Cystite et antibiotiques sequence 1

CYSTITE ET DÉLIVRANCE D’ANTIBIOTIQUES

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• Bonjour et bienvenue dans votre module de formation Ospharm.
• Les textes encadrant votre obligation de formation prévoient une formation d'une durée de 4h et divisée en 3 séquences.
• Votre formation dure donc 4h, ce temps ne pourra pas être écourté.

Objectifs de la formation

Appliquer les logigrammes

Savoir contacter le médecin prescripteur le cas échéant

Savoir adresser le patient à un médecin le cas échéant

Déterminer les exactes situations où la délivrance d’antibiotique est possible

INTRODUCTION

Nouvelle mission !

Les missions des pharmaciens évoluent.Les pharmaciens sont autorisés à prescrire des antibiotiques dans des cas d’infection urinaire simple.

10 à 30 % des femmes auront une ou des infection(s) urinaire(s) au cours de leur vie, avec une fréquence très variable, et un pic entre 20 et 30 ans.

Les voies urinaires hautes

• 2 reins
• Mesurent environ 10 à 12 cm.
• Ils sont situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, dans les fosses lombaires.
• Ils sont constitués de plusieurs parties (nephrons, bassinets...).
• 2 uretères
• Sont des tubes d’environ 40 cm de long qui relient les reins à la vessie.

Les voies urinaires basses

• 1 vessie est une poche musculaire expansible
• 1 urètre qui évacue l’urine
• Il mesure 4 cm environ chez la femme et se termine dans la vulve

L’urètre mesure environ 20 cm chez l’homme.Jusqu’aux derniers centimètres de l’uretère, l’arbre urinaire est stérile.

L'urine

• Le volume d’urine éliminé est d’environ 1,5 litres/24 heures
• La vidange doit être fréquente et complète. Cela permet une élimination des bactéries qui ont commencées à coloniser la vessie.
• Son pH bas et sa concentration en urée élevée freinent la croissance bactérienne.
• La présence d’inhibiteurs de l’adhésion bactérienne empêche E.coli d’adhérer à la surface.
• L’urine est composée de 95% d’eau. Sa composition varie selon les besoins de l’organisme pour maintenir l’homéostasie.
• Normalement, elle ne contient pas de protéines (ni de glucides ni de lipides).

Lexique

• La présence de germes dans l’appareil urinaire correspond à 2 situations :
• Colonisation urinaire : présence de germes sans symptômes
• Infection urinaire : présence de germes avec symptômes
• Selon la localisation du foyer infectieux, on distingue :
• les infections urinaires basses qui affectent la vessie, on parle de cystite.
• les infections urinaires hautes, très souvent des complications des cystites. L’agent infectieux remonte alors l’appareil urinaire et atteint le bassinet (pyélite) et les néphrons (néphrites), on parle de pyélonéphrite.

Règlementation

Règlementation : les arrêtés

L’arrêté du 28/11/2023 : liste des tests pouvant être réalisés par les pharmaciens : TROD angines et test urinaire.

L’arrêté du 28/11/2023 : fixe la liste des médicaments pour lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle.

L’arrêté du 13/07/2023 : la liste des tests pouvant être réalisés à l’officine :

• catégories de personnes pouvant les réaliser
• conditions de réalisation

L’arrêté du 17 juin 2024

Décret du 18 juin 2024

Règlementation : qui peut effectuer ce test ?

Qui peut effectuer ce test ?

• Un pharmacien titulaire, adjoint ou remplaçant
• Formé à la remise et à l’analyse de la BU
• Si un pharmacien n’est pas formé
• Il ne peut pas faire de test
• Il ne peut pas prescrire des antibiotiques

Les étudiants et les préparateurs ne peuvent pas réaliser ce test.

Quelles obligations pour le pharmacien ?

TESTS URINAIRES

• Conforme à la règlementation : Liste des tests agrées par l’ANSM Lien ANSM
• Respect des recommandations de bonnes pratiques

Quelles obligations pour le pharmacien ?

Le local doit être :

• Clos : il doit pouvoir fermer.
• Accessible de l’espace client : vous ne pouvez pas ressortir de la pharmacie avec votre patiente.
• Sans accès aux médicaments : le circuit « patient » reste sécurisé, la patiente ne doit pas avoir accès aux médicaments.

Quel matériel est nécessaire ?

Vous devez avoir à disposition :

• 1 Thermomètre : vous devrez vérifier la température de votre patiente
• 1 Tensiomètre : vous devrez vérifier sa tension
• 1 Point d’eau ou avoir une solution hydro alcoolique
• 1 Pèse-personne si vous devez délivrer des antibiotiques à un enfant
• Le Matériel nécessaire au test

Il n’est pas nécessaire à ce jour d’avoir des WC à la pharmacie pour pouvoir réaliser des bandelettes urinaires

SÉQUENCE 1 : SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA CYSTITE AIGUE + PRISE EN MAIN DU LOGIGRAMME

01

• Signes et symptômes d’une cystite aiguë et diagnostic différentiel
• Réorientation médicale

• Présentation du logigramme
• Identification des traitements patients nécessitant une réorientation médicale

SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA CYSTITE AIGUE + PRISE EN MAIN DU LOGIGRAMME

01

Infection urinaire

L'infection urinaire est une réponse inflammatoire à l’adhésion de bactéries à la surface de la muqueuse de la vessie ou de l’urètre.

