Sesion clinica 1

UMC NO. 22 HOSPITAL PSIQUIATRICO

Programa de especialización en Psiquiatria.

Clínica

Sesión

Colaboradores:

Elaborado por:

Dr José Luis Obregon Poblano Diana Gabriela Maldonado Jímenez (R2)

Ingrid Elena Martinez Santoyo (R1)Joanna Marquez Ibañez (R2)

Supervisado por:

Dra Cristina Lazarín Piñuelas

ACTIVIDAD

Mujer

32 años

• Fecha de nacimiento: 12-02-1992
• Ocupación: Desempleada
• Estado civil: Separada
• Religión: Cristiana
• Escolaridad: Licenciatura en psicología Trunca
• Originaria y residente de Monterrey

Ficha de identificación

Desde los 15 añ os Ultimo en 2019

Cohabita

2006

AHF

Alérgicos

Médicos

Penicilina

DM2: De 2 años de dxEPOC: Desde los 24 años

Gineco-obstetricos

Menarca 14 añosCirclos irregulares 60x4 Nuligesta Sin MPF

Traumaticos

TCE a los 6 meses de vida por caída desde 1 mt de altura

APP

Trastorno de la conducta alimentaria

Anorexia Nerviosa Dx a los 16-17 añosDx de Bulimia Nerviosa desde los 20 años hasta la fecha.

16 años

15 años

Psiquiatricos

Trastorno esquizoafectivo

Diagnósticado en Feb 2024

• Valproato de magnesio 1200 mg/día,
• Citalopram 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Risperidona 4 mg/día.

Ejercicio

• Jazz 9-10 años: 2hrs/día (6/7)
• Artes Marciaes 12-15 años: 4hrs/día (7(7)
• Gym 15-18 años: 7-12 hrs/día (5/7)
• Artes Marciales: 1 hrs/día (3/7)

Alimento

Personales no patologicos

• Anorexia nerviosa restrictiva (16-17 años)
• Comidas 1-2/día, adecuada calidad y escasa en cantidad
• Bulimia Nerviosa Leve

Hobbies

• Libros de psicología
• William Shekespeare
• Dibujar paisajes

Psicobiografía

Embarazo

Madre 31 años, Padre 32 años

• No deseado
• Control prenatal
• Gesta 2/2
• Termino, obtenida por parto
• Respiro y lloro al nacer

Perinatales

Neonatales

Traumatismo Craneoencefalico

• Caída a los 6 meses, de la cuna, aproximadamente 1 mt de altura, sin aparentes secuelas

Hitos del desarrollo

Madre refiere que no recuerda con exactitud cada hito pero fue similar a pares.

3-6

Conducta

Escolaridad

Temperamento

Relaciones

Correctivos

Desempeño

6-12

Conducta

Escolaridad

Temperamento

Relaciones

Correctivos

Desempeño

12-15

Conducta

Escolaridad

Temperamento

Correctivos

Relaciones

Desempeño

15-18

Conducta

Escolaridad

Temp/Carácter

Correctivos

Relaciones

Desempeño

18-20

Conducta

Escolaridad

Personalidad

Relaciones

Desempeño

Vida adulta

Laboral

Ababdono de la universidad, comenzando a trabajar en diversos lugares, por periodos de tiempo cortos (3hrs-3 meses).

Empleada, 18 años

Empleada, 29 años

Lunes a viernes (6 hrs) $1700/semana Duración: 1 mes Acoso y abuso de sus compañeros y jefe "la trian en mi contra" sic

Lunes a viernes (8 hrs) $2100/quincena Duración: 5 meses Relación laboral: Aislada, interactuaba lo menos posible. .

Vida adulta

Sexualidad

Inicio de vida sexual a los 15 años, multiples parejas sexuales "nos citabamos por internet" sic. Orientación sexual: Heteroflexible

No refiere deseo de tener hijos actualmente ni en un futuro

Maternidad

Vida adulta

20 años, pareja 28 años Compromiso: Cohabitación 1 añoRuptura: 2 años, secundario a cetolipia de pareja y rechazo de la familiaEmociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.

Relaciones de pareja

16 años, pareja 38 años Agresión verbal “era muy celoso y posesivo” sicRuptura: Al mesEmociones ante la ruptura: Exacerbación de sintomatología de TCA y depresión durante 1 año.

24 años, pareja 44 años Irresponsable, drogadicto, alcohólico, agresiones verbales y psicológicas. Compromiso: MatrimonioRuptura: 4 años, secundario a relación satelital por parte de pareja. Emociones ante la ruptura: Realizo intento suicida con sobreingesta farmacológica.

