Fiches RETEX

Fiches RETEX

start

Tutoriel

Sommaire

Sanitaire

Ville

Médico-social, EHPAD & Handicap

Tous secteurs

Sommaire

Tutoriel

Sanitaire

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Retard de prise en charge en HAD

Fer injectable

Erreur de dose d'insuline

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Confusion de deux gaz médicaux

Erreur de traçabilité d'un DMI

Erreur de surveillance intrathécale

Sommaire

Tutoriel

Ville

Rupture d'antibiotique en ville

Erreur de gélule en auto-administration

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Sommaire

Tutoriel

Médico-social, EHPAD & Handicap

Inversion de piluliers de 2 résidentes d'EHPAD

Oubli d'Apixaban dans un pilulier

Erreur lors d'une aide à la prise

Sommaire

Tutoriel

Tous secteurs

Erreur de dose d'OxyNorm®

Erreur de programmation d'une pompe

Erreur d'administration du méthotrexate

Médicament non écrasable ni ouvrable

Administration d'un vaccin périmé

Surdosage de Lovenox®

This is a paragraph of text waiting to be awesome subtitle.

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Tutoriel

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Tutoriel

SOMMAIRE

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

A vous de jouer !

Fer injectable

Lecture de l'évènement

Administration de Venofer® (complexe d'hydroxyde ferrique-saccharose) à la place de Ferinject® (carboxymaltose ferrique).Un interne réalise une prescription médicale de "1g de Ferinject®". L'IDE qui lit l'ordonnance confond avec "1g de fer injectable". Le Ferinject® n'est pas disponible dans le service, mais l’armoire à pharmacie du service contient 10 flacons de Venofer® 100 mg en dotation. Tous les flacons sont utilisés pour réaliser l'administration à la patiente. Pendant l’administration, la patiente présente des nausées, des vomissements et un engourdissement des extrémités. Elle est transférée en réanimation, et en ressort sans complication malgré le surdosage en fer.

Fer injectable

Quelques chiffres

69% des erreurs sont liées aux médicaments dans les établissements de santé.

La confusion entre deux médicaments est la 2ème cause d’erreur la plus fréquente (37%) juste après le surdosage (54%).

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Le fer fait partie de la 2ème classe de médicaments les plus concernées par les évènements graves associés aux soins (EIGS).

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Fer injectable

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Stockage en dotation permettant un surdosage en cas d'erreur

• Absence de protocole d'administration relatif aux différentes spécialités

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Présence au marché de 2 spécialités de fer injectable

• Absence de protocole d'administration

• Prescription portant à confusion

• Emplacement de stockage de spécialités non-identifié

• Manque de communication avec l'équipe

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Fer injectable

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de communication avec l'équipe

• Stockage en dotation permettant un surdosage en cas d'erreur

• Absence de protocole d'administration relatif aux différentes spécialités

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Présence au marché de 2 spécialités de fer injectable

• Absence de protocole d'administration

• Prescription portant à confusion

• Emplacement de stockage de spécialités non-identifié

• Revoir la dotation du service

• Afficher la liste des médicaments à risque du service

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Utiliser des étiquettes spécifiques pour le stockage des médicaments à risque

• Prescrire les médicaments avec la DCI

• Alerter en cas de prescriptions d'un médicament à risque de confusion et hors dotation

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Fer injectable

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Information de sécurité de l'ANSM sur les spécialités à base de fer injectable

• Rapport d'EIGS de la HAS (2020), page 32

• Résumé des caractéristiques du produit du Ferinject® (base de données publique des médicaments)

• Résumé des caractéristiques du produit du Venofer® (base de données publique des médicaments)

Erreur d'administration du méthotrexate

Lecture de l'évènement

Administration quotidienne de méthotrexate (MTX), destiné à être utilisé une fois par semaine.Alors que le schéma posologique du méthotrexate oral dans le traitement de maladies inflammatoires est d'une prise unique par semaine, des erreurs médicamenteuses liées à des prises quotidiennes sont régulièrement retrouvées chez des patients ayant une prescription hebdomadaire avec parfois des conséquences graves, voire fatales, pour le patient.

NEVER EVENT

L'erreur de rythme d'administration du MTX per os constitue un never event.

Erreur d'administration du méthotrexate

Quelques chiffres

Un bilan sur les données de remboursement de l’assurance maladie en 2017 (SNDS) a permis d’identifier que près d’1% des patients traités par MTX avaient eu au moins une délivrance suspecte (> 120 mg/mois), soit environ 100 patients.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Parmi les hospitalisations liées à la iatrogénie, 9,6% sont potentiellement liées à la prise de MTX.65% des erreurs médicamenteuses ont lieu pendant l'étape d'administration.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur d'administration du méthotrexate

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

• Manque de temps ou forte affluence

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

Slide animateur

Erreur d'administration du méthotrexate

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de temps ou forte affluence

• Les laboratoires commercialisant des spécialités à base de MTX ont ajouté un rappel visuel sur l’emballage et le conditionnement primaire pour souligner l’importance d'une prise hebdomadaire

• Demander une correction auprès de l’éditeur logiciel

• Mise à disposition de matériel éducationnels pour les professionnels de santé : doit être lu en parallèle du résumé caractéristique des produits du MTX

• Mise en place d’une procédure en cas de surdosage

• Remise d’une carte alerte patient à chaque délivrance

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Demander au patient de répéter les instructions relatives à la prise de méthotrexate par voie orale

• S’assurer de la bonne compréhension par le patient des modalités de prise

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

Question 1/2

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage au méthotrexate ?

Réponse

Question 2/2

En 30 secondes

Quel est le traitement d'un surdosage en méthotrexate ?

Il faut administrer le plus tôt possible du folinate de calcium qui est l'antidote spécifique du méthotrexate. Il sera administré aussi longtemps que le demandera la méthotrexatémie.

Réponse

Erreur d'administration du Méthotrexate

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Recommandations de l'ANSM sur les médicaments à base de MTX - 2022

• Fiche de retour d'expérience n°37 : Surdosage en MTX - PRAGE / CCECQA - 2014

• Base de données publique des médicaments

Administration d'un vaccin périmé

Lecture de l'évènement

Administration d’un flacon devaccin Comirnaty®(vaccin Covid-19) périmé à 7 patients.Le flacon de Comirnaty® est transféré du congélateur vers le réfrigérateur le 21/10/2021, en vue de son administration dans un délai maximal d’un mois (date de péremption du produit). Le flacon est dilué par l’infirmière puis administré à 7 patients 40 jours plus tard sur le site du centre de vaccination de l’établissement.

Administration d'un vaccin périmé

Quelques chiffres

Les budgets des médicaments "froids" sont en augmentation permanente : leurs dépenses ont augmenté de 4,1% et dépasse la majoration des dépenses des médicaments "ambiants" (2,1%)1.

Au sein d’un CHU de 1500 lits, les médicaents thermosensibles représentent environ 30% du budget alloué aux médicaments (données de 2017).

Nature des erreurs liées aux produits de santé

1Revue générale du froid et du conditionnement d’air, n°1179, juin 2021

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Administration d'un vaccin périmé

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

Slide animateur

Administration d'un vaccin périmé

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Utiliser une étiquette de signalisation spécifique pour les médicaments avec des péremptions courtes au niveau du lieu de stockage

• Organisation d’un suivi mensuel des péremptions des dispositifs de stockage des médicaments (armoires à pharmacie, réfrigérateurs, etc.) avec traçabilité des surveillances

• Informer les professionnels sur les modalités de transport, réception et stockage des médicaments thermosensibles

• Formaliser l’organisation du circuit des vaccins anti-COVID, en abordant, le stockage, la décongélation, la préparation etc., dans un protocole institutionnel rendu accessible aux professionnels

• Sensibiliser les infirmières aux bonnes pratiques de préparation des médicaments

• Prévenir les interruptions de tâche en aménagent une pièce dédiée à la préparation des vaccins, fermée à clé ou à digicode, avec un panneau «Ne pas déranger, préparation de médicaments en cours ». Transférer aussi les appels téléphoniques pendant la préparation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Administration d'un vaccin périmé

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Boite à outils "Produits de santé thermosensibles" - OMéDIT Normandie

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification : "Approvisionnement, transport et stockage dans les unités de soins" - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Lecture de l'évènement

Surdosage en OxyNorm® injectable par confusion entre plusieurs dosages.Un patient reçoit par voie intraveineuse 200 mg d’OxyNorm® au lieu de 20 mg suite à une erreur de lecture de l’étiquette. Les préparations pour administration intraveineuse de stupéfiants sont fréquemment la cause de surdosages pouvant avoir des conséquences graves chez certains patients (détresse respiratoire sévère entraînant le décès).

