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Prévention et gestion des effets indésirables des TAO
Cyril Magnan
Created on October 26, 2022
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Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
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Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Introduction
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Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Introduction
La gestion des effets indésirables est l'une des principales problématiques des thérapies orales anticancéreuses. Parmi les inconvénients de ces thérapies, on retrouve notamment l'absence de formation spécifique des professionnels de premier recours pour gérer et/ou soutenir le patient dans la gestion des effets indésirables. Objectif : informer et former les professionnels de santé, en particulier du premier recours, à la gestion des principaux effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses pour sécuriser la prise en charge des patients. Auteurs : OMéDIT Normandie Relecteurs : Membres du groupe de travail "Mise en sécurité du patient sous chimiothérapie orale" (oncologues, infirmiers de coordination, pharmaciens hospitaliers, infirmiers libéraux, pharmaciens de ville, médecins libéraux, représentants de patients, porteurs de programmes d'éducation thérapeutique, réseau régional de cancérologie) Remerciements : Centre François Baclesse, Centre Henri Becquerel, CHU Caen, CH Aunay-Bayeux, France Assos Santé et OncoNormandie Pour nous contacter : ars-normandie-omedit@ars.sante.fr
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Sommaire
Toxicité neurologique
Toxicité cutanée
Toxicité digestive
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Toxicité digestive
Evaluation des connaissances
Nausées et vomissements
Diarrhées
Constipation
Mucites
Evaluation des connaissances
Evaluation des connaissances en amont de la formation
Afin d'évaluer vos connaissances, nous vous proposons de répondre au questionnaire suivant (cliquez sur les propositions)
Commencer
Evaluation des connaissances
1/6
Concernant les nausées/vomissements
Le traitement antiémétique prend en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risques personnels des patients
Pour les chimiothérapies très faiblement émétisantes il n'y a pas de prophylaxie primaire
Les benzamides (ex : alizapride, métoclopramide) sont utilisées pour les chimiothérapies à risque émétogène faible
Le traitement antiémétique comprend seulement des solutions médicamenteuses
Les nausées/vomissements peuvent être prévenus par des règles hygiéno-diététiques
Solution
SUivant
Evaluation des connaissances
1/6
Concernant les nausées/vomissements
Le traitement antiémétique prend en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risques personnels des patients
Pour les chimiothérapies très faiblement émétisantes il n'y a pas de prophylaxie primaire
Les benzamides (ex : alizapride, métoclopramide) sont utilisées pour les chimiothérapies à risque émétogène faible
Le traitement antiémétique comprend seulement des solutions médicamenteuses
Les nausées/vomissements peuvent être prévenus par des règles hygiéno-diététiques
SUivant
Evaluation des connaissances
2/6
Le traitement antidiarrhéique de première intention est le lopéramide
FAUX
VRAI
Solution
SUivant
Evaluation des connaissances
2/6
Le traitement antidiarrhéique de première intention est le lopéramide
FAUX
VRAI
SUivant
Evaluation des connaissances
3/6
A propos des diarrhées induites par les chimiothérapies orales
Les diarrhées ne nécessitent pas de suspension ou d'adaptation des chimiothérapies orales en fonction du grade
Une toxicité de grade 2 correspond à une augmentation de plus de 7 selles par jour par rapport à l'état habituel
Une bonne hydratation et un alimentation riche en fibres doit être privilégiée
Un traitement antidiarrhéique préventif ou curatif peut être prescrit
Rarement sévères, les diarrhées ne nécessitent pas de surveillance particulière
Solution
SUivant
Evaluation des connaissances
3/6
A propos des diarrhées induites par les chimiothérapies orales
Les diarrhées ne nécessitent pas de suspension ou d'adaptation des chimiothérapies orales en fonction du grade
Une toxicité de grade 2 correspond à une augmentation de plus de 7 selles par jour par rapport à l'état habituel
Une bonne hydratation et un alimentation riche en fibres doit être privilégiée
Un traitement antidiarrhéique préventif ou curatif peut être prescrit
Rarement sévères, les diarrhées ne nécessitent pas de surveillance particulière
SUivant
Evaluation des connaissances
4/6
Concernant la constipation induite par les chimiothérapies orales
Les laxatifs osmotiques sont utilisés en première intention (exemple : macrogol)
La pratique d'une activité physique n'est pas recommandée
Le massage abdominal peut être efficace pour l'amélioration du transit
Avant toute prise en charge il est nécessaire d'éliminer toute autre cause de constipation (prise de médicaments comme les analgésiques à base d'opioïdes, régime alimentaire, anxiété, ...)
Solution
SUivant
Evaluation des connaissances
4/6
Concernant la constipation induite par les chimiothérapies orales
Les laxatifs osmotiques sont utilisés en première intention (exemple : macrogol)
La pratique d'une activité physique n'est pas recommandée
Le massage abdominal peut être efficace pour l'amélioration du transit
Avant toute prise en charge il est nécessaire d'éliminer toute autre cause de constipation (prise de médicaments comme les analgésiques à base d'opioïdes, régime alimentaire, anxiété, ...)
SUivant
Evaluation des connaissances
5/6
En cas de vomissements, il est conseillé de ne pas prendre de nouvelle dose de chimiothérapie orale et poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante quelque soit la chimiothérapie orale
FAUX
VRAI
Solution
SUivant
Evaluation des connaissances
5/6
En cas de vomissements, il est conseillé de ne pas prendre de nouvelle dose de chimiothérapie orale et poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante quelque soit la chimiothérapie orale
FAUX
VRAI
SUivant
Evaluation des connaissances
6/6
Compléter les phrases en glissant les mots manquants
Une bonne hydratation avec au moins .............................. par jour comme de l'eau, du jus de fruits avec la pulpe, des produits laitiers ou du café permet de prévenir la constipation
A. Activité physique
Les aliments à forte teneur en .............................................. aident à ramollir les selles et à les éliminer plus facilement (fruits et légumes frais, compote de pruneaux, céréales, pain complet, ...)
B. Fibres
La pratique d'une ........................................................... est recommandée pour activer le péristaltisme intestinal
C. 2 litres
SUivant
Solución
solution
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Nausées et vomissements
Menu
Savoir identifier
- Définition
- Médicaments concernés
- Questions à poser au patient
Connaître les niveaux de gravité
Conseils de prévention
Principes thérapeutiques
- Traitements médicamenteux
- Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2)
- Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)
- Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1)
- Les corticoïdes
- Les types de prise en charge
- Traitements non médicamenteux
Cas clinique
Savoir identifier
Menu
Définition
01
Les nausées et/ou vomissements anticancéreux-induits sont un des symptômes les plus craints par les patients à l'approche d'un traitement anticancéreux. Des écarts de perception entre les patients et les professionnels de santé peuvent engendrer une sous prescription de la prophylaxie antiémétique et avoir des répercussions sur la qualité de vie des patients. La nausée est un trouble caractérisé par une sensation d’écoeurement et/ou l’envie impérieuse de vomir. Le vomissement est un trouble caractérisé par l’acte réflexe de rejeter le contenu de l’estomac par la bouche.
Anticipés
24h à 48h avant la chimiothérapie
Aigus
4 types :
dans les 24 premières heures de la chimiothérapie
Retardés
au-delà des 24 premières heures
Refractaires
nausée et/ou vomissement malgré un traitement bien mené
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Définition
01
Facteurs de risque :
Facteurs de risque personnel :
- âge < 55-60 ans,
- sexe féminin,
- antécédents : nausées matinales, nausées gravidiques, mal des transport, nausée/vomissement lors d'une précédente chimiothérapie, ...
- anxiété
- éthylisme chronique : facteur protecteur.