Vida adulta

Relaciones de familia

Paciente con nivel predominmante de impulsos oral, Llegando a presentar maladaptacion al estres con pobre regulacion emocional y pobre control de impulsos evidenciado por multiples conductas autolesivas, haciendo uso de mecanismo de defensa prerrepresivos predominantemente idealizacion y devaluacion primitiva, los cuales son de beneficio para la regulacion emocional a costo de conflictos en sus relaciones interpersonales.

Examen Estructural

Este mecanismo de adaptacion es derivado de un conflicto intrasiquico entre un superyo laxo y un yo fragil, derivado de precursores sadicos y ambivalentes, llegando a presentar un identidad difusa con fallas en la mismidad, Relaciones objetales parcializadas con calidad de culpa paranoide. Presentando un autoconcepto grandioso “yo soy una muy buena persona que se preocupa por los demas, incluso me descuido para cuidar a los demas” sic. Pac.

Examen Estructural

El cual es vulnerable a amenazas de la autoestima reaccionado de manera agresiva a las criticas. Presenta dificultad para establecer relaciones con los demas, no confiando en los demas sin llegar a generar vínculos intimos, estables ni con mutualidad. La paciente presenta una adecuada funcion cognitiva general, con poca inclinacion psicologica, sin canales sublimatorios potenciales. Paciente la cual presenta una estructura limite de bajo funcionamiento con una caracteropatia infantil.

Examen Estructural

Principio, Evolución y Estado Actual

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

es la forma en que evolucionan los hechos que caracterizan a los procesos patológicos sin ninguna intervención terapéutica. Dentro de cada proceso salud-enfermedad existe un conjunto de interrelaciones entre el individuo, los agentes causales y el ambiente, lo que se conoce como triada ecológica.

Violencia

Factor estresante

LA TRIADA ECOLOGICA

Factor estresante

Huesped

AHF

Desempleada

Separada

Comorbilidad

Toxicomanías

Ambiente

Trabajo

Sist Salud

Escuela

Familia

Principio y evolución

Sintomas ansiosos

Alucinaciones

Síntomas depresivos

Agresividad

Intento suicida

17 años

14 años

INICIO

OBJETIVO

16 años

20-21 años

8 años

Sintomas ansiosos

Ana y Mial

Ideas Deliroides

Síntomas depresivos

Alucinaciones

Irritabilidad

Sintomas ansiosos

Alucinaciones

Agresividad

Alucinaciones

Intento suicida

en relacion a los datos clinicos comentados, ¿sospecharias de UNa probable EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL?

SI

NO

Epilepsia del lobulo temporal

Es el tipo más común de epilepsias de inicio focal (66%). La prevalencia de la epilepsia activa es de 6,4 por cada 1.000 personas, y en Latinoamérica, de 17,8.

Etiología

Factores

Clínica

Toro-Pérez J, Suller-Martí A, Herrera M, Bottan J, Burneo JG. Epilepsia del lóbulo temporal plus: revisión . Rev Neurol 2020;71 (06):225-233 doi: 10.33588/rn.7106.2020339

Evolución

24 años

26 años

23 años

Síntomas depresivos

Trastorno Afectivo con síntomas psicoticos Pb Epilepsia del Lobulo Temporal

Trastorno Esquizoafectivo Pb TLP

Trastorno Bipolar, en episodio depresivo

• Risperidona 3 mg/día
• Biperideno 2 mg/día
• Valproato de Mg 1000 mg/día
• Clonazepam 2 mg/día
• Fluoxetina 40 mg/día

• Fluoxetina 40 mg/día
• Clonazepam 2mg/día
• Haloperidol 7.5mg/día
• Valproato de semisódico 1000 mg/día
• Biperideno 4 mg/día.

• Venlafaxina 75 mg/día
• Clonazepam a 1 mg/día
• Haloperidol de 2.5 mg/día

• Risperidona 3 mg/día
• Haloperidol 5mg/día

32 años

27 años

Ataque de panico

Alucinaciones

Trastorno Esquizoafectivo

Intento suicida

Trastorno Esquizoafectivo

• Valproato de Mg 1200 mg/día
• Citalopram 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Risperidona 4 mg/día

• Citalopram 20 mg/día
• Olanzapina 20 mg/día
• Clonazepam 1 mg/día
• Haloperidol 15 mg/día
• Valproato de Mg 200 mg/día

• Vallproato de Mg a 600 mg/día
• Haloperidol a 5 mg/día.

