Polyfarmasi - NOR - FAR

Polyfarmasi

Start

A PReP-TEAM course Know Your Team - Know Your Treatment

Læringsmål e-læring

Pasienter har stadig mer komplekse behov og blir forskrevet og behandlet av flere forskjellige helsepersonell. Dette kan medføre forvirring hos både pasientene og deres omsorgpersoner. Derfor er det viktig å vite hva risikoene av polyfarmasi er og hvordan en kan, på en god måte, støtte pasienten i legemiddelhåndteringen. I denne e-læringen vil du lære om polyfarmasi og avmedisinering, slik at du kan kommunisere effektivt om temaet i gruppen din. Du vil lære om:

1. Konseptet polyfarmasi
2. Risikoer knyttet til polyfarmasi
3. Hvordan handle i møte med disse risikoene.

Kapitler

Hva er polyfarmasi?

Risikoer med polyfarmasi

Endringer i eldre pasienter og risikoer knyttet tillegemiddelbehandling

Møt Pol E.

START/STOPP kriterier

01

Hva er polyfarmasi?

Pasientbesøk

Pasientbesøk: Du har nettopp begynt i jobb på det lokale apoteket og sjefen ber deg om å sjekke legemiddelene til et par pasienter. Du mottar de følgende pasientkortene. Hvem har polyfarmasi?

Furosemid Metoprolol Apiksaban Omeprazol Vitamin D tillegg

Amlodipin Paracetamol Vitamin D tillegg Vaselinkrem om nødvendig

Trazodon Lorazepam Kalsium-Vitamin D

Metformin Atorvastatin Aspirin Lisinopril

Salbutamol Tiotropium Lisinopril Paracetamol

Hva er polyfarmasi?

Historisk sett har polyfarmasi vært definert som fem eller flere faste legemiddeler i bruk. I nyere tid har 'problematisk polyfarmasi' blitt introdusert for å skille mellom egnet og uegnet bruk av legemidler. Egnet bruk er når farmakoterapien har blitt optimalisert for å sikre pasientens livskvalitet, oppnår målsetningene, med minimal risiko for skade. Uegnet bruk er når det ønskede resulatet ikke blir realisert.

Pasientbesøk

Basert på definisjonen fra forrige side, hvilken pasient passer begrepet polyfarmasi til?

Furosemid Metoprolol Apixaban Omeprazol Vitamin D tillegg

Amlodipine Paracetamol Vitamin D tillegg Vaselinkrem om nødvendig

Trazodon Lorazepam Kalsium-Vitamin D

Metformin Atorvastatin Aspirin Lisinopril

Salbutamol Tiotropium Lisinopril Paracetamol

Medvirkende faktorer

Problematisk polyfarmasi

Medvirkende faktorer

Selv om den kanskje ikke er fullstendig, er dette en liste over ofte observerte faktorer som bidrar til problematisk polyfarmasi.

Flere spesialister

Sykehusinn- leggelse

Pasienten-opplevelse

Høy alder

klikk på knappene

02

Risikoer ved polyfarmasi

Risikoer ved polyfarmasi

Bruk av flere legemiddeler medfører flere risikoer, slik som økt risiko for bivirkninger og redusert etterlevelse. Særlig når pasienten har en kognitiv reduksjon kan de ubevisst hoppe over et legemiddel eller ta overdoser. I dette kapitellet vil vi diskutere flere viktige risikoer i polyfarmasi.

Fall og kognitive komplikasjoner

En viktig risiko ved polyfarmasi er den økte risikoen for uønskede hendelser. Eldre pasienter har økst risiko for skrøpelighet, fysisk og mentalt. Legemiddeler forskrevet for psykiatriske eller neurologiske tilstander påvirker sentralnervesystemet. Mulige bivirkninger er svimmelhet og kognitiv reduksjon. Tenk på legemiddeler som antidepressiva, opiater, antihistaminer, krampestillende midler, og antipsykotika. Benzodiazepiner forskrives også ofte til eldre personer.

Bruk av antihypertensives kan føre til ortostatisk hypotensjon og dermed fall. I tillegg kan antidiabetiske legemiddeler forårsake hypoglykemi. Dette er ikke likevel tilfelle for alle antidiabetiske legemiddeler. Det er særlig insuliner og sulfonylurea-preparater som kan gi hypoglykemi, og dermed svimmelhet og fall.

Inkontinens

Andre vanlige bivirkninger er inkontinens og forstoppelse. Disse forekommer oftere i eldre pasienter, og kan bli forverret av legemiddeler. Klikk på boksene for å se hvordan disse legemiddelene kan gi forstoppelse.

