto de interrelaciones entre el individuo, los agentes causales y el ambiente, lo que se conoce como triada ecológica.
Principio y evolución
Intento suicida
Ideas Deliroides
Ana y Mial
Irritabilidad
Alucinaciones
Sintomas ansiosos
Sintomas ansiosos
Sintomas ansiosos
Síntomas depresivos
Alucinaciones
Alucinaciones
Síntomas depresivos
Alucinaciones
Agresividad
Agresividad
20-21 años
17 años
16 años
14 años
8 años
Intento suicida
OBJETIVO
INICIO
NO
SI
en relacion a los datos clinicos comentados, ¿sospecharias de UNa probable EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL?
Toro-Pérez J, Suller-Martí A, Herrera M, Bottan J, Burneo JG. Epilepsia del lóbulo temporal plus: revisión . Rev Neurol 2020;71 (06):225-233 doi: 10.33588/rn.7106.2020339
Factores
Clínica
Etiología
Es el tipo más común de epilepsias de inicio focal (66%). La prevalencia de la epilepsia activa es de 6,4 por cada 1.000 personas, y en Latinoamérica, de 17,8.
Epilepsia del lobulo temporal
- Venlafaxina 75 mg/día
- Clonazepam a 1 mg/día
- Haloperidol de 2.5 mg/día
Trastorno Bipolar, en episodio depresivo
Trastorno EsquizoafectivoPb TLP
- Risperidona 3 mg/día
- Haloperidol 5mg/día
Síntomas depresivos
- Fluoxetina 40 mg/día
- Clonazepam 2mg/día
- Haloperidol 7.5mg/día
- Valproato de semisódico 1000 mg/día
- Biperideno 4 mg/día.
- Risperidona 3 mg/día
- Biperideno 2 mg/día
- Valproato de Mg 1000 mg/día
- Clonazepam 2 mg/día
- Fluoxetina 40 mg/día
Trastorno Afectivo con síntomas psicoticos Pb Epilepsia del Lobulo Temporal
Evolución
26 años
24 años
23 años
Trastorno Esquizoafectivo
32 años
Alucinaciones
- Vallproato de Mg a 600 mg/día
- Haloperidol a 5 mg/día.
- Citalopram 20 mg/día
- Olanzapina 20 mg/día
- Clonazepam 1 mg/día
- Haloperidol 15 mg/día
- Valproato de Mg 200 mg/día
Trastorno Esquizoafectivo
- Valproato de Mg 1200 mg/día
- Citalopram 20 mg/día
- Clonazepam 1 mg/día
- Risperidona 4 mg/día
Intento suicida
Ataque de panico
27 años
NO
SI
¿CUMPLE CRITERIOS DE TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?
NO
¿ES UN TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?
Se encuentra femenina de edad aparente similar a la referida cómo cronológica, aparentemente íntegra, complexión endomorfica, talla media, viste bata hospitalaria, higiene y aliño regular, marcha eubásica con posición sedente libremente escogida, fascie de tristeza, establece y mantiene contacto visual por momentos, temblor fino de manos, sin movimientos anormales. Conciencia clara de campo estrecho vertido a vivencias afectivas, orientada auto y alopsíquicamente, cooperadora. Hipoproxesica, lenguaje en volumen disminuido, latencia de respuesta adecuada y velocidad media, bien articulado, coherente, congruente, pensamiento lineal, verbaliza sentimientos de tristeza, culpa, ideas de muerte y suicidas, niega ideas homicidas. Sin alteraciones aparentes en la sensopercepción. Afecto hipotímico, humor "mal" sic, con buena irradiación y resonancia afectiva. Juicio catatimico, dentro del marco de la realidad. Funciones mentales, memorias y praxias comprometidas a expensas de estado anímico. Con nula advertencia de enfermedad. Planeación y proyección a futuro nula.