Epidémiologie des Infections urinaires (IU)

50 % des femmes feront un épisode de cystite au cours de leur vie

2 pics de fréquence au début de l’activité sexuelle et à la ménopause

20 % de récidive puis 30 % de récidive chez ces dernières

La cystite représente 95 % des infections urinaires

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Ratio femme / homme : 8/1

2 pics de fréquence

3 / 1 chez les sujets âgés

95%

50 %

20 %

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Cliquez sur les cartes pour afficher les informations

Physiopathologie

• Entrée des bactéries provenant du rectum.
• Entrée du vagin => Méat urinaire.
• Urètre => Vessie.
• Fixation sur la paroi vésicale.
• Pénétration dans l’épaisseur de cette paroi : l’inflammation (cystite).

Cliquez sur les points qui apparaissent sur la photo pour afficher les informations

Etiologie

• E. coli est le germe responsable des cystites dans 65 à 80 % des cas
• Les autres germes fréquemment rencontrés sont Proteus mirabilis, Klebsiella : 20%
• Staphylococcus saprophyticus est présent dans 1 à 4 % des infections urinaires, 10 % des infections urinaires chez la jeune femme (15- 30 ans)
• On peut, plus rarement, retrouver d’autres entérobactéries : Pseudomonas aeruginosa, Corynbacterium urealyticum, Entérocoques

Facteurs favorisants la cystite

• Être de sexe féminin
• Rapports sexuels
• Grossesse
• Ménopause
• Stase urinaire : uropathies obstructives, certains médicaments (anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques)
• Immunodépression
• Anomalies organiques ou fonctionnelles du tractus urinaire
• Constipation
• Apports hydriques insuffisants
• Déséquilibre du microbiote vaginal

Le Diabète : n’est plus considéré comme un facteur de risque

Symptômes cystite simple

Dans une cystite, on retrouve au moins un des signes fonctionnels urinaires :

• Pollakiurie (mictions fréquentes mais peu abondantes)
• Mictions impérieuses
• Brûlures mictionnelles
• Douleurs à la miction

L’hématurie (30 % des cas) n’est pas un signe de gravité dans la cystite simple. En revanche, après traitement, si la patiente constate du sang dans ses urines, ce n’est pas normal.

Evolution naturelle de la cystite simple

• Sans traitement : la cystite pourrait évoluer vers une pyélonéphrite.
• Dans 25 à 45 % des cas, la guérison est spontanée en 2 à 3 jours.

Vérifiez les symptômes

Il est important de questionner la patiente pour bien faire préciser toute la symptomatologie.

• Douleurs à la miction ?
• Envie urgente ?
• Etes-vous constipée ?
• Avez-vous des douleurs lors des rapports ?
• Facteurs de gravité ?

Symptômes de la cystite simple

Symptômes évocateurs de complications

Signes non caractéristiques

Cliquez sur les rectangles pour afficher les informations

Diagnostics différentiels

Mycose vulvovaginale

Différencier la cystite simple des autres diagnostics

Colonnisation bactérienne

Cystite interstitielle

Symptômes de la mycose vulvovaginale

• Le germe mis en cause est principalement le Candida albicans.
• Les facteurs de risque :
• Traitements antibiotiques
• Lingerie constrictive
• Grossesse
• Diabète

Facteurs de risque de la mycose vulvovaginale

• Pertes vaginales blanches ou jaunes
• Démangeaisons
• Rougeurs
• Sensation de brûlure au moment de la miction urinaire

Symptômes de la colonisation urinaire

• On retrouve un agent infectieux dans les urines SANS manifestations cliniques.
• L’évolution vers une infection urinaire est rare.
• Les personnes âgées en institution ou sujets sondés à demeure sont sujets à la colonisation urinaire.
• Sa prévalence augmente avec l’âge : 15 à 20 % des personnes de plus de 70 ans et jusqu’à 50 % de celles vivant en institution.
• 100 % des sujets porteurs d’une sonde à demeure seront colonisés à 1 mois.

Prise en charge de la colonisation urinaire

• Le traitement ne diminue pas le risque de survenue d’une infection urinaire mais participerait à une utilisation inappropriée des antibiotiques et d’émergences de résistance.
• Aucun ECBU n’est recommandé, sauf :
• En cas d’intervention urologique programmée.
• Chez la femme enceinte, en raison du risque d’accouchement prématuré et de complications fœtales.

