Want to make creations as awesome as this one?

Transcript

Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en Etablissement médicosocial

Comment prévenir les erreurs médicamenteusesSans casse tête ...

Dommage associé aux soins

Quand déclarer en externe ?

Méthode d'analyse a posteriori

Principe de la gestion des risques

Règle des 5B

Etapes les + à risque

Quelques chiffres

Définition de l'erreur médicamenteuse

Index

Définition de l'erreur médicamenteuse

Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV Caen et Rouen)

Un évènement indésirable associé aux soins est :- un évènement défavorable survenant chez un patient ; - associé aux actes de soins et d’accompagnement ; - qui a ou aurait pu avoir des conséquences pour le patient ; - qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin ; - qui n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie ou à l’état de dépendance du patient, c’est un évènement inattendu

Erreur médicamenteuse et évènement indésirable associé aux soins (EIAS)

Quelques chiffres

Webinaire HAS 21/11/2023

Selon le bilan HAS 2023, les erreurs médicamenteuses sont la 3ème cause des EIGS.

Les évènements indésirables graves (EIG) médicamenteux :

  • représentent 32.9% du total des EIG liés aux soins dont la moitié sont évitables (ENEIS 2009 et 2019)

Alors que 92% des déclarants jugent NE PAS AVOIR BESOIN d’une expertise externe pour réaliser l’analyse

Une marge de progression attendue sur la qualité des analyses approfondies des déclarations : causes profondes très mal identifiées pour 52 % des EIGS déclarés

Qualité des analyses approfondies des déclarations

Culture sécurité à renforcer ++

Les EIGS restent sous déclarés / ENEIS 2019particulièrement en Normandie

  • cela reviendrait à un nombre d’EIGS déclarés dans le cadre du dispositif national à : 160 000 à 375 000 déclarations d'EIGS par an en MCO ...

Selon le bilan HAS 2023 (2 385 EIGS enregistrés en 2022 + 27% comparé à 2021) :

Les évènements indésirables graves (EIG) :

  • 4 EIGS par service de 30 lits et par mois (ENEIS 2009 et 2019)

Exigence de l'évaluation / manuel ESSMS HAS (3 critères impératifs et 1 critère standard)

Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI

dont les presqu’accidents

Exigence de l'évaluation / manuel de certification HAS (1 critère impératif et 1 critère standard) + Fiche pédagogique

Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI

Quelles sont les étapes les plus à risque ?Quels sont les facteurs contributifs ?

Cas pratique

Selon vous quelle étape dans la prise en charge médicamenteuse est la plus à risque d'erreur ?

Lors de l'administration

Lors de la dispensation

Continue

Lors de la préparation des doses à administrer

Suivant

Lors du transport et du stockage

1/1

Lors de l'administration de 4271 doses de médicaments, 53% d'entre-elles sont interrompues (HAS 2016)

Administration = étape la plus à risque et la plus interrompue

Etape la plus à risque = Administration / Aide à la prise

Cas pratique

Selon vous dans le bilan annuel des évènements indésirables graves médicamenteux, quel est le type d'erreurs le plus fréquent ?

Erreur de dose

Erreur d'omission

Continue

Erreur de moment d'administration

Suivant

Erreur de modalité d'administration

1/1

Cas pratique

Selon vous quel est le facteur favorisant le + fréquemment retrouvé lors de l'analyse des erreurs ?

Lié à l'équipe

Lié à l'institution

Continue

Lié au contexte individuel (personnel)

Suivant

Lié à l'organisation de travail

1/1

1. Le Bon patient2. Le Bon médicament3. La Bonne dose4. La Bonne voie5. Le Bon moment

La règle des 5B = le fil conducteur

+++ Intérêt d'analyser les causes racines +++

Principes de la Gestion des risques

Un établissement sûr n’est pas un établissement qui n’a pas d’accidents… … c’est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Objectifs de la GDR : Améliorer la sécurité des soins :

  • Amélioration continue qualité - sécurité
  • Développement d'une culture de gestion des risques encore trop insuffisante
  • Réduction de la fréquence ou de la gravité des événements indésirables
Elle se déroule en 5 étapes

Principes de la Gestion des risques (GDR)

Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, parfois sans gravité ...... ce sont les évènements précurseurs

Prévention et traitement des évènements indésirables …

Prévention et traitement des évènements indésirables …

Prévention et traitement des évènements indésirables …

Cas pratique

Selon vous que devriez-vous déclarer ?

Une rupture d'antibiotiques qui n'est plus disponible en ville

Une confusion entre deux flacons qui ont été administrés mais sans effet sur le résident

Continue

Une erreur de distribution entre deux résidents mais heureusement interceptée avant la prise

Suivant

Des vaccins périmés retrouvés dans le réfrigérateur

1/1

Une erreur ne se blâme pas, elle s’analyse, cela permet d’apprendre de nos erreurs et de renforcer la sécurité du système James Reason - L’erreur humaine 1993

Méthode d'analyse a posteriori

  • analyse des causes racines

Méthode d'analyse

  1. La déclarer en interne de sa structure pour faire connaître ce risque
  2. L'analyser : un évènement non analysé est un évènement qui se reproduira

ETAPE 4 : Identification des barrières (efficaces ?)Pouvait-on l'éviter ? = défenses prévues ET mises en place

ETAPE 3 : Identification des causes racinesPourquoi ? = Qu'a t il fallu pour que cela se produise?Quels sont les facteurs ? = Patient, individus, équipe, tâches, environnement, organisation, institution

Pourquoi ?Pouvait-on l'éviter ?