¿CUMPLE CRITERIOS DE TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?

SI

NO

¿ES UN TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO?

NO

Estado Actual

Examen mental al ingreso:

Se encuentra femenina de edad aparente similar a la referida cómo cronológica, aparentemente íntegra, complexión endomorfica, talla media, viste bata hospitalaria, higiene y aliño regular, marcha eubásica con posición sedente libremente escogida, fascie de tristeza, establece y mantiene contacto visual por momentos, temblor fino de manos, sin movimientos anormales. Conciencia clara de campo estrecho vertido a vivencias afectivas, orientada auto y alopsíquicamente, cooperadora. Hipoproxesica, lenguaje en volumen disminuido, latencia de respuesta adecuada y velocidad media, bien articulado, coherente, congruente, pensamiento lineal, verbaliza sentimientos de tristeza, culpa, ideas de muerte y suicidas, niega ideas homicidas. Sin alteraciones aparentes en la sensopercepción. Afecto hipotímico, humor "mal" sic, con buena irradiación y resonancia afectiva. Juicio catatimico, dentro del marco de la realidad. Funciones mentales, memorias y praxias comprometidas a expensas de estado anímico. Con nula advertencia de enfermedad. Planeación y proyección a futuro nula.

06.03.24

Ataque de panico

Síntomas depresivos

Agresividad

Ideación Suicida Persistente

• Hospitalización

Dx ingreso

Eje I

Trastorno Depresivo Persistente, de inicio temprano, con episodios intermitentes en depresión mayor, episodio actual grave, con ataques de panico

Eje II

Aplazado

Eje III

Diabetes Mellitus y EPOC

Eje IV

Historial de mal apego al tratamiento, escasa red de apoyo y violencia intrafamiliar

Eje V

30-21 pts

• Biperideno

2 mg VO1-0-1

• Metformina

850 mg VO 1-0-1

Haloperidol 5 mg IM1-1-1

Bromazepam 3mg VO En caso de ansiedad

Tratamiento al ingreso

Topiramato 100mg VO 1-0-1

Lorazepam 1 mg VO 0-0-1/2

Risperidona 2mg VO 1-0-1

Con base en los antecedentes de la paciente ¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?

SI

NO

¿Prescribirias como tratamiento inicial Benzodiacepinas?

Benzodiacepinas y EPOC

NO

se ha vinculado con desarrollo de reacciones respiratorias adversos en pacientes EPOC (disminuye la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, la sensibilidad central a los estimulo de hipoxia e hipercapnia y exacerba de la insuficiencia respiratoria). Aumento del 45% en el riesgo de exacerbaciones

Benzodiacepinas y TEPT

Se asocia con mayor gravedad del truama, riesgo adesarrollar TEPT con el uso, peores resultados de psicoterapia, agresión, depresión y uso de sustancias.

Steffen T. Simon, Masanori Mori, Magnus Ekström, Anne Pralong, Takashi Yamaguchi, David Hui. (2023) Should Benzodiazepines be Used for Reducing Dyspnea in Patients with Advanced Illnesses?. Journal of Pain and Symptom Management 65:3, e219-e223. Online publication date: 1-Mar-2023.

Estado Actual

Evolución durante la hospitalización: 13 días

Ajuste a tratamientoSe suspende contención

Mejoría del cuadro

6/13

Ajuste a tratamiento Contención a 2 puntos

IrritableCooperadora

Ajuste de tratamientoContención a 4 puntos

Irritable Agresiva

Ajuste de tratamiento

Ideas de muerte

Diagnostico

Episodio Depresivo Persistente con síntomas psicóticos en remisión Trastorno límite de la personalidad.

Egreso

TRATAMIENTO

Clonazepam 2 mg/díaMirtazapina 45 mg/día Risperidona 6 mg/día.

Clinimetria

• EAT-40 (TCA) : 40 PTS/120 PTS

• SCID-II (TLP): 13 ITEMS /15 ITEMS Umbral

• TQ (Experiencias traumaticas): 25 pts/44 pts; 4/17 acontecimientos traumáticos.

Seguimiento

DIAGNÓSTICOS FINALES

TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

ANOREXIA NERVIOSA (RESTRICTIVA/ATRACONES)

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

¿Integras diagnóstico de anorexia nerviosa?