Økt urinproduksjon forsaker urge inkontinens.

antidepressiva

benzodiazepiner

Relaksering av detrusormuskel og sfinktermuskel. Sovemedisin forsaker funksjonell inkontinens.

SSRIer forsaker økt detrusor-muskelaktivitet og redusert sfinktertonus. TCA forårsaker urinretensjon med mulig overløpsinkontinens

DIURETICS

Reduserer sfinktertonus, som fører til stressinkontinens.

Alfa-blokkere

Forstoppelse

Noen antidepressiva, særlig TCA, har (1) antikolinerge egenskaper. Acetylkolin spiller en sentral rolle i (2) å aktivere muskelkontraksjoner. Opioder reduserer mage-tarm motiliteten gjennom å simulere (3) µ-resepetorer. Dette forsinker også kontraksjonene av intestinale muskler. Ettersom avføringen (4) beveger seg saktere vil tynntarmen ha mer tid til å (5) abosrbere vann. Dette kan medføre at avføringen blir ekstra tørr og hard.

stimulerer

hemmer

Klikk på de fete ordene!

Delir

Delir kan utløses av flere faktorer. En ubalanse i fysiologien, slik som for lite natrium eller dehyderering kan foresake delir. Dette kan også skje når en pasient opplever ubehag, smerte, en infeksjon, eller forvirring. I noen tilfeller kan delir være forårsaket av legemiddeler.

Azul blir innlagt på sykehus med urinveisinfeksjon. Etter to dager blir han desorientert og urolig. Hans vitale funksjoner er stabile. Han bruker følgende legemiddeler:

• Oksykodon
• Metoprolol
• Lorazepam

• Citalopram
• Levetiracetam
• Furosemid

Hva kan være årsaket til hans delir?

Klikk her!

Klikk på ikonene for mer informasjon

Diaré

Fyll inn ordene!

03

Endringer i eldre pasiente

Fysiologiske endringer

Fysiologien hos eldre pasienter kan endre seg. Dermed kan farmakokinetikken for legemiddeler være annerledes hos eldre pasienter. Vi vill snart diskuterede fire store endringene i "ADME".

Absorption

I eldre pasienter kan magesyrens pH øke. For noen legemiddeler, slik som ketoconazol, medfører dette at de blir brutt ned og absorbert mindre effektivt. Men for noen legemiddeler, slik som ibuprofen, kan redusert nedbrytning i magen bedre absorbsjonen. Disse endringene er ofte ikke klinisk relevante og krever ikke intervensjon.

Metabolism og excretion

Distribution

04

Møt Pol E.

Møt Pol E.

Herr Pol E.

Hans nåværende legemiddeler er:

• Metformin 500 mg to ganger daglig
• Lisinopril 10 mg daglig
• Hydroklortiazid 25 mg daglig
• Tamsulosin 0.4 mg daglig
• Paracetamol 1000 mg to ganger daglig
• Zolpidem 10 mg ved sengetid ved behov
• Sertraline 50 mg daglig
• Ibuprofen 400 mg ved behov
• Multivitamin daglig

Pol E. er en 67 år gammel pensjonert lærer som opplever økt utmattelse, periodisk svimmelhet, og med to nylige fall hjemme. Han bor alene og bruker en gåstol. Hans medisinske historie omfatter:

• Hypertension
• Osteoarthritis
• Type 2 diabetes
• Insomni
• Depresjon
• Benign prostatahyperplasi (BPH)

Blant Pol Es legemiddeler, hvilke to bidrar ikke til polyfarmasi? Hold over for å lære mer om indikasjonen til legemidlet.

• Metformin 500 mg to ganger daglig
• Lisinopril 10 mg daglig
• Hydroklortiazid 25 mg daglig
• Tamsulosin 0.4 mg daglig
• Paracetamol 1000 mg to ganger daglig
• Zolpidem 10 mg ved sengetid ved behov
• Sertraline 50 mg daglig
• Ibuprofen 400 mg ved behov
• Multivitamin daglig

Herr Pol E.'s legemiddeler

Nåværende legemiddeler

• Sertraline
• Ibuprofen
• Multivitamin

• Metformin
• Lisinopril
• Hydroklortiazid

• Tamsulosin
• Paracetamol
• Zolpidem

Neurologi: Zolpidem og sertralin påvirker begge sentralnervesystemet, og kan dermed forårsake søvnighet, svimmelhet og kognitiv redukasjon. Renalt: NSAIDer som ibuprofen gir sammentrekning av det afferense arteriolen, ACE-inhibitorer gir utvidelse av den efferente arteriolen og diuretika senker blodvolumet — dette kan bidra til akutte nyreskader. Blodtrykk: Tamsulosin sammen med lisinopril og hydroklotiazid har en additiv hypotensiv effekt, særlig ortostatisk hypotension ved oppstart eller ved økning av doser. Toksisitet: Sertralin kan påvirke metabolismen av zolpidem via CYP3A4, potensielt gi økte zolpidemnivåer, som forårsaker økt sedasjon og toksisitet.

