Repaso 3 . ECOCARDIOGRAFÍA

Repaso ECOCARDIOGRAFÍA

3. Patologías

Sintomatología

Estenosis valvulares

Regurgitaciones o insuficiencias valvulares.

Otras patologías valvulares

Otras patologías congénitas

Enfermedades coronarias

Cardiomiopatías

Otras patologías

Válvulas Protésicas

Cuidado al paciente

Signos y Síntomas

• Signo: Evidencia objetiva de la enfermedad; es lo que se observa ej.: edema, cianosis
• Síntoma: Evidencia subjetiva de la enfermedad; lo que el paciente siente y otros no pueden ver o sentir ej.: dolor de pecho, falta de aire.
• Signos y síntomas de enfermedad cardíaca:
• Angina: dolor de pecho causado por isquemia
• Falta de aire (SOB) dificultad al respirar.
• Disnea de esfuerzo (DOE) dificultad al respirar con ejercicio.
• Hemoptisis: Esputo de sangre.
• Cianosis: descoloración azulada de la piel y membranas mucosas
• Edema: Acumulación de fluido en tejidos o células
• Pulso paradójico: Disminución >10 mmHg en presión sistólica con inspiración
• Sincope: desmayo
• Murmullo: Sonido audible asociado con flujo turbulento.

Sonidos cardíacos:

Normales

• Primer sonido (S1)
• Cierre de válvula Mitral y Tricúspide después de la contracción atrial.
• Ocurre al comienzo de la onda QRS
• La válvula Mitral cierra primero que la Tricúspide
• Tono más bajo que S2
• Segundo sonido (S2)
• Cierre de la válvula Aórtica y Pulmonar después de la contracción ventricular.
• Ocurre al final de la onda T
• La válvula aórtica cierra antes de la Pulmonar.

Anormales

• Tercer sonido (S3)
• Galope ventricular. Causado por la oscilación de la sangre hacia adelante y hacia atrás durante la entrada de flujo desde los atrios.
• Normal en niños o adultos jóvenes
• Indica: llenado rápido ventricular debido a embarazo, anemia, CHF, cardiomiopatía dilatada, regurgitación valvular severa, shunt de izquierda a derecha y alto gasto cardíaco.
• Cuarto sonido (S4)
• Galope pre-sistólico o atrial
• Producido por el sonido de la sangre forzada en un ventrículo endurecido o hipertrófico.
• Visto en HTN, estenosis aórtica o pulmonar severa, CAD, cardiomiopatía

Info

MURMULLOS

Estenosis valvulares:

Estenosis Aórtica:

Estrechamiento del orificio de la válvula aórtica • Origen aterosclerosis, degenerativa • Reumática • Congénita Aterosclerosis: • Varios grados de endurecimiento y engrosamiento de las hojas. • Se pueden fusionar los lados de las hojas en casos severos • Se puede presentar hipertrofia del ventrículo izquierdo (LVH) por adaptación a la sobrecarga. • Dilatación post estenótica debido al flujo excéntrico a través de la misma. Síntomas: • Disnea/falta de aliento (síntoma más común) • Ortopnea • Palpitaciones • Fatiga • Mareos y síncope debido a disminución de gasto cardíaco. • Clic de eyección sistólica

Válvula aórtica bicúspide (congénita)• Es el defecto más común congénito encontrado en adultos• La válvula consta de sólo dos hojas.• Hojas abovedadas durante sístole (cóncavas) y forma de hamaca en diástole (convexas)• Común con regurgitación, asociada a coartación, aorta dilatada (seno de valsalva) y síndrome de Marfan.Estenosis Sub-aórtica (membranosa):• Banda membranosa localizada en la Aorta ascendente (LVOT).• El tejido obstaculiza el flujo de eyección y simula una estenosis.• Sucede una hipertrofia ventricular izquierda compensatoria (LVH).• Puede causar cierre sistólico temprano de la válvula• PW demuestra aumento de velocidad y CW demuestra la velocidad pico en el sitio del defecto.Estenosis supra valvular:• Estrechez del lumen de la raíz aórtica que causa estenosis.• Usualmente causada por acumulación anormal de tejido fibroso o inflamación (Arteritis de Takayasus)• La obstrucción es en la raíz aórtica y la válvula puede demostrar movimiento normal.