Cystite interstitielle

• C’est une inflammation de la vessie sans signe infectieux
• 90 % des cystites interstitielles surviennent chez les femmes
• La cause est inconnue
• C’est une maladie chronique, ce n’est pas un épisode aigu

Etiologie inconnue Pas de traitement

Symptômes de la cystite interstitielle

• Les signes cliniques de la cystite interstitielle sont : douleur sus-pubienne, pelvienne et abdominale, pollakiurie, miction impérieuse avec incontinence.
• Les personnes ressentent donc une pression au niveau de la vessie et une impérieuse envie d’uriner, souvent plusieurs fois par heure.

Une envie impérieuse

L'aggravation lente de la cystite interstitielle

• L’apparition est progressive et les symptômes s’aggravent au fur et à mesure que la paroi vésicale est atteinte.
• Les symptômes peuvent s’aggraver au cours de la menstruation ou de l’ovulation, d’un stress ou lors de rapports sexuels. Certains aliments riches en potassium (chocolat, café, fruits acides...), les épices, l’alcool et le tabac sont irritants pour la vessie.

Aggravation lente Liée au cycle menstruel et à certains aliments

Le traitement

• Exercices des muscles pelviens
• Réduction du stress
• Modification du régime alimentaire :
• Eviter l'alcool
• Le tabac
• Les épices
• Les aliments riches en potassium
• Entraînement de la vessie
• Parfois traitement médicamenteux

Les diagnostics différentiels

Cystite interstitielle

Colonisation bactérienne

Mycose

+ info

+ info

+ info

Cliquez sur les boutons pour afficher les informations

À RETENIR

Cystite interstitielle :

Colonisation bactérienne :

Mycose :

Prurit, perte vaginale, brûlure

Asymptomatique Pas de traitement ATB sauf femme enceinte

Bandelette urinaire négative

Pas de bandelette urinaire

• Signes et symptômes d’une cystite aiguë et diagnostic différentiel
• Réorientation médicale

• Présentation du logigramme
• Identification des traitements patients nécessitant une réorientation médicale

SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA CYSTITE AIGUE + PRISE EN MAIN DU LOGIGRAMME

01

Dans ce chapitre, nous allons aborder les cas de réorientation médicale : la cystite récidivante et la cystite à risque de complication.

Réorientation médicale

Cystite récidivante (> 3 épisodes au cours des 12 derniers mois)

A la pharmacie, vous réorientez votre patiente vers le médecin dans ces deux cas

Cystite à risque de complications (Pyélonéphrite)

La cystite récidivante

On considère qu’une cystite est récidivante lorsque sa fréquence est supérieure à 3 cystites sur 12 mois (soit au moins 4 cystites /an).

La cystite récidivante

20 %

De femmes font une récidive de cystite.

30 %

De ces femmes récidiveront plusieurs fois.

La cystite récidivante

Dans la cystite récidivante, il n’y a pas de signe clinique évocateur de complication. Il peut y avoir des facteurs de risques de complications ou non.

La cystite récidivante

• Les facteurs favorisants de la cystite récidivante sont :
• Activité sexuelle
• Spermicides
• Première infection urinaire avant 15 ans
• Antécédents d’infection urinaire dans la famille de 1er degré (mère, fille, sœur)
• Obésité
• Ménopause

Questions pour une cystite récidivante

• Vous pourriez poser ces questions à une femme qui fait des cystites récidivantes ?
• Êtes-vous fréquemment constipée ?
• Avez-vous fréquemment des ballonnements ?
• Avez-vous des douleurs lors des rapports ?
• Parmi les conseils, vous pourriez l'inciter à bien s’hydrater, à consulter son médecin ou son gynécologue.

Réorientation médicale

Cystite récidivante (> 3 épisodes au cours des 12 derniers mois)

A la pharmacie, vous réorientez votre patiente vers le médecin dans ces deux cas

Cystite à risque de complications (Pyélonéphrite)

La pyélonéphrite

La pyélonéphrite est un état inflammatoire transitoire d’origine infectieuse, atteignant le rein et sa voie excrétrice : l’uretère. L’uretère relie le rein à la vessie.

Position des reins

Attention, les reins sont positionnés assez haut dans le corps, derrière les premières côtes.

La pyélonéphrite : symptômes

• Signes de cystite souvent discrets
• Fièvre, frissons
• Douleurs lombaires (unilatérales, irradiant vers les organes génitaux)
• Signes digestifs (diarrhées, vomissements, météorisme abdominal) parfois au 1er plan

Fièvre Douleurs lombaires

La pyélonéphrite : complications

• Une pyélonéphrite non prise en charge peut entraîner de graves complications comme :
• La septicémie ou le choc septique
• Un passage à la chronicité
• Une rechute

=> Evolution favorable sous traitement en 48 à 72 H

La pyélonéphrite : évolution

Sous traitement, une pyélonéphrite évolue favorablement sous 48 à 72 H

La pyélonéphrite : complications

• Attention chez la femme enceinte, une pyélonéphrite pourrait entraîner :
• Fausse couche
• Retard de croissance intra-utérin
• Accouchement prématuré…

Questions à poser impérativement

• Avez-vous fait 1 ou plusieurs épisodes de cystite dans les 12 mois qui précèdent ?
• Avez-vous de la fièvre ?
• Avez-vous des douleurs dans le bas du dos ?
• Etes-vous enceinte ?

