VALORACIÓ PRIMÀRIA

VALORACIÓ PRIMÀRIA

Michelle Alonso, Omar el merrouni

X — Hemorràgia exsanguinant

Introducció

Objectius

Actuacions

Indicacions del torniquet

A — Via aèria (VA), control bimanual cervicial

Objectius

Signes d'obstrucció

Actuacions

• Maniobra front-mentó.

• Tracció mandibular si hi ha sospita de traumatisme cervical.

• Aspiració de secrecions.

• Retirada de cossos estranys visibles.

• Col·locació de cànula de Guedel.

• Immobilització cervical.

B — Respiració

Objectius

Indicacions d'oxigenoterapia Contraindicacions Complicacions MASCARETES:

• Ulleres nasals

• Mascareta alta concentració

• Venturi

Actuacions

Valoració

• Freqüència respiratòria.

• Saturació d’oxigen.

• Expansió toràcica.

• Sorolls respiratoris.

• Coloració de la pell.

Constants vitals

C — Circulació

Actuacions

Objectius

- Control d’hemorràgies. - Canalització venosa. - Monitorització cardíaca.

Valoració

- Pols. - Tensió arterial. - Temperatura de la pell. - Temps de reompliment capil·lar. - Coloració cutània. - Hemorragies - Signes de xoc

Indicacions de via intraossia

- Aturada cardiorespiratòria. - Accés venós difícil. - Xoc greu.

Constants vitals

D — Neurològic

Objectius

Valoració

Actuacions

• Valorar el nivell de consciència.

• Comprovar les pupil·les.

• Mesurar la glucèmia capil·lar.

• Aplicar l’escala AVDN o Glasgow.

• Resposta motora

• sensitiva.

• Alteració del nivell de consciència.

• Desorientació o confusió.

• Pupil·les anisocòriques o sense resposta.

• Dèficit motor o sensitiu.

• Glasgow baix.

• Convulsions.

E — Exposició

Objectius

Que valorem?

Exploració cefalocaudal

Indicacions de procediment

Previnció de la hipotermia

Paràmetres que es controlen

Actuacio del TES

Valoracio del dolor

Mascareta alta concentració

Ajust del flux

• Abans de col·locar, posar 10–15 l/min.
• Esperar que la bossa reservori s’infli del tot.

Col·locació

• Col·locar sobre nas i boca.
• Modelar la banda metàl·lica sobre el nas.
• Ajustar cinta elàstica per sobre les orelles.
• Verificar:
• Que la bossa no s’enfonsa en inspiració.
• Que les vàlvules funcionen correctament.

Valoració de la consciencia

Què és?Entendre l’entorn i respondre estímuls. Causes mèdiques

• Hipoglucèmia o hiperglucèmia
• Ictus
• Convulsions
• Intoxicacions o alcohol
• Hipòxia
• Traumatisme cranial
• Accidents
• Hemorràgies cerebrals

Actuacions

• Valorar consciència amb AVDN

• Controlar via aèria i respiració
• Controlar constants vitals
• Buscar la causa
• Posició lateral de seguretat si està inconscient i respiraImmobilització cervical si hi ha trauma
• Valoració qualitativa
• Conscient: despert i orientat
• Confusió: desorientat, respon malament
• Obnubilació: somnolent, lentEstupor: respon només al dolorComa: no respon a cap estímul

Alteració del nivell de consciencia

Què és?

• Canvi en l’estat normal de consciència.

Com es valora? Amb l’escala AVDN: A: alerta V: respon a la veu D: respon al dolor N: no respon Què pot indicar?

• Hipòxia, hipoglucèmia, ictus, traumatisme o intoxicació.

Complicacions

• Depressió respiratòria
• Retenció de CO2
• Somnloència, bradipsíquia (lentitud del pensament)
• Toxicitat pulmonar.
• Sequetat de les mucoses oral i ocular
• Risc de cremades

ENTRE D'ALTRES.......

Comprovar pupiles

Què es mira?

• Mida.
• Simetria.
• Reacció a la llum.
• Què pot indicar?
• Lesions cerebrals.
• Augment de pressió intracranial.
• Consum de drogues.
• Hipòxia.