Le score de risque de ces facteurs permet d'ajuster le traitement antiémétique
Facteurs liés au statut émétisant des chimiothérapies :
Les chimiothérapies orales anticancéreuses ont un potentiel émétisant variable au niveau des délais d'apparition, de la durée, mais aussi de la sévérité .
A retenir
+ info
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Médicaments concernés
02
Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des nausées et/ou vomissements mais ces effets indésirables ne se manifesteront pas systématiquement chez tous les patients.
4 niveaux de risque émétogènes :
Chimiothérapie hautement émétisante
exemples
plus de 90 % de patient atteints de vomissement en l'absence de traitement antiémétique
Chimiothérapie moyennement émétisante
exemples
30 à 90 % des patients présentent des nausées/vomissements
Chimiothérapie faiblement émétisante
exemples
10 à 30 % de risque émétique
Chimiothérapie très faiblement émétisante
exemples
moins de 10 % des patients concernés par les nausées/vomissements
Pour aller plus loin
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Questions à poser au patient
03
Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des nausées et/ou vomissements avec leur chimiothérapie et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient.
Au niveau de la fréquence
Au niveau chronologique
Au niveau de la sévérité
Au niveau des causes
A retenir
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Nausées
Grade 2
Grade 3
Grade 1
apport calorique oral et apport hydrique insuffisants : nécessitant une sonde de nutrition entérale, une nutrition parentérale totale ou une hospitalisation
diminution des prises alimentaires sans perte significative de poids, déshydratation ou malnutrition
perte de l’appétit sans modifications des habitudes alimentaires
Vomissements
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence
≥ 6 épisodes en 24h, nécessitant une sonde de nutrition entérale, une nutrition parentérale totale ou une hospitalisation
3 à 5 épisodes en 24h
1 à 2 épisodes en 24h
D'après le National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events V5.0
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Conseils de prévention
Menu
Conseils de prévention
Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les nausées et vomissements
Favoriser l'hydratation
Alimentation
En cas de vomissements
Habitudes de vie
Flyer patient
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Principes thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Traitement non médicamenteux
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements médicamenteux
01
Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2)
Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)
Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1)
Les corticoïdes
Autres
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2) :
Phenothiazines Chlorpromazine, Métopimazine
Benzamide Métoclopramide, Alizapride
Antidopaminergiques Domperidone
Diazépines antipsychotiques Olanzapine
Butyrophénones Halopéridol
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons) :
- Ne sont efficaces qu'à la phase aigüe (dans les 24 premières heures de la chimiothérapie) avec une efficacité équivalente en intraveineux et par voie orale
- Les formes intraveineuses sont réservées à l'usage hospitalier
- Effets indésirables fréquents : céphalées, constipation, risque d'allongement du QT (déconseillés avec certains inhibiteurs de tyrosine kinase)
- Interactions médicamenteuses : médicaments allongeant l'intervalle QTc, apomorphine, tramadol, ...
Ondansétron (Zophren®)
Granisétron (Kytril®)
Palonosétron (Aloxi®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1) :
- Efficace en prévention des nausées/vomissements aigus et retardés (au-delà des 24 premières heures)
- Peut être indiqué en prophylaxie secondaire chez les patients recevant une chimiothérapie modérément émétisante
- Principaux effets indésirables : hoquet, troubles dyspeptiques, fatigue, ...
- Interactions médicamenteuses : anticoagulants, corticoïdes, contraceptifs, ...
Aprepitant (Emend®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les corticoïdes :
- Molécule de référence : dexaméthasone
- En prise unique la voie orale est équivalente à la voie intraveineuse
- Pas de différence entre corticoïdes avec des doses équivalentes (cf tableau ci-dessous)
- Effets indésirables fréquents : insomnie, hyperglycémie, agitation, symptômes gastro-intestinaux, ...
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les types de prise en charge :
- Les traitements antiémétiques utilisés pour les nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux reposent sur le type de chimiothérapie (voie orale ou injectable).
- Les protocoles prennent en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risque personnel des patients.
- En cas de polychimiothérapie, le potentiel émétisant est donné par la chimiothérapie la plus émétisante (les niveaux émétisants ne s'ajoutent pas).
- En cas de nombreux facteurs de risque, la prophylaxie est surclassée (application d'une prophylaxie primaire du niveau émétisant supérieur dès le premier cycle).
Prophylaxie secondaire
Prophylaxie primaire
Pour les formes sévères
Traitement de secours
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements non médicamenteux
02
Diététicien(ne)
Acupuncture
Exercices de relaxation
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Cas clinique
Menu
Cas clinique
Mme J, âgée de 50 ans, est traitée par Dabrafenib 150 mg, 2 fois par jour pour un mélanome depuis 2 jours. Depuis l’introduction de son traitement, elle présente des vomissements quotidiens. Ce matin, les vomissements ont eu lieu juste après la prise du Dabrafenib. Elle vous contacte car elle ne sait pas si elle peut reprendre une nouvelle dose de Dabrafenib
Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées
Commencer
Cas clinique
1/6
Que lui conseillez-vous concernant le vomissement de la prise du Dabrafenib de ce matin ?
Ne pas prendre de nouvelle dose. Poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante.
Reprendre la dose dès que possible. Le noter dans le carnet de suivi.
Solution
Continue
Suivant
Cas clinique
1/6
Que lui conseillez-vous concernant le vomissement de la prise du Dabrafenib de ce matin ?
Ne pas prendre de nouvelle dose. Poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante.
Reprendre la dose dès que possible. Le noter dans le carnet de suivi.
Continue
Suivant
Cas clinique
2/6
Quels sont les facteurs de risque de vomissement de cette patiente ?
Age < 55-60 ans
Le sexe féminin
Une consommation chronique d’alcool
Antécédents de nausées/vomissements
Le potentiel émétisant du Dabrafenib
Solution
Suivant
Cas clinique
2/6
Quels sont les facteurs de risque de vomissement de cette patiente ?
Age < 55-60 ans
Le sexe féminin
Une consommation chronique d’alcool
Antécédents de nausées/vomissements
Le potentiel émétisant du Dabrafenib
Suivant
Cas clinique
3/6
Quelles questions devez-vous poser à la patiente ?
Est-ce que vous prenez d’autres traitements médicamenteux ?
Combien de vomissements par jour ?
Est-ce qu’il y a d’autres symptômes associés de type douleurs abdominales, sang dans les vomissements, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Solution
Suivant
Cas clinique
3/6
Quelles questions devez-vous poser à la patiente ?
Est-ce que vous prenez d’autres traitements médicamenteux ?
Combien de vomissements par jour ?
Est-ce qu’il y a d’autres symptômes associés de type douleurs abdominales, sang dans les vomissements, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Suivant
Cas clinique
Suite du cas clinique
La patiente vous informe qu’elle a 1 à 2 vomissement(s) par jour mais qu’elle n’a pas d’autres symptômes associés. Mme J ne suit pas de régime alimentaire particulier. Mme J n'a pas d'autres traitements mis à part un traitement antiémétique mais elle ne sait pas bien comment le prendre.
SUivant
Cas clinique
4/6
Quel est le grade de sévérité des vomissements chez cette patiente ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
Solution
Suivant
Continue
Cas clinique
4/6
Quel est le grade de sévérité des vomissements chez cette patiente ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
Suivant
Continue
Cas clinique
5/6
Quel traitement antiémétique a pu être prescrit chez cette patiente et que lui conseillez-vous ?
Métoclopramide (anti-D2, Benzamides), à prendre 1h avant la chimiothérapie et/ou en cas de besoin
Dexaméthasone (Corticoïde), à prendre le matin
Aprépitant (Anti-NK1), prendre 125 mg 1h avant la chimiothérapie puis 80 mg le matin le 2ème et 3ème jour après la chimiothérapie
Alprazolam (Benzodiazépine anxiolytique), à prendre la veille et le matin de la chimiothérapie
Solution
Continue
suivant
Cas clinique
5/6
Quel traitement antiémétique a pu être prescrit chez cette patiente et que lui conseillez-vous ?