Cystite récidivante

Pyélonéphrite

> 3 épisodes / an Rechercher les facteurs favorisants Symptômes identiques à la cystite

Fièvre/douleurs lombaires unilatérales Consultation en urgence

À RETENIR

Pas de bandelette urinaire mais orientation médicale

L’objectif d’un traitement de la cystite est d’éviter la pyélonéphrite et les complications.

• Signes et symptômes d’une cystite aiguë et diagnostic différentiel
• Réorientation médicale

• Présentation du logigramme
• Identification des traitements patients nécessitant une réorientation médicale

SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA CYSTITE AIGUE + PRISE EN MAIN DU LOGIGRAMME

01

• Dans cette partie, nous allons vous présenter les logigrammes officiels de prise en charge de la cystite.
• Il existe 2 cas :
• Cas N°1 : la patiente se présente avec une ordonnance médicale.
• Cas N°2 : la patiente se présente spontanément à l'officine.

Voyons le cas n°1

Cas n°1

Cas n°2

• La patiente se présente spontanément à l'officine

• La patiente est orientée par un médecin

Ordonnance conditionnelle

Cliquez sur les rectangles bleus pour afficher la suite des informations

Nous allons voir le cas où la patiente est adressée par le médecin avec une ordonnance conditionnelle.

Client adressé par le médecin

Un logigramme a été établi.Ce logigramme est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources ».

Logigramme n°1 1/ l'âge

À l'officine, vous ne pouvez pas proposer un test urinaire à toute personne dont l'âge serait inférieur à 16 ans.

2/ L'ordonnance conditionnelle : principe

Vous ne pourrez délivrer l’antibiotique prescrit sur cette ordonnance qu’après avoir effectué un test urinaire et que celui-ci est positif.

Conditionnée par la réalisation d’un test.

2/ L'ordonnance conditionnelle

• La liste des antibiotiques pouvant être prescrits sur une ordonnance conditionnelle est définie par un arrêté et est exhaustive.
• Fosfomycine
• Pivmecillinam
• Une ordonnance indiquant d’autres antibiotiques que ceux-ci ne serait pas recevable.

Fosfomycine Pivmecillinam

2/ L'ordonnance conditionnelle : validité

• L’ordonnance conditionnelle n’est valable que si ces critères sont respectés :
• Présence de la mention « si test urinaire positif » en regard de l’antibiotique prescrit.

« Si test urinaire positif »

Logigramme n°1 3 / le consentement

• Le consentement est libre et éclairé. Cette étape est obligatoire.
• Vous allez expliquer à votre client ce que vous allez faire : les avantages et les inconvénients. Elle doit être en pleine possession de ses moyens pour pouvoir choisir.
• Si elle refuse, vous l’orientez vers son médecin.

Logigramme n°1 4 / lecture du test urinaire

• La lecture de la bandelette doit être sans équivoque.
• Si vous avez un doute sur l’interprétation, vous orientez votre cliente vers le médecin.

Logigramme n°1 4 / résultat du test

• Si le test au leucocyturie ou nitriturie est positif, vous dispensez l'antibiotique prescrit.
• Si le test est négatif, vous ne délivrez pas l'ordonnance conditionnelle.

Conseils en fonction du résultat

Le résultat du test est négatif

Le résultat du test est positif

Cliquez sur les rectangles bleus pour afficher les informations

Informez votre patiente sur les signes de gravité

Vous informez votre patiente qu’elle devra contacter à nouveau son médecin en cas d’apparition de nouveaux symptômes :

• Fièvre, symptômes évocateurs de pyélonéphrite, altération de l’état général dans les 24 heures.
• Si persistance ou aggravation des symptômes malgré le traitement à 48 heures.
• Présence de sang dans les urines après le traitement.
• Apparition de tout signe d’intolérance ou d’allergie au traitement.
• Prendre rendez-vous systématiquement avec un médecin en cas d’hématurie macroscopique ou autre anomalie détectée, même si l’épisode de cystite est résolu.

Prévention des récidives

• Conseils hygiéno diététiques :
• Boire > 1,5 l /j d’eau
• Ne pas être constipé
• Ne pas se retenir d’uriner
• Hygiène locale : toilette après rapports, essuyage
• Prévention santé et pratique sexuelle

Fiche à télécharger dans l’onglet « ressources » de votre formation

Voyons le cas n°2

Cas n°1

Cas n°2

• La patiente se présente spontanément à l'officine

• La patiente est orientée par un médecin

Ordonnance conditionnelle

Cliquez sur les rectangles bleus pour afficher la suite des informations

Cas n°2 : présentation spontanée de la patiente

Quand proposer le test ? Quand orienter chez le médecin en urgence ? Quand orienter chez le médecin dans les 24 H ? Nous allons vous présenter le logigramme. Le détail des critères évoqués sera abordé ensuite. Logigramme 2 téléchargeable dans l’onglet « ressources » de votre formation

