La mise à jour du Dossier Patient
De quoi parle-t-on ?
De quoi parle-t-on ?
-> Verification de la complétude du dossier ->Vérification des informations : données précises et fiables -> Eviter les erreurs : procéder une avec méthodologie efficace et rigoureuse pour éviter les erreurs
Mise à jour des données administratives
-> Vérification systématique de l’identité -> Actualisation : - coordonnées, - mutuelle / droits, - situation familiale, -> Gestion des pièces justificatives.
Mise à jour des données médicales
-> Intégration des documents reçus : - classement, - nommage, - date et source, -> Saisie ou transmission d’informations sans interprétation -> Signalement des anomalies ou incohérences au professionnel de santé.
Atelier
En groupe : mise en place d’un protocole pour : - la réception, - le tri - l'identification (nommer) - le classement d'un document. A chaque étape : -> que faites-vous (objectif) -> comment le faites-vous (précisez) -> pourquoi ?
Reception, tri, identification et classement des documents
La réception des documents ou informations
La réception des documents ou informations
Objectif : Recueillir des informations complètes, exploitables et sécurisées, quel que soit le canal de réception. Origines possibles des documents - Patient (sur place, courrier, mail sécurisé) - Professionnels de santé (courrier, messagerie sécurisée) - Organismes externes (CPAM, mutuelle) - Logiciels ou plateformes (DMP, MSSanté, portail labo logiciel métier)
La réception des documents ou informations
Types de documents reçus > Comptes rendus médicaux > Résultats d’examens > Courriers médicaux > Ordonnances > Documents administratifs (attestation, carte mutuelle)....
La réception des documents ou informations
Actions à réaliser -> Identifier le canal de réception (courrier par la poste, messagerie sécurisée) -> Vérifier que le document est lisible et complet ->Vérifier la présence d’éléments d’identification du patient : . nom / prénom . date de naissance . numéro de dossier ou INS
La réception des documents ou informations
Points de vigilance ⚠️ Document sans identité complète ⚠️ Document reçu sur une messagerie non sécurisée ⚠️ Document transmis au mauvais destinataire ⚠️ En cas de doute : ne jamais classer sans vérification Bonnes pratiques ✔️ Appliquer une procédure unique de réception ✔️ Ne jamais laisser de document « en attente » sans suivi ✔️ Séparer documents médicaux et administratifs
Le tri des informations et documents
Le tri des informations et documents
Tri par nature - Administratifs : Carte Vitale Attestation de droits Mutuelle Consentements.... - Médicaux : Courriers médicaux Comptes rendus Résultats d’examens Ordonnances....
Le tri des informations et documents
Tri par utilité > Document à intégrer au dossier > Document à transmettre au médecin > Document à archiver > Document à retourner / refuser
Le tri des informations et documents
Actions à réaliser -> Associer le document au bon patient -> Identifier la nature du document -> Écarter les documents : - en double, - obsolètes, - mal adressés (en respectant la confidentialité).
Le tri des informations et documents
Points de vigilance ⚠️ Homonymes ⚠️ Dossiers multiples pour un même patient ⚠️ Documents mélangés (ex : compte rendu glissé avec une facture) Bonnes pratiques ✔️ Vérifier systématiquement au moins deux identifiants ✔️ Ne jamais supposer : en cas de doute → demander confirmation ✔️ Respecter les procédures internes de gestion des erreurs
Nommer, identifier un document
Nommer, identifier un document
Objectif : Permettre une recherche rapide et fiable du document dans le dossier patient. 👉 Attribuer au document des informations de repérage. Les principes fondamentaux Un document bien nommé doit être : - Clair → compréhensible immédiatement, sans ouvrir le fichier (numérisé) ou lire tout le document (papier) - Standardisé → mêmes règles pour tous les dossiers de la structure - Structuré → ordre logique des informations - Neutre et professionnel → pas d’abréviations personnelles ou floues
Nommer, identifier un document
Les informations indispensables dans le nom du document : - La date Format recommandé : AAAA‑MM‑JJ Correspond à la date du document, pas la date de reception (ou du scan) -> Exemple : 2026-01-18 - Le type de document À adapter aux pratiques de la structure : CR (compte rendu), Résultats, Ordonnance, Courrier, Adressage, Certificat, Consentement .....