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Quelques chiffres

La confusion entre deux médicaments représente la 2ème cause d’erreur la plus fréquente (37%) juste après le surdosage par erreur de calcul (54%).

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration. La classe ATC "Système nerveux" est la classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

Slide animateur

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Réviser les procédures pour y inclure les instructions manquantes, et les présenter aux équipes

• Vérifier la mise en application des procédures à une date convenue avec les professionnels des services concernés

• Sensibiliser aux erreurs médicamenteuses et à la règle des 5B

• Eviter de référencer deux dosages de médicaments (sauf besoin impératif) présentant des similitudes de présentation

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Accompagner les équipes lors des changements organisationnels par une augmentation de la fréquence des points d’équipes (stand-up meeting)

• Intégrer l'OxyNorm® dans les médicaments à risque

• Etiqueter les étagères de rangement du coffre à stupéfiants avec un système de couleurs permettant l’identification des différentes spécialités et dosages

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

Question 1/3

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en OxyNorm®?

Dépression respiratoire, myosis, hypotonie musculaire, hypotension, œdème pulmonaire, somnolence pouvant évoluer vers un coma

Réponse

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Erreur de dosage d'OxyNorm®

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Rapport "Erreurs associées aux produits de santé dans la base nationale des EIGS" - HAS - 2020

• Guide "Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments"

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Administration de formes galéniques non adaptées à l’écrasement ou à l’ouverture.L’infirmière prépare la veille au soir les médicaments de M. Dupond (résident d’EHPAD) qui seront donnés par les aides-soignantes le lendemain matin lors du petit déjeuner. M. Dupond ayant des difficultés à déglutir les formes orales sèches, l’infirmière écrase l’ensemble des comprimés (cp) et ouvre toutes les gélules (gél) composant son traitement médicamenteux : Paracétamol gél 500 mg, metformine cp 500 mg, amoxicilline gél 500 mg, énalapril cp 5 mg, paroxétine cp 20 mg, et oméprazole gél gastrores. 10 mg. Elle mélange les comprimés broyés et le contenu des gélules ouvertes dans une compote qu’elle place au réfrigérateur pour le lendemain.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Lecture de l'évènement

Selon la liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé proposée par l’OMéDIT Normandie (disponible dans la partie "Pour aller plus loin") :

• Les gélules de paracétamol et d’amoxicilline ne doivent pas être ouvertes
• Les comprimés d’énalapril et de paroxétine ne doivent pas être écrasés
• La metformine peut être écrasée, mais doit dans ce cas être administrée immédiatement et avec un verre d’eau
• Les gélules gastrorésistantes d’oméprazole peuvent être ouvertes, mais les granules ne doivent pas être écrasés. L’administration doit ensuite être immédiate, avec de l’eau, une compote ou du jus d’orange.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Quelques chiffres

Broyer et écraser les médicaments n'est pas sans danger, les risques sont les suivants : Pour les patients : surdosage, irritation des muqueuses, baisse d’efficacité, contamination croisée et incompatibilités entre broyats successifs. Pour les soignants : allergie, toxicité si manipulation sans protection, tératogénécité, troubles musculo-squelettiques, risques environnementaux et juridiques. En France, une étude1 a montré que la pratique du broyage chez le sujet âgé en institution concerne 1 personne sur 3 et s’effectue dans 40% des cas sur des formes médicamenteuses non écrasables. Les autres données de cette étude1 montrent que les médicaments sont écrasés ensemble dans 70% des cas, et sont administrés immédiatement après la préparation dans 83,5% des cas.

1M. Caussin, W. Mourier, S. Philippe et al., L’écrasement des médicaments en gériatrie : une pratique « artisanale » avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations. La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 10, 2012, Pages 546-551, ISSN 0248-8663

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Utilisation d’un mortier pour broyer les comprimés

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale

• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

Slide animateur

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale
• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

• Sensibiliser aux bonnes pratiques liées au broyage des comprimés et l’ouverture des gélules

• Sensibiliser au dépistage et à la traçabilité des troubles de la déglutition dans le dossier du résident

• Miseà disposition d’un écrase comprimé avec sachet

• Adapter le paramétrage du logiciel

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Mise à disposition d’un référentiel (disponible en partie "Pour aller plus loin")

• Structurer des temps de communication sur les bonnes pratiques entre la pharmacie et les autres professionnels

• Revoir les fiches de poste des IDE et adapter les ressources selon les actes techniques à accomplir tels que le broyage

• Utilisation d’un mortier pour broyer les comprimés

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Concernant les formes galéniques qu'il ne faut pas ouvrir ni écraser :

• Il y a lieu d’écraser les formes orodispersibles, lyoc ou sublinguales

• Si un comprimé est sécable, il peut donc être broyé

• Les formes gastrorésistantes (exemple : cp d'Oméprazole) ne doivent pas être écrasées

• Les gélules LP ne doivent pas être ouvertes

Faux ! Les gélules qui contiennent des microgranules LP peuvent être ouvertes, à condition de ne pas altérer l’intégrité des microgranules (exemple : Sulfate de morphine LP gél).

Médicaments non écrasables ni ouvrables

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Liste nationale des comprimés écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie & SFPC - 2022

• Liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD - OMéDIT Normandie - 2021

• Flyers "Broyer ou écraser, ce n'est pas sans danger" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2016

• Module "Couper, Écraser un comprimé ? Ouvrir une gélule ?" V3 - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2022

• Affiche "Médicaments broyés ou écrasés, quel sont les risques chez le patient âgé ?" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2021

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Lecture de l'évènement

Mme Marie, 77 ans, est admise en SSR le 6 octobre dans les suites d’une chirurgie orthopédique. La patiente est habituellement traitée par fluindione pour des antécédents d'ACFA. Son risque thrombotique est élevé compte tenu d'un antécédent d'AVC il y a 1 an.Une prescription de Lovenox® (énoxaparine) 15 000UI x2/jour est réalisée jusqu’au 17 octobre inclus sans relai vers l'AVK : l’interne du SSR souhaite en effet modifier la prescription de fluindione par l’Eliquis® (apixaban) et attend la validation de son senior. Le 21 octobre, la patiente présente une altération brutale de son état de santé, avec hémiplégie du membre supérieur gauche. Il est constaté un arrêt de l’HBPM sans relais vers un anticoagulant oral. La patiente décède le 25 octobre d’un AVC ischémique.

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Contexte et généralités

Les modalités d’arrêt et de reprise des AVK en cas de chirurgie programmée dépendent du risque hémorragique de la chirurgie et du risque thromboembolique.

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

Slide animateur

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Mise en place d’un temps d’échange hebdomadaire entre l’interne et le senior avec réévaluation des prescriptions de chaque patient

• Surveillance des relais lors de la validation pharmaceutique

• Mise en place d’un plan de formation sur la prise en charge médicamenteuse incluant le logiciel de prescription - administration et les médicaments à risque

• Remise d’un livret d’accueil aux nouveaux arrivants contenant ces informations

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Proposer une sensibilisation ou formation de l’équipe médicale / paramédicale sur les médicaments à risque, en lien avec le pharmacien référent de la structure

• Réaliser un état des lieux des IT, restituer les résultats à l’équipe avec réflexion collective autour des facteurs humains et organisationnels puis mettre en place un plan d’action (utiliser la boîte à outils de l'OMéDIT Normandie)

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Guide pratique du bon usage des anticoagulants - OMéDIT Normandie - 2022

• Les anticoagulants oraux - HAS - 2018

• Thèse "Démarche interrégionale d'optimisation de la pharmacothérapie chez les sujet âgé, exemple des anticoagulants" - 2022

• Module "Prévenir les erreurs liées aux médicaments AOD" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2019

• Module "Maîtriser l'utilisation des médicaments à risque" - OMéDIT Centre Val-de-Loire et Normandie - 2021

Rupture d'antibiotique en ville

Lecture de l'évènement

Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie. Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour. Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.

