Les principes de remboursements de l'assurance maladie
L'hospitalisation
Les frais hospitaliers pris en charge par l'AMO
Les honoraires chirurgicaux
La Sécurité Sociale définit une base de remboursement (BR), pour chaque acte médical et chirurgical.
80% BR
Prise en charge Sécurité Sociale
des honoraires chirurgicaux et des frais d'hospitalisation en hopital public ou en clinique conventionnée, (sauf cas particuliers présentés juste après).
Prise en charge Complémentaire Santé
TM + dépassements
- Ticket Modérateur (pour les actes pris en charge à 80% BR par la SS),
- Tout ou partie des dépassements d'honoraires s'il y en a, et selon le montant des garanties prévu au contrat
Focus contrats responsables : couverture obligatoire du ticket modérateur, mais aucune obligation de prise en charge sur les dépassements d'honoraires.
Cas particuliers
Dans certains cas, la Sécurité Sociale intervient au-delà des 80% de prise en charge, prévus par défaut.
Elle prend en charge à 100% de la Base de Remoursement, les actes dont :
Elle intervient aussi à hauteur de 100% dans les situations suivantes :
- Le tarif est supérieur ou égal à 120 €,
- La personne hospitalisée bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire,
- Ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
- Hospitalisation dans les 4 derniers mois de grossesse, et/ou les 12 jours suivant l'accouchement,
- Hospitalisation dans les 30 jours qui suivent la naissance d'un nouveau-né,
- Hospitalisation en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Les frais pré et post hospitalisation
Prise en charge Sécurité Sociale
60 ou 70% BR
des frais relatifs aux soins réalisés avant ou après une hospitalisation.
Exemples :
- Consultation anesthésiste remboursée à 70 % BR
- Séances de rééducation post intervention chirurgicale remboursées à 60 % BR
Prise en charge Complémentaire Santé
TM + dépassements
- Ticket Modérateur (à savoir les 30 ou 40% restants selon les actes)
- Tout ou partie des dépassements d'honoraires lorsqu'il y en a, et selon les montants de garanties prévus au contrat
Focus contrats responsables : couverture obligatoire du ticket modérateur, mais aucune obligation de prise en charge sur les dépassements d'honoraires.
Les frais hospitaliers non pris en charge par l'AMO
Le forfait journalier hospitalier
Ce forfait couvre les frais d'hébergement du patient. Il est dû pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Depuis le 1er janvier 2018, son montant est de :
- 20 euros par jour en hôpital ou en clinique
- 15 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale n'intervient pas dans son remboursement.
Prise en charge Complémentaire Santé
100%
- à la charge intégrale de la complémentaire santé,
- ou de l'assuré lui même
Focus contrats responsables : prise en charge obligatoire du Forfait journalier hospitalier en intégralité, et sans aucune limite de durée.
La chambre particulière
La chambre particulière fait partie des suppléments de confort personnel, qu'un assuré peut demander lors d'une hospitalisation.
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge la chambre particulière.
Prise en charge Complémentaire Santé
Forfait en euros
- Intervention totale ou partielle possible de la complémentaire santé, selon les garanties prévues au contrat
- Ou à la charge de l'assuré lui même
En cas de prise en charge prévue au contrat, le montant alloué prend généralement, la forme d'un forfait exprimé en euros.
Focus contrats responsables : aucune obligation de prise en charge.
Les frais d'accompagnant
Tout comme la chambre particulière, les frais d'accompagnant font partie des suppléments de confort personnel. Ils sont généralement demandés par les parents, lors de l'hospitalisation d'un enfant.
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les frais d'accompagnant.
Prise en charge Complémentaire Santé
Forfait en euros
- Intervention totale ou partielle possible de la complémentaire santé, selon les garanties prévues au contrat
- Ou à la charge de l'assuré lui même
En cas de prise en charge prévue, le forfait exprimé en euros, est souvent encadré par :
- une limite d'âge pour l'enfant accompagné (ex : jusqu'à 14 ans)
- et/ou un nombre limite de jours pouvant donner lieu au remboursement (ex : maximum 30 jours par année d'affiliation et par assuré)
Focus contrats responsables : aucune obligation de prise en charge.