Nommer, identifier un document
Les informations indispensables dans le nom du document : - Identité du patient (selon pratiques internes) > Nom + prénom > ou initiales > ou numéro de dossier ⚠️ À adapter selon les règles RGPD et le logiciel. ⚠️ Jamais le NIR ou l’INS en clair Dans certains cas : - Acronyme de l’établissement (CHB, CHRU, HCL, etc.) - La provenance : spécialité médicale nom du médecin laboratoire / établissement
Nommer, identifier un document
Points de vigilance ⚠️ Mauvaise date ⚠️ Mauvaise catégorie (ex : CR classé en administratif) ⚠️ Indexation trop vague ou incohérente Bonnes pratiques ✔️ Utiliser une nomenclature commune ✔️ Être cohérente d’un dossier à l’autre ✔️ Penser à l’utilisateur final (médecin, IDE…)
Le classement dans le dossier patient
Le classement dans le dossier patient
Objectif Assurer un dossier structuré, lisible et exploitable dans le temps. Actions à réaliser -> Placer le document dans la bonne rubrique -> Respecter l’ordre défini par la structure -> Vérifier que le document est accessible et lisible
Le classement dans le dossier patient
Dossier papier -> Classement physique dans la bonne chemise (papier, carton) -> Ordre anti-chronologique (le plus récent en premier) -> Archivage sécurisé (meuble, local à clé ou code) Dossier informatisé -> Enregistrer le document dans un fichier ->Vérification de l’enregistrement -> Contrôle d’affichage du document
Le classement dans le dossier patient
Points de vigilance ⚠️ Document mal rangé = document inutilisable ⚠️ Mélange données administratives / médicales ⚠️ Accès non autorisé Bonnes pratiques ✔️ Appliquer strictement les règles internes ✔️ Ne jamais « improviser » un classement ✔️ Vérifier après chaque ajout
Atelier
Vous êtes secrétaire médicale pour le. Dr Georges Clooney, cardiologue à l'hopital. Vous débutez votre journée par vous occuper de la mise à jour des dossiers patients. Réalisez : - la réception, - le tri - l'identification (nommer) et le classement (quand c'est possible) des documents que vous avez en votre possession.
Numériser et enregistrer des documents
Le matériel de numérisation
-> Scanner à plat : = Document posé sur une vitre > Avantages : qualité optimale, respect des documents fragiles (ordonnances, courriers originaux) > Inconvénients : plus lent -> Scanner avec chargeur automatique : > Adapté aux lots de documents > Risque d’inversion de pages ou de pages manquantes → vigilance accrue
Comment procéder ?
Préparation des documents avant numérisation
- Retirer agrafes, trombones, post-it - Lisser les feuilles si froissées, cornées... - Vérifier que le document est complet (toutes les pages présentes) - Orienter toutes les feuilles dans le même sens - Respecter un ordre logique, qui vous permettra de gagner du temps. > Chronologique ou antichronologique > Ou médical (ex. compte rendu + résultats associés) 👉 Une mauvaise préparation entraîne une mauvaise numérisation.
Paramètres techniques de numérisation
Résolution (DPI – dots per inch) -> 200 DPI : suffisant pour la plupart des documents administratifs -> 300 DPI : recommandé pour les documents médicaux (lisibilité, archivage) ->Au-delà : > Fichiers plus lourds > Peu d’intérêt en pratique courante 👉 Règle professionnelle : toujours privilégier la lisibilité sans alourdir inutilement le dossier patient.
Paramètres techniques de numérisation
Format de fichier -> PDF (format de référence) : > Multi-pages > Lisible sur tous les postes > Conforme aux pratiques professionnelles -> JPEG / PNG : > Images uniquement > À éviter pour les dossiers patients sauf consigne spécifique 👉 À transmettre clairement : en milieu médical, le PDF est la norme.
