Tonsilliti

Classificazione clinica e morfologia delle tonsilliti

Tonsilliti

Angina eritematosa

Complicanze

Forme

Tonsillite cronica

Angina eritemato-pultacea (a placche)

Ascesso peritonsillare

Adenoflemmone

Angina pseudomembranosa

Angina fascicolosa

Angina ulcero-necrotica

Quadro clinico

Trattamento

Su tessuto tonsillare rosso compaiono placche biancastre di essudato purulento. Le placche sono friabili e cremose, ovvero si staccano dal tessuto tonsillare.

Terapia antibiotica, come amoxicillina penicillina

Eziologia

Sintomatologia

Diagnosi

- iperpiressia- disfagia - odinofagia - otalgia riflessa

- Tampone faringeo- Colture - antibiogramma in caso di recidive

Ha origine batterica: - Streptococco B - Mononucleosi infettiva

Quadro clinico e sintomatologia

Diagnosi e trattamento

Ulcerazione profonda del tessuto tonsillare con croste verdi-giallastre, associate a: - alito fetido - scialorrea - disfagia lieve - febbre lieve/moderata

Terapia antibiotica con cortisone. Se dopo 10 giorni non si ha regressione, si esegue biopsia per escludere un carcinoma squamoso.

Eziologia

Deriva dall'Angina di Plaut-Vincent, causata da una simbiosi fuso-spirillare (tra Fusobacterium e Borrelia vincentii), tipica di soggetti con scarsa igiene orale o immunodepressi.

Quadro clinico

Eziologia e sintomatologia

Sulle tonsille si creano bolle biancastre contenenti siero, che si aprono dopo 2-3 giorni, lasciandoerosioni biancastre dolorose.

- Herpangina: Tipica dell'età pediatrica, causata dal virus Coxsackie A. Si associa a febbre alta e odinofagia severa. Guarisce spontaneamente in una settimana. - Herpes Zoster Faringeo: Più raro, tipico dell'adulto, causato dalla riattivazione del virus Varicella Zoster (VZV). Le vescicole seguono il decorso dei nervi cranici (IX e X).

Complicanze

Nell'adulto, l'Herpes Zoster può estendersi coinvolgendo il VII e l'VIII nervo cranico (sindrome di Ramsay Hunt o Herpes Zoster Oticus), causando paralisi facciale, vertigini e sordità neurosensoriale. La terapia nell'adulto prevede antivirali (es. aciclovir).

Sede

Tra la capsula tonsillare e il muscolo costrittore faringeo superiore, definito spazio peritonsillare. E' delimitato anteriormente dal muscolo palatoglosso (lingua) e posteriormente dal palatofaringeo.

Classificazione topografica

Sintomatologia

- Anteriore o sovratonsillare: si forma tra pilastro anteriore e capsula, dislocando la tonsilla medialmente.- Posteriore: tra pilastro posteriore e capsula. Disloca la tonsilla in avanti. - Inferiore - Laterale: tra tonsilla e costrittore superiore. Disloca la tonsilla medialmente.

- odinofagia unilaterale- otalgia riflessa - scialorrea - alitosi fetida - febbre alta - trisma - voce di patata in bocca (minore spazio di risonanza)

Trattamento

Varia in base allo stadio. Nelle fasi iniziali (infiltrazione peritonsillare), una terapia antibiotica endovenosa ad alte dosi associata a cortisonici può essere risolutiva. Quando la raccolta ascessuale è formata, è mandatorio il drenaggio chirurgico. A causa delle frequenti recidive si indica la tonsillectomia.

Complicanze

Eziologia

- Mediastinite per gravità- tromboflebite della vena giugulare interna (Sindrome di Lemierre) - l'erosione della carotide interna. La disseminazione ematica può condurre a sepsi generalizzata con localizzazioni metastatiche (endocarditi, artriti, meningiti).