Métoclopramide (anti-D2, Benzamides), à prendre 1h avant la chimiothérapie et/ou en cas de besoin
Dexaméthasone (Corticoïde), à prendre le matin
Aprépitant (Anti-NK1), prendre 125 mg 1h avant la chimiothérapie puis 80 mg le matin le 2ème et 3ème jour après la chimiothérapie
Alprazolam (Benzodiazépine anxiolytique), à prendre la veille et le matin de la chimiothérapie
Continue
suivant
Cas clinique
6/6
Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller ?
Eviter les boissons et aliments avec des odeurs prononcées
Manger lentement et de manière fractionné
Maintenez une position allongée pendant 30 minutes après le repas
Privilégiez les boissons froides ou à température ambiante
Solution
Continue
fin du cas
Cas clinique
6/6
Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller ?
Eviter les boissons et aliments avec des odeurs prononcées
Manger lentement et de manière fractionné
Maintenez une position allongée pendant 30 minutes après le repas
Privilégiez les boissons froides ou à température ambiante
Continue
fin du cas
Références
- Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
- AFSOS; Prise en charge des Nausées-Vomissements Anticancéreux-Induits NVAI ; 08/2024
- Thecitox ; Avril 2016
- Oncoclic; Nausées et vomissements chimio-induits
- Soins de support et nutrition; Référentiels en Oncologie Thoracique Auvergne-Rhône-Alpes; 2021
- Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
- OMéDIT Centre; Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse; décembre 2018
- OMéDIT Bretagne; Fiche d'aide à la prise en charge des nausées et vomissements; 2018
- P.Pistre et al. Pharmacie Clinique Pratique en Oncologie 2020; 322-333
- InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
- Oncothériaque
- Fiche BUM - Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements - HAS
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Diarrhées
Menu
Savoir identifier
- Définition
- Médicaments concernés
- Questions à poser au patient
Connaître les niveaux de gravité
Conseils de prévention
Principes thérapeutiques
- Traitements médicamenteux
- Ralentiseur du transit
- Antisécretoire intestinal
- Adsorbant intestinal
- Les types de prises en charge
- Cas particulier de l'immunothérapie
- Traitements non médicamenteux
Cas clinique
Savoir identifier
Menu
Définition
01
La diarrhée est un trouble caractérisé par la survenue de selles molles ou liquides plus fréquentes qu'à l'habitude. La diarrhée est un effet indésirable fréquent des thérapies orales anticancéreuses qui peut survenir à tout moment pendant le traitement et même au décours. Elle peut s'accompagner d'autres symptômes comme des ballonnements, des douleurs abdominales et/ou une déshydratation. Compte tenu des répercussions sur la qualité de vie et des complications possibles, la diarrhée ne doit pas être négligée et prise en charge précocement.
Complications :
- Déshydratation (soif, bouche sèche, urines foncées, pli cutané)
- Sang dans les selles
- Fièvre avec signes d'infection
- Nausées et vomissements
- Perte de poids
- Trouble de la conscience
- Crampes abdominales
- Selles glaireuses
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Définition
01
Etiologies :
La diarrhée peut être causée par de nombreux facteurs différents. Certains cancers peuvent provoquer des diarrhées (cancers du colon, lymphomes, cancers du pancréas, ...) Certains médicaments peuvent causer la diarrhée comme les antibiotiques, les laxatifs et les traitements anticancéreux (voir page suivante) La diarrhée peut aussi être causée par les facteurs suivants :
- Stress et anxiété
- Radiothérapie abdominale ou pelvienne
- Infections gastro-intestinales (bactériennes, virales, parasitaires ou mycotiques)
- Régime alimentaire
- Maladies gastro-intestinales (maladies inflammatoires, intolérance au gluten et/ou lactose, ...)
- Chirurgie gastro-intestinale
- Fécalome (=fausse diarrhée)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Médicaments concernés
02
- Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des diarrhées mais cet effet indésirable ne se manifestera pas systématiquement chez tous les patients.
- Dans le cas de l'association de chimiothérapies, la diarrhée peut être induite par un traitement par voie intraveineuse ou par les traitements par voie intraveineuse et par voie orale.
Chimiothérapies orales les plus concernées (liste non exhaustive) :
exemples
exemples
Inhibiteurs de l'ALK
Inhibiteur du récepteur HER2
Inhibiteurs de CDK 4/6
exemples
exemples
Inhibiteurs BCL2
Inhibiteurs du VEGF
exemples
exemples
Inhibiteurs de BCR-ABL
Inhibiteurs du gène BRAF
exemples
Hormonothérapies
exemples
exemples
Inhibiteurs de la mTOR
exemples
Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton
Inhibiteurs multicibles de l'activité tyrosine kinase
exemples
Pour aller plus loin
Inhibiteurs du récepteur EGFR
exemples
Chimiothérapies orales conventionnelles
exemples
- L'immunothérapie anticancéreuse peut également provoquer des diarrhées et des colites immuno-induites. La prise en charge de ces effets secondaires nécessite d'identifier rapidement les symptômes et les signaler à l'équipe oncologique spécialisée car ils sont traités différemment
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Questions à poser au patient
03
Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des diarrhées avec leur chimiothérapie et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient
Au niveau de la fréquence
Au niveau chronologique
Au niveau de la sévérité
Au niveau des causes
A retenir
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Diarrhées
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence
≥ 7 selles par jour par rapport à l'état initial ; incontinence ; hospitalisation requise ; augmentation sévère des volumes de stomie par rapport à l'état initial ; interférant avec les activités élémentaires de la vie quotidienne
augmentation de 4 à 6 du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial ; augmentation modérée des volumes de stomie par rapport à l'état initial
augmentation de 4 ou moins du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial ; légère augmentation des volumes de stomie par rapport à l'état initial
D'après le National Cancer Institut-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Critères de gravité
- Diarrhée de grade 3 ou 4
- Diarrhée de grade 1 ou 2 associée à au moins un des symptômes suivants :
- Douleurs abdominales
- Nausées/vomissements de grade ≥ 2
- Altération de l'état général
- Fièvre
- Neutropénie
- Saignement
- Déshydratation
- Sang ou glaires dans les selles
+ info
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Conseils de prévention
Menu
Conseils de prévention
Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les diarrhées
Favoriser l'hydratation
Alimentation
Habitudes de vie
En cas de diarrhées
Flyer patient
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Principes thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Traitement non médicamenteux
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements médicamenteux
01
Anti-sécrétoire intestinal
Ralentiseur du transit
Adsorbant intestinal
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Ralentiseur du transit : traitement de 1ère intention
- Dose maximale : 8 gélules soit 16 mg par jour
- Poursuite du traitement jusqu'à ce que les selles liquides cessent pendant 12h consécutives
- Alerter le spécialiste si la diarrhée persiste après 2 jours de traitement bien conduit
- Effets indésirables fréquents : céphalées, vertiges, constipation, nausées, flatulences, ...