05

starT/stopP KRITERIER

Uegnet forskrivning

Vi har diskutert hvordan komplikasjoner kan oppstå med flere legemiddeler, særlig hos eldre pasienter. Men pasienter kan også noen ganger være underbehandlet. For å optimalisere forskrivingen kan vi bruke START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) og STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) kriteriene. Følgende punkt er viktig for vurderingen av disse kriteriene.

• Underbehandling
• Ineffektiv behandling
• Overbehandling
• Potensielle bivirkninger
• Klinisk relevante kontraindikasjoner eller interaksjoner
• Problemer med legemiddelinntak

Vi vil diskutere fire betraktninger for forskriving eller avmedisinering i dette kapitellet.

Protonpumpehemmere

Behandlingen med protonpumpehemmere (PPIer) fortsetter ofte lenge etter at den originale indikasjonen er løst, noe som bidrar til unødvendig polyfarmasi. Selv om legemidlene har klare indikasjoner i behandling av magesår eller forebygging av magesår forårsaket av antikoagulantia eller NSAIDs, er de ofte forskrevet for uklare "halsbrann"-symptomer eller behandlingen forsetter på ubestemt tid, også etter at behandlingen med antikoagulantia eller NSAIDs er avsluttet. Langvarig PPI-bruk øker risikoen for mangel på næringsstoffer, beinbrudd, magesmerter og redusert nyrefunksjon. Hvis det ikke er noen indikasjon for PPIer, burde de bli forsiktig tatt av istedenfor et plutselig stopp for å unngå at symptomene spretter tilbake.

Gastro-intestinale komplikasjoner

Pol E. har vært plaget av gastro-intestinale komplikasjoner i lengre tid. I hovedsak opplever han symptomer som forstoppelse og magesmerter. Legemiddellisten hans har blitt oppdatert. Hvilke av disse fire kan ha bidratt til hans problemer?

ParacetamolLisinoprilAcetylsalicysyreOmeprazol

FurosemidJerntilskuddKalsiumkarbonat/colecalciferolDiazepam

Fallrisiko

Pol E. bruker flere typer legemidler. Han er ikke veldig mobil på grunn av sin osteoartritt, men han prøver å gå en tur rundt nabolaget sitt en gang i blant. Han tar alltid med seg en fallalarm i tilfelle han faller, slik at hjemmetjenesten kan komme umiddelbart.

Legemidler som påvirker sentralnervesystemet, slik som antidepressiva, opioder, antipsykotika, og benzodiazepiner kan påvirke en persons motoriske funksjoner og lede til fall. Denne risikoen er særdeles høy hvis disse legemiddelene kombineres. Antihypertensiva kan også øke risikoen for fall grunnet ortostatisk hypotensjon. Hvis en pasients status tillater det (altså at smerten ikke er for stor eller blodtrykk ikke for høyt), vurder om å redusere dosen eller avmedisinering for disse legemiddelene.

Tilskudd

Eldre pasienter tar ofte supplementer pga. alders-relaterte ernæringssvikt, kroniske tilstander og endringer i absorbsjon. Hvilke påstander er sanne om vitamin D-tilskudd?

Du har fullført denne e-læringen!

Vi har diskutert risikoene knyttet til polyfarmasi og hvilke intervensjoner du kan gjøre. Disse temaene vil bli diskutert videre i gruppen din. Før gruppearbeidet ber vi deg gjøre følgende: 1) Reflekter på disse påstandene og ta med svarene dine til arbeidsgruppen.

• Hvordan representerer du din helseprofesjon i håndteringen av polyfarmasi?
• Hva er dine ansvarsområder?
• Hvordan tror du annet helsepersonell er involvert i denne prosessen?
• Hvilke ferdigheter/kompetanser trenger du å ha for å delta i den tverrprofesjonelle gruppen?

2) Last ned appen Team Up! Du kan finne Team Up! i Google Play Store/App store eller ved å skanne QR-koden nedenfor.

