Módulo 4
Lección 4
Tratamientofarmacológico
Protocolo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico
En esta última lección revisará las directrices para el tratamiento farmacológico.
Iniciar
Tratamiento farmacológico
Consiste en el uso de medicamentos para mejorar el control glucémico, reducir complicaciones y prevenir desenlaces adversos en personas con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
Aunque los cambios en el estilo de vida son fundamentales, en muchos pacientes es necesario iniciar o complementar con fármacos para lograr un control óptimo.
Continuar
Principios generalesdel tratamiento farmacológico
Metformina como primer paso
Después de la evaluación:
En toda persona con prediabetes y diabetes tipo 2, el tratamiento farmacológico comienza con metformina.
Si el paciente presenta relación albúmina/creatinina (RAC) ≥30 mg/g
- Recetar metformina 850 mg al día durante 1 semana.
- Si no presenta síntomas gastrointestinales (náusea, dispepsia, distensión abdominal o diarrea), aumentar a 850 mg cada 12 horas.
- Mantener la dosis durante 3 meses y reevaluar la respuesta clínica y glucémica.
Si el paciente tiene HbA1c≥ 9.0%
En pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca y/o cardiopatía isquémica
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Hiperglucemia
Pacientes con RAC <30 mg/gTFGe ≥ 60 ml/min/1.73 m², sin evento cardiovascular
Pacientes con RAC ≥30 mg/go IMC ≥30 kg/m² o con evento cardiovascular
Notas
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Tratamiento de hiperglucemia
A continuación se describen los fármacos de cada grupo de antidiabéticos.
Inhibidores de la DPP4
Biguanidas
Inhibidores de SGLT-2
Análogos de GLP1
Sulfonilureas
Presione el siguiente botón o escanee el código QR para consultar la versión extendida del protocolo.
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Tratamiento de hipercolesterolemia
Paciente SIN eventocardiovascular:colesterol total >180 mg/dLo LDL >100 mg/dLo no-HDL >130 mg/dL
Paciente CON diagnóstico de evento cardiovascular:colesterol total >180 mg/dLo LDL >70 mg/dLo no-HDL >100 mg/dL
Notas
Continuar
Principios generalesdel tratamiento farmacológico
Tratamiento según hemoglobina glucosilada
Pacientes con enfermedad cardiovascular
- HbA1c ≥9.0%: iniciar terapia combinada (metformina + iDPP-4 o iSGLT-2).
- Si hay desgaste, catabolismo o deterioro: metformina + insulina basal (NPH o análoga de larga duración 0.3 U/kg).
- Si hay insuficiencia cardíaca y/o cardiopatía isquémica: metformina + iSGLT-2, independientemente de HbA1c.
Continuar
Tratamientode la hipertensión arterial sistémica
En personas con diabetes tipo 2, la hipertensión debe tratarse de forma óptima. El control tensional reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal crónica.
Continuar
Tratamientodel colesterol
La diabetes incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Es fundamental alcanzar metas de colesterol LDL (≤70 mg/dl o no-HDL ≤100 mg/dl) de acuerdo con:
- Presencia de eventos cardiovasculares previos.
- Riesgo individual del paciente.
Continuar
Tratamientode depresión
Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar depresión. Esta condición puede afectar la adherencia y el control de la enfermedad. Se recomienda:
- Aplicar cuestionarios de tamizaje (ej. PHQ-2).
- Indicar tratamiento farmacológico o derivación cuando sea necesario.
Continuar
Referencia Oportunade Pacientes
Debe referirse de inmediato a segundo nivel a pacientes que presenten alguna de las siguientes condiciones:
- Diabetes tipo 1.
- Embarazo en mujer con diabetes.
- Sospecha o diagnóstico de diabetes secundaria (hipercortisolismo, acromegalia, hemocromatosis, feocromocitoma, neoplasia pancreática).
- Tasa de filtración glomerular ≤ 30 ml/min/1.73 m².
