Brohan Lauranne Cescatti Rosie Arquey alanis
Cas pratique TD 7
Groupe 1 Lundi 24 mars 2026
Enoncé du cas
Sonia fête ses 20 ans. Malgré cet évènement joyeux, elle est très stressée car elle intègre, à la rentrée prochaine, l’Université de Bordeaux, et ce, dans le cadre du Master mention biologie - agroscience, Parcours “Plants and their environment, global changes and sustainable production”. Elle est très angoissée à l’idée de déménager loin de ses parents et de sa ville natale, d’autant plus qu’elle n’a toujours pas trouvé de logement. De ce fait, elle développe des plaques rouges sur son corps et s’inquiète. Dans la panique, elle décide de contacter directement un dermatologue, conventionné secteur 2, sans demander conseil à son médecin traitant. Elle avance les frais de la consultation. Mais, à la suite de ce rendez-vous, elle reçoit sur son compte un remboursement, dont le montant est, selon elle, étonnamment faible. Selon vous, pourquoi Sonia n'a-t-elle pas obtenu le remboursement qu'elle espérait ? Sa mutuelle peut-elle prendre en charge la partie non remboursée par la Sécurité sociale ? Alicia, Victor et leur premier enfant Clément viennent de s’installer en Alsace dans la petite ville de Wingen, non loin de la frontière allemande. Victor a de gros problèmes de respiration. Son médecin lui a indiqué que sa cloison nasale est endommagée, ce qui nécessité une opération. Victor est néanmoins très rigoureux quant à la qualité des soins qui lui seront conférés. Après quelques recherches, son choix se porte sur l'un des meilleurs hôpitaux d’Allemagne, situé près de chez lui. Il vous demande conseil pour obtenir un remboursement optimal par la Sécurité sociale française. Clément a attrapé un virus à l’école. En s’occupant de son fils, Alicia tombe également malade. Elle est inquiète car entame son deuxième trimestre de grossesse. En effet, la famille attend un heureux évènement. Pour l’instant sa grossesse se déroule bien mais elle s’inquiète des conséquences que la maladie pourrait avoir sur la santé de son enfant. Alicia se demande à quel titre elle sera remboursée et si elle le sera en totalité. Et son fils ?
Déterminez la situation des différents protagonistes concernant les couvertures santé de base et complémentaire, et l’indemnisation de la perte de salaire. Précisez le niveau de leur couverture santé et les modalités de la prise en charge de leurs frais de santé. Vous vous réfèrerez précisément aux articles du Code de la sécurité sociale et, s’il y a lieu, à la jurisprudence.
Le cas de Sonia
Le cas de Victor
Les diverses situations
Le cas de Alicia
Le cas de Clément
Le cas de sonia
Quel remboursement, par la Sécurité sociale, Sonia peut espérer d’une consultation chez un médecin spécialiste, hors parcours de soins ?
La complémentaire santé peut-elle couvrir la majoration de la participation due par Sonia et la majoration des honoraires du médecin ?
Le cas de Victor
Quelles conséquences s'il réalise cette obligation ?
S'il ne la réalise pas ?
Que doit il faire au préalable ?
En observant le cas, il y a t-il une particularité à la situation ?
Indice ?
Le Cas de Alicia
Quel principe ?
Distinction période ?
Quelles conséquences ?
Le Cas de Clément
02
01
Quel est la situation de Clément dans la famille ? Quelles conséquences
Situation particulière ?
+ info
+ info
Bien joué
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En cas de demande d'autorisation
Acceptation
Refus
En cas d’autorisation : Dès lors que la CPAM accepte la production de soinsalors le remboursement peut être réalisé
Cependant elle est libre de refuser notamment lorsque le même soin peut être produit dans l’État d’affiliation.