Rupture d'antibiotique en ville

Contexte et généralités

Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.

• Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions

En période de pénurie :

• Limiter strictement les prescriptions aux indications des recommandations officielles chez l’enfant comme chez l’adulte

• Plus de 80 % des angines sont d’origine virale, l’antibiothérapie (amoxicilline en 1ère intention) n’est recommandée qu’en cas de TROD angine positif
• Raccourcir les durées de traitement pour toutes les pathologies fréquentes

Slide animateur

Rupture d'antibiotique en ville

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Slide animateur

Rupture d'antibiotique en ville

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Avoir la liste des médicaments écrasables et ouvrables via le site de l’OMéDIT Normandie

• Lire les recommandations SPILF/ANSM

• Proposer de remplacer par une préparation magistrale

• Prévenir le médecin de toute adaptation du traitement

• Anticiper les ruptures de prise en charge par recherche autant que possible d’alternatives au regard des recommandations nationales

• Informer les médecins des ruptures de stock pour adapter les prescriptions

• Réserver les antibiotiques aux angines à SGA et éviter de prescrire inutilement ces médicaments

• Anticiper au maximum les ruptures par la remontée des tensions d’approvisionnement en plus des déclarations des fournisseurs. Ces alertes permettent par le suivi des stocks au niveau national de partager des recommandations d’usage (sociétés savantes)

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?

• Bronchites

• Otites séreuses ou suspicions d’otites

• Rhinopharyngites

• Syndromes grippaux ou Covid-19

• Laryngites

• Fièvre sans point d'appel (hors chronicité)

• Bronchiolites

• Impétigos non étendus

• Otites congestives

• La quasi-totalité des infections digestives

• Angines sans TDR positif (négatif ou non fait)

• Furoncles

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?

1. Diluer 500 mg d'amoxicilline (= ½ comprimé de 1000 mg) dans un verre d'eau de 10 mL
2. Bien mélanger jusqu'à dissolution complète. La solution ainsi créée fait 50 mg/mL
3. Prélever 4 mL à la pipette, soit 200 mg, pour l'administration
4. Jeter les 6 mL restant et conserver le demi-comprimé restant pour la prise suivante
5. Bien rincer la seringue et le verre utilisé à l'eau chaude.

Réponse

Rupture d'antibiotique en ville

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes - HAS - 2021

• Recommandations de prescription d'amoxicilline dans le contexte de rupture - SPILF, GPIP - 2022

• Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients - ANSM - 2023

• Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires

• Guide pédiatrie - OMéDIT Normandie - 2021

• Liste nationale des médicaments écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie - 2023

Surdosage de Lovenox®

Lecture de l'évènement

Administration de Lovenox® 15000 UI (150 mg / 1 mL) au lieu de Lovenox® 10000 UI (100 mg / 1 mL).Dans le cadre de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde (TVP) chez M. Dupont (65 ans, 100 kg), le médecin prescrit 1 mL de Lovenox® 2 fois/jour. L’infirmière prend dans l’armoire à pharmacie du service et administre au patient une seringue de Lovenox® 15000 UI au lieu d’une seringue 10000 UI.

NEVER EVENT

L'erreur de surdosage d'un anticoagulant constitue un never event.

Surdosage de Lovenox®

Quelques chiffres

54% des évènements indésirables graves associés au médicament concernent une erreur de dose, en particulier un surdosage.

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration. La classe ATC "Sang et organes hématopoïétiques" est la seconde classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

Slide animateur

Surdosage de Lovenox®

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Sensibiliser les équipes au moyen d’outils : tableau des équivalences (Poids / activité anti-Xa / seringue / volume à injecter) et affiches avec un schéma de graduation des seringues

• Alerter en cas de prescription d’un médicament à risque de confusion

• Etiquette de signalisation spécifique pour le stockage des médicaments à risque

• Standardiser / harmoniser / paramétrer les modalités de prescription des héparines au sein du logiciel de prescription, en UI/kg

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Alerter au niveau de l’emplacement de stockage et si possible dans le logiciel de prescription sur l’existence de 2 concentrations :

• Lovenox® 6000, 8000 et 10000 UI dosés à 100 mg /mL et gradués à 0,025 mL (250 UI)

• Lovenox® 12000 et 15000 UI dosés à 150 mg/mL et gradués à 0,020 mL (300 UI)

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Chez un patient de 110 kg, il est prescrit 2 injections par jour de 100 UI/kg de Lovenox®. Quelle présentation de seringue choisir et quelle quantité injecter ?

100 UI/kg x 110 kg = 11 000 UI à injecter 2 fois par jourDans une seringue de Lovenox® 12 000 UI, les 12000 UI sont contenus dans 0,8 mL Il faut donc injecter 11 000 UI x 0,8 mL / 12 000 UI = 0,74 mL.

Réponse

Tableau extrait de la documentation de Sanofi

Surdosage de Lovenox®

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Film d'analyse de scénario n°1 : "Sécurité de la prise en charge médicamenteuse" - OMéDIT Normandie

• Boîte à outils anticoagulants - OMéDIT Normandie

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Erreur de programmation d'une pompe

Lecture de l'évènement

Erreur de débit par erreur de programmation d’une pompe PCA de morphine.Une pompe PCA posée ce jour sonne la fin de la perfusion alors que la prescription était prévue pour 4 jours. Lors de la programmation de la pompe, le débit d’administration est enregistré en mL/h. La pompe est arrêtée et un urgentiste est appelé pour un surdosage en morphine (patient aréactif avec difficultés respiratoires).

NEVER EVENT

L’erreur de programmation des dispositifs d’administration constitue un never event.

Erreur de programmation d'une pompe

Quelques chiffres

Parmi les catégories d'erreurs médicamenteuses déclarées, 25% sont liées à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé.

32% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Système nerveux", dont environ 98% pour la famille des opioïdes. 80% des erreurs liées à un opérateur sont des erreurs de programmation1.

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Rapport HAS du 19/11/2020

1Adverse events involving IV patient-controlled analgesia. Hankinet al., Am J Health Syst Pharm. 2007; 64:1492-9

Slide animateur

Erreur de programmation d'une pompe

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

• Interruption de tâche

• Erreur de calcul du débit

Slide animateur

Erreur de programmation d'une pompe

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer la double vérification systématique du montage et de la programmation selon la règle des 5B, de préférence par une tierce personne

• Utiliser des protocoles thérapeutiques standardisés (médicament, unités, concentration, matériel, débit, durée...)

• Former le personnel à l’utilisation des pompes et évaluer les compétences

• Standardiser les modalités de préparation (calcul, préparation du réservoir, programmation, double vérification, ...)

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâches

• Interruption de tâche

• Erreur de calcul du débit

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes...

• Uniformiser les modèles de dispositifs au sein du même service avec une diffusion des fiches techniques utilisateurs

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

Question 1/4

En 30 secondes

Concernant la PCA, quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Elle est de la responsabilité infirmière

• Les principaux paramètres nécessaires sont : la concentration de morphine dans le réservoir en mg/mL, le débit de perfusion continue en mg/h, la posologie des bolus, la période réfractaire

• Pour l’administration de morphine sur voie veineuse centrale, la vitesse de perfusion doit être > 0,3 mL/h pour éviter une thrombose veineuse

• Par voie SC, la vitesse de perfusion ne doit pas dépasser 1 mL/h et le volume des bolus doit être inférieur à 2 mL

• Une fois la programmation terminée, le double contrôle n’est pas nécessaire grâce au verrouillage automatique du clavier de la pompe

Question 2/4

En 30 secondes

Une préparation de morphine en PCA pour 5 jours est réalisée. Elle est administrée avec un débit de 4 mg/h, et des bolus de 5 mg avec une période réfractaire de 60 minutes.

Réponse

1) Quel est le nombre maximal de bolus possible en 24h ?

La période réfractaire est de 60 minutes, elle permet donc 1 bolus maximum par heure, soit 24 bolus pour 24h.

Réponse

2) Quel est la quantité de médicament à prévoir pour les 5 jours ?