- Incumplimiento de metas de control pese a apego terapéutico (incluyendo esquema de insulina basal y rápida).
- IMC ≥ 40 kg/m².
- Visión borrosa súbita o progresiva o presencia de miodesopsias.
Continuar
Ejercicio de repaso
Paciente masculino de 45 años, con DM2 en tratamiento con insulina basal + rápida, HbA1c en 10% y buen apego al tratamiento.
¿Qué debe hacer el médico de primer nivel?
Aumentar la dosis de insulina y reevaluar en 3 meses
Referir a segundo nivel
Mantener el mismo tratamiento y reforzar el autocuidado
Ha completado la lección del tratamiento farmacológico.
Recuerde que el abordaje debe ser integral, individualizado y basado en la evidencia, siempre considerando la seguridad, la comorbilidad y la calidad de vida de cada paciente.
Para finalizar los contenidos del curso, resuelva el siguiente escenario clínico.
Dé clic debajo de esta ventana en Escenario clínico: Persona con comorbilidades
¡Correcto!
Identificar el motivo del descontrol (infecciones o alguna enfermedad concomitante) compete al segundo nivel de atención.
Avanzar
Análogos de GLP1
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
3714
Potencian la secreción de insulina, inducida por glucosa e inducen saciedad.
En pacientes con historia familiar o personal de cáncer medular de tiroides y neoplasia endocrina múltiple tipo 2, en pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis y en diabetes tipo 1. No se recomienda en pacientes en diálisis.
Semaglutida oral
Referir a 2° nivel a pacientes ≥ 65 años, con hipoglucemias frecuentes y/o pérdida de la independencia funcional
Dosis máxima de metformina 1000 mg al día en pacientes con TFG 30-45 ml/min/kg En pacientes con hiperglucemia grave (glucosa en ayuno >250 mg/dl y/o HbA1c ≥9.0% y/o alteración del estado general) valorar inicio de terapia combinada (2 hipoglucemiantes)o insulina basal 0.3 UI/kg de peso corporal. Titulación gradual de insulina basal: aumentar 2 UI cada semana hasta lograr meta de control sin rebasar dosis de 0.5 UI/kg/día.
Iniciar tratamiento combinado de metformina con inhibidor SGLT-2, independientemente de %HbA1c.
Biguanidas
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
Disminuye la resistenciaa la insulina.
En pacientes con TFG <30 ml/min o exacerbación de trastornos gastrointestinales.
Metformina
850 – 2250
Sulfonilureas
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
En pacientes con edad> 65 años o con índice de masa corporal >30 kg/m2 o con tasa del filtrado glomerular <45ml/min.
Glibenclamida
850 – 2250
850 – 2250
2.5 a 15
Aumentan la secreción de insulina.
1 a 4
Glimepirida
Contro de triglicéridos: si a pesar de haber alcanzado las metas de HbA1c, el nivel de triglicéridos continúa ≥150 mg/dL se puede valorar el inicio de fibratos. Cuando el nivel de triglicéridos es ≥500 mg/dL, iniciar fibratos de manera simultánea a la indicación de cambios en el estilo de vida y al control glucémico.
Iniciar tratamiento combinado metformina + inhibidor de DPP-4 (IDPP4) o iSGLT-2si tiene ≥ RAC 30mg/g. Si presenta síntomas de desgaste (pérdida de peso, estado catabólico y/o deterioro del estado general), indicar metformina e insulina basal (NPH o análogo de larga duración 0.3 UI por kg de peso).
¡Incorrecto!Por el grado de descontrol del paciente debe ser referido al segundo nivel de atención.
Agregar tratamiento con inhibidor SGLT-2 (iSGLT-2), en combinación con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina II.
¡Incorrecto!
Aumentar la dosis de insulina sin conocer la causa del descontrol es inadecuado, identificar el motivo corresponde al segundo nivel de atención.