→ Arrêt Vanbraekel (CJCE, 2001) : Il ressort de la jurisprudence de la Cour que les assurés sociaux sont en droit de se rendre dans un État membre autre que l’État d’affiliation pour y bénéficier de soins de santé non hospitaliers, à charge de la caisse de maladie compétente et selon la législation qu’elle applique. En revanche, la possibilité de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier de prestations hospitalières peut valablement être subordonnée à une autorisation préalable de la caisse de maladie compétente, laquelle ne peut cependant être refusée que pour des motifs objectifs, non discriminatoires et transparents, par exemple la circonstance qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être octroyé sur le territoire national en temps opportun. → Soc. 18 mars 1970 n°68-11.472 : le remboursement des soins dispensés à l’étranger ne constitue pour les caisses qu'une simple faculté.
Il s'agit d'une famille qui habite en Alsace ! Attention au régime particulier !
En principe :
L’assurance maladie maternité permet à celle qui en est bénéficiaire une dispense des frais de santé et une prise en charge de ces frais à 100% de la BRSS : les frais de santé seront complètement pris en charge par la CPAM.
→ article L.331-1 du CSS : “Bénéficient de l'assurance maternité, l'assuré (e) et les membres de sa famille mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article L161-1. Ces bénéficiaires ne supportent aucune participation aux frais prévus à l'article L.160-9.” → article L.160-9 du CSS : “La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l’ensemble des frais médicaux [...] L’assuré et ses ayants droits ne supportent aucune participation aux frais prévus au présent article”
En cas d'absence de demande
En principe l'assuré doit demander une autorisation préalable à la caisse primaire d’assurance maladie pour se voir attribuer des soins médicaux dans un État membre de l’Union européenne. De plus, le soin doit figurer parmi les prestations prévues par la législation française et ne pas pouvoir être pratiqué en France dans le délai nécessaire. La prise en charge des soins programmés à l’étranger nécessite une autorisation. En l’absence de cette dernière, le remboursement des soins peut être refusée.
→ Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 1 “ À moins que le présent règlement n'en dispose autrement, la personne assurée qui se rend dans un autre État membre pour y recevoir des prestations en nature pendant son séjour doit solliciter l'autorisation de l'institution compétente.” → Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 2 “ L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.” → L. 160-8 du CSS “ 2° Les frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, ainsi que les frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés (...) » → R. 160-2 du CSS : « La prise en charge des soins programmés [...] est subordonnée à une autorisation préalable lorsque ces soins comportent au moins une nuitée [...] ou l'utilisation d'équipements matériels lourds. » → L'Article R. 160-4 du CSS : le remboursement est limité aux « tarifs de responsabilité » français.
Distinction periodes
Il faut néanmoins distinguer deux périodes : Du 1er jusqu’au 5ème mois inclus de la maternité, ne seront pris en charge que les seuls soins liés à la maternité. Les simples soins de santé ne seront pas pris en charge même s’ils peuvent avoir des conséquences sur la maternité Du 6ème mois de grosses au 12ème jour qui suit la naissance de l’enfant, tous les frais de santé seront pris en charge, qu’ils soient en lien ou non avec la grossess
→ article D.160-3 CSS “La période mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-9 débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine douze jours après l'accouchement.”
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En principe
Soins inopinés ou programmés
En principe l'assuré doit demander une autorisation préalable à la caisse primaire d’assurance maladie pour se voir attribuer des soins médicaux dans un État membre de l’Union européenne. De plus, le soin doit figurer parmi les prestations prévues par la législation française et ne pas pouvoir être pratiqué en France dans le délai nécessaire.
Lorsque le soins est inopiné, nécessaire au cours d’un séjour à l’étranger alors les soins font l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale en cas de frais avancés. Cependant uniquement dans les conditions prévues par l’état de séjour sauf dans le cas ou en cas d’accord de l’assuré dans les conditions prévues par la législation française sans que ce dernier puisse faire un bénéfice. En revanche lorsque le soin est programmé l’assuré sociale doit demander une autorisation s’il veut être rembourser des frais de soins. Toutefois il faut que cela implique un traitement important entre autres nécessitant un séjour à l'hôpital de plus de 24 heures. Cette autorisation ne peut être refusée si le soin est utile, approprié à l’état de santé du salarié et impossible de réalisation en France dans un délai acceptable.
- → Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 1 “ À moins que le présent règlement n'en dispose autrement, la personne assurée qui se rend dans un autre État membre pour y recevoir des prestations en nature pendant son séjour doit solliciter l'autorisation de l'institution compétente.”
- → Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 2 “ L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.”
- → L. 160-8 du CSS “ 2° Les frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, ainsi que les frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés (...) »
Article R160- 1 CSS et R. 160-2 CSS
2. Quel est la situation de Clément dans la famille ? Quelles conséquences
Il s'agit d'un mineur !
- Une personne agée de moins de 18 ans est considéré comme un ayant droit et est rattachée à un ou aux deux parents assurés.
- Les frais de santé de médecine générale et de produits pharmaceutiques sont pris en charge par la Sécurité sociale française au taux normal ( environ 70%)
- Reste à charge : le ticket modérateur. Les bénéficiaires du régime de l’ALSACE MOSELLE ont un ticket modérateur plus faible.
- Les mineurs sont exonérés du ticket modérateur.
→ L. 160-2 du CSS “ Par dérogation à l'article L. 160-1, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en tant que ayants droit d'un assuré social les enfants mineurs n'exerçant pas d'activité professionnelle qui sont à sa charge, à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu'ils soient pupilles de la Nation ou enfants recueillis.Le statut d'ayant droit prend fin, à une date fixée par décret, l'année au cours de laquelle l'enfant atteint l'âge de sa majorité.” → L. 160-8 : “ La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, des frais des séances d'accompagnement psychologique mentionnées à l'article L. 162-58, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives” →L. 160-13 du CSS “ I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations [...] est fixée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.” → L. 242-13 du CSS « Un régime local d'assurance maladie obligatoire [...] assure le service de prestations supplémentaires à celles garanties par le régime général. » et « L'instance de gestion [...] a pour mission de : [...] fixer la nature et le taux de ces prestations supplémentaires. » → Article L. 160-13 du CSS : « II. - [La participation forfaitaire de 2 €] ne s'applique pas : 1° Aux bénéficiaires de moins de dix-huit ans. »
La sécurité sociale et les médecins concluent, tous les cinq ans, une convention qui limite la liberté tarifaire de ces derniers (L. 162-5, L. 162-5-2). Si les médecins conventionnés secteur 1 respectent un tarif strict, les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires (Article 12 de l’arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie). Ces honoraires peuvent être majorés par les médecins dès lors que le salarié n’a pas consulté sur prescription de son médecin traitant et hors d’un parcours de soins coordonné (L. 162-5, 18° CSS).
La sécurité sociale applique, à partir d’une base de remboursement, un taux de remboursement variable. Ce qui signifie que le remboursement est toujours partiel. Il implique la participation du patient. A la participation forfaitaire de deux euros pour tout acte médical, s’ajoute le paiement du « ticket modérateur » (L. 160-13 CSS), dont le montant est fixé par le conseil de l’UNCAM et se situe entre 25 à 35 % pour les frais d’honoraires des praticiens (R. 160-5 CSS), en principe. Par exception, la participation du salarié peut être majorée s’il s’adresse directement à un médecin relevant de certaines spécialités, hors parcours de soins, sans consulter son médecin traitant au préalable (L. 160-5-3 CSS), de 37,5 à 42,5 % par l’UNCAM (R. 160–6 CSS).