Sharma S, Alahmadi MH. Surgical Approaches to Congenital Aortic Stenosis. [Updated 2024 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK607996/

Evaluación de Estenosis Aórtica:

Paraesternal eje largo (PLAX)

• Medir diámetro LVOT/anillo Aórtico
• Medir diámetro de Aorta ascendente
• Color Doppler: Evaluar raíz aórtica por turbulencia post-estenótica y válvula por regurgitación
• Evaluar grosor de pared de LV y calcular masa de LV

Paraesternal eje corto (PSAX)

• Documentar disminución de apertura de la válvula en sístole.

Apical 5 y 3 cámaras Doppler pulsado evaluando velocidad de LVOT

• Doppler continuo evaluando velocidad de AoV, gradiente de presión pico y promedio (Peak, Mean)
• Calcular Área de válvula Aórtica (AVA)
• Evaluación con CW de regurgitación asociada.

Hueco supraesternal

• Evaluación con CW de velocidad.

Estenosis Aórtica. Modo M:

La severidad de la estenosis Aórtica puede evaluarse calculando el área del orificio de la válvula utilizando la Ecuación de continuidad basada en el principio de que el mismo volumen de sangre que deja el ventrículo izquierdo en determinado momento del tiempo debe ser el mismo volumen que cruza la válvula Aortica y entra en la aorta. Si el área seccional (A) al nivel del ventrículo izquierdo es calculada (en cm2 usando M-mode o medidas en 2D) y la velocidad de la sangre (V) a ese nivel medido (en cm/seg usando Doppler pulsado PW, el producto del área por la velocidad da el volumen de flujo sanguíneo a ese nivel en cm3 /seg.)

• Usado para evaluar la separación sistólica de las hojas
• Una separación <12 mm de las hojas indican obstrucción significativa
• Se ven hojas engrosadas que causan múltiples ecos en diástole; estos ecos llenan el espacio entre la raíz aórtica y abertura valvular.
• LVH debido a la sobrecarga de presión.
• Dilatación postestenotica de la raíz aórtica debido a un flujo excéntrico a través de la estenosis.

Dónde: V1 = velocidad de LVOT V2 = velocidad de AV A1 = área de LVOT A1 = AVA La mejor vista para calcular el orificio de la válvula aórtica en 2D es la PSAX.

Estenosis Pulmonar:

• La causa más común es una malformación congénita. • La estenosis adquirida puede verse en pacientes con síndrome carcinoide o enfermedad reumática • Se presenta hipertrofia ventricular derecha debido a la obstrucción en RVOT. • Usualmente tiene asociado un VSD

• Síntomas: Disnea al esfuerzo, falta de aire, dolor de pecho, síncope, fatiga. • Apariencia sonográfica: o Transductor en ventanas paraesternal izquierda y subcostal se usan para evaluación. o M-Mode: muestra aumento significativo de onda “a”: > 7 mm de amplitud o Hojas engrosadas y abovedadas con puntas centralmente localizadas en sístole o Hipertrofia ventricular derecha (RVH), dilatación de atrio derecho, arteria pulmonar dilatada debido a jets estenóticos excéntricos. o PSV 1-3 m/s y PPG<36 mmHg= leve; 3-4 m/s y PPG 36-64 mmHg= moderada y >4 m/s y PPG > 64 mmHg=severa.

Estenosis Mitral:

Estrechamiento del orificio de la válvula Mitral que impide el flujo diastólico de sangre desde el atrio izquierdo (LA) al ventrículo izquierdo (LV)

• La causa más común es la enfermedad reumática cardíaca.
• La fiebre reumática causada por infección por estreptococos, los síntomas incluyen fiebre, dolor en articulaciones, artritis, endocarditis, pericarditis.Use interactivity and animation.
• Otras causas pueden ser enfermedad degenerativa y estenosis congénita
• Síntomas incluyen disnea al esfuerzo, hemoptisis (expectoración de sangre), disnea nocturna, ortopnea, embolismo sistémico, palpitaciones. Fibrilación atrial, alto murmullo diastólico y S1.
• Sonido “opening snap” debido a limitaciones en movimiento valvular en diástole.

Apariencia sonográfica:

• 2D/ M-Mode:
• Hojas en forma abovedada en diástole debido a la fusión de las puntas de las hojas; apariencia densa y engrosada de la válvula.
• Puede haber movimiento anterior diastólico de la hoja posterior.
• La hoja anterior demuestra una apariencia de palo de hockey en diástole en la vista PLAX
• M-mode muestra una línea engrosada con una disminución en la pendiente o “slope” E-F y amplitud del pico E, movimiento anterior de la hoja posterior en diástole.
• En PSAX a nivel de la válvula Mitral demuestra el orificio estenótico y el área puede medirse usando planimetría (mejor método).
• LA dilatado (criterio importante)
• Regurgitación Tricuspídea y Aórtica.
• Agrandamiento del lado derecho con presiones elevadas.

