Prélèvement sanguin

Le prélèvement sanguin veineux périphérique

Sécurisation de la phase pré-analytique, cadre réglementaire et posture professionnelle Formation à destination des internes en pharmacie (DES de Biologie Médicale)

Intervenants : ABRIC H., AMARA F., DONADIO M., FERHAOUI M., PISTILLI L. Promotion EIA 2024-2026 – IFMS du CHU de Nîmes

SOMMAIRE

• Pré-test

• Apports théoriques
• Législation

• Indications et contre-indications
• Anatomie

• Hygiène
• Ergonomie et déroulé du geste
• Risques spécifiques
• Socio-anthropologie

• Post-test

• Pratique : réalisation du geste

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Réaliser un prélèvement sanguin veineux périphérique en autonomie, en garantissant :

• la sécurité du patient
• la qualité de la phase pré-analytique
• le respect du cadre réglementaire
• une posture éthique et relationnelle adaptée

PRE-TEST

Vidéo sur les erreurs

APPORTS THEORIQUES

1. Définitions et Législation

Examen de biologie médicale "Un examen de biologie médicale est un acte médical qui concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic, à la décision et à la prise en charge thérapeutiques, ainsi qu’au suivi de l’état physiologique ou physiopathologique de l’être humain" (Article L6211-1 du Code de la santé publique, 2024).

Un examen de biologie médicale vise à :

• Aider au diagnostic
• Orienter une décision thérapeutique
• Évaluer un risque
• Assurer un suivi clinique ou thérapeutique

Les trois phases de l’examen biologique (Article L6211-2 CSP, 2024) Un examen de biologie médicale comprend :

• Une phase pré-analytique
• Une phase analytique
• Une phase post-analytique

➡️ Ces trois phases sont indissociables

"La phase pré-analytique comprend l’ensemble des étapes allant de la prescription de l’examen jusqu’au début de l’analyse, incluant le prélèvement, l’identification du patient, la préparation, la conservation et le transport de l’échantillon" (Haute Autorité de Santé, 2019)

Enjeux de la phase pré-analytique :

• 60 à 70 % des erreurs surviennent en phase pré-analytique
• Erreurs souvent irréversibles

Impact direct sur :

• la fiabilité des résultats
• la prise en charge du patient

Définition pédagogique du prélèvement sanguin Acte de soin invasif qui consiste :

• à recueillir un échantillon de sang,
• par ponction d’une veine périphérique,
• afin de réaliser des analyses biologiques chimiques, bactériologiques et/ou virologiques,
• portant sur le sérum, le plasma ou les éléments cellulaires.

Il est réalisé dans le cadre de la phase pré-analytique, dans des conditions garantissant la qualité de l’examen biologique.➡️ Prélèvement non conforme = examen non exploitable

Cadre réglementaire

Cadre réglementaire : statut de l’interneArticle R6153-3 CSP (2024) :

• L’interne exerce par délégation
• Sous la responsabilité d’un praticien
• Avec obligation de compétence

Article R4311-7 CSP (2024)

• Le prélèvement sanguin est un acte sur prescription médicale
• Obligation de conformité à la prescription

Article L1111-4 CSP (2024) relatif au consentement du patient

• Information claire et loyale
• Consentement libre et éclairé
• Droit au refus

Obligations légales • Vérification stricte de l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance) • Respect des règles d’hygiène et de sécurité • Traçabilité du geste dans le dossier patient

2. Indications et contre-indications

Indications

• Bilan diagnostique
• Surveillance thérapeutique
• Suivi de pathologies chroniques
• Situations d’urgence
• Dépistage ou prévention en santé publique

Contre-indications

• Infection, plaie ou hématome au site
• Œdème ou thrombose veineuse
• Perfusion en cours
• Fistule ou greffe vasculaire
• Antécédent de curage ganglionnairemastectomie homolatérale
• Troubles sévères de l’hémostase

Faut-il être à jeun pour une prise de sang ? Être à jeun signifie ne pas manger ni boire pendant les 12 heures qui précèdent le prélèvement. Toutes les analyses ne nécessitent pas d’être à jeun. Le jeûne est indispensable pour : bilan lipidique, glycémique, fer et calcium sériques, folates.

