Copie - Fiche réflex incident dû au gaz

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NOM DE L'INTERVENANT : SIGNIATURE :

AUTORISATION DELIVREE PAR : SIGNIATURE :

NON

OUI

AUTORISATION D'ACCES

OUTILLAGE ELECTRIQUE : UTILISATION DE LA TBT (24 VOLTS) AVEC TRANSFORMATEUR DE SECURITE A L'EXTERIEUR DE L'ENCEINTE OU UTILISATION DE LA BT (220 VOLTS) SOUS CERTAINES CONDITIONS OUTILLAGE A AIR RECOMMANDE

RESULTAT DE LA MEUSURE AUTORISSANT L'INTERVENTION : OUI NON SIGNATURE DU RESPONSABLE NOVERGIE : FREQUENCE DES CONTROLES : EN DEBUT DE TRAVAIL EN CONTINU

Plan de prévention rédigé Permis feu (si travaux par point chaud)Moyen de manutention adéquats mis en place Nettoyage préalable de l'extérieur Ouverture maxi des tampons, trappes de visites, ... Ventilation permanante forcée Mise en place de l'accès à l'espace confiné Balisage de la zone de travail Consignation électrique Consignation hydrolique Contrôle de l'atmosphere obligatoire pour l'intervenant Moyen de communication à diposition surveillance permanante par un agent extérieur

DISPOSITION S PRELIMINAIRE S

NON

OUI

SANS OBJET

CONTROLE D'ATMOSPHERE EFFECTUER PAR : Responsable de la meusure ___________

DU : PERSONNE CHARGEE DE LA SURVEILLANCE DES TRAVAUX : NOM DU OU DES INTERVENANTS : DESCRIPTION DE L'OPERATION : NATURE DES RISQUES LIES A L'INTERVENTION :MESURE DE PREVENTION : EPI + Protection collectives (cf. plan de prévention)

TRAVAIL A EXECUTER :

NOM :SUEZ RV ENERGIEADRESSE : 3 RUE DU GRAND POMMERAYE 77400 SAINT THIBAULT DES VIGNES TELEPHONE : 01.64.12.48.88 REPRESENTEE PAR : NICOLAS CHRISTEL FONCTION : RESPONSSABLE DE SITE

ENTREPRISE UTILISATRICE:

ENTREPRISE EXTERIEURE :

NOM :ADRESSE : TELEPHONE : REPRESENTEE PAR : FONCTION :

Direction indutrielle Toutes activités

Autorisation de penetrer en espace confine

Pour les travaux effectuer dans toute capacité type "enceinte confinée"

L'E.U. s'engage à communiquer les consignes de sécurité pratiquées dans son établissement Chaque fois que nécessaire, l'E.U. doit délimiter les zones d'intervention, baliser les zones de danger, voies de circulation, etc... L'E.U. délivrera permis de travail, de travail en hauteur, feux, autorisation d'accès, consignation-déconsignation, chaque fois que de nécessaire L'E.U. est tenue de maintenir (ou mettre) en conformité les installations et équipements, conformément à la réglementation en vigueur

ENGAGEMENTS ENTREPRISE UTILISATRICE :

L'E.E. informera son personnel quant aux risques propres à la profession et aux risques spécifiques à l'E.U. L'E.E. établira toute consigne de nature à prévenir tout risque identifié, les mesures à prendre en cas d'accident L'E.E. délivre les titres d'habilitation électrique correspondant aux activités sur le site concerné L'E.E. met à disposition de son personnel les équipements de protection individuelle nécessaires aux interventions courantes ou spécifiques à l'E.U. Toute entreprise ou personnel d'assistance technique n'appartenant pas à l'E.E., mais dont elle aurait à s'assurer le concours dans le cadre de sa mission, seront informés par l'E.E. des risques et mesures à respecter

ENGAGEMENTS ENTREPRISE INTERVENANTE :

Une inspection commune, avant tout démarrage de prestations sera organisée entre I'E.U. ou son représentant et l'E.E.. Il sera procédé à l'examen des lieux de travail, installations, matériels et équipements mis à disposition ou confiées à la garde de l'E.E. Les risques particuliers d'accident du travail, affections professionnelles résultant des activités de l'E.U. et de l'E.E. feront l'objet d'une information mutuelle Toute modification des risques doit faire l'objet d'une information mutuelle Le respect des engagements est contrôlable à tous moments, sans préavis, par le représentant mandaté del'E.U. ou de l'E.E.

ENGAGEMENTS RECIPROQUES :

Objet : L'autorisation d'accès est établie entre le client ci-après dénommé E.U. (Entreprise Utilisatrice) et le prestataire ci-après dénommé E.E. (Entreprise Extérieure) ou établi pour nos personnels de site Durée : L'autorisation d'accès est indissociable du contrat de prestation de service auquel elle est associée; elle est reconduite aux conditions dudit contrat.

DISPOSITIONS GENERALES :

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C'est un volume creux totalement ou partiellement fermé qui n'a généralement pas été conçu pour être occupé en permanence par du personnel. II se caractérise par un rapport volume/dimension d’ouverture tel que les échanges naturels de l'air intérieur avec l'atmosphère extérieure sont particulièrement réduits et peuvent entrainer des risques d'asphyxie,

TRAVAIL A EXECUTER :

Direction indutrielle Toutes activités

Autorisation de penetrer en espace confine

Pour les travaux effectuer dans toute capacité type "enceinte confinée"