Examen mental al ingreso:
- Hospitalización
Ideación Suicida Persistente
06.03.24
Síntomas depresivos
Agresividad
Ataque de panico
Estado Actual
Eje V
30-21 pts
Eje IV
Historial de mal apego al tratamiento, escasa red de apoyo y violencia intrafamiliar
Eje III
Diabetes Mellitus y EPOC
Eje II
Aplazado
Eje I
Trastorno Depresivo Persistente, de inicio temprano, con episodios intermitentes en depresión mayor, episodio actual grave, con ataques de panico
Dx ingreso
- Biperideno
- Metformina
Risperidona 2mg VO1-0-1
Lorazepam 1 mg VO0-0-1/2
Topiramato 100mg VO1-0-1
Bromazepam 3mg VOEn caso de ansiedad
Tratamiento al ingreso
Haloperidol 5 mg IM1-1-1
Con base en los antecedentes de la paciente ¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?
NO
SI
Steffen T. Simon, Masanori Mori, Magnus Ekström, Anne Pralong, Takashi Yamaguchi, David Hui. (2023) Should Benzodiazepines be Used for Reducing Dyspnea in Patients with Advanced Illnesses?. Journal of Pain and Symptom Management 65:3, e219-e223. Online publication date: 1-Mar-2023.
Se asocia con mayor gravedad del truama, riesgo adesarrollar TEPT con el uso, peores resultados de psicoterapia, agresión, depresión y uso de sustancias.
Benzodiacepinas y TEPT
se ha vinculado con desarrollo de reacciones respiratorias adversos en pacientes EPOC (disminuye la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, la sensibilidad central a los estimulo de hipoxia e hipercapnia y exacerba de la insuficiencia respiratoria). Aumento del 45% en el riesgo de exacerbaciones
Benzodiacepinas y EPOC
¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?
NO
Mejoría del cuadro
6/13
Ajuste a tratamientoSe suspende contención
IrritableCooperadora
Ajuste a tratamiento Contención a 2 puntos
Ajuste de tratamientoContención a 4 puntos
Ajuste de tratamiento
Irritable Agresiva
Ideas de muerte
Evolución durante la hospitalización: 13 días
Estado Actual
Clonazepam 2 mg/díaMirtazapina 45 mg/díaRisperidona 6 mg/día.
Episodio Depresivo Persistente con síntomas psicóticos en remisión Trastorno límite de la personalidad.
TRATAMIENTO
Diagnostico
Egreso
- EAT-40 (TCA) : 40 PTS/120 PTS
- SCID-II (TLP): 13 ITEMS /15 ITEMS Umbral
- TQ (Experiencias traumaticas): 25 pts/44 pts; 4/17 acontecimientos traumáticos.
Clinimetria
Seguimiento
DIAGNÓSTICOS FINALES
ANOREXIA NERVIOSA (RESTRICTIVA/ATRACONES)
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE
TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO
NO
SI
¿Integras diagnóstico de anorexia nerviosa?
Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenza
Presencia de uno o más síntomas de intrución asociado y que comienza después del trauma
Alteración importante de la alerta y reacitividad asociada al suceso. En dos o más caracteristicas.
Dos o más alteraciones negativas, cognitivas y del estado de animo asociadas al trauma
Evitación persistente de estimulos asociados al trauma
Personas mayores de 6 años
Trastorno de Estres Postraumatico
Estado de ánimo deprimido persistente por dos años
Dos o más síntomas
No manía, hipomanía o ciclotimia
Puede haber criterios de depresión mayor presentes continuamente en ese periodo de 2 años
Nunca ha tenido periodos de eutimia por más de 2 meses
Trastorno Depresivo Persistente
Ansiedad y preocupación excesiva, la mayoría de los días y por más de 6 meses, en relación a diversos sucesos o actividades
Difícilmente controla la preocupación
3 o más de los siguientes ítems (en niños solo es 1):
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Patrón dominante de inestabilidad e impulsividad intensa, que se manifiesta en al menos 5/9 ítems:
Trastorno Límite de la Personalidad
Episodios recurrentes de atracones.
Comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes.
Una vez a la semana, durante 3 meses.
Bulimia Nerviosa
Multiples reingresos
Multiples internamientos
Comorbilidades diversas
Tantos tratamientos
Tantos diagnósticos
¿Porque?
COMORBILIDADES
PSICOTERAPIA
Manejo de crisis
FÁRMACOLOGICO
Tener en cuenta cuestiones transversales (el estado clínico actual) y cuestiones longitudinales (curso clínico, frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias)
Grupo de trabajo de la GPC sobre TLP. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. GPC sobre TLP. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
ABORDAJE INTEGRAL
Análisis del caso
TERAPIA EMDR
TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE
TERAPIA DE EXPOCISIÓN PROLONGADA
De las siguientes opciones, ¿Cual seria el tipo de psicoterapia que beneficiaria mayormente a la paciente?
TERAPIA DIALECTICO CONDUCTUAL
Filosofía Zen
Cognitivo-Conductual
Dialectivo-Conductual
López MIG. Psicoterapia en el trastorno límite de la personalidad: nuevos avances. NPunto. 69a ed. 2023;VI:39–59.
Lo importante es la alianza terapeutica y abordar los factores de riesgo para abandono terapeutico.
Es un tratamiento psicológico estructurado que se centra en ayudar a la persona a establecer conexiones entre sus pensamientos, sentimientos y conducta. Enfocado especificamente a la regulación emocional.
TERAPIA DIALECTICO CONDUCTAL
Ibarreche JB. Comunicado 270. Alrededor de 1.5 % de la población padece trastorno límite de la personalidad. México: Secretaria de Salud; Julio-2018. Disponible: https://www.gob.mx/salud/prensa/270-alrededor-de-1-5-de-la-poblacion-padece-trastorno-limite-de-la-personalidad#:~:text=Alrededor%20de%201.5%20por%20ciento,de%20Consulta%20Externa%20del%20Hospital
TLP
El trastorno límite de la personalidad es un trastono mental frecuente en la sociedad mexicana, estimandose en un 1.5% de la población general (del 70-86% son mujeres), la cual predispone a conducta de riesgo para la salud, ubicandose en la tercera causa de atención en el servicio de urgencias. Por lo que una identificación temprana y un manejo multidiciplinario disminuiría la comorbilidad y disfuncionalidad de estos pacientes.
como relavancia diagnóstica
Conclusión
muchas
GRACIAS
Multiples conflictos, llegando a la heteroagresividad contra la misma.
Hermana, 37 años
Divorciada, médico familiar
Escolaridad secundaria. unión libreSíntomas ansiosos e inestabilidad emocional
Relación con la paciente:
Madre
- Estricta, correciones verbales.
- Inestabilidad en la relaciones
- Multipes conflictos
- La persona en la que confia
Corteza temporal mesial
MEMORIA Y AURAS
Corteza tempo-parieto-occipital
Corteza orbitofrontal
Corteza insular
Deja vú/Jamais vú. auras epigaatricas
psicoafectivos
VISCERALES
ALUCINACIONES
viscerosensoriales, visceromotores, viscerovegetativos.
Trastornos del sueño, auras y conducta
Alucinaciones auditivas y visuales complejas, fenomenos sensoriomotores.
Inestabilidad e implisividad. Principales: Carbamazepina, Valproato, Lamotrigina y topiramato.
Estabilizadores del Estado de Animo
Síntomas depresivos y conductuales. Principales: Triciclicos (Amitriptilina), ISRS (Fluoxetina).
Agresividad e inestabilidad emocional. Principales: Olanzapina, Aripiprazol, Haloperidol
Antidepresivos
Antipsicóticos
El tratamiento farmacológico se suele considerar como coadyuvante de la psicoterapia, en la práctica clínica su uso es muy frecuente.