Google Play Store

App Store

Omeprazol kan forsake diverse GI-komplikasjoner, slik som kvalme, diaré, forstoppelse og magesmerter

Pasientopplevelse kan påvirke polyfarmasi på to måter. For det første kan pasienten føle seg trygg med visse legemidler og dermed være motvillig til å avslutte en behandling, noe som fører til unødvendig legemiddelbruk. På den andre siden kan det hende pasienten ikke ser verdien av å bruke så mange legemiddeler og vil dermed ikke etterleve behandlingen.

It is often older patients with polypharmacy. When we age, the way we process medication changes. We discuss this in chapter 4 of the e-learning.

"Borderline" polyfarmasi

"Borderline" polyfarmasi. Pasienten bruker fem legemiddeler, men dette er ofte sett på som borderline polyfarmasi og vil muligens ikke kvalifisere i strengere tolkninger hvis ikke komplekse regimer, duplikater, eller potensielt uegnede legemiddeler er involvert.

Eldre pasienter bruker ofte flere legemidler samtidig. Når vi blir eldre endres kroppens fysiologi, som gjør at legemidler påvirker kroppen vår på en annen måte. Vi diskuterer dette i kapitell 4 av e-læringen.

Benzodiazepiner bremser hovedsakelig hjerneaktiviteten, som fører til sedasjon. En reduksjon i årvåkenhet og kognitiv funksjon bidrar til utvikling av delirium.

Krampestillende legemidler kan forårsake søvnighet, forvirring og redusert kognisjon.

Ja, acetylsalicysyre kan forsake GI-komplikasjoner, som oftest dyspepsi, magesmerter eller kvalme

Antidepressiva påvirker sentralnervesystemet direkte. Spesielt eldre antidepressiva, som amitriptylin, kan forårsake forvirring og søvnighet. Dette kan utløse delirium.

Feil svar

Pasienten bruker alle legemidlene fast, men bruker kun fire forskjellige legemidler.

Smerte, foresaket av urinveisinfeksjon for eksempel, kan utløse delirium. Smertestillende, slik som oxycodon, kan også gi nedsatt kognitiv funksjon. Denne forstyrrelsen av oppmerksomhet er en viktig faktor i utviklingen av delirium.

Feil svar

Pasientet bruker fire legemiddeler, hvor vaselinkremen ikke blir brukt fast eller kontinuerlig.

Jerntilskudd kan forsake forstoppelse. Pardadoksalt kan det også forsake diaré, men dette forekommer sjeldnere.

En urinveisinfeksjon fører til frisetting av innflammatoriske substanser. Disse kan forstyrre neurotransmitter-balansen i hjernen, som fører til nedsatt kognitiv funksjon og forvirring. Noen ganger kan urinretensjon fra en infeksjon frisette stresshormoner, som også bidrar til et delirium.

Riktig svar

Riktig svar. Dette er en klassisk eksempel på en pasient som bruker flere legemiddeler med et komplekst regime.

Vitamin D-tilskudd er generelt trygt, men for mye vitamin D-tilskudd over lang tid kan føre til kalsiumoppbygging (hyperkalsemi). Dette kan skade bein, nyrer og hjerte. Kalsiumtilskudd er ikke nødvendig når kalsiuminntaket gjennom kosten er tilstrekkelig. Det kan forårsake gastrointestinale komplikasjoner, som kan løses ved å bytte preparat eller redusere doseringen. Det er viktig å ta hensyn til pasientens (kostholds)vaner når man skal avgjøre om tilskudd er nødvendig.

Når en pasient har komorbiditeter blir de behandlet av flere spesialister. Disse tar beslutninger innen sitt område, men lykkes ikke alltid i å tilstrekkelig kommunisere sine vurderinger til annet helsepersonell. Hovedansvarlig for pasientens omsorg får da ikke den nødvendige forståelsen av hvilke medikamenter som er forskrevet for hvilke indikasjoner.

Når en pasient blir lagt inn blir ofte legemiddelbehandlingen endret. Når pasienten og fastlegen ikke blir informert om hvorfor et nytt legemiddelet har blitt forskrevet, har pasienten økt risiko for uegnet legemiddelbruk. Farmasøyter er ofte ikke tilstrekkelig informert om innleggelsen.

Slev om kalsiumkarbonat/colecalciferol ofte er trygt å bruke, kan det forsake dyspepsia og magesmerter. Hvis den ikke er indikert som et supplement, så er avmedisinering et rimelig valg for denne pasienten.