Ha origine batterica: - Streptococco B di tipo A - Staphylococcus aureus - Fusobacterium

Quadro clinico

- tonsille iperemiche (rosse) e ipertrofiche -coinvolgimento dei pilastri tonsillari, specialmente quello anteriore, costituito dal muscolo palatoglosso - frequente coinvolgimento della mucosa faringea (faringotonsillite)

Eziologia

Sintomatologia

Ha origine virale: - adhenovitus - rhinovirus - virus influenzale e parainfluenzale - virus respiratorio sinciziale (RSV) - echovirus Spesso la fase prodromica virale evolve in infezione batterica.

- ipertermia- linfoadenopatia laterocervicale reattiva - tumescenza e dolore alla palpazione (fattore positivo) del linfonodo di Kuttner

N.B. se si verifica la sovrainfezione batterica, si può avere evoluzione nella forma pultacea

Quadro clinico

A causa della flogosi cronico, il tessuto tonsillare diventa fibroso. Il tessuto fibroso ostruisce gli sbocchi delle cripte profonde, determinando accumulo di materiale ceroso, dove proliferano i batteri e persiste l'infiammazione.

Complicanze

Sede

Fattori predisponenti

Sintomatologia

Tra la capsula tonsillare e il muscolo costrittore faringeo superiore, definito spazio peritonsillare. E' delimitato anteriormente dal muscolo palatoglosso (lingua) e posteriormente dal palatofaringeo.

1. Terapie antibiotiche inadeguate: trattamenti troppo brevi o sottodosati che selezionano ceppi resistenti. 2. Scarsa igiene orale: la placca dentale funge da serbatoio batterico. 3. Fumo di sigaretta: agisce alterando la clearance mucociliare e irritando chimicamente la mucosa, riducendo le difese locali e favorendo la stasi delle secrezioni. 4. Immunodepressione: riduce la capacità dell'ospite di controllare la carica batterica criptica.

• Alitosi cronica: causata dalla fermentazione anaerobica dei detriti nelle cripte.• Febbricola serotina: rialzo termico modesto ma persistente, indice di un'infezione focale attiva. • Parestesie faringee: sensazione di "nodo in gola" (globo faringeo), vellichio o corpo estraneo, dovuta all'ipertrofia o alla caseosi. • Adenopatia laterocervicale: tumefazione persistente e poco dolente dei linfonodi giugulo-digastrici. • Riacutizzazioni frequenti: episodi di tonsillite acuta su base cronica.

Eziologia

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e, in modo significativo, batteri anaerobi (responsabili della produzione di composti solforati volatili e quindi dell'alitosi). Spesso questi microrganismi si organizzano in biofilm, strutture resistenti che rendono inefficace la terapia antibiotica standard.

Classificazione

Quadro clinico

Le tonsille sono ricoperte da false membrane bianco-giallastre adese al tessuto tonsillare, infatti la rimozione determina un sanguinamento.

Sintomatologia

Eziologia

- iperpiressia- disfagia - odinofagia - otalgia riflessa

Ha origine batterica: - Mononucleosi infettiva - Difterite: presenta le solite caratteristiche cliniche ma, a differenza della tradizionale tonsillite pseudomembranosa, le placche bianche invadono altre strutture adiacenti alle tonsille.

Trattamento

- Siero antitossina (per la difterite) - Antibiotici

Complicanze della difterite

- Neuropatie periferiche demielinizzanti con paralisi del velo palatino, disturbi dei nervi cranici III, IV, VI, VII, X. - Miocarditi. - stenosi respiratoria acuta e asfissia

