E-learning HTAP

FORMATION

les essentiels sur :

L'hypertension artérielle pulmonaire

Introduction

L'OMéDIT Normandie vous propose une série de formations sur les pathologies rencontrées en rétrocession hospitalière. Cet outil a été élaboré par LACROSSE Anaïs dans le cadre de sa thèse, avec l'appui du groupe de travail régional "Rétrocession".

Objectifs pédagogiques et public cible

Cette formation doit permettre de présenter aux professionnels impliqués dans la rétrocession hospitalière (pharmaciens, préparateurs en pharmacie et étudiants), l'Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) et ses traitements.

Objectifs pédagogiques et public cible

A l'issue cette formation, les participants seront capables de :

• Comprendre et définir simplement la pathologie
• Connaître et comprendre l'action des traitements rétrocédés
• Connaître les règles de dispensation
• Identifier les ordonnances type
• Utiliser les ressources de la boîte à outils

sommaire

1. Pré-test

2. Rappels sur la circulation sanguine

3. Généralités sur l'Hypertension Pulmonaire (HTP)

Retour au sommaire

4. Focus sur l'HTAP et ses traitements

Accès au glossaire

5. Entretien et exemples d'ordonnances

6. Boîte à outils

7. Post-test

8. Bibliographie

9. Glossaire

1 - pré-test

2- Rappels sur la circulation sanguine

La circulation sanguine

Le système circulatoire humain comprend deux circulations :

• La circulation systémique (grande circulation)
• Le cœur gauche propulse le sang riche en oxygène vers l’ensemble de l’organisme via les artères.
• Les tissus utilisent l’oxygène, puis le sang appauvri en oxygène retourne vers le cœur droit.
• La pression artérielle normale dans la circulation systémique: environ 120 / 80 mmHg.

• La circulation pulmonaire (petite circulation)
• Le cœur droit envoie le sang pauvre en oxygène vers les poumons via l'artère pulmonaire.
• Au niveau pulmonaire, le sang se recharge en oxygène avant de revenir au cœur gauche via la veine pulmonaire.
• La pression artérielle normale dans la circulation pulmonaire: environ 20 / 8 mmHg.

3- Généralités sur l'HTP

HTP : définition

On parle d'hypertension pulmonaire lorsque la moyenne dans l'artère pulmonaire au repos est supérieure à 20 mmHg. Normalement, elle est de 15 à 20 mmHg. Quelles sont les conséquences ?

• Artère pulmonaire :
• L’augmentation chronique des résistances entraîne un remodelage vasculaire avec épaississement de la paroi, diminution du calibre et perte de compliance, responsables de l’élévation durable de la pression pulmonaire.

• Cœur droit :
• Soumis à une surcharge de pression, le ventricule droit s’hypertrophie dans un premier temps, puis se dilate progressivement, avec une altération secondaire de sa fonction pouvant évoluer vers une insuffisance cardiaque droite.

HTP : étiologies

La classification de l'OMS divise l'hypertension pulmonaire en cinq groupes en fonction de ses causes :

• Groupe 1 : Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
• Groupe 2 : HTP due à une maladie cardiaque gauche
• Groupe 3 : HTP due à des maladies pulmonaires et/ou à l'hypoxie
• Groupe 4 : HTP thromboembolique chronique
• Groupe 5 : HTP avec des mécanismes peu clairs et/ou multifactoriels.

HTP : symptômes

• Au repos : les patients sont le plus souvent asymptomatiques.

• A l’effort : la surcharge imposée au cœur droit devient excessive, il ne parvient plus à assurer un débit sanguin suffisant vers les poumons. Il en résulte une diminution des échanges gazeux, une baisse de l’oxygénation du sang et, secondairement, une hypoxie de l’ensemble des organes.

Les symptômes suivants peuvent en résulter :

• Essoufflement
• Fatigue et épuisement

• Douleurs thoraciques
• Œdèmes des articulations et des membres inférieurs

• Turgescence jugulaire
• Coloration bleue des lèvres et des extrémités

Selon la forme et la gravité de la maladie, les symptômes peuvent varier ou d'autres symptômes peuvent apparaître.

