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Vous allez réaliser la conciliation médicamenteuse proactive d’une patiente. Temps estimé de réalisation : environ 35 minutes. 🔍 Pour interagir avec l’environnement, cliquez sur les puces interactives : elles vous permettent de discuter avec les personnages, consulter des documents ou explorer différentes pièces. 📝 Munissez-vous de quoi noter : Vous pouvez utiliser les supports disponibles dans votre établissement ou télécharger nos modèles vierges (page internet qui s'ouvre à actualiser si le support ne s'affiche pas correctement) : Tout au long du cas, vous échangerez avec différents interlocuteurs et consulterez plusieurs documents. Des informations essentielles à la conciliation seront réparties dans ces échanges et dans le Dossier Patient Informatisé (DPI). Notez-les au fur et à mesure : elles sont indispensables pour une conciliation fiable. Votre mission : repérer, recouper et consigner ces éléments dans votre outil de recueil. Quand vous pensez avoir terminé votre recueil (au moins 3 sources d'informations) consultez la version corrigée de la conciliation, disponible dans le dossier informatique de la patiente, pour comparer votre travail. 💡 La pharmacienne a des informations à vous donner sur la patiente, elle vous attend dans le bureau... (Pour fermer cette fenêtre, cliquer sur la croix en haut à droite)
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=> Support d'aide au recueil des informations (facultatif)
=> Bilan médicamenteux et conciliation
Mercredi 24 février 2025 - 9h00 Service d'oncologie de l'hôpital Asso
Bonjour Patrick! Nous avons une conciliation à faire ce matin pour Mme LAISE. Il a été décidé hier en réunion pluridisciplinaire qu'elle reçoive une chimiothérapie orale dans le cadre de son cancer du sein. L'oncologue vient de mettre dans son dossier de la patiente l'ordonnance, en vue de sa consultation de la patiente en hôpital de jour demain. Il faudrait donc réaliser la conciliation afin de connaitre les médicaments et les habitudes de la patiente pour vérifier les potentielles interactions. Peux-tu t'en occuper, s'il te plaît ?
Oui pas de problème ! Je me connecte et je vais regarder son dossier. Tu peux me donner son IPP (Identifiant Patient Permanent) ?
C'est le 9876543210. Préviens moi quand tu auras fini la rédaction du bilan médicamenteux. Je pourrai le valider juste après.
Parfait merci !
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Appeler Mme LAISE
Allo ?
Allo ?
Les réponses correctes sont: A - B - C - E
Points importants à aborder pour introduire l'entretien : - Se présenter (nom, prénom, fonction, établissement) - Expliquer l'intérêt et la durée de la conciliation - Vérifier l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance) et son lieu de vie (domicile, EHPAD, ...) - Demander son accord au patient En fin d'entretien: - Remercier le patient pour le temps accordé
Bonjour ! Je suis bien avec Mme LAISE?
Bonjour, oui c'est bien moi, pourquoi?
Excusez-moi de vous déranger, je me présente je suis Patrick préparateur en pharmacie à l'Hôpital Asso. Vous venez en consultation avec le Dr Claire VOYANCE cette semaine, c'est bien ça?
Oui, je viens jeudi après-midi.
Parfait, si vous avez quelques minutes à m'accorder nous allons faire ensemble le point sur vos traitements médicamenteux. Cela permettra d'alimenter votre dossier afin de s'assurer que le nouveau médicament soit compatible avec votre traitement habituel. Est-ce que cela vous convient?
Oui, aucun souci.
Pourriez-vous, s'il vous plaît, me rappeler votre nom, prénom et date de naissance?
Mme Mala LAISE et je suis née le 05/05/1955.
Vivez-vous à domicile ou en institution?
Je vis dans ma maison avec mon mari.
Merci. Est-ce que vous pourriez me dire quels médicaments vous prenez chez vous?
Oui, attendez je réfléchis, vous voulez tous les médicaments que je prends, car j'en ai un certain nombre, ou seulement ceux que je vais chercher à l'hôpital?
J'ai besoin de tous ceux que vous prenez. Ca va me permettre de voir si votre traitement actuel est compatible avec le nouveau médicament que le Dr Voyance va vous proposer jeudi.
C'est nouveau? Je n'ai jamais eu ce genre d'appel pour mes précédentes consultations.
Que répondez vous à la patiente ?
Prendre le temps de répondre aux interrogations de la patiente
Ce n'est pas le sujet, il faut qu'on avance
C'est nouveau? Je n'ai jamais eu ce genre d'appel pour mes précédentes consultations.
La réponse correcte est: Prendre le temps de répondre à la patiente
Communication bienveillante : - Prendre quelques minutes pour répondre à cette question permet à la patiente de se sentir écoutée. - Accueillir ses propos sans jugement, même en cas d’automédication ou d’erreurs, favorise la confiance et le dialogue. - Une écoute active, avec attention, empathie et reformulation associée à un ton calme , permet de rassurer la patiente et de sécuriser l’échange.
Cela fait quelque temps que nous avons mis en place cette activité en collaboration avec l'équipe d'oncologie de notre établissement et qui nous permet de mieux vous accompagner dans votre traitement.
Alors, je prends du lévétiracétam 500mg.