SI

NO

Trastorno de Estres Postraumatico

Personas mayores de 6 años

Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenza

Presencia de uno o más síntomas de intrución asociado y que comienza después del trauma

Evitación persistente de estimulos asociados al trauma

Dos o más alteraciones negativas, cognitivas y del estado de animo asociadas al trauma

Alteración importante de la alerta y reacitividad asociada al suceso. En dos o más caracteristicas.

Trastorno Depresivo Persistente

Estado de ánimo deprimido persistente por dos años

Dos o más síntomas

Nunca ha tenido periodos de eutimia por más de 2 meses

Puede haber criterios de depresión mayor presentes continuamente en ese periodo de 2 años

No manía, hipomanía o ciclotimia

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Ansiedad y preocupación excesiva, la mayoría de los días y por más de 6 meses, en relación a diversos sucesos o actividades

Difícilmente controla la preocupación

3 o más de los siguientes ítems (en niños solo es 1):

Trastorno Límite de la Personalidad

Patrón dominante de inestabilidad e impulsividad intensa, que se manifiesta en al menos 5/9 ítems:

Bulimia Nerviosa

Episodios recurrentes de atracones.

Comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes.

Una vez a la semana, durante 3 meses.

Comorbilidades diversas

Tantos diagnósticos

Tantos tratamientos

¿Porque?

Multiples internamientos

Multiples reingresos

ABORDAJE INTEGRAL

Tener en cuenta cuestiones transversales (el estado clínico actual) y cuestiones longitudinales (curso clínico, frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias)

Análisis del caso

COMORBILIDADES

Manejo de crisis

FÁRMACOLOGICO

PSICOTERAPIA

Grupo de trabajo de la GPC sobre TLP. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. GPC sobre TLP. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

De las siguientes opciones, ¿Cual seria el tipo de psicoterapia que beneficiaria mayormente a la paciente?

TERAPIA DIALECTICO CONDUCTUAL

TERAPIA DE EXPOCISIÓN PROLONGADA

TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE

TERAPIA EMDR

TERAPIA DIALECTICO CONDUCTAL

Es un tratamiento psicológico estructurado que se centra en ayudar a la persona a establecer conexiones entre sus pensamientos, sentimientos y conducta. Enfocado especificamente a la regulación emocional.

Dialectivo-Conductual

Cognitivo-Conductual

Filosofía Zen

Lo importante es la alianza terapeutica y abordar los factores de riesgo para abandono terapeutico.

López MIG. Psicoterapia en el trastorno límite de la personalidad: nuevos avances. NPunto. 69a ed. 2023;VI:39–59.

TLP

como relavancia diagnóstica

El trastorno límite de la personalidad es un trastono mental frecuente en la sociedad mexicana, estimandose en un 1.5% de la población general (del 70-86% son mujeres), la cual predispone a conducta de riesgo para la salud, ubicandose en la tercera causa de atención en el servicio de urgencias. Por lo que una identificación temprana y un manejo multidiciplinario disminuiría la comorbilidad y disfuncionalidad de estos pacientes.

Conclusión

Ibarreche JB. Comunicado 270. Alrededor de 1.5 % de la población padece trastorno límite de la personalidad. México: Secretaria de Salud; Julio-2018. Disponible: https://www.gob.mx/salud/prensa/270-alrededor-de-1-5-de-la-poblacion-padece-trastorno-limite-de-la-personalidad#:~:text=Alrededor%20de%201.5%20por%20ciento,de%20Consulta%20Externa%20del%20Hospital

muchas

GRACIAS

Hermana, 37 años

Divorciada, médico familiar

Multiples conflictos, llegando a la heteroagresividad contra la misma.

Madre

Escolaridad secundaria. unión libre Síntomas ansiosos e inestabilidad emocional

Relación con la paciente:

• Estricta, correciones verbales.
• Inestabilidad en la relaciones
• Multipes conflictos
• La persona en la que confia

Deja vú/Jamais vú. auras epigaatricas

MEMORIA Y AURAS

Corteza temporal mesial

Alucinaciones auditivas y visuales complejas, fenomenos sensoriomotores.

ALUCINACIONES

Corteza tempo-parieto-occipital

viscerosensoriales, visceromotores, viscerovegetativos.

VISCERALES

Corteza insular

Trastornos del sueño, auras y conducta

psicoafectivos

Corteza orbitofrontal

Estabilizadores del Estado de Animo

Inestabilidad e implisividad. Principales: Carbamazepina, Valproato, Lamotrigina y topiramato.

FUD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA)

No existe un fármaco especifico para el TLP

Antidepresivos

Síntomas depresivos y conductuales. Principales: Triciclicos (Amitriptilina), ISRS (Fluoxetina).