Logigramme n°2 Présentation spontanée de la patiente

Le logigramme dans le cas où la patiente se présente spontanément.Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Logigramme n°2 Présentation spontanée de la patiente

• Seules les femmes sont concernées (les hommes sont exclus).
• Elle doit être âgée de 16 à 65 ans.
• Elle doit présenter des symptômes de cystite :
• Brûlure lors de la miction
• Pollakiurie
• Mictions impérieuses

Logigramme n°2 : présentation spontanée de la patiente 2 / Critères d'urgence

• Vos premières questions vont servir à éliminer les critères d’urgence qui évoqueraient une pyélonéphrite ou une infection sévère.
• La présence d’un critère d’urgence, est une urgence médicale.

Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Critères d'exclusion d'urgence

• Fièvre (>38°C)
• Hypothermie (ou <36°C)
• Frissons
• Douleurs au niveau des fosses lombaires ou des flancs
• Douleurs abdominales
• Vomissements /Diarrhées

La présence d’un de ces critères implique d’orienter votre patiente vers son médecin

Logigramme n°2 : présentation spontanée de la patiente 2 / Critères d'exclusion

• Une fois l’urgence éliminée, vous allez vérifier l’absence de critères d’exclusion.
• La liste des critères d’exclusion est abordée plus loin dans la formation

Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Prise de constantes

• Vous allez devoir vérifier certaines constantes :
• Température
• Tension
• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire

Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Logigramme n°2 : présentation spontanée 2 / Critères de gravité

• Une fois les critères d’urgence et d’exclusion éliminés, vous allez vérifier l’absence de critères de gravité après la prise des constantes.
• La présence d’un critère de gravité est une urgence médicale.

Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Logigramme n°2 : présentation spontanée 3 / consentement

• Là encore, le consentement de la patiente est obligatoire.
• Il doit être libre et éclairé.
• Un consentement oral est suffisant.

Dans le cas d’un refus, elle devra consulter un médecin dans les 24 h. Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Logigramme n°2 : présentation spontanée 3 / résultat du test

• Si le marqueur de leucocyturie ou nitriturie est positif, vous pourrez délivrer les antibiotiques recommandés.

Vous penserez bien à inscrire les résultats dans le DMP de la patiente et à lui remettre une attestation. Ce Logigramme 2 est téléchargeable sur votre plateforme dans l’onglet « Ressources »

Les critères d'exclusion

Type de patients

La présence d’un de ces critères nécessite une consultation médicale dans les 24 H

Pathologies

Cystite chez un enfant de moins de 16 ans

• Une cystite chez un enfant de moins de 16 ans nécessite une orientation médicale. C'est un critère d'exclusion.
• Chez l'enfant, les symptômes d'une cystite peuvent être atypiques. C’est encore plus vrai chez le nourrisson : pleurs, fièvre peuvent être des symptômes de cystite.
• Les objectifs de la réorientation médicale des enfants sont :
• La détection des malformations.
• La prévention des récidives et des cicatrices rénales.

Cystite chez une personne âgée de plus de 65 ans

• Le diagnostic de la cystite chez une personne âgée peut être complexe et les symptômes atypiques.
• Un syndrome confusionnel, une perte d'autonomie, des syndromes gériatriques peuvent être des symptômes de cystite.
• La colonisation bactérienne peut être asymptomatique.
• Une cystite chez un adulte de plus de 65 ans nécessite une orientation médicale. C'est un critère d'exclusion.

Personne âgée de plus de 65 ans

Bonjour, Je viens vous voir car je suis très gênée. Je suis sujette aux cystites et je crois que ça recommence. Est-ce que vous pouvez me donner quelque chose s'il vous plaît, Monsieur ?

Personne âgée de plus de 65 ans

Je comprends bien et j'en suis désolé. Malheureusement, je ne peux pas prescrire d'antibiotiques aux personnes âgées de plus de 65 ans. Je vous invite à contacter votre médecin et à bien vous hydrater en attendant.

Cystite chez un homme

• Chez l’homme, on observe une atteinte prostatique dans 80 % des cas. La prostate est infectée par reflux de l’urine via les canaux prostatiques.
• La prostatite est une infection profonde et les complications peuvent être immédiates ou à long terme.
• Une cystite chez un homme nécessite une orientation médicale. C'est un critère d'exclusion.
• Toute fièvre inexpliquée chez l’homme doit faire rechercher une infection urinaire.

Cystite chez un homme

Bonjour, Je suis gêné quand j'urine, et j'ai l'impression que j’urine assez souvent. Est-ce que vous pourriez me donner quelque chose s'il vous plaît ?

Cystite chez un homme

Je comprends bien Monsieur, j'en suis désolée. Malheureusement, je préfère vous orienter chez le médecin. Si la cystite est fréquente chez les hommes, elle nécessite une vérification par un médecin.