ETAPE 6 : Partage du retour d’expérience

Que propose-t on maintenant ?

ETAPE 5 : Proposition de mesures correctivesTraduire les intentions en actions réalisables Ne pas générer de nouveaux risques !!

ETAPE 2 : Identification des écarts ou défaut de soinss'interroger s'il y a une erreur humaine

Quels sont les dysfonctionnements ?

Quel est le problème ?

ETAPE 1 : Reconstitution chronologique des faits :les faits rien que les faits / ne pas négliger les précurseursQui, Quand, Comment, Pourquoi

Face à une erreur médicamenteuse, que faire?

La collecte des donnéesQuand

  • le + tôt possible (rapport détaillé chronologique = 1er temps incontournable +++ )
  • dans les 8 semaines maximum qui suivent l'incident
  • la déclaration initale sera faite avant (EIG = ARS ET erreur médicamenteuse = CRPV)
Comment ? entretiens individuels et/ou collectifsIdentifier les écarts - les causes et les barrières ? Comprendre les dysfonctionnements et identifier toutes les causes qui ont contribué à la survenue de l’évènement. Tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d’éviter la survenue d’un EIAS, de le rattraper quand il survient ou d’atténuer la gravité de ses conséquences

Grands principes d'analyse des causes

Quels sont les écueils à éviter dans l'analyse ? − Rechercher un coupable plutôt que comprendre les mécanismes de survenue. − Porter des jugements. − Rechercher les causes immédiates sans établir la chronologie des faits. − Ne pas rechercher des facteurs favorisants (contributifs et influents). − Ne pas prendre en compte toutes les différentes dimensions (tâches, individu, milieu, matériel…), sans suffisamment s’interroger (« Pourquoi ? », « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? », « Est-ce suffisant ? »). − Ignorer le patient/résident / son entourage. − Faire l’impasse sur l’analyse des barrières Règle = être formé à l'analyse, être bienveillant, neutre/objectif

+INFOfiches d'analyse OMéDIT

Grands principes d'analyse des causes

Deux types de barrières à analyser

Grands principes d'analyse des causes

Quand déclarer en externe ?

Déclaration en interne de votre structure

Déclaration des évènements indésirables aux CRPVLes 2 centres régionaux de pharmacovigilance

+INFOCRPV Rouen

+INFOCRPV Caen

+INFOPortail de signalement

+INFOVidéos

Déclaration des évènements indésirables graves sur portail national

Circuit général de traitement des déclarations des erreurs médicamenteuses

Cas pratique

Exemple n°1 : Risque d'erreur médicamenteuse ou Erreur potentielle Selon vous : quelles modalités de déclaration ?

Déclaration portail de signalement

Suivant

Déclaration interne à l’établissement

Cas pratique

Exemple n°2 : Erreur médicamenteuse avérée avec effet indésirable sans conséquence graveSelon vous : quelles modalités de déclaration ?

Déclaration portail de signalement Pharmacovigilance

Suivant

Déclaration interne à l’établissement

Cas pratique

Exemple n°3 : Erreur médicamenteuse avérée sans effet indésirableSelon vous : quelles modalités de déclaration ?

Déclaration portail de signalement

Suivant

Déclaration interne à l’établissement

Cas pratique

Exemple n°4 : Erreur médicamenteuse avérée sans effet indésirableSelon vous : quelles modalités de déclaration ?

Déclaration portail de signalement

Suivant

Déclaration interne à l’établissement

Déclaration portail de signalement sans délai Pharmacovigilance (ou directement au CRPV)

Cas pratique

Exemple n°5 : Erreur médicamenteuse avérée avec effet indésirable graveSelon vous : quelles modalités de déclaration ?

Déclaration portail de signalement sans délai du volet 1 et volet 2 après analyse (<3 mois) – Gestion avec ARS

Suivant

Déclaration interne à l’établissement

Dommage associé aux soins

Plusieurs études ont montré qu’une annonce bien menée suite à la survenue d’un dommage tend à répondre aux attentes du patient, à renforcer sa confiance envers le soignant et à limiter une judiciarisation de l’événement.Cette annonce se déroule en 3 temps

Lorsqu'un résident a subi un dommage associé aux soins, il revient aux professionnels de l'informer au plus vite ainsi que son entourage, de préférence dans les 24 heures, sans excéder 15 jours après sa détection ou la demande expresse du résident ou de son entourage

Le dommage associé aux soins

+INFOGuide HAS

Seconde victime : "Un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d'échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales." Scott SD, et al (2009) The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18 : 325-30

Prendre en compte la culpabilité du soignant : la seconde victime

+INFOVidéo

Pour toute demande de formation n'hésitez pas contacter l'OMéDIT

+INFOOMéDIT

Mises en situations

Retrouvez tous nos outils en libre accès sur notre site internet : https://www.omedit-normandie.fr/

Espace Claude Monet, 2 place Jean Nouzille, 14050 Caen Cedex 4

ars-normandie-omedit@ars.sante.fr

Céline BOUGLE 02.31.70.95.21 Albane CHEREL 02.31.70.96.90 Cyril MAGNAN 02.31.70.96.23