HTP : classe fonctionnelle

La classification fonctionnelle (CF) de la NYHA modifiée par l’OMS évalue la sévérité de la maladie selon l’impact des symptômes sur l’activité physique. Elle comporte 4 classes :

• OMS – CF I : aucune limitation de l’activité physique. Les efforts habituels n’entraînent pas de symptômes.
• OMS – CF II : légère limitation de l’activité physique. Les patients sont asymptomatiques au repos, mais l’effort habituel provoque dyspnée, fatigue, douleurs thoraciques ou pré-syncope.
• OMS – CF III : limitation marquée de l’activité physique. Les patients sont à l’aise au repos, mais un effort inférieur à la normale déclenche des symptômes.
• OMS – CF IV : incapacité à réaliser une activité physique sans symptômes. Les patients présentent des signes d’insuffisance cardiaque droite, avec dyspnée et/ou fatigue possibles au repos, aggravées au moindre effort.

Plus la classe est élevée, plus la maladie est grave et plus il est urgent d'établir un diagnostic précis et de commencer un traitement.

HTP : diagnostic

• Dépistage
• Échocardiographie cardiaque (examen de première intention) → Évalue le cœur droit et estime la pression artérielle pulmonaire (Doppler).

• Confirmation du diagnostic
• Cathétérisme cardiaque droit (examen de référence) → Mesure directe et précise de la pression dans l’artère pulmonaire et du débit cardiaque.

• Bilan étiologique (examens complémentaires) → Identifier la cause de l’HTAP et adapter la prise en charge thérapeutique.

• Scanner thoracique
• Scintigraphie ventilation-perfusion
• IRM cardiaque (si besoin)
• EFR et gaz du sang
• Échographie hépatique
• Analyses biologiques ± génétiques

4 - focus sur l'htap et ses traitements

HTAP : particularités

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une forme rare et progressive d’hypertension pulmonaire, classée parmi les maladies orphelines.

• Le mécanisme central est un remodelage vasculaire anormal des artères pulmonaires.

• Ce remodelage résulte d’un dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire, avec :

• des médiateurs vasodilatateurs (monoxyde d’azote, prostacycline),

• des médiateurs vasoconstricteurs et pro-prolifératifs (endothéline-1).

• Il en résulte une vasoconstriction persistante, une prolifération des cellules de la paroi vasculaire, une fibrose et une inflammation.

HTAP : principales étiologies

L’HTAP correspond au 1er groupe parmi les 5 types d’HTP définis par l’OMS. Elle regroupe plusieurs formes selon l’origine de la maladie :

• Idiopathique : sans cause identifiée
• Héréditaire : liée à des anomalies génétiques
• Induite par médicaments ou toxiques : anorexigènes, amphétamines, certaines chimiothérapies, cocaïne
• Associée à d’autres maladies : maladies du tissu conjonctif, VIH, hypertension portale, cardiopathies congénitales, schistosomiase

• Atteinte veino-capillaire pulmonaire
• HTAP persistante du nouveau-né

HTAP : PRISE EN CHARGE générale

La prise en charge thérapeutique repose d'abord sur des mesures générales :

• Hygiène de vie : régime hyposodé, éviction du tabac et de l'alcool.
• Activité physique : marche régulière, éviter les efforts physiques intenses.
• Vaccination : grippe, pneumocoque, COVID-19.
• Grossesse : contre-indiquée car risque d'aggravation de la maladie, une contraception efficace doit être utilisée chez les patientes en âge de procréer.
• Anesthésie : éviter les chirurgies non programmées et anesthésies générales.
• Voyages : éviter les séjours en altitude.

Les patients bénéficient également d'un suivi psychosocial :

• Activité professionnelle : faire reconnaitre son handicap auprès de la MDPH.

• Maintenir l'insertion socio-professionnelle est importante afin de réduire les atteintes psychologiques et l'isolement des patients.

HTAP : traitements non spécifiques

Les thérapies de base visent à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie, sans agir directement sur le remodelage vasculaire.

• Diurétiques ++
• Utilisés en cas de rétention hydrosodée
• Diminuent la surcharge volumique et la charge de travail du cœur droit
• Anticoagulants
• Indiqués chez certains patients selon l’étiologie
• Réduisent le risque de thrombose et de complications thromboemboliques

• Oxygénothérapie
• Indiquée en cas d’hypoxémie au repos, à l’effort ou nocturne
• Réduit les résistances pulmonaires et améliore la tolérance à l’effort
• Inhibiteurs calciques : utilisés chez les patients « répondeurs » lors du test de vasodilatation aiguë et en classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.