Cystite chez la femme enceinte

• Une femme enceinte ayant des symptômes de cystite doit être orientée vers le médecin à cause des risques de complications telles que :
• Pyélonéphrite
• Accouchement prématuré
• Retard de croissance du fœtus
• Infection du fœtus
• Une cystite chez une femme enceinte nécessite une orientation médicale. C'est un critère d'exclusion.

Cystite chez une femme enceinte

Bonjour, je suis enceinte de 8 mois et ça me brûle un peu quand j’urine. Je n’arrête pas d’aller aux toilettes. Pourriez-vous me donner quelque chose s’il vous plaît ?

Cystite chez une femme enceinte

Je comprends bien. Cependant, comme vous êtes enceinte je préfère vous orienter vers le médecin ou la sage-femme.

Mauvaise communication

• Le recueil des informations médicales peut-être insuffisant dans certains cas :
• Non-maîtrise de la langue française
• Réponses inadaptées, incohérence

= > Risque d’incompréhension

• Une cystite chez une personne avec laquelle la communication est difficile nécessite une orientation médicale. C'est un critère d'exclusion.

Mauvaise communication

Hello, What did you say ?

J'oriente vers le médecin dans les cas suivants

Pas avant 16 ans à l'officine Vérification qu'il n'y a pas d'anomalies fonctionnelles

Diagnostic difficile et symptômes atypiques Traitement difficile : on traite ou pas la colonisation ?

Infection urinaire souvent asociée à une prostatite Risque de complications

Risque de complications graves On traite les colonisations urianires

Réponses inadaptées : pas de consentement et pas de contour clinique

Pas de bandelette urinaire

Nous allons maintenant aborder les critères d’exclusion soit en raison d’une pathologie, soit en raison de l'évaluation clinique.

Les critères d'exclusion

Type de patients

La présence d’un de ces critères nécessite une consultation médicale dans les 24 H

Pathologies

Autres critères d'exclusion

• Signes d’appel gynécologique : leucorrhées, prurit vulvaire ou vaginal
• Cystites à répétition : > ou = 3 épisodes dans les 12 derniers mois
• Épisode de cystite non complètement résolue dans les 15 derniers jours
• Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire (uropathie, résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, geste chirurgical récent, endoscopique ou sondage…)
• Immunodépression ou risque d’immunodépression dus à une pathologie (VIH) ou à un médicament (corticothérapie au long cours, chimiothérapie, immunosuppresseurs)

Autres critères d'exclusion

• Port d’un cathéter veineux implanté
• Insuffisance rénale sévère rapportée par la patiente ou débit de filtration glomérulaire (DFG) <30mL/min/1,73m2 selon CKD-EPI
• Antibiothérapie en cours pour une autre pathologie
• Prise de fluoroquinolones dans les 3 mois précédents (risque de sélection de germes résistants)
• Doute du pharmacien

Cas d'une cliente

Bonjour, Je voudrais du doliprane et une pommade anti-douleur car j’ai de la fièvre et j’ai un peu mal dans le dos. C’est sans doute normal car je suis très fatiguée avec ma cystite.

Cas d'une cliente

Vous dites que vous avez mal au dos alors que vous avez une cystite ? Vous allez prendre RDV avec votre médecin en urgence.

Conseils à délivrer à la patiente

Vous informez votre patiente qu’elle devra contacter à nouveau son médecin en cas de persistance ou aggravation des symptômes après 48 H de traitement.

Vous devrez réorienter vers le médecin si

Vous informez votre patiente qu’elle devra contacter à nouveau son médecin en cas de signe d’intolérance ou allergie au traitement.

Nous allons maintenant voir le cas numéro 2 où la patiente se présente spontanément à l'officine avec des symptômes de cystite.

Cas d'une patiente

Je vois que c’est votre 3ème épisode de cystite en moins de 12 mois, je préfère que vous consultiez un médecin.

Cas d'une cliente

Bonjour, je suis vraiment fatiguée, j’ai déjà eu une cystite il y a 15 jours et ça recommence.

Cas d'une cliente

Vous me dites que vous avez déjà eu une cystite il y a 15 jours ? Je préfère vous orienter vers le médecin.

Episodes de cystite

• Si une femme a fait au moins 2 épisodes de cystite dans les 12 derniers mois
• Notez bien : une cystite est considérée « récidivante » par l’HAS au-delà de 3 épisodes dans les 12 derniers mois
• MAIS pour le pharmacien, une femme qui se présente à l’officine pour un 3ème épisode de cystite doit être orientée vers le médecin

Ou

• Si son épisode de cystite est non complètement résolu dans les 15 derniers jours.

Ces 2 situations nécessitent une orientation médicale

> 2 épisodes /12 mois < 15 j et non résolu

Certaines pathologies peuvent nécessiter une orientation médicale notamment lorsqu'il y a un risque d’immunodépression.

