CAS CLINIQUE NEURO

Ilona LEROYDFASM 1

16-03-2022

Cas clinique

Neurologie

Antécédents

Externe de garde au SAUPA, vous rencontrez...

Monsieur P, 62 ans

• Pas d'antécédent notable

• FdR cardio-vasculaires : hypercholestérolémie non traitée, tabagisme actif à 40 PA, IMC 28

• Depuis une dizaine de jours : douleurs cervicales et épaule gauche

-> TTT par Tramadol et Ibuprofène

• Le 25/02 au réveil : vertiges rotatoires importants avec sensation pseudo-ébrieuse et nausées

-> symptômes initialement attribués par le patient à un effet secondaire du Tramadol

• Le 26/02 : consulte les urgences devant la persistance des symptômes

Anamnèse

• G15

• Nausées et vomissements

• Pas de céphalées
• Pas de fièvre
• Pas de trouble de la vision et du langage
• NIHSS à 3 sur une hypoesthésie de l'hémiface gauche côtée à 1 et une ataxie hémicorporelle gauche côtée à 2
• Vertiges+++ à la mobilisation
• Pas de nystagmus
• Ptosis et myosis discrets
• Pas de paralysie du voile du palais mais abolition du réflexe nauséeux

Cliniquement

E. UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

D. UN SYNDROME DE MILLARD-GUBLER

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX

B. UN SYNDROME DE WALLENBERG

A. UN SYNDROME DE WEBER

QCM1.QUELS SYNDROMES peuvent être évoqués ?

E. UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER -> ptosis et myosis

D. UN SYNDROME DE MILLARD-GUBLER -> PFp ipsilatérale, hémiplégie contro-latérale respectant la face

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX -> sensation pseudo-ébrieuse, ataxie...

B. UN SYNDROME DE WALLENBERG

A. UN SYNDROME DE WEBER -> paralysie du III ipsilatérale, hémiplégie controlatérale

QCM1.QUELS SYNDROMES peuvent être évoqués ?

• Biologie : bilan biologique standard normal

Examens complémentaires

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale

Examens complémentaires

IRM cérébrale réalisée en urgence

E. LE PATIENT DOIT ETRE HOSPITALISE EN USINV

D. CETTE IMAGE EST INCOMPATIBLE AVEC UN SYNDROME DE WALLENBERG

C. CETTE IMAGE MONTRE UN INFARCTUS DE LA FOSSETTE LATERALE DU BULBE

B. CETTE IMAGE EST NORMALE

A. IL S'AGIT D'UNE SEQUENCE DE DIFFUSION

QCM2.

IRM cérébrale réalisée en urgence

E. LE PATIENT DOIT ETRE HOSPITALISE EN USINV

D. CETTE IMAGE EST INCOMPATIBLE AVEC UN SYNDROME DE WALLENBERG

C. CETTE IMAGE MONTRE UN INFARCTUS DE LA FOSSETTE LATERALE DU BULBE

B. CETTE IMAGE EST NORMALE

A. IL S'AGIT D'UNE SEQUENCE DE DIFFUSION

QCM2.

=> occlusion complète de l'artère vertébrale gauche avec tronc basilaire circulant de façon normale

IRM cérébrale : 3D TOF

IRM cérébrale : T1

=> aspect de dissection vertébrale gauche étendue jusqu'en V1 selon le radiologue (difficilement visible)

=> probable dissection de l'artère vertébrale gauche caractérisée par une occlusion jusqu'en V1 avec infarctus de la fossette latérale du bulbe associée à un spot cérébelleux gauche

IRM cérébrale : conclusion

• Le diagnostic de syndrome de Wallenberg est posé

• Le patient est mis sous aspirine puis après discussion, il est décidé d'introduire une héparinothérapie

• Il est hospitalisé en lit strict en USINV pour la suite de la prise en charge

E. L'ABSENCE D'ATTEINTE DU VOILE DU PALAIS

D. L'ABSENCE DE CEPHALEES

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX

B. UNE HYPOESTHESIE DE L'HEMIFACE

A. LES VERTIGES ROTATOIRES

QCM3. QUELS SIGNES VOUS ORIENTENT VERS UN SYNDROME DE WALLENBERG?

QCM3. QUELS SIGNES VOUS ORIENTENT VERS UN SYNDROME DE WALLENBERG?

E. L'ABSENCE D'ATTEINTE DU VOILE DU PALAIS -> lésion du noyau ambigu, élément conditionnant le pronostic car à l'origine de fausses routes alimentaires

D. L'ABSENCE DE CEPHALEES -> souvent présentes (surtout céphalées postérieures)

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX -> sensation pseudo-ébrieuse, ataxie...