Dose totale = dose continue + (dose bolus x nombre de bolus maximum)Soit pour 24h : 4 x 24 + 5 x 24 = 216 mg Et donc pour pour 5 jours : 216 x 5 = 1080 mg.

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

Dépression respiratoire, myosis, troubles de la vigilance.

Question 4/4

En 30 secondes

Quel est l'antidote d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

La naloxone, antagoniste spécifique des opioïdes.

Erreur de programmation d'une pompe

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Never event n°11 : Erreur de programmation des dispositifs d'administration - OMéDIT Normandie

• E-learning "Analgésie contrôlée par le patient" - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2013

• B.A.-BA de la PCA - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2019

• Recommandations de la SFAP sur la PCA

• Film analyse de scénario "Des morphiniques pour Chantal Gique" - OMéDIT Normandie

• Utilisation de la PCA dans les douleurs chroniques d'origine cancéreuses en situation de soins palliatifs - OMéDIT Normandie

Retard d'administration en HAD

Lecture de l'évènement

Retard de prise en charge en HAD pour l'administration d'une antibiothérapie.Une demande de prise en charge en HAD est effectuée par un centre hospitalier pour l'administration de cloxacilline à un patient. La transmission de la prescription est demandée à plusieurs reprises par l'infirmière de liaison lors de la préadmission. Lors de l'entrée du patient en HAD à 14h, l'infirmière coordinatrice constate que l'ordonnance n'a pas été transmise au patient. L'infirmière récupère la prescription de cloxacilline vers 16h30 afin de la transmettre à la PUI. L'administration de l'antibiotique ne sera finalement faite qu'en fin de journée.

Retard d'administration en HAD

Quelques chiffres

Dans 61% des déclarations d'EIGS (évènements indésirables graves), la prise en charge du patient avant la survenue de l'incident était jugée de complexe à très complexe.D'après la HAS, la sécurisation de l'administration médicamenteuse à domicile peut être renforcée par la coordination et la communication entre les professionnels de santé.

Evènements porteurs de risque liés à l'équipe

Les facteurs liés à l'équipe sont la cause la plus retrouvée dans les évènements porteurs de risques, à hauteur de 27%. Parmi eux, plus de 70% sont liés à un problème de communication orale ou écrite.

Slide animateur

Retard d'administration en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Méconnaissance du processus de prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

• Système d'informatisation ne permettant pas un accès partagé aux informations

• Eloignement géographique des établissements de santé

• Oubli de remise de l'ordonnance de sortie au patient

Slide animateur

Retard d'administration en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Oubli de remise de l'ordonnance de sortie au patient

• Améliorer la coordination et la communication entre professionnels

• Désigner un référent chargé de gérer les ordonnances de sortie en établissements

• Système d'informatisation ne permettant pas un accès partagé aux informations

• Eloignement géographique des établissements de santé

• Identifier des canaux de communication

• Transmission sécurisée des ordonnances

• Organiser une gestion des risques en équipe

• Adapter les moyens de coordination en fonction du risque

• Méconnaissance du processus de prise en charge médicamenteuse du patient en HAD

• Prévoir dans la convention les grandes lignes de la collaboration et les modalités de transmission des informations

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Retard d'administration en HAD

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• L'HAD, c'est quoi ? + Chiffres HAD en Normandie - ARS Normandie

• L'analyse des EIAS : mode d'emploi - HAS - 2021

• Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments - HAS - 2013

• Les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS), cahier technique - HAS - 2021

• Les causes profondes des évènements porteurs de risques - HAS - 2015

Omission de traitement par apixaban

Lecture de l'évènement

Omission de traitement par apixaban 5 mg matin et soir (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de l'IDE lors de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours

NEVER EVENT

Une erreur lors de la prise en charge d’un patient par anticoagulant constitue un never event.Elle peut amener à un préjudice grave pour le patient : un risque hémorragique en cas de surdosage et un risque thrombotique en cas de sous-dosage.

Omission de traitement par apixaban

Quelques chiffres

16% des déclarations d’erreurs médicamenteuses proviennent d’une structure médico-sociale, dont 70% d'un EHPAD).65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration). Une préparation des doses à administrer (PDA) maîtrisée et sécurisée par les pharmaciens en EHPAD permet de diminuer le taux d’erreur, celui-ci passant de 15% (PDA manuelle par les infirmiers) à 2% (PDA normée et sécurisée, effectuée par des pharmaciens).

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Omission de traitement par apixaban

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE

• Pas de contrôle des doses préparées par l'IDE au regard de la prescription lors de l’aide à la prise par l’aide-soignante

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer par les IDE

• Local dédié à la préparation des doses à administrer non préservé des interruptions de tâche

• Absence de sensibilisation sur la gestion d’une interruption de tâche (IT)

• Absence d’information du patient sur sa prise en charge médicamenteuse

Slide animateur

Omission de traitement par apixaban

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer un double contrôle systématique des doses préparées lors de l’administration par une IDE n’ayant pas réalisé la préparation (si possible)

• Informer des modalités d'aide à la prise les personnes chargées de la faire, via des protocoles de soins rédigés par les IDE.

• Proposer une formation sur les médicaments à risque, sensibiliser aux bonnes pratiques de préparation via des outils comme le pilulier des horreurs

• Absence de sensibilisation sur la gestion d’une interruption de tâche (IT)

• Absence d’information du patient sur sa prise en charge médicamenteuse

• ...

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE

• Pas de contrôle des doses préparées par l'IDE au regard de la prescription lors de l’aide à la prise par l’aide-soignante

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation des piluliers par la pharmacie, et si possible au moyen d’un automate de dispensation des formes orales sèches (PDA automatisée)

• Préparation manuelle des doses à administrer par les IDE

• Prévenir les interruptions de tâche en préparant les piluliers dans une pièce isolée (fermée à clef ou avec digicode), mettre un panneau « Ne pas déranger », transférer les appels téléphoniques pendant la préparation

• Former le personnel à la gestion d’une IT : au moment de l’interruption, noter le point précis du processus pour reprendre ensuite. En cas d'oubli du point précis, reprendre entièrement la procédure.

• Informer et associer le patient dans sa prise en charge médicamenteuse

• Eloignement géographique des établissements de santé

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Omission de traitement par apixaban

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre Val-de-Loire

• L'interruption de tâche lors de l'administration des médicaments - HAS - 2016

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

Confusion de deux gaz médicaux

Lecture de l'évènement

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène.Lors d'un arrêt cardiovasculaire, un patient nécessite le recours à de l’oxygène. L’oxygène mural étant indisponible, l’IDE demande à l’aide-soignante (occupée à la toilette d’un autre patient) d’aller chercher une bouteille d’oxygène. Elle va donc chercher dans la pièce de stockage du service une bouteille non décapsulée. Le patient reçoit pendant 30 minutes du Kalinox® avant de décéder.

Confusion de deux gaz médicaux

Quelques chiffres

Les erreurs d'administration de gaz médicaux sont relativement courantes et mondialement connues.281 incidents graves liés à la mauvaise gestion de l'oxygène ont été rapportés au National Health Service (NHS).1

NEVER EVENT

Les erreurs d'administration de gaz à usage médical constituent un never event.

1Rapid Response Report : Oxygen safety in hospitals. NHS, 2009

Slide animateur

Confusion de deux gaz médicaux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Rangement indifférencié des bouteilles d'oxygène et de Kalinox®

• Absence de vérification (contrôle ultime) avant l'administration du gaz par l'IDE

• Absence de protocole et de formation sur les erreurs liées aux gaz médicaux

• Oxygène mural non accessible

• Conditionnements multiples des bouteilles de gaz médicaux

• Manque de temps ou forte activité dans le service de soins, entrainant une interruption de tâche de l'aide soignante

• Manipulation de bouteilles de gaz par du personnel non habilité et/ou non qualifié

• Absence de formation du personnel

Slide animateur

Confusion de deux gaz médicaux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Les bouteilles de Kalinox® et d’oxygène doivent être stockées séparément, idem pour les bouteilles pleines et vides. Le local doit être propre, aéré et fermer à clé.

