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Traitement de l’Accident Cérébral Ischémique
C'est parti !
SOMMAIRE
I / AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
II / Prise en charge en phase aiguë des AVCi
III / Prévention secondaire & récidives des AIC
IV / Prise en charge des troubles associés à la survenue d’un AVCi
V / Modalités d’administration des antithrombotiques
VI / Surveillance clinico-biologique liée aux traitements
VII / Education thérapeutique des patients en post-AIC
quelques définitions pour débuter...
Les Accidents Cérébraux Ischémiques (AIC) comprennent :
Un AVC ischémique (accident vasculaire cérébral) survient lorsqu’un vaisseau sanguin du cerveau se bouche, empêchant le sang et l’oxygène d’arriver à une partie du cerveau. Les cellules nerveuses privées d’oxygène sont alors endommagées ou détruites.
L’Accident Ischémique Transitoire (AIT) désigne l’obstruction d’une artère du cerveau pendant un temps court, ce qui entraîne des pertes de l’usage d’un membre ou des paralysies faciales. Elle précède souvent un AVC, accident vasculaire cérébral de nature plus sérieuse.
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L’étude PACO porte sur les AIC, incluant les AVCi (≈85 % des AVC) et les AIT.
Accident Vasculaire Cérébral ischémique (AVCi)
Accident Ischémique Transitoire (AIT)
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Les grandes étiologies des AIC sont :
L'athérosclérose caractérise un rétrécissement des artères dû à l'accumulation de plaques d'athérome. L'âge aidant, les graisses, le cholestérol et le calcium ont en effet tendance à s'agréger dans les artères et à former ces plaques. Leur accumulation entrave la circulation du sang dans les artères. Elle se développe avec le temps, et peut ne présenter aucun symptôme jusqu'à la survenue d'une de ses complications, comme la crise cardiaque ou l'accident vasculaire cérébral (AVC).
Elle résulte de l’apparition d’un hématome dans la paroi de l’artère cérébrale responsable d’une sténose, voire d’une occlusion du vaisseau disséqué. La dissection, le plus souvent spontanée (sans traumatisme préalable ni cause retrouvée), peut aussi survenir suite à un traumatisme cervical ou crânien ou sur une artère pathologique (par exemple, dysplasie fibromusculaire)
Les cardiopathies emboligènes sont les maladies cardiaques qui s'accompagnent de troubles du rythme cardiaque ou d'une perturbation mécanique à l'écoulement sanguin intracardiaque, responsables de la formation de caillots de sang dans les cavités cardiaques pouvant être à l'origine d'embolies (voir thromboembolie), par éjection du caillot dans la circulation générale.
L'infarctus cérébral est dit lacunaire (25% des AVC ischémiques), si l’artère qui est obstruée est de petit calibre, soit moins de 0,3 mm de diamètre. C’est donc un petit infarctus cérébral de siège profond. Ce type d’AVC ne fait son apparition que chez les personnes souffrant d’hypertension artérielle ou d’athérosclérose
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La dissection des artères
L'athérosclérose
Les cardiopathies emboligènes
L'infarctus lacunaire
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I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
1) Épidémiologie des AVC
Cliquez ici pour la justification de la réponse 👇
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
1) Épidémiologie des AVC
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I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
1) Épidémiologie des AVC
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I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
2) Physiopathologie des AIC
Comment survient les AIC ?
Les AIC surviennent lorsque la circulation sanguine vers une partie du cerveau est brutalement interrompue, entraînant une privation d’oxygène et de nutriments essentiels (glucose) conduisant à la survenue d’un infarctus cérébral en l’absence de reperfusion rapide.
L’AIC résulte d’une occlusion artérielle cérébrale, soit par thrombose locale (souvent liée à l’athérosclérose), soit par embolie d’origine cardiaque ou artérielle
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
Un AVC est évoqué en cas d'apparition soudaine d'un déficit neurologique caractérisé par des pertes de fonctions :
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
L’hémiplégie et l’aphasie sont fréquentes au début de l’AVC, mais aucun signe clinique ne permet de différencier un AVC ischémique d’un AVC hémorragique.
Les signes à repérer... FAST / VITE
Pour orienter rapidement le diagnostic et la prise en charge pré-hospitalière, le test FAST (VITE en français) est utilisé.
