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KHALED Louisa

Bibliographie

Date 14/02/2024

Chez les patients présentant des infections aiguës, l’administration de céfipime ou de pipéracilline-tazobactam entraîne-t-elle une augmentation de l’incidence de l’IRA ou de la mort au 14e jour ?

Rationnel de l'étude

Sepsis, motif d'entrée en ICU

Donc utilisation fréquente d'antibiothérapie

ATB efficace sur BGN Résistants

Leur utilisation est recommandée dans les guidelines, avec pour objectif d'épargner les carbapénèmes

Effets secondaires des ATB

Chez des patients souvent fragiles.Néphrotoxicité de la tazocilline et neurotoxicité du cefepime

Peu d'étude sur l'impact des effets 2ndr des ATB

Peu d'études randomisées sur le sujet

Patient à risque de BGN résistants (enterobactéries résistantes aux C3G)

Un dépistage rectal négatif < 7j a une forte VPN d’infection à EBLSE.

◼ l’exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G, fluoroquinolones) dans les 3 mois précédents ;◼ une infection nosocomiale ou liée aux soins ; ◼ un antécédent de colonisation ou d’infection à entérobactérie résistante aux C3G dans les 3 mois ; ◼ un voyage à l’étranger dans les 3 mois dans les zones géographiques connues à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen) ;◼ une anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire (en cas d’infection urinaire)

HAS 2019Sepsis surviving campain

Utilisation d'un ATB anti pseudomonas

Néphrotoxicité

CEFEPIME

Neurotoxicité

C4GSe lie aux protéines de liaison à la pénicilline présentes sur la paroi cellulaire des bactéries, inhibant ainsi la synthèse de la paroi cellulaire et conduisant à la lyse cellulaire bactérienne. Traverse la BHE

PIPERACILLINE TAZOBACTAM

Penicilline + inhibiteur B lactamase Interfère avec la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries en se liant aux protéines de liaison à la pénicilline, ce qui entraîne une lyse cellulaire bactérienne.

B lactamine large spectre

Etude pragmatique Controlée RandomiséeOuvert, groupe parallèleMonocentrique aux USA (Vanderbilt UniversityMedical Center)Novembre 2021- Octobre 2022

DeSIGN

Critère de jugement principal

IRA (n’importe quel stade) ou décès au jour 14

2 critères de jugement secondaires

Evenement composite : décès, EER, IR persistante

Nombre de jour vivant sans délirium ni coma dans les 14 jours

Objectifs

Critères d'inclusion

• Majeur
• Admis aux urgences, USI ou réanimation
• Indication d'une ATB par CEFEPIMEou TAZOCILLINE

Critères de non inclusion

• Allergie aux céphalosporines ou pénicillines
• A reçu plus d’une dose d’une céphalosporine antipseudomonas ou pénicilline dans les 7 jours précedant (les autres anti pseudomonas sont éligibles)
• Incarcéré

Methodologie

TAZOBolus: 3,375g sur 30 minEntretien: 3,375g au PSE sur 4h / 8h

Groupe interventionnel

Cefepime 2g sur 5 min/8h

Groupe contrôle

MethodologIE

30,8% d'exlusion ...

Exclus1172

542 Nécessitant un TTT par TAZOCILLINE358 Nécessitant un TTT par CEFEPIME132 Reçu céphalosporine antipseudomonal ou pénicilline dans les 7 j22 Incarcerés18 Ne remplissent pas les critères d'inclusion5 Age <18 ans5 Allergie à la pénicilline ou céphalosporine 3 Critères d'exlclusion87 Autres raisons

Eligible 3806

Hospitalisation urgence, réa ou USI pour sepsis

Inclus

2634 patients inclus dans l'un des 2 groupes

FLOW CHART

Flow chart

CEFEPIME 1277

1214 ont reçu ATB antipseudomonal cephalosporine or penicilline60 n'ont pas eu ATB anti pseudomonascephalosporine ou penicilline3 oublis d'exclusion

Randomisés

2634

TAZO1357

1297 ont reçu ATB antipseudomonalcephalosporine or penicilline59 n'ont pas eu ATB anti pseudomonas cephalosporine ou penicilline1 oubli d'exclusion