• Avant l'administration, toujours vérifier la nature du gaz sur l'étiquette

• Les consignes de bon usage des gaz médicaux (manutention, stockage...) doivent être connues et facilement accessibles

• Proposer une formation sur le circuit des gaz médicaux (ayant le statut de médicament)

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques et aux risques associés, dont les interruptions de tâches

• Manipulation de bouteilles de gaz par du personnel non habilité et/ou non qualifié

• Absence de formation du personnel

• Rangement indifférencié des bouteilles d'oxygène et de Kalinox®

• Absence de vérification (contrôle ultime) avant l'administration du gaz par l'IDE

• Absence de protocole et de formation sur les erreurs liées aux gaz médicaux

• Contrôler régulièrement sur l’ensemble des prises murales que le réseau est bien alimenté

• Identifier et étiqueter les emplacements des bouteilles dans les services de soins. Des modèles d’étiquettes pour l’oxygène, le MEOPA et l’air médical sont proposés par l’OMéDIT Bretagne, cf. partie "Pour aller plus loin"

• Manque de temps ou forte activité dans le service de soins, entrainant une interruption de tâche de l'aide soignante

• Tous les personnels amenés à manipuler des gaz médicaux doivent être formés aux risques liés à cette activité

• Sont concernés les ambulanciers, IDE, IADE, brancardiers, aides-soignants, personnels des services technique et biomédical, médecins, pharmaciens, préparateurs et manutentionnaires

• Oxygène mural non accessible

• Conditionnements multiples des bouteilles de gaz médicaux

Confusion de deux gaz médicaux

Rappels

En cas de confusion ou d’interversion de gaz :

• Arrêter immédiatement l’administration
• Identifier le gaz utilisé par erreur
• Prendre les mesures en fonction du risque identifié ou encouru
• Pratiquer les premiers secours de réanimation et solliciter une assistance médicale

Concernant le risque d’incendie :

• Ne pas graisser ni lubrifier l’appareillage (tout contact de l’oxygène avec un corps gras type vaseline doit être prohibé), n'utiliser ni flacons pressurisés ni solvant (alcool, essence,…) à proximité.
• Tout dysfonctionnement doit être signalé au fournisseur et au pharmacien de l’établissement, y compris ceux mineurs et ceux sans conséquence pour le patient ou l’utilisateur.

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Confusion de deux gaz médicaux

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Changement de couleur des bouteilles de gaz - ANSM

• Guide sur les aspects réglementaires, le bon usage, la sécurité... - OMéDIT PACA-Corse - 2012

• e-learning "Prévenir les risques liés à l'utilisation des gaz à usage médical" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Film d'analyse de scénario n°6bis "Administration de gaz médical" - OMéDIT Normandie - 2016

• Fiche never events n°10 "Erreur d'administration de gaz à usage médical"- OMéDIT Normandie - 2016

• Oxygénothérapie à long terme : choisir la source la mieux adaptée - HAS - 2012

• Modèles d'étiquettes pour les gaz à usage médical - OMéDIT Bretagne

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Lecture de l'évènement

Madame Jeannine est hospitalisée pour pneumonie aigue communautaire, avec une prescription initiale d’amoxicilline 1g x 3/j. Informé par la famille d’une allergie à la pénicilline, le médecin modifie l’antibiotique via le logiciel de prescription informatisée par pristinamycine 1g x 3/j. Le pilulier avait été préparé la veille par la pharmacie à usage intérieur (PUI) pour les 4 premiers jours de traitement, et contrôlé par l’infirmier (IDE) du service dès sa réception. Au 4ème jour, la patiente présente une toxidermie érythémateuse.

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Quelques chiffres

65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration). La préparation de doses à administrer par la PUI constitue un moyen supplémentaire de sécuriser le circuit du médicament dans le cadre de la dispensation nominative des médicaments, à partir du moment où elle est bien maîtrisée.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

Slide animateur

Administration d'Amoxicilline chez une patiente allergique

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Tenir compte des modifications de traitement entre 2 livraisons du pilulier et définir la personne en charge de procéder aux modifications

• Vérifier la concordance pilulier / prescription / patient (règle des 5B de la HAS) avant l’administration

• Vérifier les allergies et les demander au patient (si son état le permet) et/ou à son entourage

• Proposer une sensibilisation sur les durées d’antibiothérapies, au regard des dernières recommandations SPILF

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Pas de préparation en pilulier de certains médicaments (ATB en phase aigüe, AVK ou antalgiques nécessitant une adaptation régulière, anticancéreux... )

• Toute allergie, intolérance ou hypersensibilité aux médicaments renseignée doit être visible sur le dossier médical, et affiché sur l’ordonnance et le récapitulatif des prescriptions en cours

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

• Boîte à outils sur les antibiotiques - OMéDIT Normandie

• Recommandations SPILF et HAS sur la lutte contre l’antibiorésistance - 2021

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Lecture de l'évènement

Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Quelques chiffres

5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens. 2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.1 1,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.2 6,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville, ANSM 3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study

Slide animateur

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

Slide animateur

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Appeler l’infectiologue de votre secteur ou le centre régional en antibiothérapie NormAntibio

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâche

• Utiliser des sources d’informations pour l’adaptation des antibiotiques à la fonction rénale, comme le site GPR

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Partager les informations entre professionnels de santé (outils numériques, outils de conciliation médicamenteuse)

• Utiliser des outils pour trouver des recommandations d’antibiothérapie, comme les sites de la SPILF1 ou Antibioclic

• Avoir accès aux données biologiques du patient en pharmacie de ville

• Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription en fonction de l’existence d’une insuffisance rénale (si possible)

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Site internet de NormAntibio

• Site internet d'Antibioclic

• Site internet de GPR (Guide Prescription et Rein)

• L’analyse des évènements indésirables associés aux soins : mode d’emploi - HAS - 2021

• Classification des événements indésirables associés aux soins rencontrés hors établissements - HAS

Erreur de gélule en auto-administration

Lecture de l'évènement

Erreur de gélule prise à l’aide d’un inhalateur par un patient en auto-administration. M. Georges est hospitalisé pour une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Au domicile, c'est sa femme qui gère la prise de ses traitements. Le 1er jour d'hospitalisation, l’infirmière dépose ses traitements (1 gélule d’amlodipine et 1 gélule de glycopyrronium/indacatérol) sur la table de chevet avec le dispositif d’inhalation, car M. Georges s’est assoupi. Lors de son réveil, il demande à l’aide-soignante laquelle des deux gélules doit être prise en inhalation. Ne le sachant pas, l’aide-soignante part demander à l’infirmière. A son retour, M. Georges a inhalé la mauvaise gélule (amlodipine). Cet évènement n’a eu aucune conséquence pour le patient.

Erreur de gélule en auto-administration

Contexte et généralités

Plusieurs déclarations d’erreurs médicamenteuses concernant la voie d’administration de gélules destinées à être inhalées ont été rapportées aux 2 Centres régionaux de pharmacovigilance. Les gélules administrées avec un dispositif d’inhalation spécifique sont généralement d’apparence similaire aux gélules administrées par voie orale : restons vigilants et accompagnons les patients ! Les patients hospitalisés qui le souhaitent peuvent s’administrer eux-mêmes les médicaments prescrits au cours de l’hospitalisation1, dès lors que l’établissement/service est volontaire pour déployer cette démarche, a formalisé la procédure « Patient en Auto administration de ses médicaments » (PAAM) et sous réserve d’une décision médicale favorable.

1 Arrêté du 10 octobre 2022

Slide animateur

Erreur de gélule en auto-administration

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de coordination entre les différents acteurs du PAAM

• Pas d'organisation établie sur l'auto-administration au sein du service

• Pas de formation sur le dispositif d'auto-administration

• Pas d'évaluation des compétences du patient

• Absence de traçabilité des informations relatives au PAAM dans le dossier patient informatisé

• Absence de sécurisation du circuit lié à l'auto-administration

• Nous n'en avons pas retrouvé pour cet évènement

• Gestion du traitement par la femme du patient avant son hospitalisation

Slide animateur

Erreur de gélule en auto-administration

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Communiquer entre soignants sur le PAAM, notamment sur le plan de prise des médicaments

• Définir une procédure PAAM et la mettre en œuvre

• Former les soignants qui s'occupent des PAAM

• Evaluer les compétences, l’adhésion et les facteurs de risque du patient, et connaître la gestion de son traitement à domicile

• Tracer l’évaluation initiale et la décision médicale (questionnaire lors de la consultation ou d’un entretien), si possible intégrer la prescription médicale d’auto-administration dans le DPI

• Faciliter l’identification informatique des patients et des médicaments

• Mettre en place pilulier, coffre, logo d’identification du patient, etc.