Les maladies entraînant un déficit de l'immunité

• VIH en fonction du taux de CD4
• Dérèglement de la thyroïde
• Maladies auto-immunes
• Certains cancers
• Cirrhose

Pas de BU à l’officine et Orientation médicale

Autre critère d'exclusion

Vous orienterez vers le médecin toute personne qui porterait un cathéter veineux implanté.

Pas de BU à l’officine Orientation médicale

Pathologies urinaires ou rénales

Certaines pathologies urinaires ou rénales nécessitent également d'orienter vers le médecin :

• Anomalie de l’arbre urinaire :
• Résidu vésical
• Reflux
• Lithiase
• Tumeur
• Geste chirurgical récent endoscopique ou sondage…

Insuffisance rénale sévère rapportée par la patiente ou débit de filtration glomérulaire (DFG) <30mL/min/1,73m2 selon CKD-EPI

Anomalie de l’arbre urinaire ou insuffisance rénale

Cas d'une cliente

Vous avez été hospitalisée récemment et vous avez eu un sondage urinaire? Je préfère vous orientez vers le médecin.

Les constantes biologiques

Nous allons maintenant aborder les constantes biologiques. Vous allez devoir vérifier la température, la tension, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque.

Tensiomètre Thermomètre Chronomètre

Conduite à tenir

Fréquence respiratoire

Prise de la température

Prise de la tension

Cliquez sur les ronds pour afficher les informations.

Prise de température :

• Si T > 38°C
• Si T < 36°C

Prise de tension :

• Si PAS < 90 mmHg
• Si fréquence cardiaque > 110 battements / min

Mesure de la fréquence respiratoire :

• Si > 20 sycles/min

À RETENIR

Ces signes peuvent marquer un début de sepsis Orientation médicale

Zoom fréquence respiratoire (FR)

1 cycle respiratoire = 1 inspiration + 1 expiration FR : nombre de cycles/mn => A chronométrer chez le patient en le faisant respirer normalement.

• < 12 : ralenti
• 13 à 20 : normal
• > 20 : élevé

Zoom cycle cardiaque

• Systole : 1er temps du cycle cardiaque : contraction.
• C’est la quantité de sang éjecté à chaque systole qui détermine le débit cardiaque (environ cinq litres par minute). La baisse de ce débit définit quant à elle l’insuffisance cardiaque.
• Diastole : 2ème temps du cycle cardiaque : relâchement.

Zoom tension artérielle

• C’est la pression avec laquelle le sang circule dans les artères.
• Grâce à son élasticité, l’artère joue un rôle actif et complémentaire du cœur dans la propulsion du sang. La pression artérielle varie à divers moments de la journée.
• Les reins participent aussi à la régulation de la tension artérielle en régulant le volume hydrique circulant.
• Pression systolique :
• C’est la pression du sang éjecté par le cœur – elle se situe entre 90 et 120 mmHG.
• En dessous de 90 mmHg de pression systolique, on considère qu’il y a une hypotension. Il y a différentes causes mais elle peut être due à une infection sévère, une déshydratation, certains médicaments, certains troubles endocriniens ou certaines pathologies cardiaques.
• Vous orienterez votre patiente vers le médecin.

Comment prendre la tension ?

• La tension se prend avec un brassard et non au poignet
• La patiente s’est reposée 5 minutes avant la prise
• La patiente est assise, avant-bras posé sur la table, brassard à hauteur du cœur
• Pendant la mesure, la patiente ne doit ni parler, ni bouger, ni serrer le poing

N’hésitez pas à la reprendre la tension si elle est élevée

• Signes et symptômes d’une cystite aiguë et diagnostic différentiel
• Réorientation médicale

• Présentation du logigramme
• Identification des traitements patients nécessitant une réorientation médicale

SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA CYSTITE AIGUE + PRISE EN MAIN DU LOGIGRAMME

01

• Nous allons voir quel traitement nécessite une réorientation médicale.
• Il est donc primordial de questionner votre client mais aussi de consulter son historique, soit dans votre logiciel, soit sur son DMP.

Critères d'exclusion médicamenteux

• Si une cliente est déjà sous antibiotique, même pour une autre raison, vous devrez la réorienter vers le médecin.
• Si une patiente a pris des fluoroquinolones dans les 3 mois précédents, elle présente un risque de sélection de germes résistants.
• Vous devrez la réorienter vers le médecin.

Orientation médicale

Cas d'une patiente

Je vois dans votre historique que vous êtes sous amoxicilline pour votre angine. Je préfère vous orienter vers votre médecin.

Critères d'exclusion médicamenteux

Si une patiente est immunodéprimée ou présente un risque d’immuno-dépression, vous devrez la réorienter vers le médecin.

Orientation médicale

Zoom immunodépression

• Chimiothérapie
• Traitement immunosuppresseur
• Maladies auto immunes
• VIH
• Transplantation…
• Carbimazole, méthimazole ou dérivé prescrit pour hyperthyroïdie
• Corticoïdes au long cours

Pour mémoire, dans tous les cas, il vous faudra poser des questions générales.