El tratamiento farmacológico se suele considerar como coadyuvante de la psicoterapia, en la práctica clínica su uso es muy frecuente.

Antipsicóticos

Agresividad e inestabilidad emocional. Principales: Olanzapina, Aripiprazol, Haloperidol

Sobrino, 9 años

Estudiante de primaria

Trastorno por Deficit de Atención e Hiperactividad Relación estrecha, llega a ir por él a la escuela y cuidarlo después de clases, "siento que es como yo" sic

Correctivos

Castigos físicos y restrictivos

Figura de autoridad: Padre

• Golpes con objetos (magueras, cinturones)
• Restricciones (alimentarias)

Siendo tratada desde los 15 años, recibiendo multiples tratamientos y diagnosticos (TDM, Distimia, Ansiedad), tomando sertralina, risperidona, clonazepam.

1. Pensamientos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
2. Pesadillas
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a algo similar al trauma
5. Reacciones fisiológicas intensas al exponerse a algo similar al trauma

Padrastro

Tocamientos en la adolescencia Refiere como estricto y extraño Le causa desconfianza pero al mismo tiempo busca la figura paterna

• Quetiapina tabletas 100 mg, ½ tab VO dosis única
• Clonazepam tabletas de 2 mg, 1 tab VO dosis única
• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Salbutamol 2 disparos en caso de crisis.
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

Padre, 53 años

Antecedente de heteroagresividad hacia esposa e hijas Conductas delictivas. Casado con madre

Relación con paciente

• Abuso y violencia
• Castigos psicologicos
• Odio y rencor

Alucinaciones olfativas

Fétidos o a perfume del que usaba mi papá” sic

Alucinaciones auditivas

“escuchaba que decian el nombre de Israel y que se movía la mecedora” sic

Alucinaciones visuales

“paso una mujer de cabello largo, negro, con uniforme de secretaria y se metía al cuarto de mi papá”

Tristeza la mayor parte del tiempo casi todos los días, llanto fácil, falta de motivación, tendencia al aislamiento, insomnio de conciliación, dificultad para concentrarse, anhedonia "en toda mi vida no he disfrutado las cosas" sic y falta de motivación, “no se arreglaba ni bañaba” sic madre.

Ana y Mia

Grupo de internet con TCA

• Refiere iniciar con fines de academicos, sin embargo, comienza a tomarlo como una religión y un grupo de apoyo, realizando dietas restrictivas y ejercicio en exceso
• Consumo solo de Coca Ligth y agua
• Aumento del consumo de cigarro 3-5/día
• Consumiendo pastillas para adelgazar
• 1-2 episodios de atracones a la semana con posterior emesis

"una vez me comí una caja completa de pan bimbo con mantequilla y mermelada” sic en 15 min y posteriormente provocando emesis.

Ayuda y apoyo al terapeuta responsable

Conductas autolesivas Estrategias de afrontamiento

Equipo de supervisión

Terapia Individual

TDC

Conciencia Efectividad interpersonal Regulación emocional Tolerancia a la frustración

Llamadas telefónicas

Respuesta a crisis, enseñar como pedir ayuda de forma adecuada

Terapia grupal

1. Amnesia disociativa
2. Creencias o expectativas negativas persistentes “No puedo confiar en nadie”
3. Percepción distorsionada persistente de la causa, (se acusa a si mismo)
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza)
5. Reducción de interés o actividades significativas
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas

Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s)

Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

Emocionada durante la entrevista, sin alteraciones en el patrón de sueño o apetito, volumen y tono medio, coherente e congruente, afecto eutímico, humor “bien”, contenido del pensamiento relacionado a vivencias pasadas “quiero ver a mi hermana para decirle cosas malas” sic, disminución de ideas de daño, sin alteraciones en la sensopercepción.

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s)
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático(s)

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs

• Sensación de estar atrapado o tener los nervios de punta

• Irritabilidad

• Fatiga

• Tensión muscular

• Dificultad para poner la mente en blanco o concentrarse

• Problemas de sueño

• Beclometasona aerosol 2 inhalaciones VO a las 6:30 y 20:30 hrs
• Risperidona tabletas 2 mg, 2 tabletas VO a las 20:30 hrs
• Clonazepam tabletas 2 mg, 1 tableta VO a las 20:30 hrs
• Mirtazapina tabletas 30 mg, ½ tab VO a las 20:30 hrs
• Sitagliptina 50 mg/ Metformina 850 mg, 1 tableta a las 6:30 y 20:30 hrs