Alteracions importants

• Pupil·les desiguals (anisocòria).
• Sense resposta a la llum.
• Molt dilatades o molt petites.

Actuacions

Administració d’oxigen.Es dona oxigen extra a la persona (amb mascareta o cànula nasal) per augmentar la quantitat d’oxigen que arriba als pulmons i a la sang.Ventilació assistida si és necessari. Si la persona no respira bé o no respira, se l’ajuda a respirar amb dispositius (com una bossa-mascareta o ventilació manual AMBU.). - Monitorització de SpO2. Es controla la saturació d’oxigen a la sang amb un pulsioxímetre per veure si el nivell d’oxigen és adequat. Identificació de pneumotòrax. Es comprova si hi ha aire fora del pulmó (entre el pulmó i la paret del tòrax), cosa que pot fer que el pulmó es col·lapsi i dificulti la respiració.

Pupiles anisocoriques o sense resposta

Què és?

• Pupil·les de diferent mida o que no reaccionen a la llum.

Com es valora?

• Il·luminant els ulls amb una llanterna.

Es mira: Mida Simetria Reacció a la llum

• Pot indicar
• Lesió cerebral o augment de pressió intracranial.

Monitorització cardiaca

És el control continu del cor amb un monitor.Què es mira:

• Freqüència cardíaca
• Ritme (regular o irregular)
• Arrítmies

Dispositius: Monitor cardíac ECG Objectiu:

• Detectar problemes del cor de manera immediata

Canalització venosa

És la col·locació d’un catèter dins d’una vena (via intravenosa).Per a què serveix:

• Administrar medicació ràpida
• Donar líquids (sèrum)
• Extreure sang

On es fa:

• Braç (venes perifèriques)

Control d'hemorragies

És la primera prioritat dins del C. Què es fa:

• Pressió directa sobre la ferida
• Embenats compressius
• Torniquet si el sagnat és massiu i no es pot controlar

Objectiu:

• Evitar la pèrdua de sang i prevenir el xoc

Indicacions de procediment

Pas 4- Exploració cefalocaudal

• Revisar desde cap, coll, tòrax, abdomen, pelvis, extremitats, esquena.

Pas 5- Detectar lesions

• Buscar: Hemorràgies, deformitats, cremades, hematomes, fractures, objectes incrustats...

Pas 6- Evitar hipotèrmia

• Cobrir el pacient ràpidament
• Utilitzar manta tèrmica
• Retirar roba mullada

Pas 7- Reavaluació contínua

• Tornar a valorar constants
• Vigilar evolució clínica

Pas 1- Garantir seguretat

• Confirmar que l'escena es segura
• Utilitzar EPI si és necessari

Pas 2- Informar el pacient

• Explicar que és farà
• Mantenir tranquilitat i privacitat

Pas 3- Exposar el pacient

• Retirar o tallar la roba
• Exposar només les zones necessàries

Escala EVA

0=Sense dolor 10=Pitjor dolor

Aspactes que s' han de preguntar

• Localitzacio
• Intesitat del 0 al 10
• Tipus de dolor
• Irradició
• Temps d' evolució
• Factors que milloren o empitjoren

Acces venos dificil

Què és?

• Quan no es poden trobar venes fàcilment per posar una via intravenosa (per exemple en xoc, deshidratació o col·lapse circulatori).

Què fa el TES?

• Intenta localitzar venes perifèriques si està autoritzat
• Prepara material per canalització
• Ajuda a estabilitzar el pacient
• Si no és possible la via venosa:
• Es prepara per via intraòssia (IO) si l’equip ho indica
• Vigila constants vitals

Objectiu: facilitar l’accés a la circulació per administrar fluids o medicació.

Immobilització cervical

La immobilització cervical és una tècnica de primers auxilis que serveix per fixar el coll i evitar qualsevol moviment quan es sospita una lesió a la columna cervical (per exemple, després d’un accident de trànsit o una caiguda forta).Objectius Evitar el dany a la medul·la espinal.Prevenir possibles paràlisi o lesions neurològiques greus. Mantenir la columna cervical en una posició estable i alineada. Reduir el risc de complicacions fins que arribi assistència mèdica. Com es fa Mantenir el cap en posició neutra (alineat amb el cos). Aplicar un collar cervical si es disposa d’ell. Si cal, una segona persona estabilitza el cap amb les mans (immobilització manual). Fixar el pacient a una taula espinal o dispositiu de trasllat amb corretges.