Sepsis : 54 vs 51% SOFA: 2 vs 2 Ventilation mécanique: 9 vs 7% Vasopresseurs: 13 vs 13% Vancomycine à l'inclusion: 78 vs 77% IRC à l'inclusion : 20 vs 20%IR à l'inclusionKDIGO 0: 51 vs 50% KDIGO III: 12 vs 11% Coma: 7 vs 6% Delirium: 5 vs 4%

Sites d'infection suspectés: Poumons: 21 vs 23% Digestif: 26 vs 23% Cutanée: 17 vs 19%

Caractéristiques initiales

Age: 57 vs 59 ans, Male: 57 vs 58%Heure entre admission et inclusion: 1.3 vs 1.1 hours Lieu d'inclusion: urgences : 94 vs 96%

CJP

Pas de différence significative

IRA (n’importe quel stade) ou décès au jour 14 0,95 (IC À 95 % 0,80 – 1,13)Décès : 7.6 vs 6.0% (Différence de risque 1.6%, IC à 95% -0.5 à 3.6) Aucune différence avec les analyses de sensibilité multiples, y compris per protocole, différentes durées de couverture anti-pseudomonale et administration de vancomycine au départ

CJS

Cefepime et délirium/ coma

NS entre les événements rénaux indésirables majeurs au jour 14 : 10,2 vs 8,8 % (différence de risque 1,4 %, IC à 95 % -1,0 à 3,8)Aucune différence entre tous les composants (décès, EER, créat ≥ x2 ) Jours sans délirium et sans coma au jour 14 en défaveur du Céfepime : Médiane 14 vs 14 0,79 (IC À 95 % 0,65 – 0,95)Incidence du délirium ou du coma : 20,8 vs 17,3 % (différence de risque 3,4 %, IC à 95 % 0,3 – 6,6) Encore significatif au jour 28 (d'après des analyses exploratoires)

Résultats

Tazocilline

Etude pré clinique: effet protecteur sur l'IRA induite par la VANCOMYCINE sur modèle animalEtudes observationnelles: Aggravation de la fonction rénale lors de l'association de VANCOMYCINE et TAZOCILLINE Dans l'étude: pas de majoration de l’IRA parmi les 1939 patients recevant de la vancomycine au moment de l’inclusion

Cefepime

Etudes de cas et cohorte: traverse la BHEet associée à une neurotoxicité, y compris le coma, le délire, l’encéphalopathie et les convulsions. Surtout chez patient présentant une insuffisance rénale et des affections qui perturbent la barrière hémato-encéphalique, telles que le sepsisEtudes précliniques, d’études observationnelles et cet RCT:suggèrent que le céfépime peut augmenter modestement le risque de neurotoxicité

DISCUSSION

Forces

1. Large étude portant sur un sujet important et fréquemment utilisée avec des études randomisées limitées
2. Forte validité interne: Durée entre le début de la randomisation et le suivi final < 1 an, plus de 2 500 traités, 1h avant inclusion
3. Des analyses de sensibilité multiples pour le critère de jugement principal et le nombre de jours de vie et sans délire ni coma dans les 14 jours améliorent la robustesse

Limites

1. Environ 80 % des patients des deux groupes n’avaient pas d’IRA ou d’IRA de stade I au jour 14
2. Mono centrique (certaines populations ne sont pas représentées, tel les immunodéprimés)
3. Ouvert
4. Environ 20 % des patients ont reçu un autre antibiotique au cours des 14 premiers jour, mais l’exposition était similaire dans les deux groupes
5. La durée médiane de l’exposition aux antibiotiques est courte (3j) et seulement ~50 % de la population est rétrospectivement considérée comme répondant aux critères de sepsis III
6. Taux relativement faibles de patients gravement malades
7. Evaluation neurologique peu exhaustive, pas de mesure des clonies, agitation...

DISCUSSION

Conclusion des auteurs

Chez les adultes hospitalisés, le traitement par piperacilline-tazobactam, par opposition au céfipime, n’a pas augmenté l’incidence de l’IRA ou de la mortalité. L’utilisation de céfépime a entraîné plus de dysfonctionnement neurologique

BIBLIOGRAPHIE

https://sfar.org/wp-content/uploads/2018/09/RPP_beta-lactamines-en-soins-critiques_041018_logoSFPT.pdf

Survival sespis campaign 2023

https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/2_SPILF_Strategies-de-reduction-de-lutilisation-des-antibiotiques-a-visee-curative-en-reanimation.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/recommandations_infections_enterobacteries.pdf

BIBLIOGRAPHIE