Paramètres techniques de numérisation
Numérisation recto-verso À activer si le document contient des informations des deux côtés Attention aux documents imprimés recto uniquement Toujours vérifier que le verso est pertinent
Après la numérisation : contrôles indispensables
> Vérifier que toutes les pages ont été scannées et sont dans le bon ordre > Vérifier l’absence de pages coupées ou floues > Vérifier la lisibilité globale S’assurer que les mentions importantes sont lisibles : nom du patient, date, signature, tampon > Renumériser immédiatement en cas de doute
Erreurs fréquentes à connaître (et à éviter)
> Document incomplet > Mauvaise résolution (illisible) > Pages inversées > Mélange de documents de patients différents > Scan laissé sur le poste ou dans le scanner
Enregistrement dans le logiciel métier (ou fichier)
Une numérisation de qualité n’a de valeur que si le document est correctement enregistré, classé et rattaché au bon patient dans le logiciel métier. > Accéder au bon dossier patient à partir de critères fiables (Nom de naissance, Prénom, Date de naissance), attention aux homonymes. > Choisir la bonne rubrique, fichier > Nommer le dossier
Vérifications après enregistrement
Le document est visible dans le dossier patient Il est au bon endroit (bonne rubrique) Il est lisible et complet Il apparaît dans le bon ordre chronologique 👉 Règle : ne jamais considérer l’enregistrement comme acquis sans contrôle.
Atelier
Vous êtes secrétaire médicale pour le. Dr Georges Clooney, cardiologue à l'hopital. En vue de la dématérialisation des dossiers patients, il vous demande de numériser les documents des dossiers papiers existants, puis de les classer dans des fichiers correspondants. Pour cela, reprenez la trame du dossier numérisé que vous avez déjà créée. Pour nommer le document : NomPatient_PrénomPatient_Date(AAAAMMJJ)_TypeDocument Puis partagez vos dossiers dans teams canal "dossiers patients". Déposer 1 fichier unique avec votre nom-prénom.
La mise à jour du Dossier Patient
Amal37
Created on February 4, 2026
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La mise à jour du Dossier Patient
De quoi parle-t-on ?
De quoi parle-t-on ?
-> Verification de la complétude du dossier ->Vérification des informations : données précises et fiables -> Eviter les erreurs : procéder une avec méthodologie efficace et rigoureuse pour éviter les erreurs
Mise à jour des données administratives
-> Vérification systématique de l’identité -> Actualisation : - coordonnées, - mutuelle / droits, - situation familiale, -> Gestion des pièces justificatives.
Mise à jour des données médicales
-> Intégration des documents reçus : - classement, - nommage, - date et source, -> Saisie ou transmission d’informations sans interprétation -> Signalement des anomalies ou incohérences au professionnel de santé.
Atelier
En groupe : mise en place d’un protocole pour : - la réception, - le tri - l'identification (nommer) - le classement d'un document. A chaque étape : -> que faites-vous (objectif) -> comment le faites-vous (précisez) -> pourquoi ?
Reception, tri, identification et classement des documents
La réception des documents ou informations
La réception des documents ou informations
Objectif : Recueillir des informations complètes, exploitables et sécurisées, quel que soit le canal de réception. Origines possibles des documents - Patient (sur place, courrier, mail sécurisé) - Professionnels de santé (courrier, messagerie sécurisée) - Organismes externes (CPAM, mutuelle) - Logiciels ou plateformes (DMP, MSSanté, portail labo logiciel métier)
La réception des documents ou informations
Types de documents reçus > Comptes rendus médicaux > Résultats d’examens > Courriers médicaux > Ordonnances > Documents administratifs (attestation, carte mutuelle)....