Paràmetres que es controlen

Constants vitals associades

• FC (frequència cardíaca)
• FR (frequència respiratoria)
• TA (tensió arterial)
• Saturació d'O2
• Glasgow si hi ha alteració neurològica

Paràmetres principals

• Temperatura corporal
• Color de la pell
• Humitat de la pell
• Cianosi
• Signes d'hipoperfusió
• Intensitat del dolor

Retirada de cosos extranys visibles

La retirada de cossos estranys visibles consisteix en eliminar objectes que obstrueixen la via aèria quan es poden veure clarament dins la boca o la gola.Objectiu Restablir el pas de l’aire i evitar l’asfíxia. Com es fa? Obrir la boca del pacient. Observar si hi ha un objecte visible. Retirar-lo amb els dits o amb pinces si és accessible. Fer-ho amb cura per no empènyer l’objecte més endins.

Signes de xoc

• Pell freda i pàl·lida.
• Pols ràpid i feble.
• Tensió baixa i confusió.
• Indiquen mala circulació i falta d’oxigen.

Maniobra front-mentó

La maniobra front-mentó és una tècnica bàsica per obrir la via aèria en una persona inconscient sense sospita de traumatisme cervical. Com es fa? Col·loca una mà sobre el front i empeny suaument cap enrere. Amb l’altra mà, aixeca el mentó des de la part òssia inferior. Això desplaça la llengua cap endavant i evita que obstrueixi la via aèria. Objectiu Permetre el pas de l’aire i facilitar la respiració.

Coloració cutània

Tipus de coloració i significat Rosada (normal) → Circulació i oxigenació adequades Pal·lidesa → Menys sang a la pell → Pot indicar xoc, hemorràgia o mala perfusió Cianosi (color blavós) → Falta d’oxigen a la sang → Situació potencialment greu Vermell intens → Pot aparèixer en febre, inflamació o calor excessiva

Actuacions

- Compressió directa sobre la ferida. - Elevació del membre si és possible. - Col·locació d’un torniquet si la compressió no funciona. - Utilització d’agents hemostàtics.

Resposta sensitiva

Què es fa?

• Es comprova si el pacient percep el tacte o el dolor en diferents parts del cos.

Què es valora? La sensibilitat i la integritat del sistema nerviós. 5 elements interactius (sensitiva) Preguntar si sent el tacte Tocar suaument diferents zones del cos Aplicar estímul dolorós lleu Comparar sensibilitat entre costat dret i esquerre Observar respostes com retirada o queixa

Indicacions oxigenotèrapia

Hipoxèmia

• Quan hi ha poc oxigen a la sang (saturació baixa).

Insuficiència respiratòria

• Els pulmons no poden oxigenar correctament la sang.

Pneumonia

• Infecció pulmonar que dificulta l’intercanvi d’oxigen.

EPOC

• Empitjorament sobtat amb augment de la dispnea.

Asma greu

• Crisi intensa amb obstrucció de les vies respiratòries

Edema agut de pulmó

• Acumulació de líquid als pulmons que impedeix respirar bé.

Embolia pulmonar

• Coàgul que bloqueja la circulació i redueix l’oxigenació.

Xoc circulatori

• Disminució del flux sanguini als teixits amb falta d’oxigen.

Pols

Què es mira:

• Freqüència del pols: quantes pulsacions per minut
• Qualitat del pols: si és fort, feble, regular o irregular

Valors normals (adult):

• 60 – 100 bpm

Alteracions:

• Taquicàrdia: pols massa ràpid
• Bradicàrdia: pols massa lent
• Pols feble o filiforme → possible xoc o hemorràgia

Objectius

- Garantir el pas d’aire als pulmons. - Evitar obstruccions.