Les réponses correctes sont A - B - C - D
Au moment de l'entretien patient, certaines informations concernant son traitement médicamenteux sont essentielles à rapporter :
- Identification du médicament : nom du médicament - forme galénique - dosage
- Modalités de prise : posologie, moment de prise, voie d'administration
- Indication éventuelle si pas retrouvée dans le dossier
- Durée du traitement : chronique ou aigue; si aigue date de début et de fin
- Observance : oubli fréquent? modification de la posologie par le patient?
- Tolérance : effets indésirables ressentis, allergies potentielles
Combien en prenez-vous par jour?
Le médecin m'a dit d'en prendre 2 : 1 le matin et 1 le soir.
Je prends aussi du paracétamol.
Du 500mg ou du 1g?
Du 1g, mais j'en prends de temps en temps, quand j'ai des maux de tête. Le médecin m'a dit que je pouvais en prendre jusqu'à 3 par jour.
Et actuellement combien en prenez-vous?
1 à 2 par jour, mais pas tous les jours. Le médecin m'a aussi prescrit du tramadol 50mg au cas où j'aurais toujours mal, malgré le paracétamol, mais je ne le prends pas.
Pourquoi vous ne le prenez pas? Le paracétamol suffit à gérer vos douleurs?
Non ce n'est pas ça, j'ai quand même mal mais je ressens beaucoup de nausées et de vertiges dès que je le prends, alors j'ai arrêté.
D'accord, je comprends. Avez-vous d'autres médicaments?
Oui, je prends de l'oméprazole le soir, mais je ne sais plus trop pourquoi, ça fait longtemps qu'on me l'a prescrit.
Faut il le mentionner dans la conciliation ?
Oui, afin que le médecin puisse revoir l'indication
Non, la patiente est bien observante, c'est ce qui importe
Oui, je prends de l'oméprazole le soir, mais je ne sais plus trop pourquoi, ça fait longtemps qu'on me l'a prescrit.
La réponse est : Oui, afin que le médecin puisse revoir l'indication
Dans la conciliation médicamenteuse, il est important de renseigner les indications des médicaments. Lorsque cette information n’est pas disponible, il est nécessaire de le signaler lors de la validation du bilan médicamenteux, car certains traitements, comme les inhibiteurs de la pompe à protons, peuvent être reconduits sans réévaluation.
A quel dosage?
Du 20mg. Je vais reprendre une ancienne ordonnance pour vérifier si je vous ai tout dit, je crois que j'ai oublié l'actuelle chez mon pharmacien. Je prends du Diffu K 600, 1 le matin et 1 le soir.
D'accord.
Je prends également du valsartan 40mg le matin pour la tension. Voilà ... ah et j'ai aussi des piqûres depuis mon opération pour quelques jours, mais je ne sais plus trop la date de fin. L'infirmière passe me les faire le matin, mais je ne retrouve pas le nom. Et elles ne sont pas notées sur cette ordonnance-là.
Ne vous inquiétez pas, je vais retrouver l'information. Si vous m'autorisez je vais appeler votre infirmière.
Oui, pas de souci, c'est Sarah, son cabinet est juste en face de la piscine.
A votre avis, la patiente a t-elle abordé tous ces traitements avec vous ?
Oui
Non
La réponse est : NON
Ici, la patiente a oublié de parler de son traitement antirétroviral, qu'elle va chercher à l'hôpital. Les deux sources : patient et officine n'auraient ici pas suffi, d'où l'importance d'avoir toujours au moins trois sources fiables.Parmi les sources utilisables en conciliation médicamenteuse, nous pouvons retrouver: - L'entretien avec le patient et/ou son entourage,
- Les ordonnances,
- L'entretien avec les professionnels de santé (pharmacien d'officine, médecin traitant, spécialiste, infirmier à domicile ...),
- Les comptes rendus d'hospitalisations et/ou consultations apportés par le patient et/ou disponibles dans le dossier patient informatisé ou mon espace santé,
- Les médicaments apportés par le patient.
Merci! J'ai également vu dans votre dossier que vous preniez des médicaments à l'hôpital.
Ah oui, pour mon VIH. J'ai complètement oublié de vous le citer. C'est sur une autre ordonnance faite par mon infectiologue. Ca fait tellement longtemps que je le prends, j'avais oublié de vous le dire! Maintenant, je suis sous Truvada et Tivicay.
Toutes les réponses sont correctes
Lors de l'entretien, il est important d'aborder plusieurs points avec la patiente :- Allergie, hypersensibilité, intolérance - Identification des médicaments : nom (DCI/princeps), forme, dosage, voie d'administration, posologie, durée (préciser la date de fin pour les traitements ponctuels); insister sur toutes les formes galéniques (collyres, topiques, injectables...) - Observance du patient, statut vaccinal, modifications récentes de traitement - Habitudes de la patiente : automédication, phytothérapie, tabac, alcool, consommation d'agrumes ... - Gestion du traitement (pilulier, aidant...) - Difficultés pour prendre ses traitements (déglutition, identifier, goût...) - Recueil de l'accord de la patiente pour appeler ses professionnels de santé.
C'est noté. Est-ce que vous avez d'autres médicaments, comme des gouttes pour les yeux, des crèmes ou des patchs?
Non rien de tout ça.
Est-ce que vous savez si vous êtes allergique ou intolérante à certains médicaments?
Pas que je sache.
D'accord. Est-ce qu'il vous arrive de prendre des choses en dehors de votre ordonnance? D'autres médicaments, des plantes sous forme de tisanes ou de gélules?
Non.