- Contre-indications : rectocolite hémorragique, entérocolite bactérienne, dysentérie aiguë, colite pseudomembraneuse
- Existe aussi sous forme de comprimé, lyophilisat oral et capsule molle
Lopéramide (Imodium®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Anti-sécrétoire intestinal :
- Dose maximale : 3 gélules par jour
- Poursuite du traitement jusqu'à l'obtention de 2 selles moulées consécutives sans dépasser 7 jours
- Utilisation possible en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication au lopéramide
- Alerter le spécialiste en cas de diarrhées persistantes et/ou complications
- Effets indésirables : céphalées, rash cutané, érythème
- Interaction médicamenteuse : inhibiteur de l'enzyme de conversion (risque d'angio-oedème)
- Existe aussi sous forme de comprimé, poudre orale en sachet dose et suspension buvable
Racécadotril (Tiorfan®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Adsorbant intestinal :
- Utilisation possible en association ou en cas d'inefficacité du lopéramide
- Poursuite du traitement jusqu'à l'arrêt des diarrhées
- Alerter le spécialiste en cas de diarrhées persistantes et/ou complications
- Principaux effets indésirables : constipation, vomissements, éruptions cutanées
- Interactions médicamenteuses : en raison de ses propriétés adsorbantes, il est recommandé d'administrer tout autre médicament à distance (au moins 2 heures si possible)
Diosmectite (Smecta®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les types de prise en charge :
- La prise en charge repose sur un traitement étiologique (exemple : arrêter la prise éventuelle de laxatifs) associé à un traitement symptomatique
Gestion de la diarrhée non compliquée sous chimiothérapie orale
Gestion de la diarrhée compliquée sous chimiothérapie orale
Cas particulier de l'immunothérapie
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
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Cas particulier de l'immunothérapie :
- Le principe général de la prise en charge consiste à identifier rapidement les symptômes et alerter le(s) spécialiste(s) pour les traiter au plus vite (traitement symptomatique, sigmoïdoscopie/coloscopie, introduction de corticoïdes/immunosuppresseurs, poursuite ou arrêt de l'immunothérapie).
Diarrhée du 1er degré
Diarrhée du 2ème degré
Diarrhée du 3ème et 4ème degré
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements non médicamenteux
02
Solutions de réhydratation orale
Diététicien(ne)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Cas clinique
Menu
Cas clinique
Mr H, âgé de 61 ans, est traité par Sunitinib 50 mg, 1 fois par jour pour un cancer du rein. Depuis quelques jours, Mr H présente des selles plus fréquentes qu'à l'habitude. Il pense que ses diarrhées sont dues à son traitement et souhaite savoir s'il peut prendre un traitement antidiarrhéique.
Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées
Commencer
Cas clinique
1/6
Quelles questions devez-vous lui poser au préalable ?
Depuis quand les symptômes de la diarrhée ont-ils débuté ?
Est-ce vous avez d'autres symptômes ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Combien de selles par jour ?
Est-ce que vous avez des antécédents médicaux et/ou d'autres traitements médicamenteux?
Solution
Suivant
Cas clinique
1/6
Quelles questions devez-vous lui poser au préalable ?
Depuis quand les symptômes de la diarrhée ont-ils débuté ?
Est-ce vous avez d'autres symptômes ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Combien de selles par jour ?
Est-ce que vous avez des antécédents médicaux et/ou d'autres traitements médicamenteux?
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Cas clinique
Suite du cas clinique
Mr H vous précise qu'il a 5 selles par jour soit 3 de plus qu'à l'habitude avec de légères crampes abdominales et de la fièvre depuis 2 jours. Mr H n'a pas d'autres antécédents médicaux et de traitements médicamenteux. Il ne suit pas de régime particulier.
SUivant
Cas clinique
2/6
Quel est le grade de sévérité des diarrhées chez Mr H ? ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
Solution
Suivant
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Cas clinique
2/6
Quel est le grade de sévérité des diarrhées chez Mr H ? ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
Suivant
Continue
Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous concernant la suite de la prise en charge ?
Vous lui conseiller des mesures hygiéno-diététiques
Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste
Vous lui conseiller de prendre un médicament antidiarrhéique
Solution
Continue
Suivant
Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous concernant la suite de la prise en charge ?
Vous lui conseiller des mesures hygiéno-diététiques
Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste
Vous lui conseiller de prendre un médicament antidiarrhéique
Continue
Suivant
Cas clinique
Suite du cas clinique
Après une consultation avec son médecin spécialiste et la réalisation d'examens complémentaires, Mr H vous confirme que les diarrhées sont dues à son traitement par Sunitinib. Son médecin lui a prescrit un traitement antidiarrhéique mais il ne sait plus comment le prendre.
SUivant
Cas clinique
4/6
Quel traitement antidiarrhéique a pu être prescrit en première intention chez ce patient ?
Racécadotril
Lopéramide
Diosmectite
Solution
Continue
Suivant
Cas clinique
4/6
Quel traitement antidiarrhéique a pu être prescrit en première intention chez ce patient ?
Racécadotril
Lopéramide
Diosmectite
Continue
Suivant
Cas clinique
5/6
Que lui recommandez-vous concernant la posologie du lopéramide ?
2 gélules après la première selle diarrhéique puis 1 gélule après les selles diarrhéiques
1 gélule 3 fois par jour à prendre de préférence pendant les principaux repas
3 à 6 sachets par jour les 2 premiers jours puis 3 sachets par jour
Solution
Continue
Suivant
Cas clinique
5/6
Que lui recommandez-vous concernant la posologie du lopéramide ?
2 gélules après la première selle diarrhéique puis 1 gélule après les selles diarrhéiques
1 gélule 3 fois par jour à prendre de préférence pendant les principaux repas
3 à 6 sachets par jour les 2 premiers jours puis 3 sachets par jour
Continue
Suivant
Cas clinique
6/6
Quels conseils hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller en plus de son traitement antidiarrhéique ?
Prendre des repas légers et fractionnés puis recommencer peu à peu à ajouter des aliments pour régulariser le transit
Privilégier les aliments riches en fibres comme les fruits et légumes crus et des céréales complètes
Prévenir et traiter les éventuelles irritations cutanées autour de l'anus en maintenant une hygiène après chaque selles
Boire régulièrement de petites quantités d'eau ou tisanes
Solution
Fin du cas
Continue
Cas clinique
6/6
Quels conseils hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller en plus de son traitement antidiarrhéique ?
Prendre des repas légers et fractionnés puis recommencer peu à peu à ajouter des aliments pour régulariser le transit
Privilégier les aliments riches en fibres comme les fruits et légumes crus et des céréales complètes
Prévenir et traiter les éventuelles irritations cutanées autour de l'anus en maintenant une hygiène après chaque selles
Boire régulièrement de petites quantités d'eau ou tisanes
Fin du cas
Continue
Références
- Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
- Thecitox ; Avril 2016
- Oncoclic; Diarrhée
- Soins de support et nutrition; Référentiels en Oncologie Thoracique Auvergne-Rhône-Alpes; 2021
- Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
- OMéDIT Bretagne; Fiche d'aide à la prise en charge des diarrhées ; 2018
- InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
- ESMO : Diarrhoea in adult cancer patient ; 2018
- ESMO : les effets secondaires liés à l'immunothérapie
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Constipation
Menu
Savoir identifier
- Définition
- Médicaments concernés
- Questions à poser au patient
Connaître les niveaux de gravité
Conseils de prévention
Principes thérapeutiques
- Traitements médicamenteux
- Les laxatifs osmotiques
- Les laxatifs de lests
- Les laxatifs lubrifiants
- Les laxatifs stimulants
- Les laxatifs de contact
- Les types de prise en charge
- Traitements non médicamenteux
Cas clinique
Savoir identifier
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Définition
01
La constipation est un trouble caractérisé par une évacuation intestinale irrégulière et peu fréquente ou difficile. Les symptômes les plus fréquents sont une fréquence d'élimination inférieure à 3 selles par semaine, des selles petites, dures et/ou sèches, des difficultés d'évacuation (efforts intenses et prolongés à la défécation) ou une sensation de gêne au passage des selles ou d'exonération incomplète. Elle peut s'accompagner d'autres symptômes comme des ballonnements, des douleurs abdominales, des flatulences. La constipation est un effet indésirable fréquent des thérapies orales anticancéreuses mais aussi des médicaments antalgiques et antiémétiques associés à la prise en charge du cancer (voir chapitre suivant). Compte tenu des répercussions sur la qualité de vie et des complications possibles, la constipation ne doit pas être négligée et prise en charge précocement.