Objectius

Descobrir lesions ocultes, hemorràgies, cremades o alteracions que no es veuen a primera vista, mantenint sempre el control de la temperatura cor`poral

Ulleres nasals

Ajust del flux

• Regular 1–4 l/min segons SpO₂ i clínica.
• Comprovar que hi surt O₂ per les cànules..

Col·locació

• Introduir les puntes de la cànula a les fosses nasals.
• Passar el tub per darrere de les orelles.
• Ajustar sota la barbeta.

ACTUACIONS PRINCIPALS

• Controlar hemorragies
• Cobrir ferides
• Immoblitzar lesions
• Prevenir hipotermia
• Utilazar manta termica
• Retira roba mullada o cremada
• Fer suport emocional
• Prepar trasllat urgent
• Activar suport avaçant si cal

Sorolls respiratoris

Són els sons que es fan en respirar. Si hi ha xiulets, roncs o sorolls estranys, pot indicar dificultat respiratòria.

Sorolls anormals més comuns

• Sibilàncies (xiulets):
• So agut com un xiulet, sovint per bronquis estrets (asma, al·lèrgies).
• Roncs:
• Sons gruixuts, com vibracions, per mucositat o obstrucció parcial.
• Crepitants:
• Sons com “crac-crac” o bombolles, poden indicar líquid als pulmons (ex: pneumònia).
• Absència de soroll:

Objectius

- Mantenir una correcta perfusió. - Detectar signes de xoc.

Objectius

- Garantir una oxigenació correcta. - Detectar insuficiència respiratòria.

Venturi

Selecció FiO₂

• Girar el dial/roda.

Ajust del flux

• Reglar el cabalímetre exactament al flux indicat per l’adaptador (p. ex. 3–5 l/min, 5–10 l/min…).

Col·locació

• Col·locar mascareta cobrint nas i boca.
• Modelar banda nasal.
• Posar cinta elàstica darrere del cap.
• Verificar:
• Que hi ha flux constant d’aire-oxigen.
• Que els orificis laterals NO estan obstruïts (imprescindible per al principi Venturi)

Tensió arterial

Què és:És la força amb què la sang circula per les artèries. Valors normals:

• Aproximadament 120/80 mmHg

Alteracions:

• Hipotensió (baixa) → pot indicar xoc o hemorràgia
• Hipertensió (alta) → risc cardiovascular

Temperatura de la pell

Què s’observa:

• Es toca i s’avalua si la pell està:
• Calenta
• Fred
• Humida o suada

Què pot indicar:

• Pell freda i suada → possible xoc o mala circulació
• Pell molt calenta → febre, infecció o cop de calor
• Pell normal i seca → bona perfusió (circulació adequada)

Hemorragies

• Compressió directa.
• Embenat compressiu.
• Torniquet en hemorràgies massives.
• Objectiu: frenar el sagnat ràpidament

Signes d'obstrucció

- Roncs. - Estridor. - Sons glopejants. - Absència de respiració.

Xoc greu

Què és?

• És una situació en què el cos no rep prou sang ni oxigen als òrgans vitals, i pot ser mortal.

Què fa el TES?

• Detecta signes de xoc:
• Pell freda i pàl·lida
• Pols ràpid i feble
• Hipotensió
• Confusió
• Controla hemorràgies si n’hi ha
• Administra oxigen
• Col·loca el pacient en posició adequada (segons protocol)
• Manté temperatura corporal (evitar hipotèrmia)
• Monitoritza constants vitals
• Prepara trasllat urgent

Indicacions torniquet

- Hemorràgia arterial greu. - Amputacions traumàtiques. - Hemorràgies no controlables.

Saturació d'oxigen

És el percentatge d’oxigen que hi ha a la sang. Es mesura amb un pulsioxímetre. Si és baixa, vol dir que la persona no està oxigenant bé.

Valors normals95% – 100%: normal 90% – 94%: lleument baixa (s’ha de vigilar) Menys del 90%: baixa important, pot ser perillós

Aturada cardiorespiratoria

Què és?

• És quan el cor deixa de bategar o no bombeja sang de manera efectiva, i la persona no respira.

Què fa el TES?