Des compléments alimentaires? Je vous pose cette question, car certaines plantes peuvent interagir avec les médicaments.
Ah oui, j'ai oublié, je prends du curcuma et du gingembre en solution le matin au petit déjeuner.
Sauriez-vous me dire la quantité que vous prenez?
Je dirais une cuillère à café de curcuma et environ 20g de gingembre frais.
Ok, est-ce que vous prenez des vitamines?
J'ai fini une cure de Bion 3, il y a 6 semaines, car je me sentais fatiguée. Depuis je n'en ai pas repris.
Consommez-vous des agrumes entiers ou sous forme de jus?
Non, je n'aime pas les agrumes.
Savez-vous si vos vaccinations sont à jour?
Je crois que oui, sauf Covid et grippe que je n'ai pas faites cette année...
C'est noté, n'hésitez pas à en parler avec votre médecin, je vais également en parler avec Dr Voyance. Est-ce que ça vous est déjà arrivé de tomber en panne de médicament?
Non, jamais, j'ai toujours au moins deux semaines d'avance au cas où il y aurait un problème. Depuis que je prends mon traitement pour le VIH, je suis très à cheval pour ne pas manquer de médicaments et tous les prendre. Le médecin m'a dit que c'était important.
Effectivement, c'est assez important de bien le prendre comme prescrit. Et excepté le tramadol dont vous parliez tout à l'heure, est ce que vos médicaments vous conviennent? Vous ne ressentez pas d'autres effets dérangeants?
Non, le reste me convient plutôt bien.
Très bien. J'ai deux trois questions rapides sur vos habitudes de vie, afin de vérifier qu'il n'y ait pas de risque d'interactions avec vos traitements. Est-ce qu'il vous arrive de consommer de l'alcool?
Oh, c'est très rare, parfois pour fêter les anniversaires de mes proches.
D'accord. Est-ce que vous fumez ou utilisez des gommes ou patchs nicotiniques?
Ah non!
J'ai une dernière question : avez-vous l'habitude d'aller toujours dans une même pharmacie pour chercher vos médicaments?
Oui, toujours, je vais à la pharmacie Nemet à Rouen.
Est-ce que vous m'autorisez à les appeler? Nous avons mis en place à l'hôpital un système qui s'appelle du "lien ville hôpital", c'est-à-dire que la pharmacie de l'hôpital peut appeler la pharmacie de ville ou que la pharmacie de ville peut appeler la pharmacie de l'hôpital en ce qui concerne les médicaments, notamment en cas de rupture.
Oui, si vous voulez, ils me connaissent bien et ils sont très gentils.
Bien, merci. J'en ai fini avec mes questions, peut-être en avez-vous?
Non, tout est très clair.
Il me reste à vous remercier, Mme Laise, vous avez répondu à toutes mes questions, je vais pouvoir préparer votre dossier pharmaceutique pour votre consultation. Je vous souhaite une belle journée.
A vous aussi, au revoir.
Merci, au revoir.
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Appeler la pharmacie de ville
Appeler l'infirmière libérale
Pharmacie Nemet, bonjour!
Bonjour, je suis Patrick, préparateur en pharmacie à l'Hôpital Asso. Je vous contacte dans le cadre d'un bilan médicamenteux à propos de Mme Mala LAISE, née le 05/05/1955, c'est bien l'une de vos patientes?
Oui, c'est bien l'une de nos patientes.
Super ! Pouvez-vous me communiquer les dispensations que vous avez effectuées lors des 3 derniers mois pour cette patiente, s'il vous plaît?
Nous avons une ordonnance du Dr OLOGIE, son médecin traitant du 20 février 2025 pour 1 mois.
Je voulais savoir si vous aviez tout dispensé?
Oui, nous avons tout dispensé le 22/02/2025 et je vois également une deuxième ordonnance de l'hôpital. Sur les ordonnances plus anciennes, il n'y a pas d'autres médicaments que ceux de l'ordonnance du 20/02.
Très bien. Est-ce que vous pouvez me nommer les médicaments sur les ordonnances ou les envoyer par mail pour ne pas vous prendre trop de temps? La patiente m'a notamment parlé d'une injection tous les matins réalisée par son infirmier, mais elle ne se souvenait plus du nom.
Oui, alors l'injection ça doit être l'énoxaparine 4000UI, prescrit pour 10 jours. Je vais vous envoyer les deux ordonnances par mail, ça va être plus simple pour moi.
Parfait, y-a-t-il eu des modifications de traitements récemment, comme des arrêts, des instaurations ?
Non, rien de spécifique, hormis l'ordonnance d'enoxaparine.
Parfait, avez-vous mon adresse mail pour m'envoyer les ordonnances?
J'ai comme mail preparateur.hopitalasso@mssante.fr, c'est bien cela?
Oui, très bien, merci. Avez-vous connaissance d'une automédication de la patiente?
Non, je l'ai déjà vu en prendre mais ça fait un petit bout de temps et ce n'est pas noté dans son dossier malheureusement.
Merci. Avez-vous un historique de vaccination?
Non, pas du tout, je n'ai rien dans son dossier.
Très bien, merci beaucoup pour ces précisions et le temps accordé. Bonne journée et bon courage.
Avec plaisir, à vous aussi.
Bonjour, je suis bien au cabinet infirmier de Sarah?
Oui, bonjour. C'est bien moi.