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
Dans le cas d'un Accident Ischémique Transitoire (AIT), le déficit neurologique focal brutal sera spontanément résolutif en moins d'une heure.
A noter : L’AIT est une urgence : 1 patient sur 10 fera un AVC ischémique sous 30 jours sans prévention thrombotique.
Le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) est une échelle utilisée pour évaluer la gravité d’un AVC, basée sur l’analyse de différents signes neurologiques :
- conscience,
- langage,
- motricité,
- sensibilité,
- vision
- coordination.
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
4) Les facteurs de risque d’AVC
Le risque d’AVC augmente avec l’âge (≥ 55 ans) et en cas d’antécédent familial.
Facteurs de risque modifiables spécifiques des AIC :
Obésité et sédentarité
Alcool excessif / drogues
Tabac
Diabète type 2
Hyperchole-stérolémie
Hypertension artérielle
Fibrillation atriale
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
5) pronostic des avc
Le taux de létalité après un AVC, toutes catégories confondues, est d’environ :
- 15 % à 1 mois ;
- 25 % à 1 an ;
- 50 % à 5 ans ;
Les cinq variables qui permettent de prédire la survie à 3 mois et à 12 mois post-AVC sont : - l’âge,
- la composante verbale du score de Glasgow,
- la puissance musculaire des bras,
- la capacité à marcher,
- le degré de dépendance du sujet avant l’AVC.
Après un AVCi ou un AIT, le risque de récidive est d’environ :
- 10 % à 1 an ;
- 25 % à 5 ans ;
- 40 % à 10 ans
II / La prise en charge en phase aiguë des avc
La prise en charge des AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’évolution clinique de l’AVC est fortement corrélée au délai de prise en charge. Tout patient qui présente des signes d’AVCi doit être hospitalisé en urgence dans une unité neurovasculaire (UNV), hormis les patients justifiant le recours d’emblée à un service de réanimation médicale ou de neurochirurgie. La prise en charge des AVC en phase aiguë vise à reperfuser la zone ischémiée en cas d’AVCi et à limiter l’expansion de l’hémorragie en cas d’AVCh.
Mesures thérapeutiques spécifiques aux AVC ischémiques
La thrombolyse IV et la thrombectomie mécanique sont les traitements de référence pour la prise en charge des AVCi.Les patients non éligibles à la thrombolyse peuvent également bénéficier d’un traitement par antiagrégant dès le diagnostic établi.
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Pour l'AVCi, il faut : 1) Initier un traitement antithrombotique adapté à l'étiologie : - antiagrégant plaquettaire en cas d'athérosclérose ou d'infarctus lacunaire,
- anticoagulant oral en cas de cardiopathie emboligène à haut risque
2) Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire - hypertension artérielle
- diabète
- dyslipidémie
3) Mettre en place des mesures hygiéno-diététiques : - arrêt du tabac,
- limiter la consommation d'alcool,
- régime méditerranéen,
- pratiquer de l'activité physique
4) Prendre en charge les troubles associés à la survenue d'un AVC
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Après un AVCi ou un AIT, les objectifs de la prévention secondaire sont d'éviter la survenue d'un nouvel événement neurovasculaire mais également de diminuer le risque d'événement au sein des autres lits vasculaires.
Thérapie antithrombotique
Ils constituent une étape primordiale dans la prévention de la récidive ischémique cérébrale. Parmi les traitements antithrombotiques disponibles dans la prise en charge de l'AIC figurent les antigrégants plaquettaires (AAP) et les anticoagulants oraux (ACO).
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Schéma récapitulatif des stratégies antithrombotiques en prévention secondaire
Pour une prise en charge spécifique, l’endartériectomie carotidienne est une solution. L’endartériectomie carotidienne est une chirurgie qui consiste à retirer les plaques d’athérome qui ont pu se développer au sein des artères carotides.
MPAC : la Maladie des Petites Artères Cérébrales (= infarctus lacunaire)
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
En cas d’AVCi lié à une maladie cardiaque emboligène et notamment la FA, les anticoagulants sont les traitements de référence en prévention secondaire. Le score CHA2DS2-VASc, qui permet d’estimer le risque thrombotique artériel en cas de FA sans maladie valvulaire mitrale, est une aide à la décision de la mise en place d’un traitement anticoagulant
À noter : un AOD est introduit à partir d'un score ≥2
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Les antiagrégants plaquettaires
Les AAP sont les traitements les plus souvent prescrits après un AIC. Prise au long cours et sans limite de durée.