• Doppler:

• El flujo se mide mejor en posición Apical 4CH con el cursor paralelo al flujo a través de la válvula.
• El CW es utilizado para medir la pendiente de la onda E para evaluar PHT (pressure half time) y DT (desaceletarion time).
• La presión de medio tiempo o PHT es el método preferido para evaluar el área valvular.
• Las medidas promedio normales son:
• 4-6 cm2 Área valvular (estenosis leve= 3-1.5 cm2; moderada= 1.5-1.0 cm2 y severa= < 1 cm2
• Rango promedio de velocidad normal= 0.6 – 1.4 m/s
• PHT normal = 30-60 ms
• Desaceleración normal = <220 ms
• La estenosis lleva a aumento de velocidades E y A, aumento en PHT y DT

Medidas importantes en estenosis Mitral (MS):

• Tiempo de desaceleración:

• Gradiente Promedio de presión

• Pressure half time:

Tiempo que toma el pico de presión Mitral en disminuir a la mitad. • 220/PHT= MVA. Mild o leve: PHT=90-150 ms; Moderate: 150-220 ms; Severa: >220 ms. • Medir la pendiente descendente de la onda E. • Ajuste la escala para que la onda llene la pantalla

Trazar la onda de la válvula Mitral. MS moderada: 5-10 mmHg y severa: >10 mmHg.

Medido desde el pico de velocidad hasta la línea base

Estenosis Tricuspídea:

•Estrechamiento del orificio de la válvula Tricúspide

•Es rara aislada se ve asociada mayormente a estenosis Mitral.• El área normal es de 7 cm2 • Las causas: Más común: enfermedad reumática cardíaca (envuelve las puntas de las hojas); Síndrome carcinoide (envuelve toda la hoja) o malformación congénita. • Síntomas: Disnea, mareos, palpitaciones, dolor de pecho, cianosis, distensión de IJV, murmullo diastólico y sonido “opening snap”. Apariencia sonográfica: • Patrón similar a estenosis Mitral aumento de velocidad E y PHT, disminución de pendiente E-F, aumento en PHT y DT. • Hojas densas y gruesas, onda A reducida. • Estenosis moderada a severa causará agrandamiento del atrio derecho por sobrecarga de presión, el ventrículo derecho puede disminuir en tamaño por disminución de volumen de entrada. • Área valvular <1 cm2 indica estenosis Tricúspide hemodinámicamente significativa. El gradiente de presión DE 2-5 mmHg para moderada y >5 mmHg para severa. • La mejor vista para evaluación Doppler es la apical 4CH (flujo paralelo al haz)

Regurgitaciones o insuficiencias valvulares:

Insuficiencia o regurgitación Aórtica:

Apariencia sonográfica: • El flujo comienza antes de la apertura de la válvula Mitral y continua brevemente después del cierre. • Hay fluttering o aleteo de la hoja anterior Mitral o IVS en diástole (hallazgo característico). • Movimiento disminuido de la hoja anterior Mitral. • Color Doppler: o Cuando el jet regurgitante llena el LVOT <25% = regurgitación leve; 25 a 65% = regurgitación moderada y >65% sugiere regurgitación severa. o En la vista PLAX se mide la vena contracta (parte más angosta del jet regurgitante después de atravesar el orificio regurgitante). Vena contracta:

Flujo retrógrado a través de la válvula aórtica durante diástole, puede ser aguda o crónica • Cuando es severa se considera un hallazgo crítico. • Hiperquinesia del ventrículo izquierdo es la primera respuesta a una insuficiencia significativa. • Patrón restrictivo de llenado demostrado por E/A > 1.5 y una DT acortada. • Causas comunes: Endocarditis infecciosa, disección Aórtica en la porción ascendente, trauma. • En la regurgitación crónica se indica remplazo de válvula cuando el LV está agrandado significativamente y la fracción de acortamiento del ventrículo se reduce (ESD > 5,5, cm y FS% <25%. • La regurgitación aórtica se evalúa mejor en la vista subcostal de 4CH.