Je me présente, je suis Patrick, préparateur en pharmacie à l’hôpital Asso. Je vous contacte car j’aimerais savoir si vous prenez bien en charge Mme Laise née le 05/05/1955, j'effectue sa conciliation médicamenteuse.
Oui, en effet, c'est bien ma patiente.
Elle m'a dit que vous passiez chez elle lui faire une injection le matin, mais elle ne se rappelle plus du nom du médicament.
Je lui administre de l'enoxaparine 4000 UI le matin. Pour ses autres médicaments, elle se débrouille toute seule.
Savez-vous jusqu'à quand Mme Laise a de l'enoxaparine?
Je dois passer chez elle jusqu'au 2 mars inclus. Est-ce que vous avez besoin d'autre chose?
Oui, j'ai une dernière question : avez-vous vacciné Mme Laise ?
Non, ça ne m'est jamais arrivé.
Merci beaucoup, bonne journée.
Bonne journée, au revoir.
Au revoir.
Si vous êtes prêt(e),allez enregistrer et valider le bilan médicamenteux avec le pharmacien sur le PC
Combien d'ordonnances l'officine doit-elle vous envoyer (en chiffre) ?
Vous les avez demandées à l'officine
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Quand vous pensez avoir terminé votre recueil de données, revenez ici pour consulter la version corrigée de la conciliation médicamenteuse et la comparer à votre travail
Le 24/02/2025
Mission accomplie ? (oui / non : en minuscules)
Vous les avez demandées à l'officine
Valider le bilan médicamenteux avec la pharmacienne (Cette action met fin au cas)
Rejouer des dialogues / Reconsulter le DPI(Pour terminer le cas, il faudra revenir sur la conciliation finale, puis cliquer sur l'option ci-dessus)
Je pense avoir terminé le bilan médicamenteux de Mme LAISE et récupéré toutes les informations, peut-on regarder ensemble pour le valider ?
Oui, pas de problème alors dis moi?
Oui, pas de problème alors dis moi?
Les réponses vraies sont: le tramadol, l'oméprazole et l'automédication
Plusieurs points étaient ici importants à revoir avec la pharmacienne:
- Les sources d’information utilisées, ainsi que les difficultés rencontrées lors de la conciliation, notamment la multiplicité des ordonnances - Les écarts non intentionnels entre la prescription informatisée et le traitement réellement pris (omission, modification, ajout…) - La présence d’automédication (médicaments, phytothérapie, compléments vitaminiques...), en raison du risque d’interactions, notamment avec des traitements sensibles comme un anticancéreux ou un antirétroviral - Les habitudes de vie de la patiente (tabac, alcool, consommation d'agrumes ...) - Les effets indésirables rapportés par le patient (comme ici avec le tramadol) - L’observance et la gestion quotidienne du traitement, afin d’identifier les traitements effectivement pris par le patient (avec ici un arrêt du tramadol lié aux effets indésirables) - Les médicaments sans indication retrouvée, nécessitant une réévaluation (comme l’oméprazole) - Le statut vaccinal du patient
J'ai appelé la patiente, elle est autonome avec son traitement. Elle m'a autorisé à joindre son officine. J'ai récupéré deux ordonnances : son traitement habituel et son Lovenox suite à sa chirurgie. La patiente m'a aussi dit récupérer un médicament à la rétrocession de l'hôpital que j'ai retrouvé dans son DPI, ainsi que prendre du curcuma et du gingembre. Elle ne consomme pas d'agrumes. Je sais que les traitements anticancéreux et du VIH ont pas mal d'interactions avec les plantes.
Concernant le tramadol, la patiente ne le prend pas à cause d'effets indésirables, il faudrait peut être voir avec le médecin pour une alternative. Elle prend de l'oméprazole, mais la patiente ne sait plus pourquoi et je n'ai rien trouvé dans le dossier donc il faudrait peut être aussi revoir avec son médecin généraliste pour proposer une décroissance progressive de l'oméprazole.
D'après les dires de la patiente, elle serait à jour dans ses vaccins sauf Covid et grippe qu'elle n'a pas faits. Cependant sa pharmacie n'a pas retrouvé de trace des vaccins, il faudrait peut être revoir cela avec son médecin traitant et son infectiologue. Je pense avoir au moins trois sources concordantes pour chaque ligne de traitement : l'entretien patient, l'échange avec la pharmacie d'officine, avec son infirmière et le dossier de la patiente.
Parfait merci, je vais valider le bilan et transmettre les informations aux médecin et infectiologue, d'autant plus que les patients VIH+ ont un schéma vaccinal particulier.
Fiche professionnelle
Fiche patient
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Je vais aller voir l'application VOC afin d'avoir la fiche patient et la fiche professionnelle de son anticancéreux pour l'HDJ de demain. Avant de partir, n’oublies pas de tracer tout ton bilan dans le DPI de la patiente en ajoutant les ordonnances. Je vais appeler l'oncologue et mettre le bilan médicamenteux dans la lettre de liaison.
Les points clés d'une conciliation en oncologie
- Multiplicité des professionnels de santé → coordination complexe
- Polymédication importante : multiples traitements (anticancéreux + comorbidités), risque d’erreurs (oubli, doublon, posologie) → nombreuses interactions médicamenteuses
- Soins de support multiples : antalgiques, antiémétiques, corticoïdes, etc.
