Neumonía Zero
Programas Zero en las Unidades de Críticos
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
Diferentes estudios han analizado el impacto clínico y económico de las NAV con resultados que varían ampliamente dependiendo de la población estudiada y la metodología aplicada. La mortalidad intra-UCI fue el doble en aquellos que desarrollaron una NAV, la estancia fue significativamente más prolongada y el coste de la estancia en el hospital superiores.
Reforzar la cultura de prácticas seguras de efectividad demostrada para prevenir las Neumonías asociadas a la Ventilación Mecánica.
OBJETIVO:
Neumonía: Inflamación del parénquima pulmonar de etiología infecciosa, ya sea vírica, bacteriana, micótica o parasitaria. En general se produce una infiltración exudativa y celular en bronquiolos, alvéolos e intersticio y se manifiesta con fiebre, malestar general, tos y expectoración, dolor pleurítico y disnea
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: Aquella que se produce en pacientes con
intubación endotraqueal (o traqueostomía) y
que no estaba presente, ni en periodo
de incubación,ni en el momento de la intubación.
En esta definición se incluyen las neumonías
diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la
extubación o retirada de la traqueostomía.
VÍAS PATOGÉNICASVÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones
procedentes de orofaringe y/o estómago. INOCULACIÓN DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la
aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o
nebulizaciones. OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana. Hematógena.
Recomendaciones proyecto Neumonía Zero. Actualización 2021. Se han identificado 10 recomendaciones que deben aplicarse de forma obligatoria en todas las unidades adheridas al proyecto NZ.
1. “Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30º excepto si existe contraindicación clínica”.
- La posición de la cabecera recomendada es entre 30º - 45º excepto si existe contraindicación.
- Comprobar y registrar cada 8 horas la posición utilizando el sistema de medición incorporado en las camas o, si no está disponible, un sistema manual de medición.
2. “Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea, y utilizar guantes estériles de un solo uso”. El uso de guantes no exime la higiene de manos. Se deberá proceder a lavado de manos con preparados de base alcohólica, utilizar guantes (estériles antes de la aspiración de secreciones bronquiales con circuitos abiertos) y nuevo lavado de manos tras la misma.
3. “Formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea”. En especial, en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales con sistemas de circuito abierto y cerrado). Se incluye dentro de la formación de la aspiración de secreciones bronquiales la utilización de material de un solo uso y la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales.
4. “Favorecer el proceso de extubación de forma segura para reducir el tiempo de ventilación”. Las medidas que han demostrado reducir el tiempo de ventilación son el disponer de un protocolo de desconexión del ventilador, utilizar técnicas de soporte ventilatorio no invasivas (VNI, alto flujo) en el destete y el disponer de protocolos de sedación que minimicen la dosis y duración de fármacos sedantes. Para ello se recomienda actualizar los protocolos de destete, asistencia respiratoria no invasiva y sedación.
5. “Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales”. El control continuo de la presión del neumotaponamiento disminuye el riesgo de presiones por debajo de 20 cm de agua (microaspiraciones) o por encima de 30 cm de agua (lesión mucosa traqueal). El control y mantenimiento de una presión por encima de 20 cm de agua es obligada antes de proceder al lavado de la cavidad bucal.
6. “Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración continuo de secreciones subglóticas”. Se controlará cada 8 horas su adecuado funcionamiento.
7. “No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador”. Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor humedad, salvo malfuncionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio este no debe ser inferior a 7 días.
8. “Administrar antibióticos durante las 24 horas siguientes a la intubación de pacientes con disminución de consciencia previo a la intubación”. Previene las neumonías precoces en un grupo seleccionado de pacientes con disminución de consciencia previo a la intubación. Se recomienda la administración de ceftriaxona, cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 24 horas después de la intubación.