Le passage aux urgences et les différents types de séjour
I- Le Forfait Patient Urgences (FPU)
Ce forfait correspond à la participation du patient, aux frais liés à son passage aux urgences.
Mis en place en 2022, son montant est de 19,61 €.
Dans certains cas, ce forfait peut être minoré à 8,49€ (ex : Affection de Longue Durée). Dans d'autres cas, une exonération complète peut être prévue (ex : donneurs d’organe, bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat...).
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale n'intervient pas dans son remboursement.
Prise en charge Complémentaire Santé
100%
- à la charge intégrale de la complémentaire santé,
- ou de l'assuré lui même
Focus contrats responsables : prise en charge obligatoire du FPU.
Maintenant
Avant
FPU
Forfait Accueil Traitement Urgences de 27,05€ (ATU) Facturation des soins, analyses, examens dispensés
Forfait de 19,61€ (FPU) quels que soient les soins, examens, analyses dispensés
Prise en charge à 80% par l'AMO
aucune prise en charge par l'AMO
VS
Prise en charge du Ticket Modérateur (soit les 20% restants) par la complémentaire santé
Prise en charge à 100% par la complémentaire santé
Le coût est connu à l'avance : il est communiqué au patient avant sa sortie des urgences
Le coût du passage aux urgences n'était pas connu à l'avance par le patient
La facturation était complexe et pouvait prendre plusieurs mois avant d'être envoyée
La facturation est simplifiée et l'envoi plus rapide
II- Les différents types de séjours
ou
On distingue différents types de séjours à l’hôpital, choisis en fonction des soins qui doivent être prodigués ou de la nature de l'intervention chirurgicale prévue.
L'hospitalisation à temps partiel
L'hospitalisation à temps complet
Rentrons dans le détail de chacun d'eux.
L'hospitalisation à domicile
La chirurgie ambulatoire
L'hospitalisation à temps complet
Hospitalisation durant laquelle le patient est hébergé à l'hôpital et installé physiquement dans un lit.
Il passe au moins une nuit à l'hôpital.
Ce type de séjour est également appelé "hospitalisation à temps plein" ou "hospitalisation complète".
Prado, le service de retour à domicile
Ce service a été créé par l'Assurance Maladie pour anticiper les besoins liés au retour à domicile des patients hospitalisés, et fluidifier le parcours hôpital-ville.
L'hospitalisation à temps partiel
Ce type de séjour est une alternative à l'hospitalisation à temps complet.
Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour, permettent de dispenser l'ensemble des soins hospitaliers sur une seule journée ou par séquences, sur un ou plusieurs jours de la semaine.
Il peut s'agir de surveillance médicale, de réadaptation, de séances de dialyse, d'examens, etc...
Les services d'hospitalisation de nuit, accueillent et traitent des patients dont l'état de santé n'exige qu'une hospitalisation pendant la nuit.
L'admission, le traitement et la sortie se font le même jour. Si un acte chirurgical est pratiqué durant cette hospitalisation, on parle alors de chirurgie ambulatoire.
Il s'agit essentiellement de services psychiatriques.
La chirurgie ambulatoire
L'objectif est de fournir une prise en charge médicale multidisciplinaire (investigations pour le diagnostic d'une maladie, bilans de surveillance des interventions et des soins chirurgicaux, soins médicaux...) concentrée sur une seule journée.
En hôpital de jour, comme en chirurgie ambulatoire, l'admission, le traitement et la sortie, se font le même jour.
Les soins prodigués ou les actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire ne nécessitent pas une hospitalisation complète, mais ne peuvent pas être effectués en consultation externe.
L'hospitalisation à domicile (HAD)
Ce type d'hospitalisation permet d'assurer, au domicile du patient, tous les soins médicaux et paramédicaux prescrits par son médecin.
L'HAD peut être demandée par le médecin traitant ou le médecin hospitalier.
L'admission est décidée par le médecin coordinateur du service HAD.
Une HAD peut être envisagée pour des soins ponctuels, des soins de réadaptation au domicile, ou encore des soins palliatifs.