Insuficiencia o regurgitación Aórtica (cont.):

• PW/CW Doppler: o La presión de medio tiempo o PHT de la pendiente del trazo Doppler se usa para evaluar la severidad de la insuficiencia. Cuanto más corta más severidad:  Leve > 500 msec  Moderada 200-500 msec  Severa <200 msec

Regurgitación Mitral:

El retroceso del flujo en el atrio izquierdo (LA) durante sístole; puede ser aguda o crónica

• Causas: Prolapso Mitral, válvula “Cleft” o hendida, calcificación del anillo, cuerdas tendinosas y músculos papilares, endocarditis bacteriana, ruptura de las cuerdas tendinosas, enfermedad reumática, isquemia o infarto de los músculos papilares. • La insuficiencia o regurgitación funcional puede ocurrir con cualquier condición que cause dilatación severa del LV como insuficiencia Aórtica significativa, VSD grande, cardiomiopatía dilatada. • Síntomas: Murmullo sistólico, asintomática, dolor de pecho atípico, palpitaciones, fatiga, disnea en esfuerzo. Cuando es severa puede llevar a edema pulmonar.

Apariencia sonográfica:

Regurgitación Mitral:

• 2D:o Aumento en tamaño y presión de LA o HTN pulmonar con hipertrofia del ventrículo derecho. o Dilatación del LV con sobrecarga de volumen o Hiperquinesia del LV o Inclinación (bowing) del IVS• Evaluación en M-mode:o LV dilatado o LA dilatado >4 cm en varones, >3.8 en mujeres o Aleteo o fluttering de la raíz aórtica posterior en sístole• Evaluación en Doppler:o Zona de convergencia – radio PISA> 9 mm: severa o Vena contracta (anormal >7 mm) o Tamaño del jet (ancho/largo) o Bombeo anterógrado (Down Stream effect) (cambios en flujo venoso pulmonar)• Evaluación Doppler color:o Evaluación visual del porciento ocupado por el jet regurgitante en el LA: <20% = leve; 20-40%= moderada; >40%= severa

Regurgitación Mitral:

• Medida PISA (Proximal Isovelocity Surface Área): o Medida en vista apical 3 o 4 CH con el haz de US paralelo al flujo regurgitante o Poner zoom en la válvula y aplicar Doppler color o Ajustar la línea base de color hacia la dirección del jet o Medir el radio durante la mitad al final de sístole o Evaluar la distancia desde las hojas de la válvula hasta la interface amarilla-azul.

Info

Regurgitación TricuspÍdea:

Flujo retrógrado desde el ventrículo derecho (RV) en el atrio derecho (RA) durante sístole; puede ser aguda o crónica.

• Causas: Es la regurgitación fisiológica más común. La hipertensión Pulmonar (Pulmonary HTN) es la causa más común de regurgitación tricuspidea funcional o secundaria. • La endocarditis bacteriana es la forma más común de enfermedad adquirida que causa TR. También enfermedad cardíaca reumática, síndrome carcinoide, prolapso y cable de marcapasos. • Signos y síntomas: alto murmullo holosistólico que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo; distensión de vena yugular; CHF, edema, hepatomegalia debido a congestión en IVC. Apariencia sonográfica: • Aumento de tamaño y presión de RA (cuando es leve no afecta el tamaño) • Dilatación de IVC. • Aumento de tamaño del RV. • La vista 4 cámaras es la mejor para evaluar con Doppler. • En un corazón normal la diferencia de presiones entre el RA y RV es aproximadamente 20 mmHg .

Info

Regurgitación o insuficiencia Pulmonar:

Flujo retrógrado a través de la válvula Pulmonar hacia el ventrículo derecho durante diástole, puede ser aguda o crónica.

• Causas: hipertensión Pulmonar, endocarditis infecciosa, enfermedad reumática cardíaca, anomalías congénitas (ej.: Tetralogía de Fallot, VSD) Enfermedad carcinoide, reparación valvular.
• Complicaciones: Fallo cardíaco derecho.
• Murmullo diastólico bajo escuchado mejor entre el 3er o 4to espacio intercostal adyacentes al borde esternal izquierdo, puede acentuarse con inspiración.
• Modo M:
• Agrandamiento del ventrículo derecho (RVE)
• Patrón de sobrecarga de volumen del RV (Dilatación del RV con movimiento paradójico del septo)
• Flutter o aleteo diastólico fino de la válvula Tricúspide.
• Apertura prematura de la PV (en o antes del QRS) debido a TR aguda severa.