La réception des documents ou informations
Actions à réaliser -> Identifier le canal de réception (courrier par la poste, messagerie sécurisée) -> Vérifier que le document est lisible et complet ->Vérifier la présence d’éléments d’identification du patient : . nom / prénom . date de naissance . numéro de dossier ou INS
La réception des documents ou informations
Points de vigilance ⚠️ Document sans identité complète ⚠️ Document reçu sur une messagerie non sécurisée ⚠️ Document transmis au mauvais destinataire ⚠️ En cas de doute : ne jamais classer sans vérification Bonnes pratiques ✔️ Appliquer une procédure unique de réception ✔️ Ne jamais laisser de document « en attente » sans suivi ✔️ Séparer documents médicaux et administratifs
Le tri des informations et documents
Le tri des informations et documents
Tri par nature - Administratifs : Carte Vitale Attestation de droits Mutuelle Consentements.... - Médicaux : Courriers médicaux Comptes rendus Résultats d’examens Ordonnances....
Le tri des informations et documents
Tri par utilité > Document à intégrer au dossier > Document à transmettre au médecin > Document à archiver > Document à retourner / refuser
Le tri des informations et documents
Actions à réaliser -> Associer le document au bon patient -> Identifier la nature du document -> Écarter les documents : - en double, - obsolètes, - mal adressés (en respectant la confidentialité).
Le tri des informations et documents
Points de vigilance ⚠️ Homonymes ⚠️ Dossiers multiples pour un même patient ⚠️ Documents mélangés (ex : compte rendu glissé avec une facture) Bonnes pratiques ✔️ Vérifier systématiquement au moins deux identifiants ✔️ Ne jamais supposer : en cas de doute → demander confirmation ✔️ Respecter les procédures internes de gestion des erreurs
Nommer, identifier un document
Nommer, identifier un document
Objectif : Permettre une recherche rapide et fiable du document dans le dossier patient. 👉 Attribuer au document des informations de repérage. Les principes fondamentaux Un document bien nommé doit être : - Clair → compréhensible immédiatement, sans ouvrir le fichier (numérisé) ou lire tout le document (papier) - Standardisé → mêmes règles pour tous les dossiers de la structure - Structuré → ordre logique des informations - Neutre et professionnel → pas d’abréviations personnelles ou floues
Nommer, identifier un document
Les informations indispensables dans le nom du document : - La date Format recommandé : AAAA‑MM‑JJ Correspond à la date du document, pas la date de reception (ou du scan) -> Exemple : 2026-01-18 - Le type de document À adapter aux pratiques de la structure : CR (compte rendu), Résultats, Ordonnance, Courrier, Adressage, Certificat, Consentement .....
Nommer, identifier un document
Les informations indispensables dans le nom du document : - Identité du patient (selon pratiques internes) > Nom + prénom > ou initiales > ou numéro de dossier ⚠️ À adapter selon les règles RGPD et le logiciel. ⚠️ Jamais le NIR ou l’INS en clair Dans certains cas : - Acronyme de l’établissement (CHB, CHRU, HCL, etc.) - La provenance : spécialité médicale nom du médecin laboratoire / établissement
Nommer, identifier un document
Points de vigilance ⚠️ Mauvaise date ⚠️ Mauvaise catégorie (ex : CR classé en administratif) ⚠️ Indexation trop vague ou incohérente Bonnes pratiques ✔️ Utiliser une nomenclature commune ✔️ Être cohérente d’un dossier à l’autre ✔️ Penser à l’utilisateur final (médecin, IDE…)
Le classement dans le dossier patient
Le classement dans le dossier patient
Objectif Assurer un dossier structuré, lisible et exploitable dans le temps. Actions à réaliser -> Placer le document dans la bonne rubrique -> Respecter l’ordre défini par la structure -> Vérifier que le document est accessible et lisible
Le classement dans le dossier patient
Dossier papier -> Classement physique dans la bonne chemise (papier, carton) -> Ordre anti-chronologique (le plus récent en premier) -> Archivage sécurisé (meuble, local à clé ou code) Dossier informatisé -> Enregistrer le document dans un fichier ->Vérification de l’enregistrement -> Contrôle d’affichage du document
Le classement dans le dossier patient
Points de vigilance ⚠️ Document mal rangé = document inutilisable ⚠️ Mélange données administratives / médicales ⚠️ Accès non autorisé Bonnes pratiques ✔️ Appliquer strictement les règles internes ✔️ Ne jamais « improviser » un classement ✔️ Vérifier après chaque ajout
Atelier
Vous êtes secrétaire médicale pour le. Dr Georges Clooney, cardiologue à l'hopital. Vous débutez votre journée par vous occuper de la mise à jour des dossiers patients. Réalisez : - la réception, - le tri - l'identification (nommer) et le classement (quand c'est possible) des documents que vous avez en votre possession.