3. Anatomie : où prélever ?

Réseau veineux superficiel du membre supérieur

• Veine médiane du coude (site privilégié)
• Veine céphalique
• Veine basilique

Critères de choix de la veine

• Superficielle
• Palpable
• Peu mobile

Matériel

Phase précédant le prélèvement

1. Se présenter 2. Identitovigilance et recherche de consentement 3. Expliquez ce que vous allez faire, pourquoi vous le faites et ce que le patient doit faire

4. Hygiène et Préparation

• Environnement : Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Sécurité : Vérifier la prescription médicale et l'identité du patient

• Logistique : Rassembler tout le matériel nécessaire

• Hygiène des mains : Friction avec Solution Hydro-Alcoolique (SHA)

5. Ergonomie et installation

• Position du patient :
• Assis (dos soutenu)
• Décubitus dorsal (si anxieux ou antécédents de malaise vagal)

• Posture du membre : Avant-bras tendu en supination, soutenu sur une surface stable et confortable

• Posture du soignant : Travailler à hauteur de hanche pour éviter les tensions troubles musculo squelettiques

• "Le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie"

Réalisation du geste

• Choix de la veine : 1ère pose du garrot pour repérage, puis retrait immédiat le temps de préparer l'aiguille (évite l'hémoconcentration)

• Préparation du matériel : adapter l'aiguille au corps de pompe

• Antisepsie : respecter le temps de contact de l'antiseptique (séchage en 30 secondes à 1 minute)

• Préparation : Réappliquer le garrot. Ne pas faire serrer le poing ni laisser le bras pendant (fausse les résultats : ↑ Potassium, Lactate, Phosphate)

• Repérage : Palper au doigt ganté pour localiser le milieu de la veine

• Stabilisation : Traction légère avec le pouce (main non dominante) pour empêcher la veine de bouger

• Insertion : Sens proximal (c'est-à-dire, dans la direction du flux sanguin veineux), biseau vers le haut, avec un angle peu profond (environ 10 à 30°) par rapport à la peau

• Stopper la progression dès l'apparition du reflux dans l'embase. Horizontaliser et avancer de 1 à 4 mm pour sécuriser le biseau au centre de la lumière veineuse ->Prévention du risque de transfixion.

• Desserrer le garrot dès l'instauration du flux sanguin.

Une stase > 1 min entraîne une hémolyse, faussant les paramètres biologiques.

• Impacter les tubes au fond du corps de pompe sans mouvement brusque de l'aiguille.

• Respecter rigoureusement l'ordre des tubes.

L'EDTA d'un tube mauve peut fausser radicalement la kaliémie d'un tube sec.

• Procéder immédiatement à 6-8 retournements lents par inversion.

Ne jamais agiter (hémolyse). Un mélange incomplet conduit à des micro-caillots rendant l'échantillon inexploitable.

Ordre de remplissage des tubes

• Si réalisation d'hémocultures :
• Toujours en premier pour éviter toute contamination bactérienne
• Flacon aérobie puis flacon anaérobie

• Tube de purge (si utilisation d'unité à ailettes)

• Tubes standards :
• Tube bleu (citraté) : pour la coagulation

• Tubes jaune et rouge (sec) : avec ou sans gel séparateur (biochimie, sérologie)
• Tube vert (hépariné) : pour troponine, biochimie d'urgence (résultats rapides)
• Tube violet (EDTA) : pour la numération de la formule sanguine (NFS)
• Tube gris : pour la glycémie.

Astuce mémorisation : prélever les tubes dans leur ordre alphabétique (sauf le gris qui est à la fin)

Phase Post-Ponction : Hémostase et Sécurité

• Application d'une compresse sèche sans pression (prévention du traumatisme vasculaire). Retrait rectiligne de l'aiguille suivi d'une compression manuelle directe immédiate

->prévention des extravasations et hématomes.

• Prévention des AES : Activation instantanée du dispositif de sécurité de l'aiguille. Élimination immédiate dans le collecteur OPCT.

Règle d'or : Interdiction stricte de recapuchonner l'aiguille souillée.

• Finalisation et Traçabilité :

• Vérification de la levée du garrot et maintien de la compression (bras tendu).
• Enregistrement médico-légal : Validation de l'acte, de l'heure et du site dans le dossier de soins.