Sur les honoraires du médecin conventionné secteur 2, susceptibles de dépassement et de majoration
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Sur le paiement du ticket modérateur, susceptible de majoration
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En droit, la complémentaire santé peut couvrir le ticket modérateur à la charge du salarié et, éventuellement, les dépassements d’honoraires. Néanmoins, lorsque le ticket est majoré et que les honoraires du médecin le sont aussi pour irrespect du parcours de soins coordonné, la complémentaire, conclue dans le cadre d’un contrat responsable, ne peut pas couvrir ces majorations (L. 871-1 al 2 CSS). Il s’agit de pénalités qui remplissent une fonction dissuasive.
Cas pratique TD 7
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Brohan Lauranne Cescatti Rosie Arquey alanis
Cas pratique TD 7
Groupe 1 Lundi 24 mars 2026
Enoncé du cas
Sonia fête ses 20 ans. Malgré cet évènement joyeux, elle est très stressée car elle intègre, à la rentrée prochaine, l’Université de Bordeaux, et ce, dans le cadre du Master mention biologie - agroscience, Parcours “Plants and their environment, global changes and sustainable production”. Elle est très angoissée à l’idée de déménager loin de ses parents et de sa ville natale, d’autant plus qu’elle n’a toujours pas trouvé de logement. De ce fait, elle développe des plaques rouges sur son corps et s’inquiète. Dans la panique, elle décide de contacter directement un dermatologue, conventionné secteur 2, sans demander conseil à son médecin traitant. Elle avance les frais de la consultation. Mais, à la suite de ce rendez-vous, elle reçoit sur son compte un remboursement, dont le montant est, selon elle, étonnamment faible. Selon vous, pourquoi Sonia n'a-t-elle pas obtenu le remboursement qu'elle espérait ? Sa mutuelle peut-elle prendre en charge la partie non remboursée par la Sécurité sociale ? Alicia, Victor et leur premier enfant Clément viennent de s’installer en Alsace dans la petite ville de Wingen, non loin de la frontière allemande. Victor a de gros problèmes de respiration. Son médecin lui a indiqué que sa cloison nasale est endommagée, ce qui nécessité une opération. Victor est néanmoins très rigoureux quant à la qualité des soins qui lui seront conférés. Après quelques recherches, son choix se porte sur l'un des meilleurs hôpitaux d’Allemagne, situé près de chez lui. Il vous demande conseil pour obtenir un remboursement optimal par la Sécurité sociale française. Clément a attrapé un virus à l’école. En s’occupant de son fils, Alicia tombe également malade. Elle est inquiète car entame son deuxième trimestre de grossesse. En effet, la famille attend un heureux évènement. Pour l’instant sa grossesse se déroule bien mais elle s’inquiète des conséquences que la maladie pourrait avoir sur la santé de son enfant. Alicia se demande à quel titre elle sera remboursée et si elle le sera en totalité. Et son fils ?
Déterminez la situation des différents protagonistes concernant les couvertures santé de base et complémentaire, et l’indemnisation de la perte de salaire. Précisez le niveau de leur couverture santé et les modalités de la prise en charge de leurs frais de santé. Vous vous réfèrerez précisément aux articles du Code de la sécurité sociale et, s’il y a lieu, à la jurisprudence.
Le cas de Sonia
Le cas de Victor
Les diverses situations
Le cas de Alicia
Le cas de Clément
Le cas de sonia
Quel remboursement, par la Sécurité sociale, Sonia peut espérer d’une consultation chez un médecin spécialiste, hors parcours de soins ?
La complémentaire santé peut-elle couvrir la majoration de la participation due par Sonia et la majoration des honoraires du médecin ?
Le cas de Victor
Quelles conséquences s'il réalise cette obligation ?
S'il ne la réalise pas ?
Que doit il faire au préalable ?
En observant le cas, il y a t-il une particularité à la situation ?
Indice ?
Le Cas de Alicia
Quel principe ?