Les modalités de prise en charge sont identiques à celles d'une hospitalisation en établissement, et sont soumises aux mêmes conditions administratives et financières.
Prise en charge Comp. Santé
Prise en charge Sécurité Sociale
80 ou 100% BR selon les actes
TM + dépassements
III- La rééducation après une intervention chirurgicale
Après certaines interventions chirurgicales, les patients peuvent avoir besoin d'une rééducation fonctionnelle.
Cette rééducation et le lieu de son exécution relèvent d'une décision médicale qui dépend de l'état de santé du patient, de son niveau d'autonomie et de son environnement.
Les soins de rééducation peuvent être pratiqués :
• Soit en ambulatoire, c'est-à-dire en ville, par un masseur-kinésithérapeute libéral
• Soit en hospitalisation complète ou partielle, en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR).
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Les principes de remboursements de l'assurance maladie
L'hospitalisation
Les frais hospitaliers pris en charge par l'AMO
Les honoraires chirurgicaux
La Sécurité Sociale définit une base de remboursement (BR), pour chaque acte médical et chirurgical.
80% BR
Prise en charge Sécurité Sociale
des honoraires chirurgicaux et des frais d'hospitalisation en hopital public ou en clinique conventionnée, (sauf cas particuliers présentés juste après).
Prise en charge Complémentaire Santé
TM + dépassements
Focus contrats responsables : couverture obligatoire du ticket modérateur, mais aucune obligation de prise en charge sur les dépassements d'honoraires.
Cas particuliers
Dans certains cas, la Sécurité Sociale intervient au-delà des 80% de prise en charge, prévus par défaut.
Elle prend en charge à 100% de la Base de Remoursement, les actes dont :
Elle intervient aussi à hauteur de 100% dans les situations suivantes :
Les frais pré et post hospitalisation
Prise en charge Sécurité Sociale
60 ou 70% BR
des frais relatifs aux soins réalisés avant ou après une hospitalisation.
Exemples :
Prise en charge Complémentaire Santé
TM + dépassements
Focus contrats responsables : couverture obligatoire du ticket modérateur, mais aucune obligation de prise en charge sur les dépassements d'honoraires.
Les frais hospitaliers non pris en charge par l'AMO
Le forfait journalier hospitalier
Ce forfait couvre les frais d'hébergement du patient. Il est dû pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Depuis le 1er janvier 2018, son montant est de :
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale n'intervient pas dans son remboursement.
Prise en charge Complémentaire Santé
100%
Focus contrats responsables : prise en charge obligatoire du Forfait journalier hospitalier en intégralité, et sans aucune limite de durée.
La chambre particulière
La chambre particulière fait partie des suppléments de confort personnel, qu'un assuré peut demander lors d'une hospitalisation.
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge la chambre particulière.
Prise en charge Complémentaire Santé
Forfait en euros
En cas de prise en charge prévue au contrat, le montant alloué prend généralement, la forme d'un forfait exprimé en euros.
Focus contrats responsables : aucune obligation de prise en charge.
Les frais d'accompagnant
Tout comme la chambre particulière, les frais d'accompagnant font partie des suppléments de confort personnel. Ils sont généralement demandés par les parents, lors de l'hospitalisation d'un enfant.
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les frais d'accompagnant.
Prise en charge Complémentaire Santé
Forfait en euros
En cas de prise en charge prévue, le forfait exprimé en euros, est souvent encadré par :
Focus contrats responsables : aucune obligation de prise en charge.
Le passage aux urgences et les différents types de séjour
I- Le Forfait Patient Urgences (FPU)
Ce forfait correspond à la participation du patient, aux frais liés à son passage aux urgences.
Mis en place en 2022, son montant est de 19,61 €.
Dans certains cas, ce forfait peut être minoré à 8,49€ (ex : Affection de Longue Durée). Dans d'autres cas, une exonération complète peut être prévue (ex : donneurs d’organe, bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat...).
Aucune
Prise en charge Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale n'intervient pas dans son remboursement.
Prise en charge Complémentaire Santé
100%
Focus contrats responsables : prise en charge obligatoire du FPU.