• Detecta la situació (inconsciència i absència de respiració normal)
• Inicia RCP (reanimació cardiopulmonar)
• Utilitza el DEA (desfibril·lador extern automàtic)
• Administra oxigen
• Manté compressions toràciques de qualitat
• Dona suport a l’equip mèdic

Objectiu: mantenir la circulació i oxigenació fins a recuperar el pols.

Desorientació o confusió

Què és?

• El pacient no pensa o respon correctament.

Com es valora? Fent preguntes simples:

• Com et dius?
• On ets?
• Quin dia és?

Signes

• Respostes incoherents
• Nerviosisme
• Lentitud mental

Introducció

L’algoritme XABCDE és un mètode sistemàtic d’avaluació utilitzat en emergències sanitàries i atenció prehospitalària. El seu objectiu és identificar i tractar primer les lesions o problemes que poden provocar la mort del pacient en pocs minuts. L’ordre de valoració és molt important perquè prioritza les amenaces vitals.

Constants vitals

Objectius

L’objectiu de la D és valorar ràpidament l’estat neurològic i el nivell de consciència del pacient per detectar alteracions greus i actuar immediatament.

Importància

La pèrdua de temperatura pot agreujar l' estat del paciet traumàtic.

Mesures principals

• Utilitzar manya termica
• Reduir temps d' exposició
• Protrgir del fred
• Retirar roba humida

Constants vitals

Mesura a la glucemia capilar

Material

• Glucòmetre
• Tires reactives
• Llançadora
• Guants
• Gases

Actuació

• Rentar mans i posar guants
• Punxar el dit
• Posar sang a la tira
• Llegir el resultat
• Actuar segons el valor obtingut

Què és?

• Prova que mesura el nivell de sucre a la sang amb una gota de sang del dit.

Per què es fa?

• Per detectar si una alteració de la consciència és causada per hipoglucèmia o hiperglucèmia.

Pot provocar

• Mareig
• Confusió
• Tremolors
• Convulsions
• Coma

Dèficit motor sensitiu

Què és?

• Pèrdua de moviment o sensibilitat.

Com es valora?

• Demanar que mogui braços i cames.
• Tocar diferents parts del cos.
• Aplicar estímuls lleus.

Signes

• Debilitat
• Paràlisi
• Falta de sensibilitat

Glasgow baix

Què és?

• Disminució del nivell de consciència segons l’escala de Glasgow.

Com es valora? S’avaluen:

• Obertura ocular
• Resposta verbal
• Resposta motora

Interpretació

• 15: normal
• <13: alteració
• ≤8: greu

Coloració de la pell

Es mira el color de la pell i els llavis. Si estan blavosos o molt pàl·lids, pot ser senyal de falta d’oxigen.

Colors i què poden indicarColor normal (rosat o habitual)

• Indica una bona oxigenació i circulació.

Pal·lidesa (pell molt clara)

• Pot indicar poca sang a la pell, anèmia, xoc o mala circulació.

Cianosi (color blavós als llavis o dits)

• Indica falta d’oxigen a la sang. És un signe greu.

Color vermell intens Pot aparèixer en febre, inflamació o excés de calor.

Aspiració de secrecions

La aspiració de secrecions és un procediment utilitzat per eliminar mucositat, sang, vòmit o líquids de la via aèria per facilitar la respiració.Objectiu Mantenir la via aèria permeable i prevenir l’obstrucció o l’aspiració pulmonar. Material Aspirador de secrecions. Sonda d’aspiració estèril. Guants i protecció. Com es fa? Encendre l’aspirador. Introduir la sonda suaument sense aspirar. Aspirar mentre es retira la sonda fent moviments circulars. No aspirar més de 10–15 segons seguits.

Colocació de canula de guedel

La cànula de Guedel és un dispositiu que ajuda a mantenir la via aèria oberta evitant que la llengua obstrueixi el pas de l’aire.Objectiu Mantenir la via aèria permeable en pacients inconscients. Com es col·loca? Escollir la mida correcta: Des de la comissura de la boca fins al lòbul de l’orella. Obrir la boca del pacient. Introduir la cànula amb la curvatura cap amunt. Quan arribi al paladar tou, girar-la 180°. Avançar fins que quedi ben col·locada.