En cas de bithérapie :
- L'association aspirine-clopidogrel est la plus communément utilisée en pratique courante.
- Ou aspirine et ticagrelor (90 mg 2 fois par jour), en raison du moindre risque de mauvaise réponse pharmacologique (résistance possible au clopidogrel).
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160 mg, puis possible diminution à 75 mg dans les mois qui suivent
La principale molécule utilisée : Aspirine
Si allergie ou récidive sous aspirine : Clopidogrel
75 mg/j
OU
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Posologie :
Posologie :
LES ANTICOAGULANTS ORAUX
Les traitements anticoagulants ont pour objectif de limiter la formation de caillot via l'inhibition des voies de la coagulation en bloquant la formation de fibrine. Si présence d’une fibrillation atriale ou d’un flutter : anticoagulants oraux directs en 1ère intention. Les seules indications persistantes des AVK restent les patients porteurs de valve mécanique et la fibrillation atriale associée à un rétrécissement mitral modéré ou sévère.
Cliquez ici :
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Le contrôle tensionnel
TA cible générale : < 130/80 mmHg
Chez les personnes hypertendues ayant des antécédents d’AVCi ou d’AIT, un traitement visant à réduire la TA est indispensable. En pratique, la stratégie thérapeutique est superposable à celle recommandée en prévention primaire, déterminée selon les recommandations de l'European Society of HypertensionLa TA est contrôlée tous les mois jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel. Le plus souvent, une automesure de la TA est utile pour s’assurer du bon contrôle des chiffres tensionnels.
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Traitement hypolipémiant
Cible LDL après AVCi : < 0,7 g/L (recommandation ESO, validée en post-AVC)
Pour les patients dont l'étiologie de l'AIC est athéromateuse ou pour ceux qui ont des antécédents associés de coronaropathie, la cible de LDL-cholestérol à atteindre est habituellement en dessous de 0,55 g/L, car cette cible a montré une réduction des évènements cardiovasculaires dans cette population.
Cliquez ici :
Les traitements :
Troisième ligne : antiPCSK9 ou si mauvaise tolérance aux statines
Traitement de première ligne : -statine
Deuxième ligne : association à ézetimibe
Cliquez ici :
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Statines après AVC/AIT :
Pravastatine / Simvastatine : options préférentielles
Atorvastatine : la plus utiliséeÉtude SPARCL
Réduction des récidives d’AVC et événements cardiovasculaires
Pravastatine → moins d’interactions médicamenteuses (pas de métabolisme CYP450)
Posologie habituelle : 40 mg/j, ajustée selon LDL-c cible
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Traitement du diabète de type 2
HbA1c cible : < 7 %
Cependant, cet objectif peut devoir être individualisé en fonction de l’ancienneté,du diabète, de l’âge et des comorbidités du sujet. Recommandations HAS 2024 (prévention secondaire chez le diabétique) :
- ajouter un agoniste du GLP‑1 ou un iSGLT2 (“glifozine”) au traitement par metformine, quel que soit le niveau d’HbA1c.
- ajuster les autres hypoglycémiants si nécessaire pour prévenir l’hypoglycémie.
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
3) Mesures hygiéno-diététiques
Les modifications du mode de vie, (y compris l’arrêt du tabac, la diminution de la consommation d’alcool et l’augmentation de l’activité physique) sont également importantes dans la prise en charge des patients ayant des antécédents d’AVCi ou AIT.
Fumer diminue les capacités respiratoires et cardiaques à l’effort. Le corps est en effet moins bien oxygéné et les muscles moins performants.
La cigarette annule aussi la protection naturelle contre le risque de maladies cardiovasculaires dont bénéficient les femmes jusqu’à la ménopause, grâce à leurs hormones.
Au-delà de deux verres d’alcool tous les jours et plus de quatre verres d’alcool en aigu, le risque de récidive d’AVCi augmente. Il est conseillé de ne pas boire plus de 10 verres de boissons alcoolisées par semaine, sans dépasser 2 verres d'alcool sur une journée et en réservant des jours sans consommation d'alcool.
Pratiquez une activité physique régulière adaptée à sa capacité physique. Cela permet d'agir sur plusieurs facteurs à la fois :
- limiter la prise de poids ;
- diminuer le taux de graisses dans le sang ;
- réduire le risque de diabète et d'hypertension artérielle.
