infeccion por papiloma (hpv) en “carcinoma in situ” en un paciente con sida: a proposito de un caso clinico

infeccion por papiloma (hpv) en “carcinoma in situ” en un paciente con sida: a proposito de un caso clinico

RESUMEN

La incidencia anual del condiloma acuminado es de un 106,5 por 100.000, es decir cerca del 0,1% en la población mundial. En individuos VIH+ la infección por HPV es más prevalente (20% en homosexuales VIH+ y 27% en SIDA). Los HPVDNA 11, 16, 18 y 31 son los tipos más comunes en condilomas anogenitales y en el 1% en lesiones premalignas y cáncer bucal.

OBJETIVO

Nuestro propósito es presentar un paciente enfermo con SIDA, con condilomas múltiples en la mucosa bucal, y en uno de ellos un “carcinoma in situ”, subyacente.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 46 años de edad con diagnóstico de SIDA debido a su historial clínico con myco bacteriosis atípica intestinal, candidiasis esofágica, y retinitis por citomegalovirus. Llegó a la consulta como paciente ambulatorio, buen estado general y bajo tratamiento antirre troviral de alta eficacia. A la exploración se encontraron con dilomas múltiples esparcidos por toda la mucosa bucal. Se realizaron biopsias, histología e inmunohistoquímica, las cua les confirmaron infección por HPV. Se agregó el ensayo por PCR-FLP (Polimersa Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorfismus) para obtener una tipificación sensible. En un condiloma de mucosa labial superior se diagnosticó un “carcinoma in situ”. Los tipos de HPVDNA fueron 18 y 51. Se instaló terapia en tres etapas, aplicando láser de carbón dioxide y exéresis quirúrgica con bisturí eléctrico. La zona del “carcinoma in situ” requirió una cirugía con margen de seguridad. Se pautó una terapia local y el seguimiento.

INTRODUCCION

La infección por papiloma virus humano es una de las infecciones virales más difundidas en la población mundial debido a que es transmitida por contactos sexuales cercanos y repetidos. En la actualidad es reconocida como una enfermedad por transmisión sexual (ETS) (1). Las lesiones mucosas que provoca se localizan en el epitelio genital, anal, laríngeo y bucal, pero lesiones cutáneas como las verrugas cutáneas plantares son comunes también en muchos individuos. La inmunidad mediada por células juega un rol importante en el control de la infección y pacientes con inmunidad celular deprimida están predispuestos a desarrollar múltiples lesiones inducidas por el HPV. Se ha publicado que la proteína tat del VIH transactiva al HPV, llevando al aumento de tumores malignos tales como displasias moderadas y severas cervica les (2). Se ha detectado al HPV en condilomas acuminados, hiperplasia epitelial focal, verruga vulgar, liquen plano oral, leucoplasia vellosa (3), lesiones producidas por acción del tabaco, queratosis (4), queratoquiste odontogénico (5) y tam bién ameloblastoma (6). Preferentemente afecta a los labios, bordes laterales de la lengua, mucosa bucal y paladar duro y blando. Más de 75 genotipos del HPV han sido identificados y en lesiones bucales se incluyen 1, 2, 4, 7, 11, 13, 16, 18, 32, 33, 35 y 57 (7).

. La mayoría de ellos son de bajo grado de riesgo y están asociados con lesiones papilomatosas benignas de la mucosa bucal, no así los últimos seis mencionados (8). La serología positiva ha sido hallada en un 65% al 100% en diversos grupos poblacionales. Existen también numerosas comunicaciones respecto a la prevalencia del HPV en la cavi dad bucal y sobre la incidencia anual de condilomas acumi nados en 106,5 cada 100.000 habitantes es decir el 0,1% de la población total y en asociación con condiciones premalignas (9). En individuos infectados por el VIH, la infección por HPV es más prevalente en varones homosexuales (20%) y en enfermos de SIDA de iguales características en un 27%. Los HPVDNA 6 y 11 son los más comunes recogidos en muestras de condilomas anogenitales de pacientes VIH+ de ambos sexos

(1). Existen numerosos ensayos acerca de la variedad de sensibilidad y especificidad de técnicas para detectar el ADN viral (8). Los datos obtenidos muestran tres categorías de sensibilidad: con inmunoperoxidasa para la detención de antígenos de la cápside viral, indican cierta permisividad para resultados sensibles de la replicación total del virus; la hibri dación in situ puede detectar más de 10 copias del ADN viral por célula; el Southerm blot puede detectar de 1 a 10 copias del ADN viral por célula. Las dos primeras técnicas tienen una sensibilidad moderada, y la prueba de polimerasa en cadena (PCR-RFLP), puede detectar hasta menos de 1 copia del ADN viral por célula y está considerado el de más alta sensibilidad (10,11)