- Utilisation fréquente de thérapies alternatives souvent non connues des professionnels : automédication, compléments alimentaires, phytothérapie → interactions possibles
- Habitudes de vie : alcool, tabac, agrumes
Objectifs de la conciliation : réunir tout ce que le patient prend donc sécuriser le traitement, prévenir l'iatrogénie et les effets indésirables, assurer la continuité des soins
Pour aller plus loin : Guide de conciliation des traitements médicamenteux en cancérologie - HAS et INCa
FIN
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Réalisé par : Jeanne Bodet, Lucie Lecapitaine (OMéDIT Normandie) Avec l'aide de Marie-Hélène Grongnet (Centre Henri Bequerel, Rouen) Merci aux relecteurs : OMéDITs Centre Val de Loire et Ile De France Margaux Jeanjacquot (Centre Oscar Lambret, Lille) Centre François Baclesse, Caen
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Vous allez réaliser la conciliation médicamenteuse proactive d’une patiente. Temps estimé de réalisation : environ 35 minutes. 🔍 Pour interagir avec l’environnement, cliquez sur les puces interactives : elles vous permettent de discuter avec les personnages, consulter des documents ou explorer différentes pièces. 📝 Munissez-vous de quoi noter : Vous pouvez utiliser les supports disponibles dans votre établissement ou télécharger nos modèles vierges (page internet qui s'ouvre à actualiser si le support ne s'affiche pas correctement) : Tout au long du cas, vous échangerez avec différents interlocuteurs et consulterez plusieurs documents. Des informations essentielles à la conciliation seront réparties dans ces échanges et dans le Dossier Patient Informatisé (DPI). Notez-les au fur et à mesure : elles sont indispensables pour une conciliation fiable. Votre mission : repérer, recouper et consigner ces éléments dans votre outil de recueil. Quand vous pensez avoir terminé votre recueil (au moins 3 sources d'informations) consultez la version corrigée de la conciliation, disponible dans le dossier informatique de la patiente, pour comparer votre travail. 💡 La pharmacienne a des informations à vous donner sur la patiente, elle vous attend dans le bureau... (Pour fermer cette fenêtre, cliquer sur la croix en haut à droite)
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Mercredi 24 février 2025 - 9h00 Service d'oncologie de l'hôpital Asso
Bonjour Patrick! Nous avons une conciliation à faire ce matin pour Mme LAISE. Il a été décidé hier en réunion pluridisciplinaire qu'elle reçoive une chimiothérapie orale dans le cadre de son cancer du sein. L'oncologue vient de mettre dans son dossier de la patiente l'ordonnance, en vue de sa consultation de la patiente en hôpital de jour demain. Il faudrait donc réaliser la conciliation afin de connaitre les médicaments et les habitudes de la patiente pour vérifier les potentielles interactions. Peux-tu t'en occuper, s'il te plaît ?
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C'est le 9876543210. Préviens moi quand tu auras fini la rédaction du bilan médicamenteux. Je pourrai le valider juste après.
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Bonjour ! Je suis bien avec Mme LAISE?
Bonjour, oui c'est bien moi, pourquoi?
Excusez-moi de vous déranger, je me présente je suis Patrick préparateur en pharmacie à l'Hôpital Asso. Vous venez en consultation avec le Dr Claire VOYANCE cette semaine, c'est bien ça?
Oui, je viens jeudi après-midi.
Parfait, si vous avez quelques minutes à m'accorder nous allons faire ensemble le point sur vos traitements médicamenteux. Cela permettra d'alimenter votre dossier afin de s'assurer que le nouveau médicament soit compatible avec votre traitement habituel. Est-ce que cela vous convient?
Oui, aucun souci.
Pourriez-vous, s'il vous plaît, me rappeler votre nom, prénom et date de naissance?
Mme Mala LAISE et je suis née le 05/05/1955.
Vivez-vous à domicile ou en institution?
Je vis dans ma maison avec mon mari.
Merci. Est-ce que vous pourriez me dire quels médicaments vous prenez chez vous?
Oui, attendez je réfléchis, vous voulez tous les médicaments que je prends, car j'en ai un certain nombre, ou seulement ceux que je vais chercher à l'hôpital?
J'ai besoin de tous ceux que vous prenez. Ca va me permettre de voir si votre traitement actuel est compatible avec le nouveau médicament que le Dr Voyance va vous proposer jeudi.
C'est nouveau? Je n'ai jamais eu ce genre d'appel pour mes précédentes consultations.
Que répondez vous à la patiente ?
Prendre le temps de répondre aux interrogations de la patiente
Ce n'est pas le sujet, il faut qu'on avance
C'est nouveau? Je n'ai jamais eu ce genre d'appel pour mes précédentes consultations.
La réponse correcte est: Prendre le temps de répondre à la patiente
Communication bienveillante : - Prendre quelques minutes pour répondre à cette question permet à la patiente de se sentir écoutée. - Accueillir ses propos sans jugement, même en cas d’automédication ou d’erreurs, favorise la confiance et le dialogue. - Une écoute active, avec attention, empathie et reformulation associée à un ton calme , permet de rassurer la patiente et de sécuriser l’échange.
Cela fait quelque temps que nous avons mis en place cette activité en collaboration avec l'équipe d'oncologie de notre établissement et qui nous permet de mieux vous accompagner dans votre traitement.
Alors, je prends du lévétiracétam 500mg.
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Combien en prenez-vous par jour?
Le médecin m'a dit d'en prendre 2 : 1 le matin et 1 le soir.