Inhibidores de la DPP4
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
Sitagliptina: en pacientes con tasa de filtrado glomerular entre 30 y 45ml/min la dosis es de 50 mg. Entre ≥15 y <30 ml/min, en diálisis peritoneal o hemodiálisis la dosis es de 25 mg.
Inhiben a la dipeptidilpeptidasa tipo 4 que degrada al GLP1 (péptido semejante al glucagón tipo 1).
Sitagliptina
850 – 2250
850 – 2250
100
Linagliptina
Inhibidores de SGLT-2
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
En pacientes que presenten infecciones genitourinarias recurrentes o depleción de volumen o con antecedente de cetoacidosis.
Dapagliflozina
850 – 2250
850 – 2250
10
Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel tubular renal.
Empaglifozina
25
Lección 4: Tratamiento farmacológico
Capacitacion Pronam
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Módulo 4
Lección 4
Tratamientofarmacológico
Protocolo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico
En esta última lección revisará las directrices para el tratamiento farmacológico.
Iniciar
Tratamiento farmacológico
Consiste en el uso de medicamentos para mejorar el control glucémico, reducir complicaciones y prevenir desenlaces adversos en personas con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
Aunque los cambios en el estilo de vida son fundamentales, en muchos pacientes es necesario iniciar o complementar con fármacos para lograr un control óptimo.
Continuar
Principios generalesdel tratamiento farmacológico
Metformina como primer paso
Después de la evaluación:
En toda persona con prediabetes y diabetes tipo 2, el tratamiento farmacológico comienza con metformina.
Si el paciente presenta relación albúmina/creatinina (RAC) ≥30 mg/g
Si el paciente tiene HbA1c≥ 9.0%
En pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca y/o cardiopatía isquémica
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Hiperglucemia
Pacientes con RAC <30 mg/gTFGe ≥ 60 ml/min/1.73 m², sin evento cardiovascular
Pacientes con RAC ≥30 mg/go IMC ≥30 kg/m² o con evento cardiovascular
Notas
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Tratamiento de hiperglucemia
A continuación se describen los fármacos de cada grupo de antidiabéticos.
Inhibidores de la DPP4
Biguanidas
Inhibidores de SGLT-2
Análogos de GLP1
Sulfonilureas
Presione el siguiente botón o escanee el código QR para consultar la versión extendida del protocolo.
Continuar
Ajustes en el tratamiento farmacológico
Tratamiento de hipercolesterolemia
Paciente SIN eventocardiovascular:colesterol total >180 mg/dLo LDL >100 mg/dLo no-HDL >130 mg/dL
Paciente CON diagnóstico de evento cardiovascular:colesterol total >180 mg/dLo LDL >70 mg/dLo no-HDL >100 mg/dL
Notas
Continuar
Principios generalesdel tratamiento farmacológico
Tratamiento según hemoglobina glucosilada
Pacientes con enfermedad cardiovascular
Continuar
Tratamientode la hipertensión arterial sistémica
En personas con diabetes tipo 2, la hipertensión debe tratarse de forma óptima. El control tensional reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal crónica.
Continuar
Tratamientodel colesterol
La diabetes incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Es fundamental alcanzar metas de colesterol LDL (≤70 mg/dl o no-HDL ≤100 mg/dl) de acuerdo con:
Continuar
Tratamientode depresión
Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar depresión. Esta condición puede afectar la adherencia y el control de la enfermedad. Se recomienda:
Continuar
Referencia Oportunade Pacientes
Debe referirse de inmediato a segundo nivel a pacientes que presenten alguna de las siguientes condiciones:
Continuar
Ejercicio de repaso
Paciente masculino de 45 años, con DM2 en tratamiento con insulina basal + rápida, HbA1c en 10% y buen apego al tratamiento.
¿Qué debe hacer el médico de primer nivel?
Aumentar la dosis de insulina y reevaluar en 3 meses
Referir a segundo nivel
Mantener el mismo tratamiento y reforzar el autocuidado
Ha completado la lección del tratamiento farmacológico.