Complications :
Facteurs de risque :
- Crise hémorroïdaire
- fissure anale
- syndrome subocclusif
- rétention urinaire
- fécalome (=fausse diarrhée)
- Sexe féminin
- Sujet âgé
- Régime sans résidu
- Sédentarité
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
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Définition
01
Etiologies :
La constipation peut être causée par de nombreux facteurs comme certains cancers (ex : tumeur digestive) ou d'autres pathologies (ex : maladie de Parkinson, hypothyroïdie) mais également par :
- un manque d'activité physique
- une alimentation pauvre en fibres et/ou une hydratation insuffisante
- la prise de certains médicaments : antiémétiques, laxatifs, opioïdes, anticancéreux, antidépresseurs, ...
- le stress, l'anxiété, la dépression
Constipation induite par les opioïdes :
Symptômes nouveaux ou aggravés de la constipation lors de l’initiation, d’un changement ou d’une augmentation d’un traitement par opioïde, qui doivent inclure au moins deux des éléments suivants :
- Effort excessif de poussée dans plus d’un quart des défécations
- Selles grumeleuses ou dures dans plus d’un quart du temps
- Sensation d’évacuation incomplète dans plus d’un quart du temps
- Sensation de blocage/d’obstruction ano-rectale dans plus d’un quart des défécations
- Manœuvres digitales pour faciliter plus d’un quart des défécations
- Moins de trois selles spontanées par semaine.
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
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Médicaments concernés
02
- Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des constipations mais cet effet indésirable ne se manifestera pas systématiquement chez tous les patients.
Chimiothérapies orales les plus concernées (liste non exhaustive) :
exemples
exemples
Inhibiteurs de l'ALK
Inhibiteur du récepteur HER2
Inhibiteurs des protéines MEK 1 et 2
exemples
exemples
Inhibiteurs FLT3
Autres immunosuppresseurs
exemples
exemples
Inhibiteurs de BCR-ABL
exemples
Inhibiteurs du gène BRAF
exemples
Inhibiteurs du récepteur EGFR
exemples
Inhibiteurs des PARP
exemples
Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton
Inhibiteurs multicibles de l'activité tyrosine kinase
exemples
Pour aller plus loin
exemples
Inhibiteur de la voie de signalisation Hedgehog
Chimiothérapies orales conventionnelles
exemples
Constipation induite par les opioïdes :
- Opioïdes faibles ou forts prescrits pour des douleurs modérées à sévères chez les patients atteints de cancer (jusqu'à 94% des patients)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Questions à poser au patient
03
Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des constipations et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient.
Au niveau de la fréquence
Au niveau chronologique
Au niveau de la sévérité
Au niveau des causes
A retenir
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Constipation
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence
constipation opiniâtre avec nécessité d'évacuation manuelle ; interférant avec les activités instrumentales de la vie quotidienne
symptômes persistants avec utilisation régulière de laxatifs ou de lavements ; interférant avec les activités instrumentales de la vie quotidienne (faire la cuisine, le ménage, les courses, la lessive, utiliser le téléphone, les transports, prendre des médicaments, gérer son argent)
symptômes occasionnels ou intermittents ; recours occasionnels à des émollients fécaux, laxatifs, adaptations diététiques ou lavements
D'après le National Cancer Institut-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Critères de gravité
- Constipation de grade 3 ou 4
- Constipation de grade 1 ou 2 associée à au moins un des symptômes suivants :
- Absence de selles depuis au moins 3 jours
- Présence de sang rouge avec les selles (≠ hémorroïdes)
- Selles foncées ou noires
- Nausées et/ou vomissements
- Absence d'évacuation des gaz intestinaux
- Douleurs abdominales
- Fièvre
- Traitements de la constipation inefficaces
+ info
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Conseils de prévention
Menu
Conseils de prévention
Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les diarrhées
Favoriser l'hydratation
Alimentation
Habitudes de vie
En cas de constipation
Flyer patient
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Principes thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Traitement non médicamenteux
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements médicamenteux
01
Les laxatifs osmotiques
Les laxatifs de lests
Les laxatifs lubrifiants
Les laxatifs stimulants
Les laxatifs de contact
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les laxatifs osmotiques :
- Ramollissent les selles en attirant l'eau dans l'intestin
- Effets indésirables : ballonnements, douleurs abdominales, nausées/vomissements, diarrhée, ...
- Contre-indications : maladie inflammatoire du côlon, occlusion intestinale, perforation digestive, douleur abdominale de cause inconnue, ...
- Interactions médicamenteuses : respecter un intervalle d'au moins 2h entre la prise de Macrogol et d'autres médicaments notamment les médicaments à marge thérapeutique étroite (antiépileptiques, immunosuppresseurs, AVK, digoxine)
Polyéthylène glycol ou Macrogol (Movicol®, Transipeg®, Forlax®)
Lactulose (Duphalac®) Lactitol (Importal®)
Sorbitol (Sorbitol Richard®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les laxatifs de lests :
- Absorbent l'eau du milieu intestinal puis gonflent et augmentent le volume et la masse des selles
- Utilisation possible chez les patients qui ne peuvent pas prendre suffisamment de fibres alimentaires et en l'absence de contre-indications
- Effets indésirables fréquents : flatulences, ballonnements, risque d'obstruction de l'oesophage ou de l'intestin, réaction allergique, ...
- Contre-indications : occlusion intestinale, douleur abdominale d'origine inconnue, maladie inflammatoire de l'intestin, présence de sang dans les selles, troubles de la digestion persistant depuis plus de 2 semaines, fécalome, ...
Ispaghul (Spagulax®, Transilane®) Psyllium (Psylia®) Sterculia (Normafibre®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les laxatifs lubrifiants :
- Facilitent l'émission des selles et ramollissent le contenu de l'intestin
- Principaux effets indésirables : ballonnements, diarrhée, suintement anal, prurit anal, ...
- Contre-indications : maladies inflammatoires de l'intestin, occlusion intestinale, douleur abdominale de cause inconnue, perforation de l'intestin, ...
Paraffine (Lansoyl®, Melaxose®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
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Les laxatifs stimulants :
- Augmentent les sécrétions et la motricité de l'intestin
- A utiliser de façon épisodique et en cure brève (pas plus de 8 à 10 jours) pour éviter une dépendance, des troubles intestinaux et une perte de sels minéraux.
- Effets indésirables fréquents : diarrhée, douleurs abdominales, nausées/vomissements, brûlure ou douleur anales, saignement rectal, ...
- Contre-indications : maladies inflammatoires du côlon, déshydratation, syndromes douloureux abdominaux de cause indéterminée, syndromes occlusifs, ...
- Interactions médicamenteuses : médicaments donnant des torsades de pointes, digitaliques, hypokaliémiants (diurétiques, glucocorticoïdes, ...)