Maintenant
Avant
FPU
Forfait Accueil Traitement Urgences de 27,05€ (ATU) Facturation des soins, analyses, examens dispensés
Forfait de 19,61€ (FPU) quels que soient les soins, examens, analyses dispensés
Prise en charge à 80% par l'AMO
aucune prise en charge par l'AMO
VS
Prise en charge du Ticket Modérateur (soit les 20% restants) par la complémentaire santé
Prise en charge à 100% par la complémentaire santé
Le coût est connu à l'avance : il est communiqué au patient avant sa sortie des urgences
Le coût du passage aux urgences n'était pas connu à l'avance par le patient
La facturation était complexe et pouvait prendre plusieurs mois avant d'être envoyée
La facturation est simplifiée et l'envoi plus rapide
II- Les différents types de séjours
ou
On distingue différents types de séjours à l’hôpital, choisis en fonction des soins qui doivent être prodigués ou de la nature de l'intervention chirurgicale prévue.
L'hospitalisation à temps partiel
L'hospitalisation à temps complet
Rentrons dans le détail de chacun d'eux.
L'hospitalisation à domicile
La chirurgie ambulatoire
L'hospitalisation à temps complet
Hospitalisation durant laquelle le patient est hébergé à l'hôpital et installé physiquement dans un lit.
Il passe au moins une nuit à l'hôpital.
Ce type de séjour est également appelé "hospitalisation à temps plein" ou "hospitalisation complète".
Prado, le service de retour à domicile
Ce service a été créé par l'Assurance Maladie pour anticiper les besoins liés au retour à domicile des patients hospitalisés, et fluidifier le parcours hôpital-ville.
L'hospitalisation à temps partiel
Ce type de séjour est une alternative à l'hospitalisation à temps complet.
Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour, permettent de dispenser l'ensemble des soins hospitaliers sur une seule journée ou par séquences, sur un ou plusieurs jours de la semaine.
Il peut s'agir de surveillance médicale, de réadaptation, de séances de dialyse, d'examens, etc...
Les services d'hospitalisation de nuit, accueillent et traitent des patients dont l'état de santé n'exige qu'une hospitalisation pendant la nuit.
L'admission, le traitement et la sortie se font le même jour. Si un acte chirurgical est pratiqué durant cette hospitalisation, on parle alors de chirurgie ambulatoire.
Il s'agit essentiellement de services psychiatriques.
La chirurgie ambulatoire
L'objectif est de fournir une prise en charge médicale multidisciplinaire (investigations pour le diagnostic d'une maladie, bilans de surveillance des interventions et des soins chirurgicaux, soins médicaux...) concentrée sur une seule journée.
En hôpital de jour, comme en chirurgie ambulatoire, l'admission, le traitement et la sortie, se font le même jour.
Les soins prodigués ou les actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire ne nécessitent pas une hospitalisation complète, mais ne peuvent pas être effectués en consultation externe.
L'hospitalisation à domicile (HAD)
Ce type d'hospitalisation permet d'assurer, au domicile du patient, tous les soins médicaux et paramédicaux prescrits par son médecin.
L'HAD peut être demandée par le médecin traitant ou le médecin hospitalier.
L'admission est décidée par le médecin coordinateur du service HAD.
Une HAD peut être envisagée pour des soins ponctuels, des soins de réadaptation au domicile, ou encore des soins palliatifs.
Les modalités de prise en charge sont identiques à celles d'une hospitalisation en établissement, et sont soumises aux mêmes conditions administratives et financières.
Prise en charge Comp. Santé
Prise en charge Sécurité Sociale
80 ou 100% BR selon les actes
TM + dépassements
III- La rééducation après une intervention chirurgicale
Après certaines interventions chirurgicales, les patients peuvent avoir besoin d'une rééducation fonctionnelle.
Cette rééducation et le lieu de son exécution relèvent d'une décision médicale qui dépend de l'état de santé du patient, de son niveau d'autonomie et de son environnement.
Les soins de rééducation peuvent être pratiqués : • Soit en ambulatoire, c'est-à-dire en ville, par un masseur-kinésithérapeute libéral • Soit en hospitalisation complète ou partielle, en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR).