Lesión medular

Lesión primaria

Motor

EVALUACIÓN

Examen neurológico confibale y predicivo solo a las 72 horas. ASIA --> determina severidad y nivel de la lesión --> plan de tratamiento, pronóstico y desenlaces de función neurológica.

Lesión secundaria

Sensitivo

FISIOPATOLOGÍA

Shock medular

Reflejos

LESIÓN MEDULAR

Afección de la conducción de señales motoras, sensitiva o autonómicas en el sitio de la lesión. Afectando el bienestar del paciente físico, psicológico y social.

Sensitivo

Agudas

PRONÓSTICO

COMPLICACIONES

Mortalidad relacionada con el deterioro neurológico y complicaciones asociadas.Predictores: tipo de lesión, edad, necesidad de ventilador. 2-5 veces más riesgo de muerte prematura.

Motor

Rehabilitación

Crónicas

Sofía González Ramírez Residente 1er año Medicina Física y Rehabilitación, 2025

Determinar la presencia o ausencia de los arcos reflejos correspondientes al segmento medular.

• Reflejos superficiales: reflejos monosinápticos. Ocurren con la estimulación de piel o mucosas.
• Reflejos abdominales cutáneos (T7-T12), reflejo anala (S2-S3), reflejo cremastérico (L1 - L2)
• Reflejos patológicos: Hoffman (C8-T1), Trummer, Babinsky y clonus.

La presencia de de Babinsky indica disfunción del tracto corticoespinal, pero su ausencia, no la excluye. Hoffman aislado no confirma una lesión medular.

Zona de preservación parcial: usado solo en en lesiones con ausencia de función motora (contracción anal voluntaria) o sensitiva (presión anal profunda, tacto superficial, pinprick) en los segmentos sacros más distales. Dermatomas y miotomas caudales a los niveles sensitivo y motor, con preservación parcial de las funciones.

Condición transitoria y fisiologica de la supresión de las funciones medulares por debajo del nivel de la lesión. Pérdida de los reflejos, actividad del músculo detrussor y pérdida del tono por debajo del nivel de la lesión --> pérdida súbita de los estímulos de las vías corticoespinales --> disrupción sináptica y conducción interneuronal. Puede durar días o meses, en promedio 4-12 semanas --> transición a espasticidad.

Management and Rehabilitation of Spinal Cord Injuries, Hyun-Yoo Ko. 2022

• Puntuación motora de miembros inferiores en el periodo subagudo es el mejor predictor de deambulación.
• Los cambios más relevantes se ven en el primer año, especialmente en los primeros 3 meses.
• Mayor mejoría en lesiones incompletas y pacientes cuadraplejicos, comparado con parapléjicos.
• 70% de los pacientes recobran al menos 1 nivel motor. No es común un deterioro del nivel motor (4.6% de los casos).
• Un músculo con una potencia grado 1 o 2 --> probabilidad del 90% de llegar a grado 3 en 1 año.
• Un músculo con una potencia grado 0 --> probabilidad del 25% de alcanzar grado 3 o superior en 1 año.

Management and Rehabilitation of Spinal Cord Injuries, Hyun-Yoo Ko. 2022

Secundario a la lesión directa: compresión aguda, laceración que llevan a deformación de la médula.

Lesión incompleta ASIA B/C --> mejor recuperación funcional y neurológica en los primeros 12 meses. Recuperación sensitiva es pobre. Sensación de tacto superficial se ha visto que incrementa en tetraplejía ASIA A y C. En pacientes parapléjicos no suelen haber cambios.

Principales predictores

• ASIA A <30% de los pacientes convierten a una lesión incompleta.
• ASIA B/C 70% de los paceintes convierten a un nivel más bajo con recuperación funcional.

Examinación neurológica:

• Fuerza miembros superiores: predicen función del brazo y la mano.
• Fuerza miembros inferiores: se relacionan al desenlace de la marcha.

Examinación neurofisiológica

• Potenciales evocados motores y sensitivos: evalúa la integrinad de la mpedula espinal.
• PRedice función de miembros superiores e inferiores.

Neuroimagen de la médula espinal

• RMN evalúa la extensión del edema vasogénico vs hemorrágico, compresión medular.

Factores sociodemográficos:

• Edad <65 años tiene mejor pronóstico funcional

Fase guda: isquemia medular, inflamación, edema vasogénico, excitotoxicidad, formación de especies reactivas de oxígeno, apoptosis celular. Fase subaguda: persistencia de isquemia y edema, inflitración de células inflamatorias, persistencia de apoptosis --> formación de microcavidades. Fase intermedia y crónica: remodelación vascular, astrogliosis perilesional, cicatriz de proteoglicanos. Inhibición de la regenración axonal, remilienización. Degeneración Walleriana.

Función de músculos clave en los 10 miotomas + contracción del esfínter anal externo. Clasificación 0-5 --> fuerza clasificación >= 3 se considera como miotoma prevervado.

• Deterioro neurológico tardío: 20-30% de pacientes desarrollan nuevas deficiencias sensitivas o motoras.
• Atrapamiento de nervio periférico
• Siringomelia postraumática: 5% de los casos.
• Anclaje de la médula espinal: cicatriz aracnoidea o meníngea.
• Sistema respiratorio: alteración en mecánica del pulmón, pared torácica y vía aérea.
• Atelectasias, neumonía, insufiencia respiratoria, complicaciones pleurales, TEP.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Sistema cardiovascular: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
• TVP 50-75% de los pacientes sin profilaxis. Profilaxis farmacológica durante los primeros 8 meses post lesión.
• TEP 10% de muerte en pacientes con lesión medular.
• Enfermedad cardiometabólica: aumenta el riesgo de desarrollar cardiopatía y diabetes. Prevalencia 30-72%
• Disfunción autónoma: hipotensión ortostática, bradicardia, disreflexia autónoma.
• Contracturas
• Osteoporosis
• Fracturas por fragilidad
• Osificación heterotrópica
• Lesiones por presión
• Dolor
• Espasticidad
• Esfínteres neurogénicos
• Disfunción sexual

• Rehbailitación función motora: facilitada por compensación, restauración/reparo y reorganización.
• Marcha: lokomat puede potenciar conexiones corticoespinales residuales.
• Exoesqueleto robótico: asiste en movilización temprana en pacientes con lesión incompleta.
• Terapia física convencional: bipedestación, ejercicios musculares con peso --> efectos beneficiosos a nivel cardiovascular.
• Hidroterapia: mejora función muscular, coordinación de movimientos, propiocepción, estabilidad de tronco.
• Estimulación muscular: electroestimulación. Previene atrofia muscular y espamos --> recuperación de contractilidad en músculos.
• Estiramientos pasivos --> previene contracturas e inmovilidad articular.
• Entrenamiento en uso de silla de ruedas.
• Entrenamiento de bipedestación y deambulación terapéutica.

Zipser CM, Curt A. Rehabilitation of acute spinal cord injury. In: Youmans JR, Winn HR, editors. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 2694-2704.e6.

Tacto superficial, pinchazo (pinprick) --> se deben evaluar los 28 dermatomas, de manera simétrica.Presión anal profunda.

• Tacto superficial: se puede evaluar usando un trozo de algodón o pulpejo de los dejos.
• Pinprick: se puede evaluar con un alfiler de seguridad.

Clasificación 0-2:0: ausente, 1: alterado (hipoestesia o hiperestesia), 2: sensibilidad normal.