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Le Cas de Clément
02
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Quel est la situation de Clément dans la famille ? Quelles conséquences
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En cas de demande d'autorisation
Acceptation
Refus
En cas d’autorisation : Dès lors que la CPAM accepte la production de soinsalors le remboursement peut être réalisé
Cependant elle est libre de refuser notamment lorsque le même soin peut être produit dans l’État d’affiliation.
→ Arrêt Vanbraekel (CJCE, 2001) : Il ressort de la jurisprudence de la Cour que les assurés sociaux sont en droit de se rendre dans un État membre autre que l’État d’affiliation pour y bénéficier de soins de santé non hospitaliers, à charge de la caisse de maladie compétente et selon la législation qu’elle applique. En revanche, la possibilité de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier de prestations hospitalières peut valablement être subordonnée à une autorisation préalable de la caisse de maladie compétente, laquelle ne peut cependant être refusée que pour des motifs objectifs, non discriminatoires et transparents, par exemple la circonstance qu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être octroyé sur le territoire national en temps opportun. → Soc. 18 mars 1970 n°68-11.472 : le remboursement des soins dispensés à l’étranger ne constitue pour les caisses qu'une simple faculté.
Il s'agit d'une famille qui habite en Alsace ! Attention au régime particulier !
En principe :
L’assurance maladie maternité permet à celle qui en est bénéficiaire une dispense des frais de santé et une prise en charge de ces frais à 100% de la BRSS : les frais de santé seront complètement pris en charge par la CPAM.
→ article L.331-1 du CSS : “Bénéficient de l'assurance maternité, l'assuré (e) et les membres de sa famille mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article L161-1. Ces bénéficiaires ne supportent aucune participation aux frais prévus à l'article L.160-9.” → article L.160-9 du CSS : “La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l’ensemble des frais médicaux [...] L’assuré et ses ayants droits ne supportent aucune participation aux frais prévus au présent article”
En cas d'absence de demande
En principe l'assuré doit demander une autorisation préalable à la caisse primaire d’assurance maladie pour se voir attribuer des soins médicaux dans un État membre de l’Union européenne. De plus, le soin doit figurer parmi les prestations prévues par la législation française et ne pas pouvoir être pratiqué en France dans le délai nécessaire. La prise en charge des soins programmés à l’étranger nécessite une autorisation. En l’absence de cette dernière, le remboursement des soins peut être refusée.
→ Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 1 “ À moins que le présent règlement n'en dispose autrement, la personne assurée qui se rend dans un autre État membre pour y recevoir des prestations en nature pendant son séjour doit solliciter l'autorisation de l'institution compétente.” → Article 20 du règlement (CE) n° 883/2004 alinéa 2 “ L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.” → L. 160-8 du CSS “ 2° Les frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, ainsi que les frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés (...) » → R. 160-2 du CSS : « La prise en charge des soins programmés [...] est subordonnée à une autorisation préalable lorsque ces soins comportent au moins une nuitée [...] ou l'utilisation d'équipements matériels lourds. » → L'Article R. 160-4 du CSS : le remboursement est limité aux « tarifs de responsabilité » français.
Distinction periodes
Il faut néanmoins distinguer deux périodes : Du 1er jusqu’au 5ème mois inclus de la maternité, ne seront pris en charge que les seuls soins liés à la maternité. Les simples soins de santé ne seront pas pris en charge même s’ils peuvent avoir des conséquences sur la maternité Du 6ème mois de grosses au 12ème jour qui suit la naissance de l’enfant, tous les frais de santé seront pris en charge, qu’ils soient en lien ou non avec la grossess
→ article D.160-3 CSS “La période mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-9 débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine douze jours après l'accouchement.”
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En principe
Soins inopinés ou programmés
En principe l'assuré doit demander une autorisation préalable à la caisse primaire d’assurance maladie pour se voir attribuer des soins médicaux dans un État membre de l’Union européenne. De plus, le soin doit figurer parmi les prestations prévues par la législation française et ne pas pouvoir être pratiqué en France dans le délai nécessaire.