9. “Realizar higiene de la boca con clorhexidina 0,12-0,2%”. Se protocoliza cada 6-8 horas utilizando soluciones o gel de clorhexidina al 0,12-0,2%. Previa a su utilización debe comprobarse que la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales esté por encima de 20 cm de agua. Es necesario un entrenamiento de la aplicación de esta medida del personal responsable de esta técnica.
10. “Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa”. Es la medida asociada con más evidencias en la prevención de NVM y la única que ha demostrado impacto en la mortalidad. En pacientes con función de la vía digestiva se administrara el protocolo completo en caso contrario sólo se aplicará a nivel orofaríngeo.
Neumonía Zero
#neumoníazero
1Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30º excepto si existe contraindicación clínica.2. Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea y utilizar guantes estériles de un solo uso. 3. Formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea. 4. Favorecer el proceso de extubación de forma segura para reducir el tiempo de ventilación. 5. Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales.
6 . Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración de secreciones subglótica.7. No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador.
8. Administrar antibióticos durante las 24 horas siguientes a la intubación del paciente con #merma de consciencia previo a la intubación.
9.Realizar higiene de boca con clorhexidina 0,12-0,2%. 10. Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa.
Máximas barreras de precaución
Cifras
Subtítulo aquí
¡Gracias!
Subtítulo aquí
#neumoníazero
https://proyectoszero.semicyuc.org/course/index.php
PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI) EN UCI
El PSI en UCI facilita la mejora de la cultura de la seguridad. Se basa en
reconocer que los profesionales que están en la primera línea de atención son
quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de calidad y seguridad
en sus unidades.
- No aplique una fuerza excesiva para purgar la sonda, podría perforar la sonda y provocar lesiones en el tubo digestivo o riesgo de aspiración.
- Si la sonda se obstruye, es mejor intentar desobstruirla inmediatamente mediante aspiración con una jeringa estéril de 30 a 60 ml. No utilice jeringas más pequeñas, de lo contrario, puede aumentar la presión dentro de la sonda y podría romperse.
- Si la aspiración falla, puede intentar realizar un purgado suave. Utilice una jeringa de 30 a 60 ml con líquido estéril. No utilice aire, ya que es comprimible.
- Si la sonda no se puede desobstruir fácilmente valore con el médico responsable.
- Siga el protocolo de su Área Sanitaria así como las instrucciones del médico.
- Se recomienda irrigar la sonda cada cuatro horas o según pauta médica con hasta 20 ml de agua antes y después de la administración de medicamento o cuando se interrumpa la fórmula de alimentación.
- No debe aplicarse una fuerza vigorosa en la jeringa para irriagar, administrar líquidos o desbloquear la sonda.
- Sustituir conforme a las indicaciones clínicas.
Intr
MUCHAS GRACIAS
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL
(A TRAVES DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL) DEFINICIÓN:
Es un procedimiento mediante el cual se extraen las secreciones de la boca, tráquea o
bronquios que bloquean o dificultan el paso del aire a los pulmones. Su principal objetivo,
por tanto, es mantener la vía aérea permeable.
Los tubos endotraqueales o las cánulas de traqueotomía reducen la capacidad del paciente
para toser y aumentan la formación de secreciones en el árbol traqueobronquial inferior. Las
secreciones acumuladas aumentan la posibilidad de obstrucción de las vías aéreas,
atelectasia y bronconeumonía.
TÉCNICA: Preparar al paciente. Informar al paciente, si está consciente, de que la aspiración suele provocar tos, que
quizá sienta sensación de ahogo pero que no se va a ahogar.
Preparar el material: Sistema de Succión abierto. Sondas estériles, atraumáticas. El calibre de la sonda de aspiración no debe ocluir más
de la mitad del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía, para evitar ejercer una
presión negativa mayor sobre la vía aérea artificial y reducir el riesgo de un posible
descenso en los niveles de PaO2. Guantes estériles, al menos en la mano dominante para realizar la aspiración, el
ayudante utilizara guantes limpios. Equipo de aspiración (no superar una presión de -200mmHg) Bolsa resucitadora conectada a una fuente de oxígeno.
TÉCNICA Bolsa resucitadora conectada a una fuente de oxígeno. Lubricante hidrosoluble si fuera necesario. Envase con líquido (agua bidestilada 1000cc) para el lavado del tubo al finalizar la
aspiración. Gafas protectoras. Mascarilla.
Antes de realizar cualquier aspiración es necesario: Valorar el patrón respiratorio del paciente (disnea, taquipnea, trabajo respiratorio…), los
signos y síntomas de obstrucción de las vías aéreas superiores o inferiores (roncus a la
auscultación, cianosis, desaturación, taquicardia o bradicardia, diaforesis, inquietud…) y
la capacidad que tiene el paciente para toser. Verificar la presión de neumotaponamiento (20-30 mmHg). Valorar al paciente controlando las posibles contraindicaciones a la aspiración. Valorar la necesidad de aspiraciones repetidas (≤ 3 aspiraciones). Realizar higiene de manos antes de comenzar el procedimiento con agua y jabón y/o
preparados de base alcohólica.
Procedimiento: Es un procedimiento que preferiblemente se debe realizar entre dos personas, una estéril
y la otra no. La persona no estéril conectará el oxígeno a la bolsa resucitadora.
La persona estéril conectará el equipo de aspiración y la sonda a éste. Se colocará el
guante estéril en la mano dominante y con ella cogerá la sonda. La lubricará si es
necesario. Se desconecta la bolsa resucitadora del tubo o cánula, y se introduce la sonda sin
aspirar, hasta encontrar resistencia o hasta que el paciente comience a toser. (Localizada
la zona, en teoría hay que retirar 1 cm). Se retira la sonda de forma lenta y progresiva, aspirando. No se recomienda la rotación
de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para evitar lesionar la mucosa. Este procedimiento no debe durar más de 10-15 segundos. El número máximo de repeticiones de aspiraciones no debe ser superior a tres. Hiperoxigenar antes y después de realizar el procedimiento, así como entre las
aspiraciones en pacientes hipoxémicos o en los que se prevean descensos de la
saturación de O2.
La hiperoxigenación se puede realizar de forma manual (utilizando el ambú conectado al
sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones
manuales para favorecer la expansión pulmonar y prevenir la atelectasia) o mediante la
alternativa que presentan los respiradores. Si fuese necesario, en algunas circunstancias, como ante la presencia de secreciones
muy espesas o de un tapón de mucosidad, podrá ser necesaria la instilación de solución
salina. Si es necesaria la instilación de solución salina, debe hacerse con moderación y
teniendo en cuenta los potenciales eventos adversos como: disminución de P02, de
Sp02, tos excesiva, broncoespasmo, taquicardia, disnea, aumento de la PIC y
desprendimiento del biofilm bacteriano en el interior de la vía aérea. Una vez finalizada la aspiración y con una sonda diferente realizaremos siempre una
aspiración orofaríngea y nasofaríngea. Desecharemos el material y limpiaremos el tubo de succión con solución de agua
bidestilada. Retirada de guantes y realizar higiene de manos con preparados de base alcohólica
(PBA). Registraremos el procedimiento y sus incidencias.
Aspiración de secreciones con sistema cerrado.
Procedimiento que se efectúa para retirar secreciones evitando la desconexión del
ventilador, lo que facilitara la oxigenación continua durante la aspiración, evitando así la
perdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se emplea un sistema/circuito con sonda
de aspiración de múltiples usos.
. Cinco momentos de la higiene de manos. Recordatorio
HIGIENE BUCAL CON CLORHEXIDINA Las vías de acceso de los microorganismos a las vías respiratorias son varias, pero la más
común es la aspiración de microorganismos de la cavidad oral y de la orofarínge,
significando entonces que la microbiota bucal tiene un papel primordial en la etiología de las
infecciones pulmonares. La boca actúa como un reservorio de microorganismos patógenos
respiratorios, los cuales puedan llegar hasta el tracto respiratorio inferior y causar
infecciones. El microorganismo que predomina en la cavidad oral es el Streptococcus
viridans, pero la microflora oral de los pacientes en estado crítico cambia y pasa a ser
predominantemente de microorganismos Gram-negativos, transformándose así en una
microflora más agresiva.
HIGIENE BUCAL CON CLORHEXIDINA: Ésta puede estar compuesta por Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae y
Pseudomonas aeruginosa, microorganismos que tradicionalmente se asocian a NAV.
Además del cambio de flora que se produce en los pacientes intubados, se produce una
pérdida de los mecanismos fisiológicos de defensa, así como la presencia de un cuerpo
extraño (tubo endotraqueal) que facilita la microaspiración de secreciones buco-faríngeas.
La placa dental de igual forma puede ser un reservorio de infección por patógenos
respiratorios en pacientes ingresados en UCI, independientemente de la enfermedad de
base. La higiene oral deficiente se relaciona directamente con el acúmulo de placa dental,
colonización de la orofarínge y alto índice de infecciones tales como NAVM.
TÉCNICA
Pasos a seguir en el procedimiento de higiene bucal en pacientes intubados: • Informar al paciente, si está consciente, de la técnica que se le va a realizar.
• Higiene de manos y colocación de los guantes. • Preparar el material necesario para la higiene oral: Clorhexidina al 0.12%, jeringa de
20cc., cepillo o hisopo, venda. • Verificar presión del neumotaponamiento (20 a 30 mm Hg) y canal de aspiración
subglótico permeable. • Verificar la elevación de la cabecera del paciente en decúbito supino a 30º
ASPIRACIÓN DE LAS SECRECIONES SUBGLÓTICAS
La microaspiración de las secreciones contaminadas acumuladas por encima del balón del
tubo endotraqueal (espacio subglótico) se considera un mecanismo importante en la
patogénesis de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Definición
Procedimiento mediante el cual se drenan las secreciones subglóticas contaminadas
acumuladas por encima del balón del tubo endotraqueal (espacio subglótico). Se disminuye
el riesgo de emigración de las secreciones subglóticas hacia la tráquea, pudiendo reducirse
el número de episodios de NAV.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA
SELECTIVA
OBJETIVOS
Reducir en un 75 % la incidencia de neumonías y el 25 % la mortalidad en los
pacientes ventilados mecánicamente. Reducir las complicaciones en pancreatitis necrohemorrágica, gastrectomía total y
esofagectomía radical. Controlar la multirresistencia en la Unidad: Gram – y Staphylococcus aureus meticilina
resistente (SAMR)
INDICACIONES
Se administrará descontaminación digestiva selectiva (DDS) a los pacientes que cumplan
alguno de los siguientes criterios: 1. Crecimiento positivo en alguna muestra clínica o de vigilancia de algún microorganismo
multirresistente. Se considerarán microorganismos multirresistentes entre los Gram
positivos, SAMR, y entre los Gram negativos aquellas Pseudomonas aeruginosa,
Bukhordelia cepacia, Stenotrophomonas maltophillia, Acinetobacter o Enterobacteriaceae
que hayan desarrollado resistencia a una o más familias de antibióticos (β lactámicos o
quinolonas o carbapenémicos o Tobramicina o Amikacina). 2. Todos los pacientes en los que se estime intubación traqueal o traqueostomía con una
duración mayor de 72 horas. 3. Todos los pacientes no intubados que presenten alguno de los factores de riesgo de
neumonía que se enumeran a continuación: Bajo nivel de conciencia con Glasgow Coma Score ≤ 11/15 ó Glasgow Coma
Score ≤ 8T/11 Pacientes quirúrgicos con esofagogastrectomía radical. Pancreatitis necrohemorrágica. Quemados con estancia prevista superior a 72 h. Trasplantados y/o neutropénicos.
TOMA DE MUESTRAS DE VIGILANCIA
NZ
NZ
NZ
1. Localización de las Muestras: Se tomarán torundas faríngea y rectal2. Si el paciente tuviera
quemaduras, úlcera por presión o lesión cutánea con signos de infección local también se
tomarán muestras de esa zona.
2. Momento de la toma de Muestras: Se tomarán tras la intubación del enfermo, o tras su
ingreso en los pacientes no intubados y al menos una vez a la semana (habitualmente se
recomienda 2 veces) a todos los pacientes a los que se les administre DDS. 3. Tipo de torundas Cuando las muestras se van a enviar a microbiología en unos minutos se
utilizarán las torundas secas. Cuando las muestras se vayan a enviar al día siguiente (turnos de tarde, noche
o festivos) se utilizarán las torundas con gel. 4. Envío al Servicio de Microbiología: Se enviarán las torundas lo más pronto posible tras la
extracción. Si el laboratorio de Microbiología está cerrado, las torundas se guardarán a
temperatura ambiente y se enviarán en la primera mañana posterior en que esté abierto el
laboratorio de Microbiología.
Programas Zero en las Unidades de Críticos
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Neumonía Zero
Programas Zero en las Unidades de Críticos
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN Diferentes estudios han analizado el impacto clínico y económico de las NAV con resultados que varían ampliamente dependiendo de la población estudiada y la metodología aplicada. La mortalidad intra-UCI fue el doble en aquellos que desarrollaron una NAV, la estancia fue significativamente más prolongada y el coste de la estancia en el hospital superiores.
Reforzar la cultura de prácticas seguras de efectividad demostrada para prevenir las Neumonías asociadas a la Ventilación Mecánica.
OBJETIVO:
Neumonía: Inflamación del parénquima pulmonar de etiología infecciosa, ya sea vírica, bacteriana, micótica o parasitaria. En general se produce una infiltración exudativa y celular en bronquiolos, alvéolos e intersticio y se manifiesta con fiebre, malestar general, tos y expectoración, dolor pleurítico y disnea
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueostomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación,ni en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.
VÍAS PATOGÉNICASVÍA ASPIRATIVA Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago. INOCULACIÓN DIRECTA A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones. OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana. Hematógena.
Recomendaciones proyecto Neumonía Zero. Actualización 2021. Se han identificado 10 recomendaciones que deben aplicarse de forma obligatoria en todas las unidades adheridas al proyecto NZ.
1. “Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30º excepto si existe contraindicación clínica”.
2. “Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea, y utilizar guantes estériles de un solo uso”. El uso de guantes no exime la higiene de manos. Se deberá proceder a lavado de manos con preparados de base alcohólica, utilizar guantes (estériles antes de la aspiración de secreciones bronquiales con circuitos abiertos) y nuevo lavado de manos tras la misma.
3. “Formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea”. En especial, en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales con sistemas de circuito abierto y cerrado). Se incluye dentro de la formación de la aspiración de secreciones bronquiales la utilización de material de un solo uso y la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales.
4. “Favorecer el proceso de extubación de forma segura para reducir el tiempo de ventilación”. Las medidas que han demostrado reducir el tiempo de ventilación son el disponer de un protocolo de desconexión del ventilador, utilizar técnicas de soporte ventilatorio no invasivas (VNI, alto flujo) en el destete y el disponer de protocolos de sedación que minimicen la dosis y duración de fármacos sedantes. Para ello se recomienda actualizar los protocolos de destete, asistencia respiratoria no invasiva y sedación.
5. “Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales”. El control continuo de la presión del neumotaponamiento disminuye el riesgo de presiones por debajo de 20 cm de agua (microaspiraciones) o por encima de 30 cm de agua (lesión mucosa traqueal). El control y mantenimiento de una presión por encima de 20 cm de agua es obligada antes de proceder al lavado de la cavidad bucal.
6. “Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración continuo de secreciones subglóticas”. Se controlará cada 8 horas su adecuado funcionamiento.
7. “No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador”. Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor humedad, salvo malfuncionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio este no debe ser inferior a 7 días.
8. “Administrar antibióticos durante las 24 horas siguientes a la intubación de pacientes con disminución de consciencia previo a la intubación”. Previene las neumonías precoces en un grupo seleccionado de pacientes con disminución de consciencia previo a la intubación. Se recomienda la administración de ceftriaxona, cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 24 horas después de la intubación.
9. “Realizar higiene de la boca con clorhexidina 0,12-0,2%”. Se protocoliza cada 6-8 horas utilizando soluciones o gel de clorhexidina al 0,12-0,2%. Previa a su utilización debe comprobarse que la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales esté por encima de 20 cm de agua. Es necesario un entrenamiento de la aplicación de esta medida del personal responsable de esta técnica.
10. “Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa”. Es la medida asociada con más evidencias en la prevención de NVM y la única que ha demostrado impacto en la mortalidad. En pacientes con función de la vía digestiva se administrara el protocolo completo en caso contrario sólo se aplicará a nivel orofaríngeo.
Neumonía Zero
#neumoníazero
1Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30º excepto si existe contraindicación clínica.2. Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea y utilizar guantes estériles de un solo uso. 3. Formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea. 4. Favorecer el proceso de extubación de forma segura para reducir el tiempo de ventilación. 5. Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales.
6 . Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración de secreciones subglótica.7. No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador. 8. Administrar antibióticos durante las 24 horas siguientes a la intubación del paciente con #merma de consciencia previo a la intubación. 9.Realizar higiene de boca con clorhexidina 0,12-0,2%. 10. Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa.
Máximas barreras de precaución
Cifras
Subtítulo aquí
¡Gracias!
Subtítulo aquí
#neumoníazero
https://proyectoszero.semicyuc.org/course/index.php
PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI) EN UCI El PSI en UCI facilita la mejora de la cultura de la seguridad. Se basa en reconocer que los profesionales que están en la primera línea de atención son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de calidad y seguridad en sus unidades.
Intr
MUCHAS GRACIAS
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL (A TRAVES DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL) DEFINICIÓN: Es un procedimiento mediante el cual se extraen las secreciones de la boca, tráquea o bronquios que bloquean o dificultan el paso del aire a los pulmones. Su principal objetivo, por tanto, es mantener la vía aérea permeable. Los tubos endotraqueales o las cánulas de traqueotomía reducen la capacidad del paciente para toser y aumentan la formación de secreciones en el árbol traqueobronquial inferior. Las secreciones acumuladas aumentan la posibilidad de obstrucción de las vías aéreas, atelectasia y bronconeumonía.
TÉCNICA: Preparar al paciente. Informar al paciente, si está consciente, de que la aspiración suele provocar tos, que quizá sienta sensación de ahogo pero que no se va a ahogar. Preparar el material: Sistema de Succión abierto. Sondas estériles, atraumáticas. El calibre de la sonda de aspiración no debe ocluir más de la mitad del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía, para evitar ejercer una presión negativa mayor sobre la vía aérea artificial y reducir el riesgo de un posible descenso en los niveles de PaO2. Guantes estériles, al menos en la mano dominante para realizar la aspiración, el ayudante utilizara guantes limpios. Equipo de aspiración (no superar una presión de -200mmHg) Bolsa resucitadora conectada a una fuente de oxígeno.
TÉCNICA Bolsa resucitadora conectada a una fuente de oxígeno. Lubricante hidrosoluble si fuera necesario. Envase con líquido (agua bidestilada 1000cc) para el lavado del tubo al finalizar la aspiración. Gafas protectoras. Mascarilla. Antes de realizar cualquier aspiración es necesario: Valorar el patrón respiratorio del paciente (disnea, taquipnea, trabajo respiratorio…), los signos y síntomas de obstrucción de las vías aéreas superiores o inferiores (roncus a la auscultación, cianosis, desaturación, taquicardia o bradicardia, diaforesis, inquietud…) y la capacidad que tiene el paciente para toser. Verificar la presión de neumotaponamiento (20-30 mmHg). Valorar al paciente controlando las posibles contraindicaciones a la aspiración. Valorar la necesidad de aspiraciones repetidas (≤ 3 aspiraciones). Realizar higiene de manos antes de comenzar el procedimiento con agua y jabón y/o preparados de base alcohólica. Procedimiento: Es un procedimiento que preferiblemente se debe realizar entre dos personas, una estéril y la otra no. La persona no estéril conectará el oxígeno a la bolsa resucitadora.