No existe un fármaco especifico para el TLP
FUD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA)
Trastorno por Deficit de Atención e HiperactividadRelación estrecha, llega a ir por él a la escuela y cuidarlo después de clases, "siento que es como yo" sic
Sobrino, 9 años
Estudiante de primaria
Figura de autoridad: Padre
Correctivos
Castigos físicos y restrictivos
- Golpes con objetos (magueras, cinturones)
- Restricciones (alimentarias)
Siendo tratada desde los 15 años, recibiendo multiples tratamientos y diagnosticos (TDM, Distimia, Ansiedad), tomando sertralina, risperidona, clonazepam.
- Pensamientos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
- Pesadillas
- Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s)
- Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a algo similar al trauma
- Reacciones fisiológicas intensas al exponerse a algo similar al trauma
Padrastro
Tocamientos en la adolescencia Refiere como estricto y extrañoLe causa desconfianza pero al mismo tiempo busca la figura paterna
- Quetiapina tabletas 100 mg, ½ tab VO dosis única
- Clonazepam tabletas de 2 mg, 1 tab VO dosis única
- Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
- Salbutamol 2 disparos en caso de crisis.
- Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
- Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
- Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
- Abuso y violencia
- Castigos psicologicos
- Odio y rencor
Relación con paciente
Padre, 53 años
Antecedente de heteroagresividad hacia esposa e hijasConductas delictivas. Casado con madre
“paso una mujer de cabello largo, negro, con uniforme de secretaria y se metía al cuarto de mi papá”
Alucinaciones visuales
“escuchaba que decian el nombre de Israel y que se movía la mecedora” sic
Alucinaciones auditivas
Fétidos o a perfume del que usaba mi papá” sic
Alucinaciones olfativas
Tristeza la mayor parte del tiempo casi todos los días, llanto fácil, falta de motivación, tendencia al aislamiento, insomnio de conciliación, dificultad para concentrarse, anhedonia "en toda mi vida no he disfrutado las cosas" sic y falta de motivación, “no se arreglaba ni bañaba” sic madre.
Ana y Mia
Grupo de internet con TCA
- Refiere iniciar con fines de academicos, sin embargo, comienza a tomarlo como una religión y un grupo de apoyo, realizando dietas restrictivas y ejercicio en exceso
- Consumo solo de Coca Ligth y agua
- Aumento del consumo de cigarro 3-5/día
- Consumiendo pastillas para adelgazar
- 1-2 episodios de atracones a la semana con posterior emesis
"una vez me comí una caja completa de pan bimbo con mantequilla y mermelada” sic en 15 min y posteriormente provocando emesis.
Respuesta a crisis, enseñar como pedir ayuda de forma adecuada
Ayuda y apoyo al terapeuta responsable
Equipo de supervisión
Llamadas telefónicas
ConcienciaEfectividad interpersonalRegulación emocionalTolerancia a la frustración
Conductas autolesivasEstrategias de afrontamiento
Terapia grupal
Terapia Individual
TDC
- Amnesia disociativa
- Creencias o expectativas negativas persistentes “No puedo confiar en nadie”
- Percepción distorsionada persistente de la causa, (se acusa a si mismo)
- Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza)
- Reducción de interés o actividades significativas
- Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
- Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas
Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)
Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s)
Emocionada durante la entrevista, sin alteraciones en el patrón de sueño o apetito, volumen y tono medio, coherente e congruente, afecto eutímico, humor “bien”, contenido del pensamiento relacionado a vivencias pasadas “quiero ver a mi hermana para decirle cosas malas” sic, disminución de ideas de daño, sin alteraciones en la sensopercepción.
- Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
- Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
- Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
- Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
- Experiencia directa del suceso(s) traumático(s)
- Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros
- Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo
- Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático(s)
- Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
- Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
- Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
- Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
- Sensación de estar atrapado o tener los nervios de punta
- Irritabilidad
- Fatiga
- Tensión muscular
- Dificultad para poner la mente en blanco o concentrarse
- Problemas de sueño
- Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
- Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
- Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
- Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
- Sitagliptina 50 mg/ Metformina 850 mg, 1 tableta a las 6:30 y 20:30 hrs