Classificazione

Semplice: In questa forma, le tonsille palatine con dimensioni normali o ipotrofiche, ma presentano segni di flogosi cronica silente. - iperemia (arrossamento, non "ipertermia") dei pilastri tonsillari anteriori. - modesta ma fastidiosa odinofagia e disfagia (spesso monolaterale o a intensità fluttuante) - febbricola persistente. - linfoadenopatia laterocervicale reattiva, con interessamento specifico del linfonodo giugulo-digastrico di Küttner (livello IIa) e delle stazioni del livello IIb. - sensazione di globo faringeo: il paziente descrive un senso di costrizione o la presenza di un "nodo" a livello faringo-laringeo. Ipertrofica: tipica ed esclusiva dell'età pediatrica. ipertrofia del tessuto linfo-reticolare, legata all'intensa attività immunologica dei primi anni di vita. Valutazione clinica con classificazione delle tonsille da Grado 1 a Grado 4 (secondo la scala di Brodsky) in base a quanto esse risultino extraveliche (fuoriuscenti rispetto ai pilastri). Le conseguenze funzionali includono la roncopatia (russamento dovuto alla vibrazione dei tessuti molli ipofaringei) e, nei casi più gravi, lo sviluppo di OSAS pediatriche (Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno). Si esegue pulsossimetria notturna o di una polisonnografia. È importante ricordare che si tratta di una condizione destinata a evolvere: in età adulta, il tessuto adeno-tonsillare va incontro a una fisiologica regressione atrofica (le adenoidi scompaiono quasi del tutto intorno ai 17-18 anni). Criptico-Caseosa: Questa forma è strettamente legata a una predisposizione anatomo-costituzionale del paziente. Le tonsille (che possono non essere ipertrofiche) sono caratterizzate da cripte eccezionalmente profonde e anelastiche a causa della fibrosi tissutale. Questa conformazione impedisce il normale svuotamento fisiologico, causando un ristagno cronico di cellule epiteliali desquamate, leucociti e residui alimentari. Questo materiale si compatta formando i tonsilloliti (o caseum), palline biancastre di consistenza caseosa. Il ristagno diviene un eccellente terreno di coltura per i batteri commensali (saprofiti) del cavo orale, che proliferano virulentizzandosi. Clinicamente, questa forma si manifesta con flogosi ricorrenti, sensazione di corpo estraneo e una severa alitosi cronica causata dalla fermentazione batterica anaerobica.

Diagnosi clinica Tampone Faringeo Rapido (RADT) e del Tampone Colturale (gold standard in caso di negatività del test rapido), il clinico si avvale di score diagnostici, tra cui il Punteggio modificato di Centor (o score di McIsaac). Questo sistema assegna punti in base a criteri clinico-epidemiologici: presenza di febbre alta (>38°C), assenza di tosse (la tosse è tipica dei virus), essudato tonsillare, linfoadenopatia laterocervicale dolente ed età del paziente (rischio maggiore tra i 3 e i 14 anni). Un punteggio elevato indica un'alta probabilità di infezione streptococcica, giustificando l'inizio empirico della terapia antibiotica in attesa dei risultati microbiologici. Terapia la Profilassi Primaria, ovvero impedire l'insorgenza della febbre reumatica e delle altre complicanze metafocali. La terapia d'elezione si basa sui beta-lattamici, verso i quali lo Streptococco di Gruppo A non ha sviluppato resistenze significative. I protocolli raccomandati prevedono: Penicillina V (fenossimetilpenicillina) per via orale per un ciclo rigoroso di 10 giorni (o Amoxicillina in alternativa). Nei casi di scarsa compliance (difficoltà a seguire la terapia per 10 giorni) o intolleranza gastrica, è indicata la somministrazione di Penicillina G Benzatinica in un'unica iniezione intramuscolare, che garantisce una copertura battericida prolungata. Qualora il paziente abbia già sviluppato un episodio di Malattia Reumatica, si rende necessaria la Profilassi Secondaria. Questa consiste nella somministrazione a lungo termine di antibiotici (spesso Penicillina G intramuscolare ogni 3-4 settimane per molti anni, o fino all'età adulta) allo scopo di prevenire nuove infezioni da SBEGA e, di conseguenza, scongiurare ulteriori e letali recidive di cardite reumatica.