Hydroxyde de magnésium (Chlorumagène®)
Picosulfate de sodium (Fructines®)
Séné (Boldoflorine®)
Bisacodyl (Dulcolax®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les laxatifs de contact = laxatifs par voie rectale (suppositoires ou lavements)
- Provoquent l'expulsion des selles par contraction du rectum
- A utiliser ponctuellement pour ne pas empêcher le réflexe normal d'expulsion des selles
- A éviter en cas de poussée hémorroïdaire, de rectocolite hémorragique ou de fissure anale
- Effets indésirables : brûlure anale, inflammations du rectum
- Contre-indications : douleur abdominale de cause inconnue, maladies inflammatoires du côlon
Sorbitol - Citrate de sodium - Laurilsulfoacétate de sodium (Microlax®)
Dihydrogénate de sodium - Hydrogénophosphate de sodium (Normacol lavement®)
Tartrate acide de potassium - Bicarbonate de sodium (Eductyl®)
Glycérol (suppositoires à la glycérine)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les types de prise en charge :
Prise en charge de la constipation chez les patients atteints de cancer
Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes
ASP = radiographie de l'abdomen sans préparation
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Prise en charge de la constipation chez les patients atteints de cancer :
- Le traitement de la constipation repose essentiellement sur des mesures hygiéno-diététiques
- Lorsqu'un traitement est nécessaire, les laxatifs osmotiques sont recommandés en 1ère intention
- Les laxatifs stimulants sont recommandés en 2ème intention
- Les laxatifs par voie rectale sont recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale (rectum plein ou fécalome) sauf en cas de thrombopénie ou neutropénie
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
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Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes
- Un traitement laxatif doit être systématiquement associé à toute prescription d'opioïdes sauf contre-indications
- La prise en charge de la constipation induite par les opioïdes doit comporter des mesures hygiéno-diététiques et la prescription de laxatifs osmotiques ou stimulants
- Les laxatifs de lests ne sont pas recommandés
- En cas de réponse inadéquate aux laxatifs usuels, des antagonistes des récepteurs opioïdes (Peripherally Acting Mu Opioid Receptor Antagonists = PAMORA) ci-dessous peuvent être utilisés
Chlorhydrate d'oxycodone et chlorhydrate de naloxone à libération prolongée (Oxsynia®)
Methylnaltrexone (Relistor®)
Naldémédine (Rizmoic®)
Naloxegol (Moventig®)
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Principes thérapeutiques
Menu
Les traitements non médicamenteux
02
Acupuncture
Diététicien(ne)
Biofeedback
Massage abdominal
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Cas clinique
Menu
Cas clinique
Mr B, âgé de 56 ans, est traité par Lenalidomide 25 mg, 1 fois par jour pour un myélome multiple en association à la Dexaméthasone. Mr B va moins souvent à la selle que d'habitude et présente également des ballonnements. Il souhaite savoir s'il peut prendre le traitement laxatif qu'il a à la maison.
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Cas clinique
1/6
Quels sont les signes d'alerte à rechercher avant toute prise en charge ?
Douleurs abdominales importantes
Absence d'évacuation des gaz intestinaux
Episodes diarrhéiques associés
Fièvre
Présence de sang dans les selles
Solution
Suivant
Cas clinique
1/6
Quels sont les signes d'alerte à rechercher avant toute prise en charge ?
Douleurs abdominales importantes
Absence d'évacuation des gaz intestinaux
Episodes diarrhéiques associés
Fièvre
Présence de sang dans les selles
Suivant
Cas clinique
2/6
Quelles questions devez-vous poser au patient ?
Avez-vous récemment modifié vos habitudes alimentaires et/ou vos activités physiques ?
Combien de fois allez-vous à la selle par semaine ?
Avez-vous pris d'autres traitements médicamenteux récemment ?
Depuis quand n'êtes-vous pas allé à la selle ?
Depuis quand les symptômes sont-ils apparus ?
Solution
Suivant
Cas clinique
2/6
Quelles questions devez-vous poser au patient ?
Avez-vous récemment modifié vos habitudes alimentaires et/ou vos activités physiques ?
Combien de fois allez-vous à la selle par semaine ?
Avez-vous pris d'autres traitements médicamenteux récemment ?
Depuis quand n'êtes-vous pas allé à la selle ?
Depuis quand les symptômes sont-ils apparus ?
Suivant
Cas clinique
Suite du cas clinique
Mr B vous informe qu'il va moins de 3 fois par semaine à la selle et qu'il n'est pas allé à la selle depuis 2 jours. Ses symptômes apparaissent par intermittence depuis 3 semaines environ. Mis à part son traitement pour le myélome, Mr B n'a pas pris de nouveau traitement récemment. Cependant, il vous explique que depuis quelques semaines il ne fait plus beaucoup d'activités et qu'il consomme surtout des féculents et des fruits et légumes pelés et cuits. Il ne présente aucun signes de gravité de la constipation.
Suivant
Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous dans un premier temps ?
Vous lui conseiller de consommer des aliments riches en fibres et de s'hydrater régulièrement
Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste
Vous lui conseiller de pratiquer une activité physique adaptée et régulière
Vous lui conseiller de prendre un médicament laxatif
Solution
Suivant
Continue
Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous dans un premier temps ?
Vous lui conseiller de consommer des aliments riches en fibres et de s'hydrater régulièrement
Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste
Vous lui conseiller de pratiquer une activité physique adaptée et régulière
Vous lui conseiller de prendre un médicament laxatif
Suivant
Continue
Cas clinique
4/6
Quel traitement laxatif est généralement recommandé en première intention en cas d'inefficacité de ces mesures hygiéno-diététiques ?
Laxatif stimulant
Laxatif de lest
Laxatif lubrifiant
Laxatif osmotique
Laxatif de contact
Solution
Suivant
Cas clinique
4/6
Quel traitement laxatif est généralement recommandé en première intention en cas d'inefficacité de ces mesures hygiéno-diététiques ?
Laxatif stimulant
Laxatif de lest
Laxatif lubrifiant
Laxatif osmotique
Laxatif de contact
Suivant
Cas clinique
Suite du cas clinique
Quelques jours plus tard, Mr B vous informe que son hématologue lui a prescrit des antalgiques opioïdes.
Suivant
Cas clinique
5/6
A quoi devez-vous faire attention avec la prise d'un opioïde chez Mr B ?
La co-prescription systématique d'un laxatif osmotique à prendre en cas de constipation
La co-prescription systématique d'un antidiarrhéique de type lopéramide à prendre en cas de diarrhée
La co-prescription systématique d'un laxatif de lest à prendre en cas de constipation
La diarrhée induite par les opioïdes
La constipation induite par les opioïdes
Solution
Suivant
Cas clinique
1/6
A quoi devez-vous faire attention avec la prise d'un opioïde chez Mr B ?
La co-prescription systématique d'un laxatif osmotique à prendre en cas de constipation
La co-prescription systématique d'un antidiarrhéique de type lopéramide à prendre en cas de diarrhée
La co-prescription systématique d'un laxatif de lest à prendre en cas de constipation
La diarrhée induite par les opioïdes
La constipation induite par les opioïdes
Suivant
Cas clinique
6/6
Que lui recommandez-vous concernant la prise du laxatif osmotique de type Macrogol ?
Prendre 3 sachets par jour au début des symptômes puis 1 à 2 sachets par jour
La reprise du transit s'observe généralement 5 à 10 heures après la prise du traitement
Respecter un intervalle de 2h entre la prise du Macrogol et la prise des autres traitements
Le traitement peut provoquer des effets indésirables de type brûlure et/ou douleur anales, saignement rectal
Solution
Fin du cas
Continue
Cas clinique
6/6
Que lui recommandez-vous concernant la prise du laxatif osmotique de type Macrogol ?
Prendre 3 sachets par jour au début des symptômes puis 1 à 2 sachets par jour
La reprise du transit s'observe généralement 5 à 10 heures après la prise du traitement
Respecter un intervalle de 2h entre la prise du Macrogol et la prise des autres traitements
Le traitement peut provoquer des effets indésirables de type brûlure et/ou douleur anales, saignement rectal
Fin du cas
Continue
Références
- Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
- Oncoclic; Constipation
- Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018
- Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement, United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(1) 7–20
- Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
- InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
- François Pillon, Savoir conseiller les laxatifs à l'officine, Actualités pharmaceutiques, n°492, Janvier 2010
- Gourcerol G, Lemaire A. Douleurs Evaluation – Diagnostic – Traitement 2020:147-54
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Mucites
Menu
Savoir identifier
- Définition
- Médicaments concernés
- Questions à poser au patient
Connaître les niveaux de gravité
Conseils de prévention
Principes thérapeutiques
- Traitements médicamenteux
- Les bains de bouche
- Les traitements antalgiques/anti-inflammatoires
- Les traitements des surinfections
- Autres traitements
- Les grades de prise en charge
Cas clinique
Savoir identifier
Menu
Définition
01
Une mucite est une inflammation des muqueuses de la bouche (stomatite) ou du système digestif, qui se manifeste par une ou plusieurs caractéristiques : rougeur, irritation, sensation de brûlure, oèdeme, aphtes ou ulcérations, douleur. Les mucites peuvent engendrer des difficultés à s’alimenter et dégrader l’état nutritionnel du patient.