HTAP : traitements spécifiques

Les thérapies spécifiques ciblent les mécanismes physiopathologiques de l’HTAP afin de réduire la pression pulmonaire et de soulager le cœur droit.

• On retrouve 5 classes pharmacologiques :
• Analogues et agoniste de la Prostacycline

• Antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE)
• Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE5)
• Stimulateur de la Guanylate cyclase soluble (sGC)

• Inhibiteur de la voie de l’activine

Tableau récapitulatif

HTAP : traitements spécifiques

ANALOGUES et agoniste DE LA PROSTACYCLINE

• Mode d’action :
• Ces médicaments sont des analogues de la prostacycline (PGI₂) et se fixent sur le récepteur IP présent sur les cellules vasculaires. Leur activation entraîne une augmentation de l’AMPc intracellulaire, responsable d’une vasodilatation pulmonaire. Ils ont également des effets antiprolifératifs et antiagrégants plaquettaires.

• Médicaments : uniquement en trithérapie
• Époprosténol (Veletri®) : IV en continu à l'aide d'une pompe à perfusion reliée à un cathéter veineux central
• Tréprostinil (Remodulin®) : IV/SC en continu à l'aide d'une pompe externe
• Tréprostinil (Tyvaso® en AAC) : voie inhalée à l'aide d'un nébuliseur dédié
• Iloprost (Ventavis®) : voie inhalée à l'aide d'un nébuliseur adapté

• Effets indésirables : céphalées, flush, hypotension, douleurs mâchoire, troubles digestifs, douleurs site injection.

HTAP : traitements spécifiques

ANALOGUES et agoniste DE LA PROSTACYCLINE

• Époprosténol (Veletri®) : perfusion continue par voie IV

→ Début : 2 ng/kg/min puis augmentation progressive jusqu'à 15 ng/kg/min→ Dose d’entretien : adaptée en fonction de la réponse clinique, hémodynamique et tolérance

• Tréprostinil (Remodulin®) : perfusion continue SC préconisée

→ Début : 1,25 ng/kg/min puis augmentation par paliers de 1,25 ng/kg/min par semaine pendant 4 semaines puis 2,5 ng/kg/min → Dose d’entretien : adaptée en fonction des symptômes et de la tolérance

• Tréprostinil (Tyvaso® en AAC) : voie inhalée

→ Début : 3 inhalations par séance (18 µg), 4 fois par jour→ Dose cible : 9 à 12 inhalations par séance, 4 fois par jour

• Iloprost (Ventavis®) : voie inhalée

→ 2,5 à 5 µg par inhalation, 6 à 9 inhalations par jour, intervalle ≥ 2 heures

HTAP : traitements spécifiques

ANALOGUES et agoniste DE LA PROSTACYCLINE

• Mode d’action :
• Le sélexipag est un agoniste sélectif du récepteur IP, distinct des prostacyclines. Il active spécifiquement ce récepteur, entraînant une augmentation de l’AMPc et une vasodilatation pulmonaire, avec un effet antiprolifératif.

• Médicaments :
• Sélexipag (Uptravi®) : per os, dose efficace individuelle

→ Début : 200 µg ×2/j→ Augmentation par palier de 200 µg ×2/j toutes les semaines→ Dose maximale : 1600 µg ×2/j→ Accompagnement start-up : guide d'adaptation de la posologie

• Effets indésirables : céphalées, flush, douleurs mâchoire, troubles digestifs.

HTAP : traitements spécifiques

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ENDOTHÉLINE (ARE)

• Mode d’action :
• Ces médicaments bloquent les récepteurs de l’endothéline (ETA ± ETB), une substance fortement vasoconstrictrice. Leur inhibition diminue la vasoconstriction pulmonaire et la prolifération des cellules musculaires lisses.

• Médicaments :
• Bosentan (Tracleer®) : per os

→ 62,5 mg ×2/j pendant 4 semaines puis 125 mg ×2/j

• Ambrisentan (Volibris®) : per os

→ Initiation à 5 mg/j puis augmentation à 10 mg/j en fonction de la tolérance

• Effets indésirables : hépatotoxicité, anémie, Œdèmes périphériques, céphalées, tératogène.