Complicanze

la tonsilla infetta agisce come focus (focolaio primario) capace di innescare una patologia a distanza in organi che non sono direttamente invasi dal batterio. L'agente eziologico principale responsabile di questi quadri è lo Streptococco Beta-emolitico di Gruppo A (SBEGA o GAS). Flogosi croniche silenti in grado di innescare una malattia focale possono risiedere anche a livello dei seni paranasali (sinusiti croniche) o a livello odontoiatrico (granulomi apicali dentari). Il meccanismo alla base della malattia focale non è una setticemia (il batterio non viaggia nel sangue), ma una risposta immunitaria anomala o aberrante. I costituenti della parete dello Streptococco possiedono una struttura molecolare molto simile a quella di alcune proteine dei tessuti sani dell'ospite (fenomeno noto come mimetismo molecolare). Pertanto, gli anticorpi prodotti dal sistema immunitario linfo-tonsillare per sconfiggere il batterio "si confondono" e agiscono come autoanticorpi, attaccando e danneggiando le strutture anatomiche del paziente stesso.

Le principali malattie metafocali post-streptococciche includono: Malattia Reumatica (o Febbre Reumatica): È una grave patologia infiammatoria sistemica che coinvolge articolazioni, cute, sistema nervoso centrale (SNC) e, in modo particolarmente critico, il cuore. A livello cardiaco genera una pancardite (cardite reumatica) che esita frequentemente in una severa valvulopatia (danno permanente alle valvole cardiache, che diventano fibrotiche e disfunzionali). Glomerulonefrite Acuta Post-Streptococcica: È causata dal deposito di immunocomplessi (anticorpi legati agli antigeni streptococcici) a livello dei filtri renali (glomeruli). L'infiammazione glomerulare si manifesta clinicamente con ematuria (sangue nelle urine, che assumono un colore "a lavatura di carne"), proteinuria, e sviluppo di ipertensione arteriosa. A livello ematochimico si registra un aumento della creatinina plasmatica, che è indice non di un aumento, bensì di una riduzione della clearance renale, ovvero di un'insufficienza renale acuta. Artrite Reattiva Post-Streptococcica: Si caratterizza per un'infiammazione acuta delle articolazioni, accompagnata da dolore intenso e gonfiore persistente. A differenza della vera febbre reumatica, l'artrite reattiva ha spesso un decorso indipendente e non risponde ai salicilati nel modo classico. Eritema Nodoso: È una reazione infiammatoria del tessuto adiposo sottocutaneo (panniculite) che si manifesta con la comparsa di nodulazioni eritematose (rosse), calde ed estremamente dolenti, localizzate prevalentemente sulla faccia anteriore degli arti inferiori (gambe). Corea di Sydenham (Ballo di San Vito): È la manifestazione a carico del Sistema Nervoso Centrale. Si caratterizza per la comparsa di movimenti involontari, afinalistici, a scatti e asimmetrici (movimenti coreici, da non confondere con le convulsioni tonico-cloniche dell'epilessia), associati a labilità emotiva e debolezza muscolare.

Criteri di Centor

Limiti

1. Febbre elevata: temperatura corporea > 38°C. 2. Essudato tonsillare: presenza di placche o ipertrofia severa delle tonsille. 3. Linfoadenopatia laterocervicale anteriore: linfonodi satelliti (in particolare al livello IIa, angolo mandibolare) ingrossati e dolenti alla palpazione. 4. Assenza di tosse: Nota clinica: la presenza di tosse, rinorrea (raffreddore), raucedine o congiuntivite è un forte indicatore di eziologia virale (es. Adenovirus). Pertanto, l'assenza di tosse fa guadagnare un punto a favore dell'ipotesi batterica.