La persona estéril conectará el equipo de aspiración y la sonda a éste. Se colocará el guante estéril en la mano dominante y con ella cogerá la sonda. La lubricará si es necesario. Se desconecta la bolsa resucitadora del tubo o cánula, y se introduce la sonda sin aspirar, hasta encontrar resistencia o hasta que el paciente comience a toser. (Localizada la zona, en teoría hay que retirar 1 cm). Se retira la sonda de forma lenta y progresiva, aspirando. No se recomienda la rotación de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para evitar lesionar la mucosa. Este procedimiento no debe durar más de 10-15 segundos. El número máximo de repeticiones de aspiraciones no debe ser superior a tres. Hiperoxigenar antes y después de realizar el procedimiento, así como entre las aspiraciones en pacientes hipoxémicos o en los que se prevean descensos de la saturación de O2.
La hiperoxigenación se puede realizar de forma manual (utilizando el ambú conectado al sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales para favorecer la expansión pulmonar y prevenir la atelectasia) o mediante la alternativa que presentan los respiradores. Si fuese necesario, en algunas circunstancias, como ante la presencia de secreciones muy espesas o de un tapón de mucosidad, podrá ser necesaria la instilación de solución salina. Si es necesaria la instilación de solución salina, debe hacerse con moderación y teniendo en cuenta los potenciales eventos adversos como: disminución de P02, de Sp02, tos excesiva, broncoespasmo, taquicardia, disnea, aumento de la PIC y desprendimiento del biofilm bacteriano en el interior de la vía aérea. Una vez finalizada la aspiración y con una sonda diferente realizaremos siempre una aspiración orofaríngea y nasofaríngea. Desecharemos el material y limpiaremos el tubo de succión con solución de agua bidestilada. Retirada de guantes y realizar higiene de manos con preparados de base alcohólica (PBA). Registraremos el procedimiento y sus incidencias.
Aspiración de secreciones con sistema cerrado. Procedimiento que se efectúa para retirar secreciones evitando la desconexión del ventilador, lo que facilitara la oxigenación continua durante la aspiración, evitando así la perdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se emplea un sistema/circuito con sonda de aspiración de múltiples usos.
. Cinco momentos de la higiene de manos. Recordatorio
HIGIENE BUCAL CON CLORHEXIDINA Las vías de acceso de los microorganismos a las vías respiratorias son varias, pero la más común es la aspiración de microorganismos de la cavidad oral y de la orofarínge, significando entonces que la microbiota bucal tiene un papel primordial en la etiología de las infecciones pulmonares. La boca actúa como un reservorio de microorganismos patógenos respiratorios, los cuales puedan llegar hasta el tracto respiratorio inferior y causar infecciones. El microorganismo que predomina en la cavidad oral es el Streptococcus viridans, pero la microflora oral de los pacientes en estado crítico cambia y pasa a ser predominantemente de microorganismos Gram-negativos, transformándose así en una microflora más agresiva.
HIGIENE BUCAL CON CLORHEXIDINA: Ésta puede estar compuesta por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, microorganismos que tradicionalmente se asocian a NAV. Además del cambio de flora que se produce en los pacientes intubados, se produce una pérdida de los mecanismos fisiológicos de defensa, así como la presencia de un cuerpo extraño (tubo endotraqueal) que facilita la microaspiración de secreciones buco-faríngeas. La placa dental de igual forma puede ser un reservorio de infección por patógenos respiratorios en pacientes ingresados en UCI, independientemente de la enfermedad de base. La higiene oral deficiente se relaciona directamente con el acúmulo de placa dental, colonización de la orofarínge y alto índice de infecciones tales como NAVM.