Facteurs de risque :
3 types de mucites :
- âges extrêmes
- mauvaise hygiène buccale
- tabagisme
- état nutritionnel
- alcoolisme
- diabète
induites par les thérapies ciblées
induites par la chimiothérapie
induites par la radiothérapie
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Médicaments concernés
02
Les mucites bucco-pharyngées et gastro-intestinales font partie des effets indésirables fréquents et limitants de nombreux anticancéreux (liste non exhaustive)
Chimiothérapies orales conventionnelles
exemples
Thérapies ciblées
exemples
- Inhibiteurs multicibles de l'activité tyrosine kinase
- Inhibiteurs du VEGF
- Inhibiteurs m-TOR
- Inhibiteurs CDK4/6
- Inhibiteurs du récepteur EGFR
- Inhibiteurs du FGFR
exemples
exemples
Pour aller plus loin
exemples
exemples
exemples
Autres anticancéreux
exemples
Certaines chimiothérapies intraveineuses et immunothérapies peuvent provoquer des toxicités sur les muqueuses buccales
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Savoir identifier
Menu
Questions à poser au patient
03
Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des mucites avec leur traitement anticancéreux et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient.
Au niveau de la fréquence
Au niveau chronologique
Au niveau de la sévérité
Au niveau des causes
A retenir
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Connaître les niveaux de gravité
Niveaux de gravité
Menu
Classification CTCAE v5.0
Grade 4
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant une prise en charge en urgence
Douleur modérée ; pas de modification de la prise alimentaire ; nécessitant une modification diététique
Douleur sévère ; interférant avec la prise alimentaire orale
Asymptomatique ou symptomes légers
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Conseils de prévention
Menu
Conseils de prévention
Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les mucites
Bilan bucco-dentaire
Hygiène bucco-dentaire
Adapter l'alimentation
Flyer patient
Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Conseils de prévention
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Bilan bucco-dentaires
Il est préconisé de réaliser des soins bucco-dentaires avant l'instauration d'un traitement :
- Auto-inspection quotidienne de la cavité buccale par le patient
- Mise en état bucco-dentaire (extraction de dents à risque infectieux, dents mobiles, détartrage, soins parodontaux, réajustement des prothèses et des bagues d'orthodontie, ...)
- Evaluation de l'état général de la bouche : grille OAG (Oral Assessment Guide)
Interprétation de la grille
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Hygiène bucco-dentaire
- Nettoyage des dents :
- Brossage dentaire 2 ou 3 fois par jour à l'aide d'une brosse à dents ultra-souple ou souple et d'un dentifrice sans menthol
- Eviter les brosses à dents électriques et les cure dents
- Nettoyage interdentaire (brossettes inter-dentaires, fil dentaire) possible (prudence en cas d'hémorragie)
- Brossage des prothèses dentaires amovibles avec une brosse dédiée
- Bains de bouche :
- Rinçage de la bouche avec une solution (eau stérile, sérum physiologique ou bicarbonate de sodium), 4 à 6 fois par jour (ou plus), 30 minutes après les repas, laisser en bouche quelques minutes
- Ne pas utiliser de bains de bouche contenant de l'alcool, des antiseptiques ou des antifongiques
- En cas de bouche sèche associée :
- Stimuler la sécrétion salivaire avec des gommes à mâcher sans sucre ou des batonnets glycérinés
- Lubrifier les lèvres avec un baume ou une crème plusieurs fois par jour
- Utiliser un spray ou un gel lubrifiant (Bioxtra®, Oralife®, ...)
- Pulvériser de l'eau thermale dans la cavité buccale
- Substituts salivaires ou sialologues (Artisial®, Sulfarlem®, Salagen®, ...)
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Adapter l'alimentation
- Hydratation régulière :
- Boire au moins 1,5 L d'eau par jour (eaux minérales +/- gazeuses, thé, tisanes, boissons à base de cola, ...)
- Sucer des glaçons, de la glace pilée, des glaces à l’eau et des sorbets
- Utiliser des pailles pour boire
- Opter pour des repas légers et fractionnés en privilégiant :
- Les aliments qui restent agréables à manger
- Les aliments moelleux ou mixés et/ou les plats en sauce
- Les aliments froids ou tièdes, lactés, lisses, peu sucrés et peu salés
- Aliments à consommer avec précaution :
- Aliments très chauds
- Aliments acides et/ou irritants
- Aliments secs, croquants ou durs
- Eviter la consommation de tabac et d'alcool
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Principes thérapeutiques
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Principes thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Autres traitements
Les grades de prise en charge
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Principes thérapeutiques
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Les traitements médicamenteux
01
Traitements des surinfections
Traitements antalgiques
Bains de bouche
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Bains de bouche (BdB)
- Bains de bouche au bicarbonate de sodium (non remboursés) :
- 1/2 cuillère à café de poudre de bicarbonate de sodium dans 1 verre d'eau
- Comprimés effervescents de bicarbonate pour bains de bouche
- Solution de bicarbonate de sodium 1,4%
- Bains de bouche avec anti-ulcéreux topique (non remboursés) :
- Sucralfate : 1 sachet d'1g pur ou dilué dans l'eau, 3 fois par jour
- Non recommandé pour les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS)
- Bains de bouche avec analgésiques/corticoïdes :
- 250 mL de bicarbonate de sodium 1,4% + 40 à 120 mg de méthylprednisolone
- 250 mL de bicarbonate de sodium 1,4% + 40 à 120 mg de méthylprednisolone + 1/2 flacon de lidocaïne à 1%
- Bains de bouche à base de prednisolone orodispersible dans un grand verre d'eau
- Acide Acetylsalicylique 1000 mg dilué dans un verre d'eau, 3 fois par jour
- Bains de bouche contenant 0,2% de morphine en cas de radio-chimiothérapie des cancers des VADS
Il est recommandé de privilégier une utilisation extemporanée des bains de bouche et de ne pas les conserver
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Principes thérapeutiques
Traitements antalgiques/anti-inflammatoires
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- Antalgiques : réévaluation systématique de la douleur afin d’adapter les traitements
- Antalgiques périphériques pour les douleurs légères à moyennes (palier I) : anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol
- Antalgiques centraux faibles pour les douleurs moyennes à intenses (palier II) : codéine, tramadol
- Antalgiques centraux forts pour les douleurs très intenses voire rebelles (palier III) : morphine, oxycodone, ...