Numériser et enregistrer des documents
Le matériel de numérisation
-> Scanner à plat : = Document posé sur une vitre > Avantages : qualité optimale, respect des documents fragiles (ordonnances, courriers originaux) > Inconvénients : plus lent -> Scanner avec chargeur automatique : > Adapté aux lots de documents > Risque d’inversion de pages ou de pages manquantes → vigilance accrue
Comment procéder ?
Préparation des documents avant numérisation
- Retirer agrafes, trombones, post-it - Lisser les feuilles si froissées, cornées... - Vérifier que le document est complet (toutes les pages présentes) - Orienter toutes les feuilles dans le même sens - Respecter un ordre logique, qui vous permettra de gagner du temps. > Chronologique ou antichronologique > Ou médical (ex. compte rendu + résultats associés) 👉 Une mauvaise préparation entraîne une mauvaise numérisation.
Paramètres techniques de numérisation
Résolution (DPI – dots per inch) -> 200 DPI : suffisant pour la plupart des documents administratifs -> 300 DPI : recommandé pour les documents médicaux (lisibilité, archivage) ->Au-delà : > Fichiers plus lourds > Peu d’intérêt en pratique courante 👉 Règle professionnelle : toujours privilégier la lisibilité sans alourdir inutilement le dossier patient.
Paramètres techniques de numérisation
Format de fichier -> PDF (format de référence) : > Multi-pages > Lisible sur tous les postes > Conforme aux pratiques professionnelles -> JPEG / PNG : > Images uniquement > À éviter pour les dossiers patients sauf consigne spécifique 👉 À transmettre clairement : en milieu médical, le PDF est la norme.
Paramètres techniques de numérisation
Numérisation recto-verso À activer si le document contient des informations des deux côtés Attention aux documents imprimés recto uniquement Toujours vérifier que le verso est pertinent
Après la numérisation : contrôles indispensables
> Vérifier que toutes les pages ont été scannées et sont dans le bon ordre > Vérifier l’absence de pages coupées ou floues > Vérifier la lisibilité globale S’assurer que les mentions importantes sont lisibles : nom du patient, date, signature, tampon > Renumériser immédiatement en cas de doute
Erreurs fréquentes à connaître (et à éviter)
> Document incomplet > Mauvaise résolution (illisible) > Pages inversées > Mélange de documents de patients différents > Scan laissé sur le poste ou dans le scanner
Enregistrement dans le logiciel métier (ou fichier)
Une numérisation de qualité n’a de valeur que si le document est correctement enregistré, classé et rattaché au bon patient dans le logiciel métier. > Accéder au bon dossier patient à partir de critères fiables (Nom de naissance, Prénom, Date de naissance), attention aux homonymes. > Choisir la bonne rubrique, fichier > Nommer le dossier
Vérifications après enregistrement
Le document est visible dans le dossier patient Il est au bon endroit (bonne rubrique) Il est lisible et complet Il apparaît dans le bon ordre chronologique 👉 Règle : ne jamais considérer l’enregistrement comme acquis sans contrôle.
Atelier
Vous êtes secrétaire médicale pour le. Dr Georges Clooney, cardiologue à l'hopital. En vue de la dématérialisation des dossiers patients, il vous demande de numériser les documents des dossiers papiers existants, puis de les classer dans des fichiers correspondants. Pour cela, reprenez la trame du dossier numérisé que vous avez déjà créée. Pour nommer le document : NomPatient_PrénomPatient_Date(AAAAMMJJ)_TypeDocument Puis partagez vos dossiers dans teams canal "dossiers patients". Déposer 1 fichier unique avec votre nom-prénom.