Evaluación en 2D, PW, CW y Doppler Color

Disección Aórtica:

Una rasgadura en la capa íntima de la pared de la arteria en la cual entra una columna de sangre por la pared destruyendo la capa media y arranca la íntima de la adventicia.

Causas: hipertensión, aterosclerosis, síndrome de Marfan, válvula bicúspide, embarazo, fuerza física extrema, trauma postquirúrgico.

• M-mode: o Dilatación de la Aorta (>42 mm) o Aumento de la pared anterior o posterior o ambas (> 15mm) o La pared externa se ve más gruesa que la interior. o Presencia de una hoja suelta íntima o “intimal flap”

• 2D: o Intimal flap que se ve como una estructura linear fina. o Demostración de lumen verdadero y falso. o Efusión pericárdica (serio, puede indicar ruptura de la disección)

• Doppler: o Regurgitación aórtica.

Aneurisma del seno de Valsalva:

Dilatación del seno de Valsalva aórtico, anomalía cardíaca rara, puede ser adquirida o congénita; puede presentarse con o sin ruptura.

• Causas: Trauma, endocarditis infecciosa, Sífilis, Síndrome de Marfan, Tipo senil.
• Hallazgos sonográficos: Dilatación anormal de uno o más de los senos, siendo más frecuente el derecho más afectado.
• Hoja coronaria derecha: 69% (protude en el ventrículo y atrio derecho).
• Hoja no-coronaria: 26% (protude en el atrio derecho)
• Hoja coronaria izquierda: 5%
• En Doppler: patrón de flujo diastólico de alta velocidad.

Prolapso de la válvula Mitral (MVP):

Desplazamiento posterior de la hoja posterior, anterior o ambas hacia el atrio izquierdo

• Tipos: de mitad de sístole a tardía o holosistólica. • Las causas no son claras, pero puede haber una relación con el componente esponjoso de la válvula ya que la capa media de la hoja compuesta por material mixomatoso es inusualmente prominente y causa engrosamiento y endurecimiento de las hojas. Puede haber un componente hereditario. • Es asociada con aneurismas septales interatriales, miocarditis, trauma, síndrome de Ehlers-Danlos, lupus eritematoso y síndrome de Wolff-Parkinson. • Puede presentar pérdida de la configuración normal torácica (síndromes de straight-back, escoliosis, pectus excavatum/carinatum) • Síntomas: Palpitaciones, mareos, fatiga, disnea y dolor de pecho. • Murmullo sistólico y clic medio o tardío sistólico.

Anomalías valvulares congénitas:

Válvula Mitral hendida o “Cleft Mitral valve: • Más comúnmente ocurre con defecto atrioventricular parcial (AVSD) y defecto septal atrial “primum” • En vista PSAX muestra una división de la hoja anterior de la válvula y pareciera tener tres hojas. • Resulta en regurgitación Mitral. Atresia Pulmonar: • Ausencia de la abertura de la válvula pulmonar • La arteria pulmonar es suplida de sangre por el conducto arterioso (ductus arteriosus) • Asociada a VSD. Si éste está presente una dextraposición de la Aorta (Aorta que recibe sangre de los dos ventrículos) lleva sangre desde los dos ventrículos al cuerpo. El conducto arterioso debe mantenerse abierto después del nacimiento para que el bebé sobreviva porque no hay otra forma que el flujo alcance la arteria pulmonar por oxígeno.

Atresia Tricuspidea: • Ausencia de la abertura de la válvula Tricúspide. • Ventrículo derecho hipoplásico. • Agrandamiento bi-atrial con un foramen oval patente; puede ser en dirección derecha a izquierda o bi-direccional.

Otras patologías congénitas

Síndrome de Eisenmenger:

Coartación de la Aorta

Anomalía de Ebstein:

• Estrechamiento del arco aórtico o su porción descendente. • El más común es distal al origen de la arteria subclavia izquierda. • El 50% de los casos tienen una aorta bicúspide. • Presenta pulsos pedales y presiones disminuidas bilateralmente. • Las presiones braquiales pueden estar elevadas si la coartación ocurre encima del origen de la LSA. • Se debe evaluar la aorta abdominal si se sospecha coartación, el flujo será de baja velocidad y monofásico con flujo anterógrado constante a través de todo el ciclo cardíaco.

• Malformación congénita donde la válvula Tricúspide está más inferior y hacia el ápice del corazón. • Se evalúa en apical 4CH • Ventrículo derecho pequeño, la porción “atrializada” del ventrículo causa un atrio muy agrandado. • Causa regurgitación tricuspidea severa. • El ventrículo izquierdo es pequeño en forma de D. • Asociada a SDA secundum, shunt derecha a izquierda debido al aumento significativo de las presiones del lado derecho. • El 30% también presentan síndrome de Wolff-Parkinson-White.

• shunt L to R puede llevar a aumentar las presiones del lado derecho. • Las presiones del ventrículo derecho continúan aumentando y eventualmente exceden las del ventrículo izquierdo y el flujo del shunt se vuelve reverso (R to L) • RVSP>120 mmHg (más grande que la presión sistólica sistémica) • Puede llevar a cianosis y fallo cardíaco derecho. • Causas: VSD, ASD, PDA, AVSD

Otras patologías congénitas

Vena Cava Superior persistente (SVC): • La sangre del brazo izquierdo drena directamente en el seno coronario a través de la vena braquiocefálica. • Seno coronario dilatado. • Se visualiza en el hueco supraesternal longitudinalmente angulando izquierdo para ver la vena verticalmente adyacente al arco aórtico. • Se usa contraste de salina para evaluar el recorrido de las burbujas hacia el atrio derecho. La mejor vista es apical 4CH. • Si está presente el SVC persistente el contraste inyectado en el brazo izquierdo llenará el seno coronario antes que el atrio derecho. Ventana Aortopulmonar: • Comunicación directa entre la Aorta ascendente y la arteria pulmonar. • Causa flujo reverso diastólico en la Aorta torácica descendente. • Presenta murmullo continuo. • Lleva a CHF, pulmonary HTN • Shunt L to R a menos que haya Eisenmenger • Se evalúa en PSAX y se calcula Qp/Qs (Flujo Pulmonar/flujo sistémico) para determinar la severidad.

Conducto Arterial Patente (PDA): • El conducto arterial no cierra inmediatamente después del nacimiento (debería cerrar en 2-3 semana) • La sangre continúa siendo desviada a través del conducto, pero desde la Aorta descendente a la arteria pulmonar. • Asociado a nacimiento prematuro. • Se evalúa mejor en PSAX alta. • Causa sobrecarga de volumen ventricular izquierdo, LV dilatado hiperquinético, atrio izquierdo dilatado. • Se puede ver flujo diastólico reverso en la aorta descendente

Otras patologías congénitas

Trasposición de los grandes vasos: • La Aorta nace del ventrículo derecho y la arteria Pulmonar nace del ventrículo izquierdo. • Los vasos se ven paralelos en la imagen en vez de cruzarse. Mejor vista: PSAX • Trasposición completa o D: o La arteria Pulmonar se origina del LV y la sangre entra en los pulmones para retornar al LA y la Aorta se origina del RV y la sangre retorna al RA a través de la IVC. o Se ve comúnmente con ASD secundum o VSD • Trasposición corregida o L: o Los ventrículos y grandes vasos ambos están revertidos. o La sangre venosa pulmonar entra en el LA, se mueve del LA al RV. Sale del RV a través de la Ao al cuerpo. Vuelve al corazón por la IVC que vacía en el RA. La sangre se mueve del RA al LV. Sale del corazón vía la arteria pulmonar a los pulmones y vuelve al LA.

Tetralogía de Fallot (TOF): 1. VSD; 2. Dextraposición de la Aorta (recibe sangre de los dos ventrículos debido a VSD) 3. Estenosis Pulmonar (usualmente infundibular) 4. RVH (hipertrofia del ventrículo derecho) • La anomalía cianótica más común identificada en adultos. • La estenosis pulmonar causa presión del lado derecho aumentada con desviación R to L a través del defecto. • Esto causa mezcla de sangre oxigenada con desoxigenada en el LA que reduce la saturación de O2.