Elle permet de réduire le risque cardiovasculaire global.
Augmenter l’activité physique régulière (30 min de marche rapide quotidienne)
Diminuer le tabagisme et l’exposition passive à la fumée de cigarette
Diminuer la consommation d’alcool
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IV / Prise en charge des troubles associés à la survenue d’un AVC
Les patients qui ont été victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. La séquelle la plus connue est l’hémiplégie, mais il en existe d’autres :
- l’épilepsie,
- la dépression qui touche environ un patient sur trois,
- les troubles vésicosphinctériens
- les infections urinaires,
- la spasticité,
- les douleurs neurologiques,
- les troubles de la déglutition
- les escarres.
Ces complications nécessitent une prise en charge, pharmacologique ou non, indispensable pour contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients en post-AVC.
V / Modalités d’administration des ANTITHROMBOTIQUES
1) posologie, plan de prises, surveillance biologique et clinique
Après un AVCi, certains patients peuvent présenter des difficultés à avaler les comprimés : il faut privilégier une forme galénique adaptée ou, à défaut, vérifier si le comprimé peut être écrasé.
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Pensez-y ! Vous pouvez proposer des bilans AOD !
V / Modalités d’administration des ANTITHROMBOTIQUES
Anticoagulants Oraux directs (aod)
Pensez-y ! Vous pouvez proposer des bilans AOD !
VI / Surveillance clinico-biologique liée aux traitements
VII / Education thérapeutique des patients en post-AIC
La HAS positionne l'éducation thérapeutique comme faisant partie intégrante de la prévention secondaire après un infarctus cérébral ou un AIT. Toutes les recommandations, en particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l'observance médicamenteuse, peuvent entrer dans une démarche d'éducation thérapeutique du patient. L'éducation thérapeutique vise non seulement à gérer le handicap post-AVC pour limiter les conséquences de l'AVC, mais également à gérer le risque neuro-cardio-vasculaire pour éviter la récidive.
Le pharmacien : un acteur essentiel du suivi et de la prévention post-AVCi.
"À l’hôpital comme en officine, le pharmacien peut mener, à la demande d’un médecin et/ou du patient, un accompagnement pharmaceutique comprenant des bilans partagés de médication. "
Extrait de la HAS, Parcours de santé – Accident vasculaire cérébral de l’adulte, 2025
VII / Checklist du pharmacien – Bilan de médication post AVCi
1. Connaître le patient
- Habitudes de vie, contexte, priorités, représentations de la maladie
- Facteurs influençant l’adhésion (organisation, soutien, capacités cognitives, littératie en santé)
2. Revue complète des traitements
- Ordonnances, automédication, compléments, dispositifs médicaux
- Vérifier indications, posologies, doublons, interactions
- Identifier les médicaments réellement pris vs. prescrits
3. Clarifier objectifs et bénéfices
- Expliquer simplement le rôle de chaque médicament
- Conséquences possibles d’un non‑respect
- Vérifier la compréhension par reformulation
4. Identifier les obstacles à l’adhésion
- Obstacles déclarés (ce que le patient dit) : Oublis (“Je n’y pense pas”), effets indésirables, manque de motivation, incompréhension. Exemples : “Je ne vois pas l’intérêt”, “Ça me fatigue”...
- Obstacles observés (ce que vous constatez) : Confusion entre boîtes, erreurs de prise, pilulier mal rempli, ordonnances non renouvelées. Exemples : schéma complexe, comprimés identiques, difficultés motrices, troubles cognitifs.
5. Co‑construire un plande prise réaliste
- Ajuster horaires, routines, supports (pilulier, alarme)
- Négocier un plan acceptable pour le patient
- Valider la faisabilité : “Est‑ce que ce rythme vous semble tenable au quotidien ?”
VII / Checklist du pharmacien – Bilan de médication post AVCi
6. Dimension motivationnelle si mauvaise adhésion thérapeutique - Explorer motivations intrinsèques : “Qu’est‑ce qui vous encouragerait à poursuivre ce traitement ?” - Valoriser les réussites : “Vous avez déjà réussi à…” - Explorer ambivalences : “Qu’est‑ce qui vous gêne le plus dans ce traitement, et qu’est‑ce qui vous pousse malgré tout à le prendre ?” 7. Volet sécurité - Dépister effets indésirables, interactions, médicaments potentiellement inappropriés - Identifier situations à risque (insuffisance rénale, polymédication, fragilité) - Repérer signaux d’alerte nécessitant réévaluation médicale 8. Prévoir le suivi - Points réguliers pour réévaluer adhésion, effets, obstacles - Coordination avec médecin, infirmier, aidants - Tracer les décisions et points à surveiller
MERCI !
