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Chambre des erreurs

Mylene Heinis

Created on January 21, 2026

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Transcript

Lors de votre tour du service, vous entrez voir M. Maurice. Plusieurs choses dans sa chambre, vous interpelle… Il y a 8 erreurs… … Pouvez-vous les identifier?

Entrez

Donner la solution

Les barrières de lit sont remontées. Une prescription médicale est nécessaire car elles augmentent le risque de chute, surtout chez un patient, dyspnéique, fatigué ou confus.

Adapter les barrières en respectant les protocoles de sécurité.

Indice 4 :

L'oxygénothérapie n'est pas mise en place alors que le patient est dyspnéique et désature pouvant engendrer une hypoxie aggravée avec un risque vital.

Les lunettes à oxygène doivent être installées, le débit d'oxygène doit être vérifié par l'IDE et la tolérance du patient doit être vérifié.

Indice 8 :

Du matériel d'hygiène propre ou sale est posé sur un siège destiné à s'asseoir. Il y a un risque de contamination croisée avec un non-respect des règles d'hygiène.

La bassine doit être propre, rangée ou couverte, jamais posée sur un mobilier d'assise.

Indice 2 :

La hauteur du lir n'est pas adaptée, la position haute est un risque de chute majeur surtout si M. Maurice décide de se lever.

Le lit doit être en position basse, sauf lors des soins ou des mobilisations.

Indice 6 :

Présence de médicaments non administrés ou laissés sans surveillance. Il y a un risque d'ingestion accidentelle, de confusion ou d'erreur médicamenteuse.

Les traitements ne doivent pas être laissés en chambre, mais rangés dans l'armoire de soins.

Indice 3 :

BRAVO Vous avez réussi à trouver les 8 erreurs et decoder le mot SECURITE

M. Maurice n'est pas en mesure d'appeler en cas de besoin. Cela engendre une perte d'autonomie et un risque de non-assistance en situation d'urgence.

La sonnette doit être accessible à tout moment, vérifiée et montrée au patient.

Indice 1 :

ERREUR

Veuillez cibler plus précisement les erreurs...

La poche de recueil des urines est posée sur le lit. Il y a un risque majeur d'infection (contamination par reflux urinaire), risque de traction ou d'arrachement du système.

La poche doit être fixée sur le montant du lit, en dessous du niveau de la vessie, et sans toucher le sol.

Indice 7 :

Le lit est resté en position horizontale malgré la détresse respiratoire. Cela aggrave la dyspnée, l'inconfort et le risque d'épuisement respiratoire.

Installer le patient en position demi-assise favorise la respiration.

Indice 5 :