Je prends aussi du paracétamol.
Du 500mg ou du 1g?
Du 1g, mais j'en prends de temps en temps, quand j'ai des maux de tête. Le médecin m'a dit que je pouvais en prendre jusqu'à 3 par jour.
Et actuellement combien en prenez-vous?
1 à 2 par jour, mais pas tous les jours. Le médecin m'a aussi prescrit du tramadol 50mg au cas où j'aurais toujours mal, malgré le paracétamol, mais je ne le prends pas.
Pourquoi vous ne le prenez pas? Le paracétamol suffit à gérer vos douleurs?
Non ce n'est pas ça, j'ai quand même mal mais je ressens beaucoup de nausées et de vertiges dès que je le prends, alors j'ai arrêté.
D'accord, je comprends. Avez-vous d'autres médicaments?
Oui, je prends de l'oméprazole le soir, mais je ne sais plus trop pourquoi, ça fait longtemps qu'on me l'a prescrit.
Faut il le mentionner dans la conciliation ?
Oui, afin que le médecin puisse revoir l'indication
Non, la patiente est bien observante, c'est ce qui importe
Oui, je prends de l'oméprazole le soir, mais je ne sais plus trop pourquoi, ça fait longtemps qu'on me l'a prescrit.
La réponse est : Oui, afin que le médecin puisse revoir l'indication
Dans la conciliation médicamenteuse, il est important de renseigner les indications des médicaments. Lorsque cette information n’est pas disponible, il est nécessaire de le signaler lors de la validation du bilan médicamenteux, car certains traitements, comme les inhibiteurs de la pompe à protons, peuvent être reconduits sans réévaluation.
A quel dosage?
Du 20mg. Je vais reprendre une ancienne ordonnance pour vérifier si je vous ai tout dit, je crois que j'ai oublié l'actuelle chez mon pharmacien. Je prends du Diffu K 600, 1 le matin et 1 le soir.
D'accord.
Je prends également du valsartan 40mg le matin pour la tension. Voilà ... ah et j'ai aussi des piqûres depuis mon opération pour quelques jours, mais je ne sais plus trop la date de fin. L'infirmière passe me les faire le matin, mais je ne retrouve pas le nom. Et elles ne sont pas notées sur cette ordonnance-là.
Ne vous inquiétez pas, je vais retrouver l'information. Si vous m'autorisez je vais appeler votre infirmière.
Oui, pas de souci, c'est Sarah, son cabinet est juste en face de la piscine.
A votre avis, la patiente a t-elle abordé tous ces traitements avec vous ?
Oui
Non
La réponse est : NON
Ici, la patiente a oublié de parler de son traitement antirétroviral, qu'elle va chercher à l'hôpital. Les deux sources : patient et officine n'auraient ici pas suffi, d'où l'importance d'avoir toujours au moins trois sources fiables.Parmi les sources utilisables en conciliation médicamenteuse, nous pouvons retrouver: - L'entretien avec le patient et/ou son entourage, - Les ordonnances, - L'entretien avec les professionnels de santé (pharmacien d'officine, médecin traitant, spécialiste, infirmier à domicile ...), - Les comptes rendus d'hospitalisations et/ou consultations apportés par le patient et/ou disponibles dans le dossier patient informatisé ou mon espace santé, - Les médicaments apportés par le patient.
Merci! J'ai également vu dans votre dossier que vous preniez des médicaments à l'hôpital.
Ah oui, pour mon VIH. J'ai complètement oublié de vous le citer. C'est sur une autre ordonnance faite par mon infectiologue. Ca fait tellement longtemps que je le prends, j'avais oublié de vous le dire! Maintenant, je suis sous Truvada et Tivicay.
Toutes les réponses sont correctes
Lors de l'entretien, il est important d'aborder plusieurs points avec la patiente :- Allergie, hypersensibilité, intolérance - Identification des médicaments : nom (DCI/princeps), forme, dosage, voie d'administration, posologie, durée (préciser la date de fin pour les traitements ponctuels); insister sur toutes les formes galéniques (collyres, topiques, injectables...) - Observance du patient, statut vaccinal, modifications récentes de traitement - Habitudes de la patiente : automédication, phytothérapie, tabac, alcool, consommation d'agrumes ... - Gestion du traitement (pilulier, aidant...) - Difficultés pour prendre ses traitements (déglutition, identifier, goût...) - Recueil de l'accord de la patiente pour appeler ses professionnels de santé.
C'est noté. Est-ce que vous avez d'autres médicaments, comme des gouttes pour les yeux, des crèmes ou des patchs?
Non rien de tout ça.
Est-ce que vous savez si vous êtes allergique ou intolérante à certains médicaments?
Pas que je sache.
D'accord. Est-ce qu'il vous arrive de prendre des choses en dehors de votre ordonnance? D'autres médicaments, des plantes sous forme de tisanes ou de gélules?
Non.
Des compléments alimentaires? Je vous pose cette question, car certaines plantes peuvent interagir avec les médicaments.
Ah oui, j'ai oublié, je prends du curcuma et du gingembre en solution le matin au petit déjeuner.
Sauriez-vous me dire la quantité que vous prenez?
Je dirais une cuillère à café de curcuma et environ 20g de gingembre frais.
Ok, est-ce que vous prenez des vitamines?
J'ai fini une cure de Bion 3, il y a 6 semaines, car je me sentais fatiguée. Depuis je n'en ai pas repris.
