Caso clínico

Caso clínico

Angelica Maria Peña Castro

EMPEZAR

Datos

Nombre: R.A.M.CEdad: 50 años Sexo: MasculinoPESO: 74 Kg Talla: 174 Cm Servicio: Unidad de quemados

Antecedentes Personales

• IAM 2020
• Stent coronaria derecha
• Función cardiaca crónica comprometica 43%

Datos tomados de hisctoria clinica

Datos tomados de historia clínica

Motivo de consulta

Paciente remitido para manejo integral por quemadura eléctrica de alto voltaje con compromiso extenso de superficie corporal.

Enfermedad actual

Paciente masculino de 50 años que el 07/04/2026 aproximadamente a las 14:00 horas presenta quemadura eléctrica por contacto con cable, sin recordar el evento, con punto de entrada en mano izquierda.

Inicialmente es atendido en institución de primer nivel donde:Inician hidratación con líquidos Cubren lesiones Es remitido a FSFB Ingresa con: Compromiso del 42% de la superficie corporal Afectación de cara, tórax, abdomen, genitales y miembros inferiores Quemaduras grado II profundo y III Síndrome compartimental en mano izquierda y pies

Durante la evolución:Requiere manejo en UCI de quemados Se realiza desbridamiento, escarotomías y fasciotomías Presenta choque distributivo del gran quemado Requirio: Ventilación mecánica invasiva Soporte vasopresor Sedoanalgesia

Valoración por sistemas modo físico fisiológico

Neurológico

• Paciente bajo sedación (fentanilo, propofol, dexmedetomidina)
• Escala RASS -4

• Dolor severo (evidenciado por taquicardia y necesidad de sedoanalgesia)

Oxigenación y circulación

• Ventilación mecánica invasiva
• Saturación: 94%
• Acidosis respiratoria (Ph 7.19, pCO2 52.7)
• Neumotórax apical izquierdo pequeño
• Taquicardia (hasta 160 lpm)
• Presión arterial variable (requiere vasopresores: norepinefrina)
• Choque distributivo del gran quemado
• Perfusión comprometida (llenado capilar alterado, síndrome compartimental)
• Lesión miocárdica (troponina 91.4)

Nutrición

• Nutrición por sonda nasogástrica (ensure two cal)
• Alto requerimiento calórico por quemaduras extensas

• Albúmina en límite bajo (3.5)

Endocrino y metabólico

• Estado hipermetabólico por gran quemado
• Hiperglucemia leve (glucometrías 133–175 mg/dl)
• Respuesta inflamatoria sistémica (Leucocitos 32.310)

Líquidos y electrolitos

Actividad y descanso

• Inmovilidad total (sedado, ventilado)
• Dependiente de ventilación mecánica
• Reposo absoluto
• Fatiga fisiológica severa

• Reanimación con cristaloides + albúmina
• Balance hídrico positivo (+3895 ml)
• Diuresis en metas (1.13 cc/kg/h)

• Riesgo de desequilibrio por pérdidas en quemaduras
• Rabdomiólisis (CPK 9.446U/l)

Protección

Eliminación

• Pérdida de integridad cutánea (42% SCT quemada)
• Múltiples heridas quirúrgicas
• Dispositivos invasivos:
• Tubo orotraqueal
• Sonda nasogastrica
• Catéter venoso central
• Línea arterial
• Sonda vesical

• Temperatura hasta 39°C

• Sonda vesical
• Creatinina 1.87 mg/dl
• BUN 39mg/dl
• Riesgo de lesión renal aguda

PAE

Plan de atención de enfermería

Respuestas inefectivas

• Desacoplamiento ventilatorio
• Quemadura grado II profundo en cara (frente, región perioral, nariz, menton)
• Edema facial progresivo por sobrecarga hidrica
• Hipoxemia progresiva
• Neumonia asociada a ventilación por Staphylococcus aureus
• Opacidad alveolar parahiliar derecha
• SDRA
• Neumotorax apical izquierdo por complicación de punción CVC
• Derrame pleural bilateral progresivo por sobrecarga hidrica
• Acidosis respiratoria ph 7.19 pCO2 52.7
• Choque distributivo refractario
• Injuria miocardica, troponina 95.9
• Flutter auricular -> fibrilación auricular

• FEVI 25% -> falla biventricular irreversible
• Hiperlactatemia 4.6mmol/L
• Hipoperfusión global irreversible
• Hipertensión intraabdominal progresiva 21mmHg -> sindrome compartimental

• Hiperbilirrbinemia mixta progresiva
• Lesión renal aguda KDIGO II - III
• Rabdomiolisis con mioglobinuria }
• Hematocrito 56.8%
• Oliguria progesiva
• Necrosis grado III mano izquierda -> amputación rechazada por familia
• Necrosis de pie derecho
• Respuesta inflamatoria sistémica descontrolada
• Focos sépticos simultaneos
• Fiebre 39°C
• Disfunción multiorgánica progresiva e irreversible

Respuestas efectivas

• Neumotoráx apical resuelto
• PAM >70 mmHg
• Disminución progresiva de vasopresores el día de valoración

Mecanismo regulador

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Estimulo focal

Quemadura eléctrica de alto voltaje (entrada en mano izquierda) con compromiso del 42% de la superficie corporal total, grado II profundo y III, R/C exposición a corriente eléctrica de alta energía y daño tisular profundo con liberación de mediadores inflamatorios E/P lesiones extensas, necrosis tisular, síndrome compartimental, inestabilidad hemodinámica, rabdomiólisis, lesión miocárdica y requerimiento de soporte ventilatorio y vasopresor.

Estimulo contextual

• Antecedente de enfermedad coronaria (IAM 2020 + stent coronaria derecha) → función cardíaca comprometida de base (FEVI 43% crónica)

NANDA: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c interrupción del flujo arterial y venoso, edema severo y hemoconcentración e/p llenado capilar lento, pulsos perifericos ausentes

NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios, alteración metabólica severa e/p necesidad de VM asistida, gases arteriales alterados

NANDA: Duelo anticipado r/c pérdida inminente de integridad física (amputación), pronostico incierto e/p expresión de angustia por parte de la familia.

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gracias

NOC

• Adaptación psicosocial: Cambio de vida / Resolución del duelo

NIC

• Facilitar el duelo: Fomentar la expresión de semientos por parte de la familia
• Apoyo a la familia: Proporcionar información clara, honesta y constante sobre el pronóstico del paciente en un lenguaje comprensible.
• Fomentar la implicación familiar: Permite que la familia participe en cuidados básicos para disminuir la sensación de impotencia
• Escucha activa: Identificación las necesidades espirituales o psicológicas

NOC

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas / perfusión tisular periférica

NIC

• Manejo de sensibilidad periférica alterada: monitorizar la presencia de parestesias o entumecimiento
• Monitorización de extremidades: Evaluar color, temperatura, edema y tiempo de llenado capilar cada 2 horas
• Cuidados circulatorio: Aplicar medidas para reducir el edema
• Vigilancia de la piel: inspeccionar diariamente la integridad cutánea en zonas de presión, especialmente donde hay edema severo.

NOC

• Repuesta a la ventilación mecánica

NIC

• Manejo de la ventilación mecánica: Asegurar el mantenimiento de los ajustes del ventilador según orden médica
• Monitorización respiratoria: Seguimiento estricto de la saturación de O2
• Manejo de vías aéreas: Realizar aspiración de secreciones, asegurar la fijación del tubo endotraqueal
• Monitorización de los niveles de lactato y gases arteriales: para evaluar la resolución de la alteración metabólico