Laura Foucault-Fruchard, Françoise Guegan
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Traitement de l’Accident Cérébral Ischémique
C'est parti !
SOMMAIRE
I / AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
II / Prise en charge en phase aiguë des AVCi
III / Prévention secondaire & récidives des AIC
IV / Prise en charge des troubles associés à la survenue d’un AVCi
V / Modalités d’administration des antithrombotiques
VI / Surveillance clinico-biologique liée aux traitements
VII / Education thérapeutique des patients en post-AIC
quelques définitions pour débuter...
Les Accidents Cérébraux Ischémiques (AIC) comprennent :
Un AVC ischémique (accident vasculaire cérébral) survient lorsqu’un vaisseau sanguin du cerveau se bouche, empêchant le sang et l’oxygène d’arriver à une partie du cerveau. Les cellules nerveuses privées d’oxygène sont alors endommagées ou détruites.
L’Accident Ischémique Transitoire (AIT) désigne l’obstruction d’une artère du cerveau pendant un temps court, ce qui entraîne des pertes de l’usage d’un membre ou des paralysies faciales. Elle précède souvent un AVC, accident vasculaire cérébral de nature plus sérieuse.
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L’étude PACO porte sur les AIC, incluant les AVCi (≈85 % des AVC) et les AIT.
Accident Vasculaire Cérébral ischémique (AVCi)
Accident Ischémique Transitoire (AIT)
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Les grandes étiologies des AIC sont :
L'athérosclérose caractérise un rétrécissement des artères dû à l'accumulation de plaques d'athérome. L'âge aidant, les graisses, le cholestérol et le calcium ont en effet tendance à s'agréger dans les artères et à former ces plaques. Leur accumulation entrave la circulation du sang dans les artères. Elle se développe avec le temps, et peut ne présenter aucun symptôme jusqu'à la survenue d'une de ses complications, comme la crise cardiaque ou l'accident vasculaire cérébral (AVC).
Elle résulte de l’apparition d’un hématome dans la paroi de l’artère cérébrale responsable d’une sténose, voire d’une occlusion du vaisseau disséqué. La dissection, le plus souvent spontanée (sans traumatisme préalable ni cause retrouvée), peut aussi survenir suite à un traumatisme cervical ou crânien ou sur une artère pathologique (par exemple, dysplasie fibromusculaire)
Les cardiopathies emboligènes sont les maladies cardiaques qui s'accompagnent de troubles du rythme cardiaque ou d'une perturbation mécanique à l'écoulement sanguin intracardiaque, responsables de la formation de caillots de sang dans les cavités cardiaques pouvant être à l'origine d'embolies (voir thromboembolie), par éjection du caillot dans la circulation générale.
L'infarctus cérébral est dit lacunaire (25% des AVC ischémiques), si l’artère qui est obstruée est de petit calibre, soit moins de 0,3 mm de diamètre. C’est donc un petit infarctus cérébral de siège profond. Ce type d’AVC ne fait son apparition que chez les personnes souffrant d’hypertension artérielle ou d’athérosclérose
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La dissection des artères
L'athérosclérose
Les cardiopathies emboligènes
L'infarctus lacunaire
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I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
1) Épidémiologie des AVC
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1) Épidémiologie des AVC
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I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
2) Physiopathologie des AIC
Comment survient les AIC ?
Les AIC surviennent lorsque la circulation sanguine vers une partie du cerveau est brutalement interrompue, entraînant une privation d’oxygène et de nutriments essentiels (glucose) conduisant à la survenue d’un infarctus cérébral en l’absence de reperfusion rapide.
L’AIC résulte d’une occlusion artérielle cérébrale, soit par thrombose locale (souvent liée à l’athérosclérose), soit par embolie d’origine cardiaque ou artérielle
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
Un AVC est évoqué en cas d'apparition soudaine d'un déficit neurologique caractérisé par des pertes de fonctions :
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
L’hémiplégie et l’aphasie sont fréquentes au début de l’AVC, mais aucun signe clinique ne permet de différencier un AVC ischémique d’un AVC hémorragique.