OBJETIVOS

El fin de esta presentación es: 1) Comunicar un caso clínico de un paciente enfermo de SIDA, con condilomas múltiples esparcidos por la mucosa bucal, y en el cual se diagnosticó un “carcinoma in situ” bajo un condiloma labial y un HPVDNA de potencial oncológico, extraño a nuestro medio. 2) Tabular datos de sexo, edad, estado inmunológico, trata miento antirretroviral, hallazgos clínicos, estudios por histología, inmunohistoquímica y tipificación de HPVDNA, trata miento y seguimiento. Se trata de un paciente masculino de 46 años de edad, enfermo de SIDA, con positividad para el VIH desde el año 1994, con una historia clínica de infecciones oportunistas tales como mycobacteriosis atípica intestinal, candidiasis eso fágica y retinitis por citomegalovirus (CMV). En el momento de la consulta se encuentra en buen estado general y respondiendo bien al tratamiento antirretroviral de alta eficacia con 3TC, D4T, y dos inhibidores de proteasa. A la inspección presentaba condilomas múltiples esparcidos en toda la superficie de la mucosa labial, ángulos de la boca y extensión hacia el paladar duro y blando (Fig. 1).

CASO CLÍNICO

HPVDNA

Es una prueba molecular que detecta ADN de tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo

manifestaciones:verrugas lesiones en pene, ano o orofaríngeas irritación sangrado placas o úlceras persistentes

Los principales de alto riesgo son: VPH 16 VPH 18

mycobacteriosis atípica intestinal

La mycobacteriosis atípica intestinal es una infección del intestino causada por micobacterias no tuberculosas (MNT)

NO se transmiten de persona a persona

• Factores de riesgo: Aparece sobre todo en personas inmunosuprimidas:
• VIH/SIDA avanzado
• trasplantes
• quimioterapia
• uso de corticoides o inmunosupresores
• desnutrición
• cáncer
• enfermedades crónicas debilitantes

Son bacterias ambientales que viven en: agua tierra polvo equipos médicos mal desinfectados

Síntomas principales:

Tratamiento

• dolor abdominal crónico
• diarrea
• pérdida de peso
• fiebre
• sudoración nocturna
• fatiga
• anorexia náusea y vómito

Depende de la micobacteria encontrada. Se usan combinaciones prolongadas de antibióticos: claritromicina o azitromicina etambutol rifabutina/rifampicina

Claritromicina: 500 mg cada 12 horas VO Azitromicina: 500–600 mg VO cada 24 horas Etambutol: 15 mg/kg/día VO Rifabutina: 300 mg VO cada 24 horas Rifampicina: 600 mg VO cada 24 horas

candidiasis esofágica

Es una infección del esófago causada principalmente por el hongo: Candida albicans

Síntomas principales

odinofagia → dolor al tragar disfagia → dificultad para tragar

Fisiopatología El hongo:

• coloniza la mucosa
• invade epitelio esofágico
• produce inflamación y placas blanquecinas
• puede ulcerar la mucosa

Tratamiento Fluconazole (VO,VI)

200 mg el primer día después: 100–200 mg al día Duración: 14 a 21 días

Retinitis por citomegalovirus (CMV)

La retinitis por CMV es una infección grave de la retina causada por el: Cytomegalovirus

Síntomas

• visión borrosa
• disminución de agudeza visual
• manchas oscuras fotopsias (destellos)

La retina es la capa del ojo encargada de captar la luz. Cuando el CMV invade la retina: produce inflamación necrosis hemorragias destrucción progresiva de tejido retinal Puede causar ceguera permanente si no se trata.

D4T

3TC

Lamivudine

Stavudine

Efectos adversos

Efectos AD

• Neuropatía
• periférica
• hormigueo
• ardor en manos y pies
• lipodistrofia
• acidosis láctica
• pancreatitis

• náuseas vómito
• diarrea dolor
• abdominal
• cefalea fatiga
• malestar general

Dosis: Adultos Peso ≥60 kg 40 mg cada 12 horas Peso <60 kg 30 mg cada 12 horas

Dosis: 300 mg al día

Inhibidores de proteasa

Inhibidores de proteasa

• Tratamiento de la infección por HIV/AIDS.
• Disminuir la carga viral del VIH.
• Aumentar los niveles de CD4 y mejorar la función inmunológica.
• Formar parte de la terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART/TAR).
• Prevenir la progresión de VIH a SIDA.

• Lopinavir
• Ritonavir
• Atazanavir
• Darunavir

Efectos adversos

• Lipodistrofia
• acumulación grasa abdominal
• pérdida grasa facial “joroba de búfalo”

Eran lesiones papilares blan das, sesiles y pequeñas algunas; otras, proliferaciones verru gosas de color rosado, con pequeñas proyecciones y además, placas más exuberantes de aspectos de coliflor. El paciente se quejaba de molestias debido al trauma masticatorio y de su aspecto estético. En esta primera consulta los datos de labo ratorio indicaban un CD3+ de 1343 (68%), CD4+ de 158 (8%), CD8+ de 1027 (52%) y carga viral menos de 50 copias. Se realizaron varias biopsias en diferentes localizaciones y estudios histológicos, de inmunohistoquímica y la tipifica ción de DNAHPV a través de PCR. Microscópicamente se observaron en las biopsias correspondientes a las pápulas un epitelio acantótico, coilocitosis y papilomatosis. Ejemplos con cambios más exuberantes se obtuvieron de las lesiones más grandes con digitaciones papilares extensas, soportadas por un estroma de tejido conectivo fibroso. Una biopsia correspondiente a un condiloma solitario de la mucosa labial superior brindó el hallazgo de cambios proliferativos querati nocíticos con señales de “carcinoma in situ”: hiperplasia de la capa de células basales, pérdida de polaridad de las mismas, atipia celular en el resto con polimorfismo nuclear y celular y aumento de la actividad mitótica.

Las células superficiales mostraban núcleos elongados y aplanados y vacuolas intrace lulares que parecía estaban seccionando las células (Fig. 2). La inmunohistoquímica (Fig. 3) mostró los mismos cambios y fue positiva para el HPVDNA 18. La técnica de PCR-RFLP fue empleada para reconfirmar el tipo viral y surgió la positi vidad para el HPVDNA 51 (Fig. 4). El paciente fue interve nido quirúrgicamente con láser carbón-dioside, en tres sesio nes y además con electro-bisturí, ya que las lesiones por HPV son muy difíciles de erradicar. Luego se medicó con vitamina A 100.000 UI, vitamina E 400 mg y vitamina C, 1g por día. Se indicaron topicaciones con solución de ácido salicílico al 20% en todas las zonas afectadas y en la correspondiente al “carcinoma in situ”, con gel de 5-fluoracilo al 5%, dos veces por día durante el seguimiento clínico con el fin de detectar algún cambio tisular. El control serológico no mostró ningún cambio de importancia. El examen clínico oral último no reveló ningún cambio patológico. A los cuatro meses se prac ticó una nueva biopsia en el mismo lugar donde se diagnosti có el “carcinoma in situ”. El resultado fue displasia severa, por lo cual se sometió al paciente en forma inmediata a una cirugía de resección con criterio oncológico.

“carcinoma in situ”, con gel de 5-fluoracilo al 5%, dos veces por día durante el seguimiento clínico con el fin de detectar algún cambio tisular. El control serológico no mostró ningún cambio de importancia. El examen clínico oral último no reveló ningún cambio patológico. A los cuatro meses se prac ticó una nueva biopsia en el mismo lugar donde se diagnosti có el “carcinoma in situ”. El resultado fue displasia severa, por lo cual se sometió al paciente en forma inmediata a una cirugía de resección con criterio oncológico.

DISCUSIÓN

Este reporte refiere una displasia severa o “carcinoma in situ” hallado bajo la presentación clínica de un condiloma solitario ubicado en la cara interna del labio superior, en la mucosa bucal de un paciente con diagnóstico de enfermedad SIDA. La identificación del HPVDNA ya ha sido realizada en displasias convencionales bucales, por otros investigadores, por medio de hibridación in situ, con resultados entre 0% al 28,6% (12). Los ensayos por PCR en nuestro caso dieron como resultado DNAHPV 18 y 51, siendo este último común en la población de Brasil, no en la nuestra, perteneciendo al grupo de riesgo oncogénico. Durante el período temprano del síndrome de inmunodeficiencia humana, entre 1985-89, la incidencia de cáncer anal entre enfermos de sida correspondió aproximadamente al doble que en el período pre-sida 1975-79 en la misma población (1). Consistente con esta prevalencia creciente, la infección cervical en mujeres HIV+/SIDA por el

HPV se ha registrado también en forma parecida en hombres (1), habiendo aumentado del mismo modo la infección del HPV de cabeza y cuello (11,12). Entre los factores de riesgo para mujeres HIV+/SIDA se incluye un recuento bajo de CD4+, pero la carga viral aumentada pareciera no influir en infección anal por HPV tanto en mujeres como en hombres homosexuales VIH+ (13,14). No es de nuestro conocimiento que existan datos publicados y documentados sobre el hallaz go de un DNAHPV 51 oral, tipificado por la técnica de PCR, en condilomas bucales.

Consideramos que el intercambio sexual con parejas foráneas podría llevar a una transmisión de un tipo de DNAHPV no común en nuestro medio. Consideramos que son necesarios estudios futuros para clari ficar el tratamiento óptimo en epitelios displásicos adyacentes a un margen quirúrgico de seguridad para mejorar la progre sión a la malignidad. La detención temprana de lesiones pro ducidas por el HPV en la mucosa bucal es de suma importan cia para mejorar el pronóstico de cáncer bucal, especialmente en pacientes VIH+ debido a su potencial oncogénico.