Consommez-vous des agrumes entiers ou sous forme de jus?
Non, je n'aime pas les agrumes.
Savez-vous si vos vaccinations sont à jour?
Je crois que oui, sauf Covid et grippe que je n'ai pas faites cette année...
C'est noté, n'hésitez pas à en parler avec votre médecin, je vais également en parler avec Dr Voyance. Est-ce que ça vous est déjà arrivé de tomber en panne de médicament?
Non, jamais, j'ai toujours au moins deux semaines d'avance au cas où il y aurait un problème. Depuis que je prends mon traitement pour le VIH, je suis très à cheval pour ne pas manquer de médicaments et tous les prendre. Le médecin m'a dit que c'était important.
Effectivement, c'est assez important de bien le prendre comme prescrit. Et excepté le tramadol dont vous parliez tout à l'heure, est ce que vos médicaments vous conviennent? Vous ne ressentez pas d'autres effets dérangeants?
Non, le reste me convient plutôt bien.
Très bien. J'ai deux trois questions rapides sur vos habitudes de vie, afin de vérifier qu'il n'y ait pas de risque d'interactions avec vos traitements. Est-ce qu'il vous arrive de consommer de l'alcool?
Oh, c'est très rare, parfois pour fêter les anniversaires de mes proches.
D'accord. Est-ce que vous fumez ou utilisez des gommes ou patchs nicotiniques?
Ah non!
J'ai une dernière question : avez-vous l'habitude d'aller toujours dans une même pharmacie pour chercher vos médicaments?
Oui, toujours, je vais à la pharmacie Nemet à Rouen.
Est-ce que vous m'autorisez à les appeler? Nous avons mis en place à l'hôpital un système qui s'appelle du "lien ville hôpital", c'est-à-dire que la pharmacie de l'hôpital peut appeler la pharmacie de ville ou que la pharmacie de ville peut appeler la pharmacie de l'hôpital en ce qui concerne les médicaments, notamment en cas de rupture.
Oui, si vous voulez, ils me connaissent bien et ils sont très gentils.
Bien, merci. J'en ai fini avec mes questions, peut-être en avez-vous?
Non, tout est très clair.
Il me reste à vous remercier, Mme Laise, vous avez répondu à toutes mes questions, je vais pouvoir préparer votre dossier pharmaceutique pour votre consultation. Je vous souhaite une belle journée.
A vous aussi, au revoir.
Merci, au revoir.
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Appeler la pharmacie de ville
Appeler l'infirmière libérale
Pharmacie Nemet, bonjour!
Bonjour, je suis Patrick, préparateur en pharmacie à l'Hôpital Asso. Je vous contacte dans le cadre d'un bilan médicamenteux à propos de Mme Mala LAISE, née le 05/05/1955, c'est bien l'une de vos patientes?
Oui, c'est bien l'une de nos patientes.
Super ! Pouvez-vous me communiquer les dispensations que vous avez effectuées lors des 3 derniers mois pour cette patiente, s'il vous plaît?
Nous avons une ordonnance du Dr OLOGIE, son médecin traitant du 20 février 2025 pour 1 mois.
Je voulais savoir si vous aviez tout dispensé?
Oui, nous avons tout dispensé le 22/02/2025 et je vois également une deuxième ordonnance de l'hôpital. Sur les ordonnances plus anciennes, il n'y a pas d'autres médicaments que ceux de l'ordonnance du 20/02.
Très bien. Est-ce que vous pouvez me nommer les médicaments sur les ordonnances ou les envoyer par mail pour ne pas vous prendre trop de temps? La patiente m'a notamment parlé d'une injection tous les matins réalisée par son infirmier, mais elle ne se souvenait plus du nom.
Oui, alors l'injection ça doit être l'énoxaparine 4000UI, prescrit pour 10 jours. Je vais vous envoyer les deux ordonnances par mail, ça va être plus simple pour moi.
Parfait, y-a-t-il eu des modifications de traitements récemment, comme des arrêts, des instaurations ?
Non, rien de spécifique, hormis l'ordonnance d'enoxaparine.
Parfait, avez-vous mon adresse mail pour m'envoyer les ordonnances?
J'ai comme mail preparateur.hopitalasso@mssante.fr, c'est bien cela?
Oui, très bien, merci. Avez-vous connaissance d'une automédication de la patiente?
Non, je l'ai déjà vu en prendre mais ça fait un petit bout de temps et ce n'est pas noté dans son dossier malheureusement.
Merci. Avez-vous un historique de vaccination?
Non, pas du tout, je n'ai rien dans son dossier.
Très bien, merci beaucoup pour ces précisions et le temps accordé. Bonne journée et bon courage.
Avec plaisir, à vous aussi.
Bonjour, je suis bien au cabinet infirmier de Sarah?
Oui, bonjour. C'est bien moi.
Je me présente, je suis Patrick, préparateur en pharmacie à l’hôpital Asso. Je vous contacte car j’aimerais savoir si vous prenez bien en charge Mme Laise née le 05/05/1955, j'effectue sa conciliation médicamenteuse.
Oui, en effet, c'est bien ma patiente.
Elle m'a dit que vous passiez chez elle lui faire une injection le matin, mais elle ne se rappelle plus du nom du médicament.
Je lui administre de l'enoxaparine 4000 UI le matin. Pour ses autres médicaments, elle se débrouille toute seule.