B. UNE HYPOESTHESIE DE L'HEMIFACE -> par atteinte du V ipsilatéral

A. LES VERTIGES ROTATOIRES -> syndrome vestibulaire avec nausées et vomissements

= syndrome alterne, bulbaire, résultant d'une lésion du territoire rétro-olivaire

• Fréquent et potentiellement grave (risque de fausses routes)
• Pronostic favorable
• Débute par un grand vertige rotatoire avec nausées et vomissements

• Le plus souvent, le syndrome est incomplet, ou bien des signes associés s'observent (diplopie, hémiparésie...)

Specific

Generales

LE SYNDROME DE WALLENBERG

Au cours de l'hospitalisation en USINV :

• Scope : pas d'ACFA, pas d'HTA
• Cervicalgies postérieures gauches
• Céphalées
• Hypoesthésie hémiface gauche (sensation de peau "cartonnée")
• Hypoesthésie thermoalgique hémicorps droit épargnant la face
• Troubles de l'équilibre persistants => kiné

• Léger CHB à gauche (ptosis, myosis)
• Parésie du voile du palais gauche : 2 fausses routes aux liquides => bilan orthophonique et prudence hydratation+++ expliquée au patient
• Voix nasonée

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale
• Echo-doppler des troncs supra-aortiques et trans-crânien (EDTSA + TC)

Examens complémentaires

EDTSA + TC

• Bonne perméabilité des carotides, AVD, TB, ACM et ACP (flux de morphologie normale et symétrique)
• AVG -> flux de stock en intra-transversaire cervical

=> Conclusion : occlusion AVG sur possible dissection au niveau cervical et se prolongeant en intracrânien

La démarche étiologique se poursuit : thrombus ou authentique dissection ?-> Staff avec les neuroradiologues : image actuellement peu typique pour une dissection du fait de l'absence d'hypersignal en T1 => angioscanner complémentaire

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale
• Echo-doppler des troncs supra-aortiques et trans-crânien (EDTSA + TC)
• Angioscanner cérébral

Examens complémentaires

Angioscanner cérébral

• AVD : calibre normal et régulier, pas d’anomalie ostiale
• AVG : absence d’opacification visualisée (minime
opacification rétrograde V4)
• Polygone de Willis perméable

=> Conclusion : Absence d’opacification au sein de l’artère vertébrale gauche (petite opacification rétrograde V4). Tronc basilaire perméable. Intégrité du polygone de Willis.=> Probable dissection vertébrale mais confirmation a posteriori lors de l'imagerie de contrôle à 3 mois

QCM4. QUELS SIGNES VOUS ORIENTENT VERS une dissection VERTEBRALE ?

E. L'ASSOCIATION A DE NOMBREUX FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

D. LA PRESENCE D'UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

C. LA PRESENCE DE CERVICALGIES

B. LA PRESENCE D'ANOMALIES DES AUTRES ARTERES A L'EDTSA (PLAQUES D'ATHEROME...)

A. UNE ORIGINE POST-TRAUMATIQUE (CHOC, HYPEREXTENSION CERVICALE)

QCM4. QUELS SIGNES VOUS ORIENTENT VERS une dissection VERTEBRALE ?

E. L'ASSOCIATION A DE NOMBREUX FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

D. LA PRESENCE D'UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

C. LA PRESENCE DE CERVICALGIES ASSOCIEES

B. LA PRESENCE D'ANOMALIES DES AUTRES ARTERES A L'EDTSA (PLAQUES D'ATHEROME...)

A. UNE ORIGINE POST-TRAUMATIQUE (CHOC, HYPEREXTENSION CERVICALE)

= développement d'un hématome intra-mural, responsable d'une sténose (avec risque d'embole distal) voire d'une occlusion de l'artère disséquée

• Origine de la dissection : post-traumatique ou spontanée

• + fréquente chez les patients ayant une HTA chronique et - fréquente chez les patients en surcharge pondérale
• Triade inconstante :
• cervicalgie/céphalée : signe essentiel de la dissection+++
• signes locaux homolatéraux à la dissection : syndrome de CBH (compression du plexus sympathique)
• signes ischémiques : variables en fonction du territoire artériel concerné

DISSECTIONS DES ARTERES CERVICO-ENCEPHALIQUES

Au final :Occlusion artère vertébrale gauche jusqu'en V1 avec infarctus de la fossette latérale du bulbe associée à un spot cérébelleux gauche sur probable dissection artérielle

Devenir du patient :

• Sortie en MPR ou HAD-R en fonction de la récupération
• Introduction de Pradaxa
• Imagerie de contrôle à 3 mois puis suivi par neurologue vasculaire

Des questions ?

Merci pourvotre attention