Questions à poser

• Quelles maladies ou interventions chirurgicales avez-vous ou avez-vous eues ?
• Avez-vous des allergies, des contre-indications ou des intolérances médicamenteuses ? Si oui, lesquelles ?
• Des traitements médicamenteux vous sont-ils prescrits actuellement ? Si oui lesquels ?
• Un événement marquant de santé vous a-t-il affecté depuis un an ?
• Souhaitez-vous me signaler un autre point concernant votre santé ?

Au moins 1 d'exclusion patient, médical ou médicamenteux

Au moins 1 critère d'exclusion d'urgence

Au moins 1signe clinique de gravité

À RETENIR

Consultation médicale d'urgence

Consultation médicale dans les 24h

Consultation médicale urgente ou non en fonction du signe de gravité

Cliquez sur les rectangles pour afficher la suite des informations.

Nous arrivons à la fin de cette séquence 1, vous allez pouvoir passer à la séquence 2 en cliquant sur le bouton continuer en haut à droite

Colonisation bactérienne

• La colonisation urinaire est une bactériurie asymptomatique
• Sa prévalence augmente avec l'âge :
• 15 à 20 % des personnes de plus de 70 ans
• Jusqu'à 50 % de celles vivant en institution
• 100 % des sujets porteurs d'une sonde à demeure seront colonisés à 1 mois
• Pas de traitement ni d'ECBU, sauf :
• En cas d'intervention urologique
• Chez la femme enceinte

L'urine

• Elle est produite en continu (24h/24) par les reins
• Entre 1,5 et 2 litres sont évacués par 24h mais ce volume est variable selon la quantité de liquides absorbés, l'activité physique, les conditions climatiques, les traitements médicamenteux, le stress
• En moyenne, nous évacuons entre 4 et 6 mictions / jour
• Chez un individu sain, la miction est volontaire, efficace, indolore et en un seul jet
• Physiologiquement, l'urine est stérile

Cystite interstitielle

• Inflammation de la vessie sans signe infectieux de cause inconnnue
• Symptômes :
• Douleur
• Pression ou incofort dans la région sus-pubienne qui provoque une envie fréquente d'uriner
• Pas de bandelette urinaire ni d'antibiothérapie

Le résultat du test est négatif

Dans le cas d'un test négatif, vous indiquez bien à votre cliente que si les symptômes persistent, elle en parle à son médecin.

Le résultat du test est positif

Dans le cas d’un test positif, vous délivrez l’antibiotique en donnant les recommandations et vous lui prodiguez les conseils (hydratation...).

Mycose

• La mycose vaginale est dû à un champignon, presque toujours Candida Albiacans
• La mycose vaginale entraîne des démangeaisons et des irritations de la vulve et du vagin, avec plus ou moins de pertes odorantes
• Une irritation ou une sensation de brûlure est possible lors de la miction. Il n'y a pas de pollakiurie
• Pas de bandelette urinaire ni d'antibiothérapie

Prise de la tension

• Il est normal que la tension artérielle varie. Chez l'adulte, une tension artérielle est normale si elle est inférieure à 120/180 mmHG
• Vous devrez orienter chez le médecin un patient
• Si sa pression artérielle systolique est < 90 mHg
• Ou si sa fréquence cardiaque est supérieure à 111 battements / minute

Symptômes évocateurs de complications :

Fièvre, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales… => Médecin

L'urètre

• L'urètre relie la vessie au méat urinaire.
• Chez la femme, sa longueur est de 3 à 5 cm et se termine dans la vulve
• Chez l'homme, il mesure 20 cm environ et se termine dans le pénis

Signes non caractéristiques :

Démangeaisons, pertes… => Diagnostic différentiel

Fréquence respiratoire

• La fréquence respiratoire est le nombre de cycles respiratoires comprenant l'inspiration et l'expiration, exprimée en cycle par minute (cpm).
• Une fréquence respiratoire normale chez l'adulte est comprise entre 12 et 20 cycles par minute
• La fréquence sera simplement évaluée sur 30 secondes pour une respiration régulière et sur une minute entière si cette dernière est irrégulière
• Vous orienterez chez le médecin toute personne dont la fréquence respiratoire est supérieure à 20 cycles / minute

Colonisation

• Les bactéries proviennent du rectum et peuvent remonter les voies urinaires, en raison de la proximité.
• C'est pourquoi le germe le plus fréquemment responsable d'une cystite est E.coli

La cystite

• Si les bactéries adhèrent à la surface de la paroi vésicale, elles vont provoquer une inflammation et une infection de la vessie

Prise de la température

• Vous devrez prendre la température de votre patiente si la température corporelle :
• Est supérieure à 38°C
• Ou si elle est inférieure à 36°C
• Alors vous devrez orienter votre patiente chez le médecin

La vessie

• La vessie est un réservoir d'urine. Sa contenance est de 500 ml.
• Elle est constituée d'une poche musculaire extensible.
• La miction est contrôlée par les muscles :
• détrusor (paroi vésicale)
• Sphincters ("robinets")
• Les germes sont éliminés lors de la miction