→ Surveillance régulière de la fonction hépatique

HTAP : traitements spécifiques

INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIÉSTÉRASE 5 (IPDE5)

• Mode d’action :
• Les inhibiteurs de la PDE5 empêchent la dégradation du GMPc, ce qui potentialise la voie du monoxyde d’azote (NO). L’augmentation du GMPc entraîne une relaxation des muscles lisses vasculaires et une vasodilatation pulmonaire.

• Médicaments :
• Tadalafil (Adcirca®) : per os

→ Initiation à 20 mg/j puis à 40 mg/j en une prise selon la tolérance

• Sildénafil (Revatio®) : per os (comprimé et poudre pour suspension buvable)

→ Reconstitution de la poudre par la pharmacie (cf § 6.6 du RCP)→ 20 mg ×3/j (adultes et enfants > 20 kg) ou 10 mg ×3/j (enfants ≤ 20 kg)

• Effets indésirables : céphalées, flush, troubles visuels, hypotension, dyspepsie.

HTAP : traitements spécifiques

STIMULATEUR DE LA GUANYLATE CYCLASE SOLUBLE (sGC)

• Mode d’action :
• Le riociguat stimule directement la guanylate cyclase soluble (sGC) et augmente sa sensibilité au NO. Cela entraîne une augmentation du GMPc, responsable d’une vasodilatation des artères pulmonaires.

• Médicaments :
• Riociguat (Adempas®) : per os

→ Début : 1 mg ×3/j puis augmentation progressive par paliers de 0,5 mg tous les 15 jours si tension artérielle normale durant les 48h qui précèdent l'augmentation→ Dose maximale : 2,5 mg ×3/j→ Disponible en ville depuis avril 2025 et plus rétrocédable depuis septembre 2025.

• Effets indésirables : céphalées, hypotension, vertiges, troubles digestifs.

HTAP : traitements spécifiques

INHIBITEUR DE LA VOIE DE L'ACTIVINE

• Mode d’action :
• Le sotatercept agit sur la voie de signalisation TGF-β/activine, impliquée dans la prolifération vasculaire. Il permet de réduire le remodelage pathologique des artères pulmonaires.

• Médicaments :
• Sotatercept (Winrevair®) : SC

→ Début à 0,3 mg/kg SC puis 0,7 mg/kg→ Injection toutes les 3 semaines→ Traitement sous Autorisation d'Accès Précoce (AAP)

• Effets indésirables : Polyglobulie, HTA, céphalées,

risque thrombotique, épistaxis.

HTAP : TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

Tableau résumé

HTAP : traitements spécifiques

• Ils sont utilisés en monothérapie ou en association selon la sévérité de la maladie.

• La prescription doit être hospitalière réservée à un spécialiste.
• cardiologie, médecine interne, pneumologie.

• Ces traitements sont pour la majorité disponibles uniquement en rétrocession.
• Sauf ADEMPAS disponible en pharmacie d'officine depuis Avril 2025 !

En cas d'échec des traitements, on considère une transplantation pulmonaire voire cardio-pulmonaire.

5 - ENTRETIEN ET Exemples d'ordonnances

DISPENSATION : ENTRETIEN AVEC LE PATIENT

Tolérance et effets indésirables

Modalités de prise

• Traitement chronique, ne pas arrêter sans avis médical,
• Respect des horaires et de la titration,
• Risque d’erreur d’administration ou de manipulation (perfusion, inhalation).

Questions à poser :

• « Comment prenez-vous votre traitement au quotidien ? »
• « Avez-vous déjà oublié ou modifié une prise ? »

• EI fréquents : céphalées, flush, troubles digestifs
• Douleurs site injection (SC)
• Risque de mauvaise observance si EI mal tolérés

Questions à poser :

• « Avez-vous ressenti des effets indésirables ? »
• « Est-ce qu’ils vous gênent au quotidien ? »

Interactions médicamenteuses

Prévention et suivi (signes d’alerte)

• Hypotension
• Aggravation de la dyspnée
• Signes de décompensation

Questions à poser :

• « Avez-vous eu des vertiges, malaises ou pertes de connaissance ? »
• « Votre souffle s’est-il aggravé récemment ? »

• IPDE5 + dérivés nitrés → contre-indiqué
• IPDE5 + riociguat → contre-indiqué
• Risque avec automédication

Questions à poser :

• « Avez-vous commencé un nouveau traitement récemment ? »
• « Prenez-vous des médicaments sans ordonnance ? »

👉 Orientation médicale rapide si nécessaire

Cette trame permet de sécuriser la dispensation et de détecter précocement les situations à risque.