- Anesthésiques : à utiliser à distance des repas (au moins 2h avant la prise alimentaire ou de boissons)
- Bains de bouche ou badigeonnage avec des compresses de lidocaïne visqueuse 2 %
- Crème buccale ou gel oral de lidocaïne 1% ou 2%
- Corticothérapie :
- Topique : propionate de clobétasol ou bains de bouche
- Systémique en cas d'inflammation importante responsable de dysphagie
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Principes thérapeutiques
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Traitements des surinfections
- En cas de candidoses bucco-pharyngées (taches blanches, dépôts blanchâtres diffus, langue noire villeuse)
- Forme localisée ou modérée : antifongiques topiques pendant 7 à 21 jours
- Bains de bouche : Amphotéricine B ou Nystatine
- Application de gel de Miconazole ou Badigeonnage local de Nystatine
- Comprimé buccogingival muco-adhésif de Miconazole
- Forme invasive, sévère ou récidivante :
- Antifongiques par voie orale (bains de bouche à avaler ou comprimé/gélule)
- Antigongiques par voie injectable
- En cas d'herpès :
- Soins locaux : Aciclovir crème sur les lèvres
- Traitements systémiques : Aciclovir ou Valaciclovir par voie orale ou injectable
- Antibiothérapie selon les cas avec prélèvements microbiologiques possibles
Pour aller plus loin
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Principes thérapeutiques
Les autres traitements
02
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Laser basse énergie ou photobiomodulation
Cryothérapie
Soutien nutritionnel
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Principes thérapeutiques
Les grades de prise en charge
03
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Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses
Cas clinique
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Cas clinique
Mme T, âgée de 50 ans, est atteinte d'un cancer du sein RH+ /HER2- de stade avancé traité par évérolimus 10mg/j. Une semaine après l'instauration du traitement, elle se plaint d'aphtes, de sensations de brûlures et de douleurs au niveau de la bouche. Elle vous contacte car elle ne sait pas si cela peut être dû à son nouveau traitement et ce qu'elle doit faire.
Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées
Commencer
Cas clinique
1/6
Quelles questions pouvez-vous poser à Mme T ?
Est-ce vous avez des difficultés pour boire et/ou manger ?
A quel moment les symptômes apparaissent-ils ?
Est-ce que vous avez d'autres symptômes ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Est-ce que vous eu des conseils pour l'hygiène bucco-dentaire ?
Solution
Suivant
Cas clinique
1/6
Quelles questions pouvez-vous poser à Mme T ?
Est-ce vous avez des difficultés pour boire et/ou manger ?
A quel moment les symptômes apparaissent-ils ?
Est-ce que vous avez d'autres symptômes ?
Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
Est-ce que vous eu des conseils pour l'hygiène bucco-dentaire ?
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Cas clinique
Suite du cas clinique
La patiente vous précise qu'elle est gênée surtout au moment des repas mais que ça ne pose pas de problème pour boire et manger. Elle n'a pas d'autres symptômes. Mme T vous indique qu'elle a eu des soins bucco-dentaires avant de débuter son traitement. Elle explique qu'elle a également eu des conseils pour adapter son alimentation et pour maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire pendant son traitement mais qu'elle n'y a pas prêté plus d'attention.
SUivant
Cas clinique
2/6
Vous suspectez une mucite de quel grade chez cette patiente ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
Solution
Suivant
Continue
Cas clinique
2/6
Vous suspectez une mucite de quel grade chez cette patiente ?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Grade 3
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Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous concernant ses symptômes ?
Interrompre son traitement jusqu'à la disparition des symptômes
Réduire la posologie de son traitement
Signaler les symptômes à l'équipe de prise en charge notamment l'oncologue
Reprendre les conseils d'hygiène bucco-dentaire et alimentaire
Solution
Continue
Suivant
Cas clinique
3/6
Que lui conseillez-vous concernant ses symptômes ?
Interrompre son traitement jusqu'à la disparition des symptômes
Réduire la posologie de son traitement
Signaler les symptômes à l'équipe de prise en charge notamment l'oncologue
Reprendre les conseils d'hygiène bucco-dentaire et alimentaire
Continue
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Cas clinique
Suite du cas clinique
Après avoir signalé les symptômes à son équipe oncologique, Mme T a pu revoir son oncologue qui lui a interrompu temporairement son traitement anticancéreux. L'oncologue lui a également prescrit des traitements pour prendre en charge ses symptômes. Il a également insisté sur le fait de maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire et de prendre des précautions concernant l'alimentation.
SUivant
Cas clinique
4/6
Quels traitements l'oncologue a pu prescrire pour la prise en charge de la stomatite de Mme T ?
Bains de bouche à base de corticoïde et d'anesthésique local
Tamponnement ou bains de bouche avec sucralfate
Bains de bouche à base de bicarbonate de sodium, antifongique et antiseptique
Traitement antifongique préventif
Traitement antalgique par voie orale
Solution
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Cas clinique
4/6
Quels traitements l'oncologue a pu prescrire pour la prise en charge de la stomatite de Mme T ?
Bains de bouche à base de corticoïde et d'anesthésique local
Tamponnement ou bains de bouche avec sucralfate
Bains de bouche à base de bicarbonate de sodium, antifongique et antiseptique
Traitement antifongique préventif
Traitement antalgique par voie orale
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Cas clinique
5/6
Quels conseils sur l'hygiène bucco-dentaire pouvez vous rappeler à la patiente ?
Effectuer des bains de bouche antiseptiques après les repas
Avoir un suivi bucco-dentaire régulier avec un spécialiste
Réaliser les bains de bouche à base de bicarbonate à distance des traitements locaux
Réaliser une auto-inspection de la cavité buccale
Se brosser les dents avec une brosse à dents électrique
Solution
Suivant
Cas clinique
5/6
Quels conseils sur l'hygiène bucco-dentaire pouvez vous rappeler à la patiente ?
Effectuer des bains de bouche antiseptiques après les repas
Avoir un suivi bucco-dentaire régulier avec un spécialiste
Réaliser les bains de bouche à base de bicarbonate à distance des traitements locaux
Réaliser une auto-inspection de la cavité buccale
Se brosser les dents avec une brosse à dents électrique
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Cas clinique
6/6
Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous également lui conseiller ?
Eviter les boissons et aliments acides
Consommer de préférence des aliments froids ou tièdes
Limiter la consommation d'aliments secs et/ou irritants (gruyère, noix, ...)
Boire régulièrement avec une paille si nécessaire
Solution
Continue
fin du cas
Cas clinique
6/6
Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous également lui conseiller ?
Eviter les boissons et aliments acides
Consommer de préférence des aliments froids ou tièdes
Limiter la consommation d'aliments secs et/ou irritants (gruyère, noix, ...)
Boire régulièrement avec une paille si nécessaire
Continue
fin du cas
Références
- Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
- AFSOS. Mucites et candidoses. Décembre 2015
- AFSOS. Traitements médicaux du cancer et soins bucco-dentaires. Octobre 2020
- Oncoclic; Mucites
- Management of oral and gastrointestinal mucosal injury: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up
- E. Vigarios. Toxicités des traitements anticancéreux sur la muqueuse buccale. Annales de dermatologie et de vénéréologie - FMC 3/5S1 (2023) S12—S25
- Oncotheriaque
- Thecitox ; Avril 2016
- SFAP; Plaquette soins de bouche; 2022
En cas de retentissement nutritionnel, des compléments alimentaires hypercaloriques peuvent être proposés, ou une alimentation entérale ou parentérale peut être mise en place
La grille comprend 8 items avec des graduations de 1 à 3 Un choix des items est à réaliser en fonction de l’état du malade Le score est obtenu en faisant la somme des différents items :
- le score normal (bouche normale) est de 8
- le score le plus élevé (bouche très atteinte) de 24
-En préventif ou en curatif- 3 séances / semaine-Amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnement - - -- --Technique non invasive indolore utilisée pour le traitement antalgique et activation de la cicatrisation des mucites radio ou chimio-induites Actions : - antalgique - sur la cicatrisation - sur l'inflammation
Recommandé dans la prévention de mucites induites par - les bolus de 5 Fluorouracile - le melphan haute dose dans l'allogreffe de cellules souches hématopoïetiques Consiste à sucer des glaçons : - pendant 30 minutes en commençant 5 minutes avant l'administration de 5 Fluorouracile - pendant 60 minutes en commençant 15 minutes avant l'administration de melphalan