5.4 Close-the-Loop

Gemeint ist nicht gesagt! Jeder nimmt Informationen anders auf. Wichtig ist daher, dass bei der Informationsweitergabe der Sender einer Nachricht darauf achtet, auf unklare Abkürzungen oder die Nutzung von Umgangssprache zu verzichten. Wenn der Sender zum Beispiel von "HWI" spricht, meint er vielleicht den Hinterwandinfarkt. Er hat dies aber durch die Abkürzung sehr unklar ausgedrückt, weshalb andere Teammitglieder auch an einen Harnwegsinfekt denken könnten.

Gesagt ist nicht gehört! In stressigen und dadurch oftmals lauten Situationen kann es vorkommen, dass eine Nachricht einfach schon alleine aufgrund der Lautstärke untergeht. Daher ist es wichtig, dass Sender und Empfänger der Nachricht, wenn möglich, Blickkontakt bei der Übermittlung haben. Außerdem sollten Botschaften immer klar adressiert sein. Wenn der Sender zum Beispiel sagt "man müsste mal die Beatmungseinstellungen kontrollieren" kann es dazu kommen, dass diese Information einfach untergeht, einerseits weil es vielleicht laut ist, andererseits weil sich niemand direkt angesprochen fühlt und daher niemand reagiert.

Gehört ist nicht verstanden! Auch wenn der Sender einer Nachricht vermeintlich davon ausgeht, dass der Empfänger diese aufgenommen hat, sollte er trotzdem eine Rückbestätigung erwarten. Je komplexer eine Nachricht bzw. Anweisung, umso wichtiger ist diese. Wenn der Sender zum Beispiel sagt "zieh bitte das Midazolam 15 auf 3 auf 5 Milliliter" kann es sein, dass der Empfänger nichts mit "15 auf 3" anfangen kann. Daher sollte der Sender eine Rückbestätigung einfordern, in der er dann merkt, ob die richtige Ampulle in der richtigen Verdünnung verwendet wird. In diesem Fall könnte beispielsweise die Rückfrage "Wie viel mg ist dann nach Verdünnung per ml enthalten?" gestellt werden.

Verstanden ist nicht gemacht! Wenn eine Nachricht, durch Rückkopplung bestätigt, korrekt angekommen ist, sollte die Ausführung der Anweisung trotzdem noch im Nachgang kontrolliert werden. Jedes vorbereitete Medikament sollte inklusive der genutzten Ampulle des Arzneistoffs und der Verdünnung bereitgelegt werden, dass eine weitere Person die Durchführung auf ihre Richtigkeit überprüfen kann. Diese Maßnahme soll nicht die Arbeit eines Teammitglieds diskreditieren, sondern einfach nur einer Verwechslung durch Unachtsamkeit vorbeugen, die jedem passieren kann!