• Nous n'en avons pas retrouvé pour cet évènement

• Prendre en compte l’environnement du patient et l’entourage dans la démarche d’auto-administration

• Gestion du traitement par la femme du patient avant son hospitalisation

• Absence de coordination entre les différents acteurs du PAAM

• Pas d'organisation établie sur l'auto-administration au sein du service

• Pas de formation sur le dispositif d'auto-administration

• Pas d'évaluation des compétences du patient

• Absence de traçabilité des informations relatives au PAAM dans le dossier patient informatisé

• Absence de sécurisation du circuit lié à l'auto-administration

Question 1/3

En 30 secondes

Quels sont les médicaments concernés par le PAAM ?

• Voie orale

• Voie vaginale

• Voie nasale

• Aérosols et médicaments inhalés

• Topique

• Voie sous-cutanés prêts à l'emploi (insulines, EPO, immunoglobulines, facteurs antihémophiliques...)

• Voie transdermique

• Voie ophtalmologique

• Médicaments stupéfiants

• Voie rectale

Tous les types de médicaments sont susceptibles d’intégrer un PAAM, sauf les traitements des cancers par voie injectable, et les médicaments administrés par sonde gastrique en dehors d’un programme d’éducation thérapeutique.

Question 2/3

En 30 secondes

Complétez le texte à trou avec les étiquettes suivantes :

Evaluationpluri-professionnelle

Réévaluation au cours du séjour

Information

Décision médicale favorable

Consentement du patient

L’auto-administration est conditionnée, pour le patient, par son ___________ sur le dispositif, par la conduite d’une _____________________________ des facteurs de risque et de ses compétences (connaissance de son traitement, capacité à réaliser l’auto-administration de ses traitements et adhésion médicamenteuse), validée par une _________________________, et par le ______________________. Un accompagnement éducatif, des _____________________________ et un suivi s’inscrivent dans le dispositif.

information

évaluation pluri-professionnelle

décision médicale favorable

réévaluations au cours du séjour

consentement du patient

Question 3/3

En 30 secondes

Complétez les cases manquantes avec les étiquettes suivantes :

Auto-administration proprement dite

Distribution des médicaments

Enregistrement de l'administration

Vérification des médicaments au plan de prise

Préparation des doses de médicament à prendre

Surveillance

Suivi des patients

Suivi des patients

Préparation des doses de médicament à prendre

Enregistrement de l'administration

Autoadministration proprement dite

Vérification des médicaments au plan de prise

Surveillance

Distribution des médicaments

Erreur de gélule en auto-administration

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Arrêté du 10 octobre 2022 modifiant l'arrêté du 6 avril 2011 - article 13, paragraphe "Administration"

• Le PAAM en cours d'hospitalisation - HAS - Guide 2022

• Le Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Caen

• Le Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Rouen

• Réduire l'impact environnemental des inhalateurs - OMéDIT IdF - Poster 2022

• Evènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : bilan annuel 2021 - HAS

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Lecture de l'évènement

Lors de la préparation d'un pilulier chez un patient pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD), le schéma posologique de la capécitabine (Xeloda®) n'est pas respecté, provoquant un surdosage et une toxicité cutanée aiguë.

NEVER EVENT

L’erreur d’administration des anticancéreux constitue un never-event.Malgré une administration facilitée, la prise des anticancéreux oraux ne doit pas être banalisée notamment la gestion et la prévention des effets indésirables.

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Quelques chiffres

Les erreurs liées aux produits de santé en HAD représentent près de 4% des erreurs en établissements de santé.Les antinéoplasiques constituent la première classe médicamenteuse causant des hospitalisations pour effets indésirables1.

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Incidence and preventability of hospital admissions for adverse drug reactions in France: A prospective observational study (IATROSTAT)

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

Slide animateur

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer le double contrôle systématique des doses préparées au regard de la prescription lors de l'administration, par une IDE n'ayant pas réalisé la préparation ou un autre soignant au domicile

• Proposer une formation aux professionnels de santé sur la prévention et la gestion des principaux effets indésirables des anticancéreux oraux

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Informer les patients sur le bon usage des traitements anticancéreux (modalités de prise, plan de prise, règles hygiéno-diététiques, effets indésirables) à l'aide de fiches d'informations et d'un carnet de suivi

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques de préparation des piluliers au moyen d’outils ludiques tels que le pilulier des horreurs (cf partie "Pour aller plus loin)

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre-Val de Loire

• Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - HAS - 2016

• Fiches médicaments des chimiothérapies orales - OMéDIT Normandie

Erreur de surveillance intrathécale

Lecture de l'évènement

Absence de vérification de l'hémogramme avant injection par voie intrathécale.Un enfant est admis pour sa 3ème cure de méthotrexate par voie intrathécale (IT). La chimiothérapie a été décalée d’une journée au regard d’un problème de personnel. L’hémogramme a été réalisé en hospitalisation de jour (HDJ) sans prescription. Il est pris en charge cette fois-ci en médecine et non en HDJ. L’injection est faite par l’interne en présence d’une IDE à midi, période de forte activité, sans transmission réalisée par le service d’HDJ. Après injection, le patient se plaint rapidement d’une vive douleur au niveau du rachis lombaire. Une paraplégie est constatée le lendemain. L’IDE appelle le médecin sénior qui s’étonne de l’absence d’administration d’un concentré plaquettaire avant l'injection IT au vu de son taux de plaquettes. Une IRM réalisée en urgence identifie un hématome sous dural.

Erreur de surveillance intrathécale

Quelques chiffres

L’injection intrathécale est connue comme étant une injection à haut risque, notamment sur les risques liés aux erreurs de voies et de produits pouvant être injectés.

NEVER EVENT

L’évènement "Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" figure sur la liste des never events de l'ANSM. 28 cas mortels d’erreurs ont été retrouvés dans la base nationale de pharmacovigilance entre janvier 1985 et avril 2013 (données de l'ANSM).

Oublier les précautions avant administration ou les surveillances post-injection font partie des autres erreurs possibles de l'injection intrathécale !

Slide animateur

Erreur de surveillance intrathécale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Techniques

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Changement de service pour la prise en charge

• Hémogramme réalisé sans prescription

• Pas de formation de l'IDE sur la nécessité de vérifier l’hémogramme avant l'IT

• Pas de formalisation du chemin clinique (qui fait quoi ? Quand ? Qui vérifie ?) ni de protocole précis sur les vérifications à faire avant l'IT

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de transmission des équipes d’HDJ sur les éléments de surveillance concernant ce patient

• Réalisation de l’injection sur une période de forte activité pour l’IDE

• Confiance réciproque des professionnels qui travaillent sans double vérification des éléments importants avant l'IT

• Problématique de personnel ayant eu pour conséquence de décaler l'injection d'une journée

Slide animateur

Erreur de surveillance intrathécale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Formalisation de chemins cliniques sur les protocoles de chimiothérapie

• Formalisation d’une procédure générale avec formation des internes et IDE à ce type d’injection IT

• Réaliser une check-list de critères à vérifier avant, pendant et après administration, dont ceux d’alerte avant administration :

• Signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissement, troubles visuels)

• Troubles de l’hémostase : plaquettes < à 50 G/L
• Infection cutanée

• Revoir les fiches de poste des IDE référentes HDJ et médecine

• Structurer des temps de communication et d'échange d'informations entre professionnels (briefings, staffs …)

• Avant l’administration des médicaments par voie IT, un bilan sanguin doit être pratiqué avec notamment dosage des plaquettes pour minimiser le risque hémorragique

• Instaurer la double vérification et la réalisation conjointe d"une check-list avant toute injection IT

• Changement de service pour la prise en charge

• Hémogramme réalisé sans prescription

• Pas de formation de l'IDE sur la nécessité de vérifier l’hémogramme avant l'IT

• Pas de formalisation du chemin clinique (qui fait quoi ? Quand ? Qui vérifie ?) ni de protocole précis sur les vérifications à faire avant l'IT

• Evaluer la charge de travail et adapter l'activité des services en fonction des ressources

• Pas de transmission des équipes d’HDJ sur les éléments de surveillance concernant ce patient

• Réalisation de l’injection sur une période de forte activité pour l’IDE

• Confiance réciproque des professionnels qui travaillent sans double vérification des éléments importants avant l'IT

• Problématique de personnel ayant eu pour conséquence de décaler l'injection d'une journée

Quels sont selon vous les éléments à surveiller avant l'injection IT qui seraient indiqués sur une check-list ?