Expansió toràcica

És com es mou el pit quan la persona respira. Ha de pujar i baixar de manera simètrica; si no, pot indicar un problema al pulmó.

Què s’observa?

• En la valoració es mira si:
• El pit es mou de manera simètrica (els dos costats igual)
• El moviment és regular i complet
• Hi ha algun costat que es mou menys o gens

Què pot indicar un problema?

• Moviment desigual entre costats → possible lesió pulmonar o fractura
• Moviment molt dèbil → dificultat respiratòria
• Absència de moviment en un costat → pot ser greu (per exemple pneumotòrax)

Frequencia respiratoria

És el nombre de respiracions per minut. Serveix per saber si la respiració és normal o si és massa ràpida o lenta.

Valors normals

• Adults: 12 – 20 respiracions/min
• Nens (6–12 anys): 18 – 30 respiracions/min
• Nens petits (1–5 anys): 20 – 30 respiracions/min
• Lactants: 30 – 60 respiracions/min

Alteracions importants

• Bradipnea: menys respiracions del normal
• Taquipnea: més respiracions del normal
• Apnea: absència de respiració

Objectius

- Detectar hemorràgies que posin en perill la vida. - Evitar el xoc hipovolèmic. - Mantenir la perfusió dels òrgans vitals.

Reompliment capilar

Què és:

• És el temps que triga la sang a tornar als capil·lars després de pressionar la pell (normalment al dit o a l’estèrnum).

Valor normal:

• Menys de 2 segons

Si està alterat:

• Més de 2–3 segons → mala perfusió (possible xoc o mala circulació)

Resposta motora

Què es fa?Es comprova com respon el pacient quan se li demana que es mogui o quan se li aplica un estímul (normalment dolorós si no segueix ordres). Què es valora Si el pacient és capaç de moure les extremitats de manera voluntària o reflexa. 5 elements interactius (motora)

• Demanar ordres simples (ex: “estreny la meva mà”)
• Observar moviments espontanis
• Aplicar estímul dolorós (pressió ungla/espatlla)
• Comprovar si localitza el dolor (porta la mà cap al punt)
• Detectar retirada o flexió anormal de les extremitats

Objectiu

Detectar lesions ocultes que poden posar en perill la vida dels pacients

Revisar aquestes zones

• Cap
• Cara
• Coll
• Tòrax
• Abdomen
• Pelvis
• Extremitatas
• Esquena

Tracció mandibular si hi ha sospita de traumatisme cervical.

La tracció mandibular és una maniobra utilitzada per obrir la via aèria quan hi ha sospita de traumatisme cervical, evitant moure el coll. Com es fa? Col·loca’t darrere del cap del pacient. Situa els dits darrere dels angles de la mandíbula. Eleva la mandíbula cap endavant i amunt sense flexionar ni estendre el coll. Els polzes poden ajudar a obrir lleugerament la boca. Objectiu Separar la llengua de la paret posterior de la faringe per permetre el pas de l’aire.

També es realitza:

• Inspecció cefalocaudal ( de cap a peus)
• Observació de l'entorn

Que valorem?

• Lesions ocultes
• Ferides
• Hemorràgies
• Cremades
• Fractures o deformitats
• Coloració de la pell
• Temperatura corporal
• Dolor
• Signes de traumatisme
• Objectes clavats o elements perillosos
• Hipotèrmia o hipertermia

Contraindicacions

• No administrar 02 a pacients sense hipoxèmia, sense altres demandes d'O2 o hipoxèmia tissular.
• Intoxicació per paraquat 8afecció greu i potencialment mortal que resulta de l'exposició al paraquat, un herbicida altament tòxic)
• ATENCIÓ amb pacients amb cardiopaties congènites que no es beneficien de la vasodilatació pulmonar.

Convulsions

Què és?

• Moviments involuntaris causats per activitat cerebral anormal.

Com es valora? Observant:

• Tremolors
• Rigidesa
• Pèrdua de consciència
• Moviments repetitius

Actuació

• Protegir el pacient
• No subjectar-lo
• Controlar via aèria
• Posició lateral després de la crisi

AVDN i Glasgow