Recuerde que el abordaje debe ser integral, individualizado y basado en la evidencia, siempre considerando la seguridad, la comorbilidad y la calidad de vida de cada paciente.
Para finalizar los contenidos del curso, resuelva el siguiente escenario clínico.
Dé clic debajo de esta ventana en Escenario clínico: Persona con comorbilidades
¡Correcto!
Identificar el motivo del descontrol (infecciones o alguna enfermedad concomitante) compete al segundo nivel de atención.
Avanzar
Análogos de GLP1
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
3714
Potencian la secreción de insulina, inducida por glucosa e inducen saciedad.
En pacientes con historia familiar o personal de cáncer medular de tiroides y neoplasia endocrina múltiple tipo 2, en pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis y en diabetes tipo 1. No se recomienda en pacientes en diálisis.
Semaglutida oral
Referir a 2° nivel a pacientes ≥ 65 años, con hipoglucemias frecuentes y/o pérdida de la independencia funcional
Dosis máxima de metformina 1000 mg al día en pacientes con TFG 30-45 ml/min/kg En pacientes con hiperglucemia grave (glucosa en ayuno >250 mg/dl y/o HbA1c ≥9.0% y/o alteración del estado general) valorar inicio de terapia combinada (2 hipoglucemiantes)o insulina basal 0.3 UI/kg de peso corporal. Titulación gradual de insulina basal: aumentar 2 UI cada semana hasta lograr meta de control sin rebasar dosis de 0.5 UI/kg/día.
Iniciar tratamiento combinado de metformina con inhibidor SGLT-2, independientemente de %HbA1c.
Biguanidas
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
Disminuye la resistenciaa la insulina.
En pacientes con TFG <30 ml/min o exacerbación de trastornos gastrointestinales.
Metformina
850 – 2250
Sulfonilureas
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
En pacientes con edad> 65 años o con índice de masa corporal >30 kg/m2 o con tasa del filtrado glomerular <45ml/min.
Glibenclamida
850 – 2250
850 – 2250
2.5 a 15
Aumentan la secreción de insulina.
1 a 4
Glimepirida
Contro de triglicéridos: si a pesar de haber alcanzado las metas de HbA1c, el nivel de triglicéridos continúa ≥150 mg/dL se puede valorar el inicio de fibratos. Cuando el nivel de triglicéridos es ≥500 mg/dL, iniciar fibratos de manera simultánea a la indicación de cambios en el estilo de vida y al control glucémico.
Iniciar tratamiento combinado metformina + inhibidor de DPP-4 (IDPP4) o iSGLT-2si tiene ≥ RAC 30mg/g. Si presenta síntomas de desgaste (pérdida de peso, estado catabólico y/o deterioro del estado general), indicar metformina e insulina basal (NPH o análogo de larga duración 0.3 UI por kg de peso).
¡Incorrecto!Por el grado de descontrol del paciente debe ser referido al segundo nivel de atención.
Agregar tratamiento con inhibidor SGLT-2 (iSGLT-2), en combinación con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina II.
¡Incorrecto!
Aumentar la dosis de insulina sin conocer la causa del descontrol es inadecuado, identificar el motivo corresponde al segundo nivel de atención.
Inhibidores de la DPP4
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
Sitagliptina: en pacientes con tasa de filtrado glomerular entre 30 y 45ml/min la dosis es de 50 mg. Entre ≥15 y <30 ml/min, en diálisis peritoneal o hemodiálisis la dosis es de 25 mg.
Inhiben a la dipeptidilpeptidasa tipo 4 que degrada al GLP1 (péptido semejante al glucagón tipo 1).
Sitagliptina
850 – 2250
850 – 2250
100
Linagliptina
Inhibidores de SGLT-2
Dosisterapéutica(mg/día)
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
En pacientes que presenten infecciones genitourinarias recurrentes o depleción de volumen o con antecedente de cetoacidosis.
Dapagliflozina
850 – 2250
850 – 2250
10
Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel tubular renal.
Empaglifozina
25