Lorsque le soins est inopiné, nécessaire au cours d’un séjour à l’étranger alors les soins font l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale en cas de frais avancés. Cependant uniquement dans les conditions prévues par l’état de séjour sauf dans le cas ou en cas d’accord de l’assuré dans les conditions prévues par la législation française sans que ce dernier puisse faire un bénéfice. En revanche lorsque le soin est programmé l’assuré sociale doit demander une autorisation s’il veut être rembourser des frais de soins. Toutefois il faut que cela implique un traitement important entre autres nécessitant un séjour à l'hôpital de plus de 24 heures. Cette autorisation ne peut être refusée si le soin est utile, approprié à l’état de santé du salarié et impossible de réalisation en France dans un délai acceptable.
Article R160- 1 CSS et R. 160-2 CSS
2. Quel est la situation de Clément dans la famille ? Quelles conséquences
Il s'agit d'un mineur !
→ L. 160-2 du CSS “ Par dérogation à l'article L. 160-1, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en tant que ayants droit d'un assuré social les enfants mineurs n'exerçant pas d'activité professionnelle qui sont à sa charge, à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu'ils soient pupilles de la Nation ou enfants recueillis.Le statut d'ayant droit prend fin, à une date fixée par décret, l'année au cours de laquelle l'enfant atteint l'âge de sa majorité.” → L. 160-8 : “ La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, des frais des séances d'accompagnement psychologique mentionnées à l'article L. 162-58, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives” →L. 160-13 du CSS “ I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations [...] est fixée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.” → L. 242-13 du CSS « Un régime local d'assurance maladie obligatoire [...] assure le service de prestations supplémentaires à celles garanties par le régime général. » et « L'instance de gestion [...] a pour mission de : [...] fixer la nature et le taux de ces prestations supplémentaires. » → Article L. 160-13 du CSS : « II. - [La participation forfaitaire de 2 €] ne s'applique pas : 1° Aux bénéficiaires de moins de dix-huit ans. »
La sécurité sociale et les médecins concluent, tous les cinq ans, une convention qui limite la liberté tarifaire de ces derniers (L. 162-5, L. 162-5-2). Si les médecins conventionnés secteur 1 respectent un tarif strict, les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires (Article 12 de l’arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie). Ces honoraires peuvent être majorés par les médecins dès lors que le salarié n’a pas consulté sur prescription de son médecin traitant et hors d’un parcours de soins coordonné (L. 162-5, 18° CSS).
La sécurité sociale applique, à partir d’une base de remboursement, un taux de remboursement variable. Ce qui signifie que le remboursement est toujours partiel. Il implique la participation du patient. A la participation forfaitaire de deux euros pour tout acte médical, s’ajoute le paiement du « ticket modérateur » (L. 160-13 CSS), dont le montant est fixé par le conseil de l’UNCAM et se situe entre 25 à 35 % pour les frais d’honoraires des praticiens (R. 160-5 CSS), en principe. Par exception, la participation du salarié peut être majorée s’il s’adresse directement à un médecin relevant de certaines spécialités, hors parcours de soins, sans consulter son médecin traitant au préalable (L. 160-5-3 CSS), de 37,5 à 42,5 % par l’UNCAM (R. 160–6 CSS).
Sur les honoraires du médecin conventionné secteur 2, susceptibles de dépassement et de majoration
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Sur le paiement du ticket modérateur, susceptible de majoration
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En droit, la complémentaire santé peut couvrir le ticket modérateur à la charge du salarié et, éventuellement, les dépassements d’honoraires. Néanmoins, lorsque le ticket est majoré et que les honoraires du médecin le sont aussi pour irrespect du parcours de soins coordonné, la complémentaire, conclue dans le cadre d’un contrat responsable, ne peut pas couvrir ces majorations (L. 871-1 al 2 CSS). Il s’agit de pénalités qui remplissent une fonction dissuasive.