Les signes à repérer... FAST / VITE
Pour orienter rapidement le diagnostic et la prise en charge pré-hospitalière, le test FAST (VITE en français) est utilisé.
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
3) diagnostic des avc
Dans le cas d'un Accident Ischémique Transitoire (AIT), le déficit neurologique focal brutal sera spontanément résolutif en moins d'une heure.
A noter : L’AIT est une urgence : 1 patient sur 10 fera un AVC ischémique sous 30 jours sans prévention thrombotique.
Le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) est une échelle utilisée pour évaluer la gravité d’un AVC, basée sur l’analyse de différents signes neurologiques :
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
4) Les facteurs de risque d’AVC
Le risque d’AVC augmente avec l’âge (≥ 55 ans) et en cas d’antécédent familial.
Facteurs de risque modifiables spécifiques des AIC :
Obésité et sédentarité
Alcool excessif / drogues
Tabac
Diabète type 2
Hyperchole-stérolémie
Hypertension artérielle
Fibrillation atriale
I/ AIC : bases cliniques et données épidémiologiques
5) pronostic des avc
Le taux de létalité après un AVC, toutes catégories confondues, est d’environ :
Les cinq variables qui permettent de prédire la survie à 3 mois et à 12 mois post-AVC sont :- l’âge,
- la composante verbale du score de Glasgow,
- la puissance musculaire des bras,
- la capacité à marcher,
- le degré de dépendance du sujet avant l’AVC.
Après un AVCi ou un AIT, le risque de récidive est d’environ :
II / La prise en charge en phase aiguë des avc
La prise en charge des AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’évolution clinique de l’AVC est fortement corrélée au délai de prise en charge. Tout patient qui présente des signes d’AVCi doit être hospitalisé en urgence dans une unité neurovasculaire (UNV), hormis les patients justifiant le recours d’emblée à un service de réanimation médicale ou de neurochirurgie. La prise en charge des AVC en phase aiguë vise à reperfuser la zone ischémiée en cas d’AVCi et à limiter l’expansion de l’hémorragie en cas d’AVCh.
Mesures thérapeutiques spécifiques aux AVC ischémiques
La thrombolyse IV et la thrombectomie mécanique sont les traitements de référence pour la prise en charge des AVCi.Les patients non éligibles à la thrombolyse peuvent également bénéficier d’un traitement par antiagrégant dès le diagnostic établi.
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Pour l'AVCi, il faut : 1) Initier un traitement antithrombotique adapté à l'étiologie :
- antiagrégant plaquettaire en cas d'athérosclérose ou d'infarctus lacunaire,
- anticoagulant oral en cas de cardiopathie emboligène à haut risque
2) Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire- hypertension artérielle
- diabète
- dyslipidémie
3) Mettre en place des mesures hygiéno-diététiques :- arrêt du tabac,
- limiter la consommation d'alcool,
- régime méditerranéen,
- pratiquer de l'activité physique
4) Prendre en charge les troubles associés à la survenue d'un AVCIII / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Après un AVCi ou un AIT, les objectifs de la prévention secondaire sont d'éviter la survenue d'un nouvel événement neurovasculaire mais également de diminuer le risque d'événement au sein des autres lits vasculaires.
Thérapie antithrombotique
Ils constituent une étape primordiale dans la prévention de la récidive ischémique cérébrale. Parmi les traitements antithrombotiques disponibles dans la prise en charge de l'AIC figurent les antigrégants plaquettaires (AAP) et les anticoagulants oraux (ACO).
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Schéma récapitulatif des stratégies antithrombotiques en prévention secondaire
Pour une prise en charge spécifique, l’endartériectomie carotidienne est une solution. L’endartériectomie carotidienne est une chirurgie qui consiste à retirer les plaques d’athérome qui ont pu se développer au sein des artères carotides.
MPAC : la Maladie des Petites Artères Cérébrales (= infarctus lacunaire)
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
En cas d’AVCi lié à une maladie cardiaque emboligène et notamment la FA, les anticoagulants sont les traitements de référence en prévention secondaire. Le score CHA2DS2-VASc, qui permet d’estimer le risque thrombotique artériel en cas de FA sans maladie valvulaire mitrale, est une aide à la décision de la mise en place d’un traitement anticoagulant
À noter : un AOD est introduit à partir d'un score ≥2
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Les antiagrégants plaquettaires
Les AAP sont les traitements les plus souvent prescrits après un AIC. Prise au long cours et sans limite de durée.