En 30 secondes

Cliquez sur les casespour afficher les réponses

Quels sont selon vous les éléments à surveiller après l'injection IT qui seraient indiqués sur une check-list ?

En 30 secondes

Cliquez sur les casespour afficher les réponses

Erreur de surveillance intrathécale

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Outil "format poche" de sensibilisation sur les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - OMéDIT Normandie

• Module d'e-learning sur les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2013

• Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (IV) - ANSM

• Les outils disponibles concernant les risques liés à la voie intrathécale - OMéDIT Pays de Loire - 2021

Erreur de dose d'insuline

Lecture de l'évènement

Erreur de dose d’insuline par une utilisation du mauvais dispositif d’administration.Admission d’un patient en service de chirurgie. Après contrôle de la glycémie, le médecin prescrit 8 unités d’insuline rapide. L’insuline n’est pas disponible dans l’unité de soins sous la forme de stylo. L’IDE utilise alors pour la préparation un flacon d’insuline à 100 UI/mL. Lors du prélèvement, elle utilise une seringue à tuberculine et prélève 0.8 mL. Elle procède à l’administration, et se rend alors compte de son erreur. Elle appelle le médecin anesthésiste pour connaître la conduite à tenir. Il n’y a eu aucune conséquence pour le patient.

Erreur de dose d'insuline

Quelques chiffres

Parmi les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), l'erreur la plus fréquente est l'erreur de dose (41%), et il s'agit le plus souvent d'un surdosage par erreur de calcul ou de mesure.Parmi les erreurs médicamenteuses, l'erreur est liée à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé dns 25% des cas. Toujours concernant les erreurs médicamenteuses, 7% concernent la classe ATC "Voies digestives et métabolisme", dont environ 78% pour les insulines.

NEVER EVENT

L’insuline fait partie des médicaments à risque, et les erreurs d'administration d'insuline constituent un never-event.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Stockage des seringues non différencié

• Erreur de mesure lors du prélèvement

Slide animateur

Erreur de dose d'insuline

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Instaurer une double vérification indépendante autant que possible, et systématiquement en cas de risque (concernant le médicament, patient, secteur...), surtout en cas de doute sur les calculs de dose ou les dilutions

• Formation des nouveaux arrivants (e-learning, procédure interne ...) sur les never events et les médicaments à risque

• Ajout d’un message d’alerte qui apparaît automatiquement lors de la prescription d’insuline en flacon

• Sensibilisation à la règle des 5B : afin de sécuriser l'administration, vérifier qu'il s'agit :

• du bon patient
• du bon médicament
• du bon moment
• de la bonne dose
• avec la bonne voie

• Erreur de mesure lors du prélèvement

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Différencier le stockage avec des fiches sur l'utilisation des seringues à insuline

• Stockage des seringues non différencié

Question 1/4

En 30 secondes

Quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Les stylos à insuline sont à privilégiér par rapport à l’insuline en flacon

• Ils peuvent être partagés entre les différents patient de l'unité de soins

• La purge du stylo avant administration n'est pas nécessaire

• Le contrôle de la glycémie n'est pas nécessaire avant l'injection

• Il est possible de prélever directement dans les cartouches

→ Faux, d'autant plus que les stylos sont dosés à 200 ou 300 UI/mL : risque d'erreur majeur !

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en insuline ?

Réponse

Altération de la vision, anxiété, apathie, asthénie, céphalée, confusion, Hypersudation, nausée, palpitations, tremblements, coma, convulsions...

Question 4/4

En 30 secondes

Quelle est la prise en charge d'un surdosage en insuline ?

Réponse

Faire immédiatement une glycémie capillaire et appeler un médecin pour avoir la conduite à tenir

Erreur de dose d'insuline

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Tableau des différentes insulines - OMéDIT Normandie - 2020

• Fiche "Prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à fortes concentrations" - OMéDIT Centre - 2019

• Module "Bon usage des insulines et leurs stylos" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Ajuster les doses d’insuline rapide et lente: comment faire ?" - OMéDIT Bretagne - 2019

• Module "Ajuster l’insuline rapide : pour aller plus loin" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines mix et semi-lente" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines lors d’une nutrition artificielle" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Vidéo "Bon usage des stylos à insuline" - OMéDIT Bretagne - 2015

• e-learning "Maîtriser les médicaments à risque" - OMéDIT Normandie & Centre - Val de Loire - 2021

Erreur de traçabilité d'un DMI

Lecture de l'évènement

Erreur de traçabilité d'un dispositif médical implantable (DMI) en dépôt dans un établissement.A la suite d’une intervention chirurgicale nécessitant la pose d’un DMI, un patient revoit son médecin traitant. Ce dernier a bien reçu la lettre de liaison mais elle ne contient pas l’identification du DMI. Le patient précise qu’il n’a pas reçu de document d’informations lors de sa sortie d’hospitalisation. Le service de chirurgie indique que l’identification du DMI en dépôt a été enregistrée après la pose par la pharmacie, mais n’a pas été renseignée sur la lettre de liaison avant la sortie du patient.

Erreur de traçabilité d'un DMI

Quelques chiffres

Source des erreurs observées en établissements de santé

Les erreurs liées aux dispositifs médicaux, dont les dispositifs médicaux implantables, représentent 4% des erreurs en établissement de santé.

Rapport HAS du 19/11/2020

Slide animateur

Erreur de traçabilité d'un DMI

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Gestion des DMI en dépôts non définie dans l'établissement

• Pas d'audits sur les conditions de stockage et de détention des DMI dans les services utilisateurs

• Pas de politique qualité

• Pas de formation sur la qualité et la sécurité du circuit des DMI

• Pas d’informatisation ni d’interopérabilité de la traçabilité entre les différents composants du système d’information hospitalier

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pas de transmission d'information au patient à l'issue des soins

Slide animateur

Erreur de traçabilité d'un DMI

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Etablir une convention avec le fournisseur pour définir les responsabilités

• Pratiquer des inventaires ou audits sur les conditions de détention des DMI

• Définir une politique qualité et désigner un responsable du système de management de la qualité

• Définir un plan de formation des acteurs pour assurer la sécurité des DMI

• Gestion des DMI en dépôts non définie dans l'établissement

• Pas d'audits sur les conditions de stockage et de détention des DMI dans les services utilisateurs

• Pas de politique qualité

• Pas de formation sur la qualité et la sécurité du circuit des DMI

• Mettre en œuvre une informatisation de logiciels métiers interopérables intégrant l’IUD à toutes les étapes du circuit des DMI

• Pas de transmission d'information au patient à l'issue des soins

• Formaliser l’organisation de la transmission de l’information au patient au moment de la remise d’un document d’information, y compris de la carte d’implant le cas échéant

• Pas d’informatisation ni d’interopérabilité de la traçabilité entre les différents composants du système d’information hospitalier

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Erreur de traçabilité d'un DMI

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Règlement européen UE 2017/745 relatif aux DM

• Arrêté du 8 septembre 2021 relatif au management de la qualité du circuit des DMI dans les établissements de santé et les installations de chirurgie esthétique

• Maîtrise de la qualité du circuit du DMI, trame type - OMéDIT Centre Val-de-Loire

• Modèles de contrats de dépôt-vente et de prêt - SNITEM

• Boîte à outils DM - OMéDIT Normandie

Inversion des piluliers de deux résidentes

Lecture de l'évènement

Inversion des piluliers de deux résidents d'EHPAD ayant le même nom.Après vérification des doses à administrer dans les piluliers de Marie Dupond et Josette Dupond par l'infirmière, les traitements médicamenteux sont remis aux résidents au moment du repas par une élève infirmière, une réunion d'équipe ayant lieu au même moment. Pendant le repas, Josette et Marie ont demandé à changer de place. Les piluliers étaient placés côte à côte dans le chariot au moment de la distribution des médicaments. Josette a reçu le pilulier de Marie et inversement. Au moment de la traçabilité des non-prises, l'infirmière s'aperçoit de l'inversion en discutant avec l'élève.