Defecto del Septo Ventricular (VSD):

• Es la anomalía congénita más común, pero muchos cierran espontáneamente lo que deja a la AV bicúspide, MVP, y ASD como los defectos cardíacos congénitos más identificados en adultos. • Murmullo holosistólico • Perimembranoso: o El tipo más común o Se evalúa mejor en PLAX o Se encuentra en el LVOT cerca de la válvula aórtica. o AR es común en este tipo. o Asociado a aneurisma ventricular septal • Muscular, trabecular: o Localizado en la porción muscular del IVS o Se evalúa mejor en vista subcostal. • Outlet, supracristal: o Localizado en RVOT cerca de la válvula pulmonar. o Se evalúa mejor en vista paraesternal alta short y Long axis. o 60-70% asociado a prolapso de la hoja aórtica derecha. • Inlet: o En el septo posterior, cerca de la hoja posterior de la válvula Tricúspide

• Evaluación sonográfica: o El shunt es normalmente L to R o Las vistas subcostal y paraesternal son las más útiles en diagnóstico. o CW es usado para gradiente, cuanto más alto el gradiente más pequeño el defecto. o Qp/Qs (Flujo pulmonar/flujo sistémico) > 1.5:1 requiere cirugía. o RVSP con VSD:

• Calcular el gradiente de presión a través del VSD con ecuación de Bernoulli.
• Substraer el gradiente de presión del VSD a la presión sistólica = RVSP

Defecto del septo interatrial (ASD):

Abertura anormal en el septo interatrial• Tipos:o Ostium secundum (70%): localizado en la porción media del septo interatrial. o Ostium primum (20%): Localizado en la porción inferior del septo interatrial (asociado a válvula Mitral hendida) o Seno venoso (10%): Localizado en la porción superior del septo interatrial (asociado con retorno venoso anómalo Pulmonar)• Evaluación sonográfica:o M-mode: sobrecarga de volumen en RV (movimiento paradójico septal con agrandamiento del ventrículo derecho) o 2D: Vista subcostal; sobrecarga de volumen en RV, septo interventricular aplastado, agrandamiento de la arteria pulmonar. Válvula Mitral hendida o MVP. o Doppler: Vista subcostal, PSAX de Aorta y paraesternal derecha del septo interatrial. PW y Doppler color demuestra el shunt L to R a través del defecto. Flujo turbulento en la arteria Pulmonar debido al aumento de sangre hacia los pulmones. o Se usa contraste de salina para evaluar el defecto.

Enfermedades coronarias

Anomalías congénitas coronarias:

• Origen anómalo de las arterias coronarias: asociado a Válvula Aórtica bicúspide y tetralogía de Fallot. Relacionada a muerte súbita en atletas jóvenes. • Posibles orígenes coronarios anómalos: del tronco pulmonar, del ventrículo izquierdo o derecho, de la bronquial, mamaria interna, subclavia, carótida derecha, innominada

Enfermedad de Kawasaki:

• Más común en Japón y en niños. Presenta múltiples aneurismas en las arterias coronarias. • Las arterias aneurismáticas pueden verse en vistas paraesternales. Pueden causar anormalidades de movimiento en las paredes. • Asociada a infarto del miocardio, efusión, MR

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Enfermedad arterial coronaria (CAD)

• Un 70% o más de estenosis de las arterias coronarias es considerado hemodinámicamente significativo
• Una pérdida total de sangre causa un infarto del miocardio (muerte celular)
• La señal de una oclusión coronaria es la pérdida de la contracción normal de la porción del miocardio irrigada por esa arteria.
• Disfunción de los músculos papilares usualmente es el resultado de enfermedad isquémica.
• Un arteriograma coronario es el examen estándar para evaluar CAD
• Factores de riesgo: HTN, Hiperlipidemia, diabetes, historia familiar, edad avanzada. Menopausia, contraceptivos orales, terapia esteroides, inactividad física, obesidad.
• Síntomas: Angina, dolor en brazo izquierdo, enzimas cardíacas elevadas (Troponina, creatine kinase-MB), fallo, segmento ST elevado en EKG indica infarto del miocardio agudo, segmento ST deprimido en EKG que indica isquemia, arritmia ventricular, muerte.

Suplido inadecuado de sangre al miocardio que causa isquemia en la pared del músculo

Irrigación coronaria:

Arteria descendente anterior izquierda (LAD):

• Pared anterior
• Septo anterior
• Ápice LV

Arteria circunfleja izquierda:

• Pared Lateral
• Pared posterior

Arteria coronaria derecha:

• Pared inferior
• Septo inferior
• Ápice derecho
• Pared libre del RV

Terminología de movimiento de pared: o Hipoquinesia: Amplitud y velocidad disminuida del movimiento del endocardio y engrosamiento. o Aquinesia: ausencia de movimiento endocárdico y engrosamiento. o Disquinesia: movimiento paradójico de las paredes (cuando el miocardio normal se contrae la presión aumentada en el LV causa un abombamiento hacia afuera del segmento isquémico que se mueve en una dirección opuesta al miocardio normal. o Hipercontractil/hiperdinámico: fuerza aumentada en segmentos de la pared del LV.