En cas de bithérapie :
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160 mg, puis possible diminution à 75 mg dans les mois qui suivent
La principale molécule utilisée : Aspirine
Si allergie ou récidive sous aspirine : Clopidogrel
75 mg/j
OU
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Posologie :
Posologie :
LES ANTICOAGULANTS ORAUX
Les traitements anticoagulants ont pour objectif de limiter la formation de caillot via l'inhibition des voies de la coagulation en bloquant la formation de fibrine. Si présence d’une fibrillation atriale ou d’un flutter : anticoagulants oraux directs en 1ère intention. Les seules indications persistantes des AVK restent les patients porteurs de valve mécanique et la fibrillation atriale associée à un rétrécissement mitral modéré ou sévère.
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III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Le contrôle tensionnel
TA cible générale : < 130/80 mmHg
Chez les personnes hypertendues ayant des antécédents d’AVCi ou d’AIT, un traitement visant à réduire la TA est indispensable. En pratique, la stratégie thérapeutique est superposable à celle recommandée en prévention primaire, déterminée selon les recommandations de l'European Society of HypertensionLa TA est contrôlée tous les mois jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel. Le plus souvent, une automesure de la TA est utile pour s’assurer du bon contrôle des chiffres tensionnels.
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Traitement hypolipémiant
Cible LDL après AVCi : < 0,7 g/L (recommandation ESO, validée en post-AVC)
Pour les patients dont l'étiologie de l'AIC est athéromateuse ou pour ceux qui ont des antécédents associés de coronaropathie, la cible de LDL-cholestérol à atteindre est habituellement en dessous de 0,55 g/L, car cette cible a montré une réduction des évènements cardiovasculaires dans cette population.
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Les traitements :
Troisième ligne : antiPCSK9 ou si mauvaise tolérance aux statines
Traitement de première ligne : -statine
Deuxième ligne : association à ézetimibe
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III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Statines après AVC/AIT :
Pravastatine / Simvastatine : options préférentielles
Atorvastatine : la plus utiliséeÉtude SPARCL
Réduction des récidives d’AVC et événements cardiovasculaires
Pravastatine → moins d’interactions médicamenteuses (pas de métabolisme CYP450)
Posologie habituelle : 40 mg/j, ajustée selon LDL-c cible
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
Traitement du diabète de type 2
HbA1c cible : < 7 %
Cependant, cet objectif peut devoir être individualisé en fonction de l’ancienneté,du diabète, de l’âge et des comorbidités du sujet. Recommandations HAS 2024 (prévention secondaire chez le diabétique) :
III / Prévention des récidives des AVCi/AIT
3) Mesures hygiéno-diététiques
Les modifications du mode de vie, (y compris l’arrêt du tabac, la diminution de la consommation d’alcool et l’augmentation de l’activité physique) sont également importantes dans la prise en charge des patients ayant des antécédents d’AVCi ou AIT.
Fumer diminue les capacités respiratoires et cardiaques à l’effort. Le corps est en effet moins bien oxygéné et les muscles moins performants. La cigarette annule aussi la protection naturelle contre le risque de maladies cardiovasculaires dont bénéficient les femmes jusqu’à la ménopause, grâce à leurs hormones.
Au-delà de deux verres d’alcool tous les jours et plus de quatre verres d’alcool en aigu, le risque de récidive d’AVCi augmente. Il est conseillé de ne pas boire plus de 10 verres de boissons alcoolisées par semaine, sans dépasser 2 verres d'alcool sur une journée et en réservant des jours sans consommation d'alcool.
Pratiquez une activité physique régulière adaptée à sa capacité physique. Cela permet d'agir sur plusieurs facteurs à la fois :
- limiter la prise de poids ;
- diminuer le taux de graisses dans le sang ;
- réduire le risque de diabète et d'hypertension artérielle.
Elle permet de réduire le risque cardiovasculaire global.Augmenter l’activité physique régulière (30 min de marche rapide quotidienne)
Diminuer le tabagisme et l’exposition passive à la fumée de cigarette
Diminuer la consommation d’alcool
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Se mettre en lien avec les CPTS pour voir les activités qu'elles proposent !