llimite principale risiede nell'incapacità di distinguere tra un'infezione acuta attiva e lo stato di portatore sano cronico. Il portatore sano è un soggetto (frequentemente in età scolare) che ospita lo Streptococco di Gruppo A sulla superficie delle mucose faringee come parte della sua flora microbica, senza sviluppare alcuna sintomatologia. Se un portatore sano contrae una banale faringite virale e viene sottoposto a tampone, questo risulterà positivo per lo SBEGA, inducendo erroneamente il medico a prescrivere un antibiotico inutile per la flogosi virale in corso. INoltre, non è efficace sotto i 3 anni per: 1. Presentazione atipica: Nel bambino molto piccolo (sotto i 3 anni), lo Streptococco non causa la classica angina eritemato-pultacea (placche), ma si manifesta con un quadro clinico aspecifico definito streptococcosi (febbricola, r inite mucopurulenta excoriante, irritabilità), rendendo i criteri clinici di Centor inapplicabili. 2. Assenza di recettori e complicanze: Fino ai 3 anni, il sistema immunitario del bambino è immaturo e l'epitelio faringeo scarseggia dei recettori specifici per l'adesione ottimale del GAS. Di conseguenza, il rischio che l'infezione scateni la risposta autoimmune responsabile della temibile Febbre Reumatica (complicanza metafocale) è virtualmente nullo. Il tampone si giustifica sotto i 3 anni solo se c'è un forte sospetto clinico dovuto al contatto stretto con un fratello maggiore affetto da SBEGA sintomatico.

Integrazione di McIsaac

lo score di Centor è stato successivamente integrato dallo Score di McIsaac, che aggiunge un parametro anagrafico: • Età compresa tra 3 e 14 anni: si aggiunge +1 punto (massima probabilità). • Età compresa tra 15 e 44 anni: si assegnano 0 punti. • Età > 45 anni (anziani): si sottrae un punto (-1 punto), poiché in questa fascia d'età l'infezione da GAS è statisticamente molto rara (correzione rispetto all'appunto originale).

Algoritmo decisionale

lo score di Centor è stato successivamente integrato dallo Score di McLa somma dei punti (da 0 a 5) stratifica il rischio e guida la condotta clinica:• Punteggio 0-1 (Bassa probabilità, <10%): L'eziologia è quasi certamente virale. Non è indicato eseguire il tampone né prescrivere antibiotici. Si attua solo terapia sintomatica (antipiretici/analgesici). • Punteggio 2-3 (Probabilità intermedia, 15-30%): L'infezione batterica è possibile. È mandatorio eseguire il Tampone Faringeo Rapido (RADT). Se positivo, si prescrive l'antibiotico; se negativo, nel bambino si esegue il tampone colturale di conferma, nell'adulto si esclude l'infezione da GAS. • Punteggio 4-5 (Alta probabilità, 50-60%): Il sospetto clinico è molto forte. Si esegue il tampone e, in attesa del risultato o in base alle linee guida locali, si può iniziare una terapia antibiotica empirica (preferibilmente mirata con penicilline o amoxicillina, ricorrendo all'ampio spettro solo in casi complessi o allergie).

Sede

Spazio parafaringeo (o laterofaringeo), una regione anatomica a forma di piramide rovesciata che è didatticamente suddivisa dal fascio muscolo-aponeurotico di Riolano (processo stiloideo e muscoli annessi) in due compartimenti: 1. Spazio prestiloideo (anteriore). 2. Spazio retrostiloideo (posteriore), che accoglie i grossi vasi del collo (carotide, giugulare) e i nervi cranici. All'interno di questi spazi sono disposte catene linfonodali che drenano le prime vie aeree. In corso di flogosi acuta, l'infezione può propagarsi a questi linfonodi, i quali vanno incontro a una necrosi colliquativa. Il linfonodo si disfa, trasformando la linfoadenite in una raccolta purulenta diffusa e non capsulata: l'adenoflemmone.

Sintomatologia

L'iperpiressia (febbre) può infatti essere sfumata o non proporzionale alla gravità del quadro interno. I sintomi cardine sono di natura meccanico-irritativa: • Algia cervicale e torcicollo: L'infiammazione dei tessuti profondi causa un dolore intenso al collo, accompagnato da una postura antalgica (torcicollo) e da una severa limitazione o dolore durante i movimenti di torsione e flesso-estensione della testa. • Trisma: È un segno clinico fondamentale. Si verifica poiché la raccolta purulenta, sviluppandosi nello spazio prestiloideo, irrita per contiguità i prolungamenti dei muscoli masticatori (in particolare il muscolo pterigoideo interno), scatenando una contrattura spastica che impedisce l'apertura della bocca.

Complicanze

Mediastinite