TÉCNICA Pasos a seguir en el procedimiento de higiene bucal en pacientes intubados: • Informar al paciente, si está consciente, de la técnica que se le va a realizar. • Higiene de manos y colocación de los guantes. • Preparar el material necesario para la higiene oral: Clorhexidina al 0.12%, jeringa de 20cc., cepillo o hisopo, venda. • Verificar presión del neumotaponamiento (20 a 30 mm Hg) y canal de aspiración subglótico permeable. • Verificar la elevación de la cabecera del paciente en decúbito supino a 30º
ASPIRACIÓN DE LAS SECRECIONES SUBGLÓTICAS La microaspiración de las secreciones contaminadas acumuladas por encima del balón del tubo endotraqueal (espacio subglótico) se considera un mecanismo importante en la patogénesis de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Definición Procedimiento mediante el cual se drenan las secreciones subglóticas contaminadas acumuladas por encima del balón del tubo endotraqueal (espacio subglótico). Se disminuye el riesgo de emigración de las secreciones subglóticas hacia la tráquea, pudiendo reducirse el número de episodios de NAV.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA SELECTIVA OBJETIVOS Reducir en un 75 % la incidencia de neumonías y el 25 % la mortalidad en los pacientes ventilados mecánicamente. Reducir las complicaciones en pancreatitis necrohemorrágica, gastrectomía total y esofagectomía radical. Controlar la multirresistencia en la Unidad: Gram – y Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR) INDICACIONES Se administrará descontaminación digestiva selectiva (DDS) a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios: 1. Crecimiento positivo en alguna muestra clínica o de vigilancia de algún microorganismo multirresistente. Se considerarán microorganismos multirresistentes entre los Gram positivos, SAMR, y entre los Gram negativos aquellas Pseudomonas aeruginosa, Bukhordelia cepacia, Stenotrophomonas maltophillia, Acinetobacter o Enterobacteriaceae que hayan desarrollado resistencia a una o más familias de antibióticos (β lactámicos o quinolonas o carbapenémicos o Tobramicina o Amikacina). 2. Todos los pacientes en los que se estime intubación traqueal o traqueostomía con una duración mayor de 72 horas. 3. Todos los pacientes no intubados que presenten alguno de los factores de riesgo de neumonía que se enumeran a continuación: Bajo nivel de conciencia con Glasgow Coma Score ≤ 11/15 ó Glasgow Coma Score ≤ 8T/11 Pacientes quirúrgicos con esofagogastrectomía radical. Pancreatitis necrohemorrágica. Quemados con estancia prevista superior a 72 h. Trasplantados y/o neutropénicos.
TOMA DE MUESTRAS DE VIGILANCIA NZ NZ NZ 1. Localización de las Muestras: Se tomarán torundas faríngea y rectal2. Si el paciente tuviera quemaduras, úlcera por presión o lesión cutánea con signos de infección local también se tomarán muestras de esa zona. 2. Momento de la toma de Muestras: Se tomarán tras la intubación del enfermo, o tras su ingreso en los pacientes no intubados y al menos una vez a la semana (habitualmente se recomienda 2 veces) a todos los pacientes a los que se les administre DDS. 3. Tipo de torundas Cuando las muestras se van a enviar a microbiología en unos minutos se utilizarán las torundas secas. Cuando las muestras se vayan a enviar al día siguiente (turnos de tarde, noche o festivos) se utilizarán las torundas con gel. 4. Envío al Servicio de Microbiología: Se enviarán las torundas lo más pronto posible tras la extracción. Si el laboratorio de Microbiología está cerrado, las torundas se guardarán a temperatura ambiente y se enviarán en la primera mañana posterior en que esté abierto el laboratorio de Microbiología.