IV / Prise en charge des troubles associés à la survenue d’un AVC
Les patients qui ont été victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. La séquelle la plus connue est l’hémiplégie, mais il en existe d’autres :
- l’épilepsie,
- la dépression qui touche environ un patient sur trois,
- les troubles vésicosphinctériens
- les infections urinaires,
- la spasticité,
- les douleurs neurologiques,
- les troubles de la déglutition
- les escarres.
Ces complications nécessitent une prise en charge, pharmacologique ou non, indispensable pour contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients en post-AVC.V / Modalités d’administration des ANTITHROMBOTIQUES
1) posologie, plan de prises, surveillance biologique et clinique
Après un AVCi, certains patients peuvent présenter des difficultés à avaler les comprimés : il faut privilégier une forme galénique adaptée ou, à défaut, vérifier si le comprimé peut être écrasé.
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Pensez-y ! Vous pouvez proposer des bilans AOD !
V / Modalités d’administration des ANTITHROMBOTIQUES
Anticoagulants Oraux directs (aod)
Pensez-y ! Vous pouvez proposer des bilans AOD !
VI / Surveillance clinico-biologique liée aux traitements
VII / Education thérapeutique des patients en post-AIC
La HAS positionne l'éducation thérapeutique comme faisant partie intégrante de la prévention secondaire après un infarctus cérébral ou un AIT. Toutes les recommandations, en particulier celles relatives au contrôle des facteurs de risque ou à l'observance médicamenteuse, peuvent entrer dans une démarche d'éducation thérapeutique du patient. L'éducation thérapeutique vise non seulement à gérer le handicap post-AVC pour limiter les conséquences de l'AVC, mais également à gérer le risque neuro-cardio-vasculaire pour éviter la récidive.
Le pharmacien : un acteur essentiel du suivi et de la prévention post-AVCi.
"À l’hôpital comme en officine, le pharmacien peut mener, à la demande d’un médecin et/ou du patient, un accompagnement pharmaceutique comprenant des bilans partagés de médication. "
Extrait de la HAS, Parcours de santé – Accident vasculaire cérébral de l’adulte, 2025
VII / Checklist du pharmacien – Bilan de médication post AVCi
1. Connaître le patient
- Habitudes de vie, contexte, priorités, représentations de la maladie
- Facteurs influençant l’adhésion (organisation, soutien, capacités cognitives, littératie en santé)
2. Revue complète des traitements- Ordonnances, automédication, compléments, dispositifs médicaux
- Vérifier indications, posologies, doublons, interactions
- Identifier les médicaments réellement pris vs. prescrits
3. Clarifier objectifs et bénéfices- Expliquer simplement le rôle de chaque médicament
- Conséquences possibles d’un non‑respect
- Vérifier la compréhension par reformulation
4. Identifier les obstacles à l’adhésion- Obstacles déclarés (ce que le patient dit) : Oublis (“Je n’y pense pas”), effets indésirables, manque de motivation, incompréhension. Exemples : “Je ne vois pas l’intérêt”, “Ça me fatigue”...
- Obstacles observés (ce que vous constatez) : Confusion entre boîtes, erreurs de prise, pilulier mal rempli, ordonnances non renouvelées. Exemples : schéma complexe, comprimés identiques, difficultés motrices, troubles cognitifs.
5. Co‑construire un plande prise réalisteVII / Checklist du pharmacien – Bilan de médication post AVCi
6. Dimension motivationnelle si mauvaise adhésion thérapeutique - Explorer motivations intrinsèques : “Qu’est‑ce qui vous encouragerait à poursuivre ce traitement ?” - Valoriser les réussites : “Vous avez déjà réussi à…” - Explorer ambivalences : “Qu’est‑ce qui vous gêne le plus dans ce traitement, et qu’est‑ce qui vous pousse malgré tout à le prendre ?” 7. Volet sécurité - Dépister effets indésirables, interactions, médicaments potentiellement inappropriés - Identifier situations à risque (insuffisance rénale, polymédication, fragilité) - Repérer signaux d’alerte nécessitant réévaluation médicale 8. Prévoir le suivi - Points réguliers pour réévaluer adhésion, effets, obstacles - Coordination avec médecin, infirmier, aidants - Tracer les décisions et points à surveiller
MERCI !
Laura Foucault-Fruchard, Françoise Guegan
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