Conservation et acheminement

Température de conservation :

• Température ambiante pour analyses courantes
• Réfrigération (+4 °C) pour certaines enzymes, électrolytes, ionogrammes

Délai d’acheminement : analyser rapidement pour éviter l’altération des paramètres biologiquesProtection spécifique : certains échantillons sensibles à la lumière (bilirubine, vitamines)Transport sécurisé : éviter agitation, chocs, gel ou contamination

6. Risques spécifiques

-> Complications liées au prélèvement sanguin :

• Infection locale
• Ponction artérielle
• Hématome ou saignement
• Lésion de la veine
• Lésions nerveuses
• Syncope vasovagale

-> Impact des erreurs de prélèvement :

• Identitovigilance : erreur d'identité = risque vital
• Non-conformités :
• Hémolyse : si garrot trop long ou tube secoué
• Volume : si tubes insuffisamment remplis
• Ordre des tubes non respecté ou délai d'acheminement dépassé

Prévention des risques

• Respect des règles d’identitovigilance
• Gestes précis
• Utilisation de matériel adapté au capital veineux du patient
• Respect des règles d’hygiène et d’asepsie
• Respect de l’ordre de prélèvement des tubes
• Respect de la manipulation des tubes durant le prélèvement (risque d’hémolyse)

Le malaise vagal est l’incident le plus fréquent, touchant 3 à 5 % des prélèvements

1. RepérerProdromes : Pâleur, sueurs froides, nausées.Sensoriel : Vision floue ("voile noir"), acouphènes.Clinique : Bradycardie et hypotension.Perte de connaissance brève (syncope).2. AgirSécurité : Stopper le soin, retirer l'aiguille, allonger le patient.Position : Surélévation des jambes (favorise le retour veineux).Confort : Stimuler, linge frais sur le front.3. SurveillerRepos : Maintenir allongé 15-20 min.Paramètres : Contrôler pouls et pression artérielle jusqu'à normalisation.Hydratation : Verre d'eau une fois conscient.Traçabilité : Noter l'incident dans le dossier.4. ComplicationSi perte de connaissance prolongée ou arrêt de la respiration, appeler le 15 et mettre en place les gestes de secourisme adéquats.

7. Socio-anthropologie

Anthropologie du soin et représentations du sangLe sang comme symbole universel : au-delà de sa fonction biologique, il est souvent perçu comme la "force vitale" ou l'essence de l'individu.Dualité des modèles :

• Approche biomédicale : sang perçu comme un outil diagnostic et un échantillon biologique.

• Approche culturelle : le prélèvement peut être vécu comme une spoliation, un affaiblissement physique ou une atteinte symbolique.

Impact sur le soin : ces représentations divergentes peuvent créer un "choc culturel" et freiner l'adhésion du patient au prélèvement

Enjeux psychologiques et barrières relationnelles

• Vulnérabilité et anxiété : le prélèvement est un acte invasif qui peut générer une peur intense, liée à la perte symbolique ou à des traumatismes antérieurs.

• La barrière linguistique : un obstacle majeur qui limite la compréhension, renforce le sentiment d'impuissance et fragilise le consentement.

• Rôle de l'entourage : les proches peuvent agir comme facilitateurs (interprètes) ou, à l'inverse, renforcer des croyances traditionnelles décalées du cadre médical.

Posture éthique et stratégies relationnelles

Adaptation de la communication :

• Phrases courtes, mots simples et positifs.
• Garder le contact visuel avec le patient.
• Se mettre à hauteur du patient.

Posture de médiation : reconnaître et respecter les croyances du patient sans jugement, afin d'instaurer un climat de confiance réciproque.Éthique du consentement : s'assurer de la validité du consentement "libre et éclairé" malgré les différences de représentations.Sécurisation globale : anticiper les réactions psychocorporelles (ex: malaise vagal) par une installation physique rassurante et une écoute active.

Conclusion

Le prélèvement sanguin n'est pas qu'un geste technique, c'est un acte de soin global. La sécurité du patient repose sur la rigueur de la phase pré-analytique et la qualité de la relation soignant-soigné. Finalité : Une pratique sécurisée, éthique et centrée sur l'humain.

Bibliographie

• Haute Autorité de Santé (2019). La phase pré-analytique en biologie médicale.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2845030/fr/la-phase-pre-analytique

• Code de la santé publique (2024, Articles L1111‑4, L6211‑1, L6211‑2, R4311‑7, R6153‑3). https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGITEXT000006072665

• Réussis ton IFSI (2023, 22 mai). Le guide pratique infirmier du prélèvement sanguin veineux. https://reussistonifsi.fr/guide-pratique-infirmier-prelevement-sanguin-veineux/