Inversion des piluliers de deux résidentes

Quelques chiffres

Slide animateur

Inversion des piluliers de deux résidentes

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Absence de procédure sur le circuit du médicament et sur l’identitovigilance

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel

• Manque d’identification des résidents sur les piluliers et sur le plan de table

• Chariot inadapté pour séparer et identifier rapidement les homonymes vrais ou approchants

• Surcharge de travail : en raison d’une réunion de l’équipe, des tâches ont été reportées sur l’élève infirmière qui ne connait pas les résidents.

• Pas de vérification des noms des résidents lors de la remise des piluliers

• Affectation à une tâche inhabituelle de l’élève infirmier

• Manque de traçabilité des prises et non prises avec motifs (réalisé a posteriori par l’IDE)

Slide animateur

Inversion des piluliers de deux résidentes

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Formaliser l’organisation de la distribution des médicaments sur tous les circuits (restaurant, chambre…) dans un protocole accessible aux professionnels

• Informer les nouveaux arrivants des modalités de distribution des traitements (livret d'accueil, compagnonnage, évaluation des acquis...) et des règles de traçabilité

• Renforcer les mesures d’identification des traitements et des résidents à table (plan général, communication si changement de place, photos avec nom/prénom, bracelets si besoin)

• Acquérir un chariot adapté (rangements séparés, étiquettes autocollantes, identification renforcée avec photos par exemple)

• Réaliser une communication suffisante et permettre à l’élève d’exprimer son doute si nécessaire concernant les résidents et médicaments à administrer

• S’assurer de l’évaluation des acquis des apprenants après formation / sensibilisation

• Pas de vérification des noms des résidents lors de la remise des piluliers

• Affectation à une tâche inhabituelle de l’élève infirmier

• Manque de traçabilité des prises et non prises avec motifs (réalisé a posteriori par l’IDE)

• Absence de procédure sur le circuit du médicament et sur l’identitovigilance

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel

• Manque d’identification des résidents sur les piluliers et sur le plan de table

• Chariot inadapté pour séparer et identifier rapidement les homonymes vrais ou approchants

• Modifier les horaires de réunion de service pour éviter la distribution des plateaux par un élève infirmier non encadré

• Surcharge de travail : en raison d’une réunion de l’équipe, des tâches ont été reportées sur l’élève infirmière qui ne connait pas les résidents

Question 1/2

En 30 secondes

Question 2/2

En 30 secondes

Inversion des piluliers de deux résidentes

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• "Et si on mettait en scène nos erreurs" - Film n°5 EHPAD MeDOC - OMéDIT Normandie

• Guide sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD - OMéDIT Normandie

• L'IDENTITOVIGILANCE AU SEIN DE L'EHPAD - OMéDIT Centre-Val-de-Loire

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

• Rapport annuel d’activité 2020 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) - HAS

Erreur lors d'une aide à la prise

Lecture de l'évènement

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d’EHPADM. Marie, 83 ans, est résident dans un EHPAD. Suite à une conjonctivite bactérienne, son médecin traitant lui a prescrit TOBREX 0,3% collyre flacon 5 mL (tobramycine 0,3 g/100 mL), 1 goutte 3 fois/jour dans l’œil gauche pour une durée de 7 jours. En vue de l’instillation du soir, l’aide soignante va chercher dans l’armoire de la salle de soins le médicament, prend un flacon de TOBRADEX collyre 5 mL (dexaméthasone 0,1 g/100 mL + tobramycine 0,3 g/100 mL) stocké dans la dotation pour besoins urgents ouvert il y a 17 jours, puis instille le collyre dans l’œil de M. Marie. La dexaméthasone que contient le TOBRADEX présente un risque chez ce résident d’EHPAD car ce dernier est atteint d'un glaucome au niveau de son œil gauche (risque de majoration de la pression oculaire).

Erreur lors d'une aide à la prise

Contexte et réglementation

Les modalités de collaboration de l’IDE avec les aides-soignants (AS), auxilliaires de puériculture (AP) et accompagnants éducatifs et social (AES) sont définies dans le CSP (article R4311-4 CSP). L’aide à la prise peut être réalisée par les AS, AP et AES sous la responsabilité de l’IDE et dans les limites de leur qualification. Elle est définie par le CASF (article L313-26) et doit concerner les médicaments :

• Prescrits (pas d’automédication)
• Dont le mode de prise, compte-tenu de leur nature, ne présente ni difficulté particulière d’administration, ni apprentissage spécifique
• Préalablement préparés par un IDE ou un pharmacien
• Pour les personnes dont l’autonomie ne permet pas qu'elles les prennent seules

Elle doit de plus être réalisée par tout aidant suffisamment informé, dans les limites de sa qualification reconnue à chacun du fait de sa formation, en collaboration avec l’IDE.

Slide animateur

Erreur lors d'une aide à la prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• Pas d'information éclairée de l'aide soignante

• Traitement hors pilulier non préparé par un pharmacien ou un IDE

• Mauvais emplacement de stockage : TOBRADEX est un collyre nominatif, ici stocké dans la dotation pour besoins urgents

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Similitude visuelle et sonore entre les deux médicaments : TOBREX et TOBRADEX

• Pas de vérification de la DLU (date limite d'utilisation) après ouverture

• Méconnaissance de l'AS de ses possibles missions relatives à l'aide à la prise

• Pas de lecture attentive du nom du médicament (absence de vérification par rapport à la prescription)

Slide animateur

Erreur lors d'une aide à la prise

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Organisationnels

Environnementaux

• Sensibiliser les professionnels aux modalités de conservation : les dates d’ouverture et de limite d’utilisation doivent être inscrites sur les conditionnements multidoses

• Formation sur les missions des AS dans le cadre de l’aide à la prise

• Pas de vérification de la DLU (date limite d'utilisation) après ouverture

• Méconnaissance de l'AS de ses possibles missions relatives à l'aide à la prise

• Pas de lecture attentive du nom du médicament (absence de vérification par rapport à la prescription)

• Sensibiliser les soignants aux médicaments dits look-alike (similitude visuelle) et sound-alike (similitude sonore)

• Optimiser le stockage : éloigner physiquement les médicaments à risque de confusion

• Similitude visuelle et sonore entre les deux médicaments : TOBREX et TOBRADEX

• Formations (circuit du médicament, aide à la prise, atrogénie, etc.) et habilitations individuelles des AS

• Mise en place de protocoles de soins

• Préparation systématique des traitements par un IDE ou un pharmacien

• Suivi régulier des péremptions de la dotation, avec retour systématique des médicaments plus utilisés à la pharmacie

• Les formes multidoses (solutions buvables, stylo injecteur, pommades, collyres…) sont toujours nominatives et individuelles : ne jamais les partager entre plusieurs résidents !

• Pas d'information éclairée de l'aide soignante

• Traitement hors pilulier non préparé par un pharmacien ou un IDE

• Mauvais emplacement de stockage : TOBRADEX est un collyre nominatif, ici stocké dans la dotation pour besoins urgents

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Quelles formes galéniques sont concernées par l'aide à la prise ?

Erreur lors d'une aide à la prise

SOMMAIRE

Pour aller plus loin

• Article R4311-4 du Code de la Santé Publique

• Article L313-26 - Code de l'action sociale et des familles

• Article 124 de la loi HSPT (21 juillet 2009)

• Fiche pratique Aide à la Prise : les bonnes pratiques - OMéDIT Ile-de-France

• Fiche pratique Aide à la Prise : surveillance - OMéDIT Ile-de-France

• Fiche pratique Aide à la Prise : focus réglementaire - OMéDIT Ile-de-France

• Webinaire : Circuit du médicament en EHPAD - OMéDIT Normandie - septembre 2022

• Guide sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD - OMéDIT Normandie

Slide animateur

Titre

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Humains

Techniques

Organisationnels

Environnementaux

• 1

• 1

• 1

• 1

• 2

• 2

• 2

• 2