Savez-vous jusqu'à quand Mme Laise a de l'enoxaparine?
Je dois passer chez elle jusqu'au 2 mars inclus. Est-ce que vous avez besoin d'autre chose?
Oui, j'ai une dernière question : avez-vous vacciné Mme Laise ?
Non, ça ne m'est jamais arrivé.
Merci beaucoup, bonne journée.
Bonne journée, au revoir.
Au revoir.
Si vous êtes prêt(e),allez enregistrer et valider le bilan médicamenteux avec le pharmacien sur le PC
Combien d'ordonnances l'officine doit-elle vous envoyer (en chiffre) ?
Vous les avez demandées à l'officine
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
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Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Le 24/02/2025
Quand vous pensez avoir terminé votre recueil de données, revenez ici pour consulter la version corrigée de la conciliation médicamenteuse et la comparer à votre travail
Le 24/02/2025
Mission accomplie ? (oui / non : en minuscules)
Vous les avez demandées à l'officine
Valider le bilan médicamenteux avec la pharmacienne (Cette action met fin au cas)
Rejouer des dialogues / Reconsulter le DPI(Pour terminer le cas, il faudra revenir sur la conciliation finale, puis cliquer sur l'option ci-dessus)
Je pense avoir terminé le bilan médicamenteux de Mme LAISE et récupéré toutes les informations, peut-on regarder ensemble pour le valider ?
Oui, pas de problème alors dis moi?
Oui, pas de problème alors dis moi?
Les réponses vraies sont: le tramadol, l'oméprazole et l'automédication
Plusieurs points étaient ici importants à revoir avec la pharmacienne: - Les sources d’information utilisées, ainsi que les difficultés rencontrées lors de la conciliation, notamment la multiplicité des ordonnances - Les écarts non intentionnels entre la prescription informatisée et le traitement réellement pris (omission, modification, ajout…) - La présence d’automédication (médicaments, phytothérapie, compléments vitaminiques...), en raison du risque d’interactions, notamment avec des traitements sensibles comme un anticancéreux ou un antirétroviral - Les habitudes de vie de la patiente (tabac, alcool, consommation d'agrumes ...) - Les effets indésirables rapportés par le patient (comme ici avec le tramadol) - L’observance et la gestion quotidienne du traitement, afin d’identifier les traitements effectivement pris par le patient (avec ici un arrêt du tramadol lié aux effets indésirables) - Les médicaments sans indication retrouvée, nécessitant une réévaluation (comme l’oméprazole) - Le statut vaccinal du patient
J'ai appelé la patiente, elle est autonome avec son traitement. Elle m'a autorisé à joindre son officine. J'ai récupéré deux ordonnances : son traitement habituel et son Lovenox suite à sa chirurgie. La patiente m'a aussi dit récupérer un médicament à la rétrocession de l'hôpital que j'ai retrouvé dans son DPI, ainsi que prendre du curcuma et du gingembre. Elle ne consomme pas d'agrumes. Je sais que les traitements anticancéreux et du VIH ont pas mal d'interactions avec les plantes.
Concernant le tramadol, la patiente ne le prend pas à cause d'effets indésirables, il faudrait peut être voir avec le médecin pour une alternative. Elle prend de l'oméprazole, mais la patiente ne sait plus pourquoi et je n'ai rien trouvé dans le dossier donc il faudrait peut être aussi revoir avec son médecin généraliste pour proposer une décroissance progressive de l'oméprazole.
D'après les dires de la patiente, elle serait à jour dans ses vaccins sauf Covid et grippe qu'elle n'a pas faits. Cependant sa pharmacie n'a pas retrouvé de trace des vaccins, il faudrait peut être revoir cela avec son médecin traitant et son infectiologue. Je pense avoir au moins trois sources concordantes pour chaque ligne de traitement : l'entretien patient, l'échange avec la pharmacie d'officine, avec son infirmière et le dossier de la patiente.
Parfait merci, je vais valider le bilan et transmettre les informations aux médecin et infectiologue, d'autant plus que les patients VIH+ ont un schéma vaccinal particulier.
Fiche professionnelle
Fiche patient
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Je vais aller voir l'application VOC afin d'avoir la fiche patient et la fiche professionnelle de son anticancéreux pour l'HDJ de demain. Avant de partir, n’oublies pas de tracer tout ton bilan dans le DPI de la patiente en ajoutant les ordonnances. Je vais appeler l'oncologue et mettre le bilan médicamenteux dans la lettre de liaison.
Les points clés d'une conciliation en oncologie
Objectifs de la conciliation : réunir tout ce que le patient prend donc sécuriser le traitement, prévenir l'iatrogénie et les effets indésirables, assurer la continuité des soins
Pour aller plus loin : Guide de conciliation des traitements médicamenteux en cancérologie - HAS et INCa
FIN
Merci d'avoir utilisé notre outil ! Afin de continuer à l'améliorer, merci de répondre au questionnaire de satisfaction en flashant ou cliquant sur le qr code Cela prend moins de 3 minutes !
Réalisé par : Jeanne Bodet, Lucie Lecapitaine (OMéDIT Normandie) Avec l'aide de Marie-Hélène Grongnet (Centre Henri Bequerel, Rouen) Merci aux relecteurs : OMéDITs Centre Val de Loire et Ile De France Margaux Jeanjacquot (Centre Oscar Lambret, Lille) Centre François Baclesse, Caen
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