* Ne pas tenir compte de la date pour votre réponse

Réponse : délivrance partielle !

• Prescription par un spécialiste

• Traitement non spécifique :
• Fursosémide → diurétique

Non rétrocédable

• Traitements spécifiques :
• ADEMPAS (Riociguat) → sGC

Plus rétrocédable depuis 09/25

• TRACLEER (Bosentan) → ARE

Rétrocédable

C'est une bi-thérapie pour l'HTAP

* Ne pas tenir compte de la date pour votre réponse

Réponse : délivrance complète, avec condition !

• Prescription par un spécialiste

• Traitements spécifiques :
• VOLIBRIS (Ambrisentan) → ARE

Rétrocédable

• VELETRI (Epoprosténol) → Analogue de la prostacycline

Rétrocédable

• WINREVAIR (Sotatercept) → Inhibiteur de l'activine

Rétrocédable

Je délivre à condition d'avoir une AAP valable pour le Winrevair

* Ne pas tenir compte de la date pour votre réponse

Réponse : pas de délivrance !

• Prescription par un spécialiste

• Traitements non spécifiques :
• Furosémide → diurétique

Non rétrocédable

• XARELTO (Rivaroxaban) → anticoagulant

Non rétrocédable

• Oxygénothérapie
• Traitement spécifique :
• ADEMPAS (Riociguat) → sGC

Plus rétrocédable depuis 09/25

Aucun traitement de cette ordonnance n'est rétrocédable, le patient doit aller en officine de ville.

* Ne pas tenir compte de la date pour votre réponse

Réponse : délivrance, avec condition !

• Prescription par un spécialiste

• Traitement spécifique :
• TYVASO (Tréprostinil) → analogue de la prostacycline

Rétrocédable

Je délivre à condition d'avoir une AAC valable pour le Tyvaso

6 - Boite à outils

Tableau des traitements imprimable

Fiches de bon usage patients et professionnels

Pour aller plus loin ...

7- post-test

8 - BIbliographie

BIBLIOGRAPHIE

• Protocole national de diagnostic et de soin :

• RespiFil 2020 : https://respifil.fr/wp-content/uploads/2020/04/pnds-htap-2020.pdf
• HAS 2007 : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/pnds_htap_decembre_2007_vu_doc.pdf

• RespiFil :
• https://respifil.fr/maladies-rares/maladies/hypertension-pulmonaire
• htp/https://respifil.fr/wp-content/uploads/2022/06/Livret-Hypertension-pulmonaire-2022.pdf

• HTaPFrance :
• http://www.htapfrance.com/je-m-informe/default.asp

• MSD Connect :
• https://www.msdconnect.fr/therapeutic-areas/hypertension-pulmonaire/htap/#1-definition
• Référenciel AAC/AAP ANSM :
• Tyvaso : https://ansm.sante.fr/tableau-acces-derogatoire/tyvaso#
• Winrevair : https://ansm.sante.fr/tableau-acces-derogatoire/sotatercept#

9 - GLOSSAIRE

glossaire

AAC : Autorisation d’Accès Compassionnel AAP : Autorisation d’Accès Précoce AMPc : Adénosine Monophosphate Cyclique ARE : Antagoniste des Récepteurs de l’Endothéline DCI : Dénomination Commune Internationale EFR : Exploration Fonctionnelle Respiratoire GMPc : Guanosine Monophosphate Cyclique HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire HTP : Hypertension Pulmonaire IRM : Imagerie par Résonance Magnétique IPDE5 : Inhibiteur de la Phosphodiestérase de type 5 IV : Intraveineux MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées NO : Monoxyde d’Azote NYHA : New York Heart Association OMS : Organisation Mondiale de la Santé Récepteur IP : Récepteur de la prostacycline (prostaglandine I₂) Récepteurs ETA et ETB : Récepteurs de l’endothéline (ET) A et B SC : Sous-cutané sGC : Guanylate cyclase soluble TGF-β : Transforming Growth Factor Beta

LACROSSE Anaïs, dans le cadre de sa thèse de Dr en Pharmacie