UD4-Escenario11 Diabetes y embarazo

Escenario Clínico 11

“ Mujer con diabetes mellitus tipo 2 en edad fértil ”

Rosa Márquez Pardo

Diabetes Mellitus tipo 2 y embarazo. Del deseo gestacional al alta hospitalaria

Post parto inmediato

Alta y domicilio

Preconcepción

Gestación

Fin Gestación

• Planificación, pérdida de peso si obesidad, abandono de tabaco.
• Control: HbA1c <6.5%, glucosa ayunas 70–95 mg/dL.
• Evaluación de complicaciones y ajuste de tratamiento.

• Alimentación adecuada, ejercicio moderado, cribado de complicaciones.
• Tratamiento: Insulina (elección) / metformina en casos seleccionados.
• Objetivo: HbA1c <6% (si no hipoglucemias).
• Seguimiento: Ecografías y ecocardiografía fetal..

• Finalización individualizada.
• Ideal: término + inicio espontáneo.
• Inducción semana 38+6 si no inicia.
• Desde 36+0 si mal control o complicaciones.

• Hospital con recursos de alto riesgo neonatal.
• Control: Glucosa 70–126 mg/dL con perfusión continua de insulina + glucosa

• Promover lactancia materna.
• Seguros en lactancia: metformina y glibenclamida.
• No recomendados: GLP-1, ISGLT2.
• Control: Ayunas <130 mg/dL, 2h post <180 mg/dL.

Parto

• Hospital con recursos de alto riesgo neonatal.
• Control: Glucosa 70–126 mg/dL con perfusión continua de insulina + glucosa

Diabetes Mellitus tipo 2 y embarazo.

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PLANIFICACION DE GESTACIÓN

Motivo de consulta

Mujer de 32 años que acude a su centro de Atención primaria y manifiesta a su médico deseo de gestación

Pregunta 1

Mujer en edad fértil con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad con deseo gestacional, ¿se debe planificar embarazo?

a. No, al tratarse de una diabetes mellitus tipo 2 la gestación no es necesaria que sea planificada.

b. Si, se recomienda perder peso fomentando alimentación saludable y ejercicio, conseguir un valor de HbA1c <6.5% y descartando complicaciones que contraindiquen la gestación como retinopatía diabética proliferativa o enfermedad renal diabética (creatinina >1.5 mg/dL y /o proteinuria >3g/24h).

c. Si, se recomienda perder peso fomentando alimentación saludable y ejercicio, conseguir un valor de HbA1c <7.5% y descartando complicaciones que contraindiquen la gestación como retinopatía diabética proliferativa o enfermedad renal diabética (creatinina >1.5 mg/dL y /o proteinuria >3g/24h)

d. Si, se recomienda perder peso fomentando alimentación saludable y ejercicio, conseguir un valor de HbA1c <6.5% pero no es necesario descartar y y descartando complicaciones asociadas a la diabetes al tratarse de una diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes personales

Tratamiento habitual

💊

📋

• Metformina 1g 1-0-1
• Empagliflozina 12.5 mg 1-0-1

• Antecedentes familiares: madre con diabetes mellitus tipo 2.
• Antecedentes personales: No RAMC
• Fumadora 5 cigarrillos/día
• Diabetes mellitus tipo 2 de 3 años de evolución.
• No complicaciones crónicas conocidas.
• Nunca realizada retinografía.
• Síndrome de ovario poliquístico

Exploraciones complementarias

🧪

• Exploración física: P 82 kg, T 160 cm, IMC 32.1 kg/m2, TA 122/79 mmHg
• Analítica: glucosa 142 mg/dL , HbA1c 6.9%, Creatinina 0.9 mg/dL, cociente albúmina creatinina <30 mg/dl.

PLANIFICACION DE GESTACIÓN

Cuando acude a las 3 meses a consulta ha dejado de fumar, está cuidando alimentación y haciendo actividad física

• Tratamiento: Se le suspendió el tratamiento con empagliflozina y continua tratamiento con metformina 1g 1-0-1.

🧪

Exploraciones complementarias

• Exploración física: 78 kg, IMC 29.7 kg/m2.
• Analítica: glucosa 98 mg/dl, HbA1c 6.2%
• Retinografía sin datos de retinopatía diabética

CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN

Tras seis meses anuncia gestación a las 9 semanas de embarazo.

• Suspendemos metformina, e iniciamos insulina glargina 100 10 UI por la noche (dosis de inicio recomendada: entre 0.1-0.2 UI/kg/día) titulando según sus glucemias capilares en ayunas.
• Recomendamos determinación glucemia capilar antes y 1 hora después de las comidas

Pregunta 2

¿Cuáles son los objetivos de control glucémico durante la gestación antes y después de las comidas?

a. Antes de las comidas <126 mg/dL , 1 hora después de las comidas <180 mg/dL y 2 horas después <140 mg/dL

b. Antes de las comidas <95 mg/dL, 1 hora después de las comidas <180 mg/dL y 2 horas después <120 mg/dL

c. Antes de las comidas <95 mg/dL, 1 hora después de las comidas <140 y 2 horas después de las comidas <120 mg/dL.

d. Ninguna de las respuestas es correcta.

CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN. PRIMER TRIMESTRE

Aporta glucemias capilares: antes de comidas 96-105, 1 hora después de las comidas 150-180 mg/dL. Se ajusta dosis de insulina glargina 100 a 14 UI al día y se añade al tratamiento insulina aspart 4 UI antes desayuno, almuerzo y cena. Se tramita el sistema de monitorización flash de glucosa (MFG). Se solicita analítica con los siguientes resultados: glucosa 93 mg/dL, HbA1c 6.1%, Creatinina 0.85 mg/dL, cociente albumina creatinina orina <30 mg/dl

Pregunta 3

¿Cuáles son los criterios de financiación de los sistemas de monitorización flash de glucosa durante la gestación?

a. Pacientes con diabetes mellitus pregestacional tipo 1 y 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina.

b. Todas las gestantes con diabetes durante la gestación, gestacional y pregestacional.

c. Pacientes con diabetes mellitus pregestacional tipo 1 y 2 en en tratamiento con insulina, ya sea solo basal o con múltiples dosis de insulina.

d. Pacientes con diabetes pregestacional tipo 1 en tratamiento con múltiples dosis de insulina

Pregunta 4

¿Cuáles son objetivos de tiempo en rango (TIR) de los sistemas MFG y de HbA1c durante la gestación?

a. TIR 70-180 mg/dL y HbA1c <6.5% durante toda la gestación

b. TIR 63-140 mg/dL , HbA1c <6.5% durante toda la gestación

c. TIR 70-180 mg/dL , HbA1c primer trimeste <6.5% e idealmente segundo y tercer trimestre <6%

d. TIR 63-140 mg/dL , HbA1c primer trimeste <6.5% e idealmente segundo y tercer trimestre <6%

CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN. segundo trimestre

La paciente se encuentra bien ECO de 20 semanas sin alteraciones morfológicas Tratamiento: insulina glargina 100 16 UI e insulina aspart 6-5-4 Analítica: glucosa 72mg/dL, HbA1c 5.9%, Cr 0.7 mg, cociente albúmina creatinina <30 mg/dL

CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN. TERCER trimestre

Revisión a las 33 +2 semanas Tratamiento: insulina glargina 22UI e insulina aspart 9-7-5 Ecografía: feto en cefálica, biometría acorde a 33+0 semanas, peso estimado 2169, líquido amniótico normal Analítica: glucosa 77 mg/dL, HbA1c 5.9%, Cr 0.71 mg/dL, cociente albúmina creatinina <30 mg/dL Gestación con buen control de glucemia con ajustes de dosis de insulina de acuerdo a sus necesidades

CONTROL GLUCÉMICO durante el parto

Paciente ingresa por parto espontáneo a las 38+4s Se ponen en marcha los protocolos para control de glucosa establecidos en el hospital Objetivos de glucemia durante parto 70-126 mg/dL

Control glucémico de mujer gestante hospitalizada durante el postparto

Parto por vía vaginal, nace mujer de 3180g y T 50 cm. No complicaciones maternos ni neonatales El control de glucemia se realiza de acuerdo a los protocolos del hospital Objetivo de glucemia después del parto 140-180 mg/dL

Pregunta 5

¿Cuáles sería el tratamiento más adecuado de la paciente al alta en caso de lactancia materna?

a. Volver a su tratamiento habitual previo a la gestación con metformina y empagliflozina

b. Continuar con tratamiento con insulina glargina y aspart

c. Volver a su tratamiento con metformina, pero no con empagliflozina.

d. Continuar con insulina glargina, pero no con aspart

Planificación de tratamiento al alta hospitalaria

• Paciente comienza con lactancia materna con éxito
• Se decide alta hospitalaria con metformina 1g 1-0-1
• Tras el alta se recomienda que continúe llevando estilo de vida saludable mediante dieta y actividad física siendo importante un buen control glucémico y también la pérdida de peso.

Recursos complementarios

INCORRECTA Se recomienda un valor de HbA1c <6.5%

INCORRECTA Antes de las comidas <95 mg/dL, 1 hora después de las comidas <140 y 2 horas después de las comidas <120 mg/dL.

INCORRECTA Pacientes con diabetes mellitus pregestacional tipo 1 y 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina

CORRECTA

INCORRECTA Los objetivos son TIR 63-140 mg/dL , HbA1c primer trimeste <6.5% e idealmente segundo y tercer trimestre <6%

INCORRECTA Es seguro reintroducir metformina y muy probablemente no necesite tratamiento con insulina dado que el control glucémico mejora tras el parto

INCORRECTA Al igual que en la diabetes mellitus tipo 1 se debe hacer un estudio de posibles complicaciones asociadas a la diabetes.

INCORRECTA Los objetivos son TIR 63-140 mg/dL , HbA1c primer trimeste <6.5% e idealmente segundo y tercer trimestre <6%

INCORRECTA Antes de las comidas <95 mg/dL, 1 hora después de las comidas <140 y 2 horas después de las comidas <120 mg/dL.

CORRECTA

INCORRECTA Antes de las comidas <95 mg/dL, 1 hora después de las comidas <140 y 2 horas después de las comidas <120 mg/dL.

INCORRECTA Pacientes con diabetes mellitus pregestacional tipo 1 y 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina

INCORRECTA Empagliflozina no se considera un fármaco seguro durante la lactancia materna.

INCORRECTA Es seguro reintroducir metformina y muy probablemente no necesite tratamiento con insulina dado que el control glucémico mejora tras el parto

INCORRECTA Pacientes con diabetes mellitus pregestacional tipo 1 y 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina

CORRECTA

INCORRECTA Los objetivos son TIR 63-140 mg/dL , HbA1c primer trimeste <6.5% e idealmente segundo y tercer trimestre <6%

CORRECTA Metformina se considera un fármaco seguro durante la lactancia materna no siendo así la empagliflozina.

CORRECTA Se recomienda un valor de HbA1c <6.5%

INCORRECTA Debe planificarse siempre la gestación.