Puntuación del movimiento de pared:

Irrigación coronaria: (cont.)

• Hallazgos sonográficos:o Reducción o ningún cambio en el grosor de la pared durante sístole en el segmento afectado. o Afinamiento de la pared en el área afectada. o Formación de cicatriz o tejido fibroso, aumento de la ecogenicidad. o Aneurisma del LV o El remanente del miocardio normal se puede volver hiperdinámico para compensar el segmento dañado. o Formación de trombos adyacentes al segmento dañado.o Doppler:• Isquemia/infarto que envuelve los músculos papilares afectará la coaptación de las hojas causando regurgitación. • Disminución de la velocidad a través de la válvula aórtica y mitral puede reflejar una disparidad severa de la función ventricular con infarto ventricular izquierdo. • Relajación dispar ventricular demuestra aumento de velocidad con el golpe atrial comparado al llenado temprano diastólico (reversión de E-A). • La disminución de la velocidad del flujo a través de la válvula Pulmonar y Tricúspide puede reflejar una severa disfunción del ventrículo derecho con infarto

Infarto agudo de miocardio (MI):

• Hallazgos sonográficos: o Varios grados de movimiento anormal de las paredes o Gasto cardíaco (Cardiac output) bajo o Excursión disminuida de las hojas Mitrales y Aórticas. o Puede haber ruptura del músculo papilar asociado o Si el septo está involucrado en el infarto puede haber ruptura creando un VSD. o Pericarditis aguda puede ocurrir en pocos días. o Se puede identificar movimiento anormal de las paredes en el segmento afectado y la respuesta hipercontractil de los segmentos no afectados. o 20-25% puede presentar efusión pericárdica.

CARDIOMIOPATÍAS

Cardiomiopatías

• Son cualquier enfermedad que causa disfunción y agrandamiento ventricular

50%

de las enfermedades del músculo cardíaco de causa desconocida.

50%

de causas congénitas

Tipos: 1. Cardiomiopatía hipertrófica HCM  ASH – Hipertrofia asimétrica Septal  HCM – Cardiomiopatía hipertrófica  HOCM – Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva  IHSS – Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. 2. Cardiomiopatía dilatada DCM (AKA congestiva) 3. Cardiomiopatía restrictiva RCM (AKA infiltrativa)

Cardiomiopatía hipertrófica HCM

• Cuatro tipos: o Neutral: septo engrosado en posición neutral o Curvatura reversa: hipertrofia septal con curvatura convexa hacia la cavidad del LV o Sigmoides: Engrosamiento septal con una curva prominente basal o Apical: Hipertrofia de los segmentos mid y/o apical • Causa más común de muerte súbita en pacientes de menos de 30 años. • Puede ser localizada o difusa. • El sitio más común es el IVS • Hallazgos en HCM no-obstructiva: o Aumento de ecogenicidad del miocardio. o Paredes del LV engrosadas>1.3 cm o El volumen del LV en diástole es reducido por engrosamiento de la masa muscular de la pared. o Fracción de eyección (EF) promedio 70-80% o Agrandamiento del atrio izquierdo debido a la resistencia de entrada de flujo en el LV o Atraso en la relajación del flujo Mitral (E/A ratio <1.0) .

Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva HCOM:

• Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (IHSS) • Septo marcadamente hipertrofiado que causa un índice de grosor de pared del IVS con el LVPW> 1.3 a 1. • Durante sístole el septo hipertrofiado estrecha el LVOT causando obstrucción del flujo. • Movimiento sistólico anterior (SAM) de la válvula Mitral causado por aumento del gradiente de presión en LVOT causa una succión que empuja la hoja anterior hacia arriba. • Cierre medial sistólico de la válvula Aórtica es un signo de obstrucción del tracto de salida. • Agrandamiento del LA >34ml/m2 • En casos de cardiomiopatía obstructiva se utilizará CW (altas velocidades= signo típico en LVOT)

Cardiomiopatía dilatada:

AKA cardiomiopatía congestiva

• Las cuatro cámaras están dilatadas
• El LV está dilatado con paredes finas y desempeño contráctil dispar.
• El eco evalúa dilatación de cámaras, función ventricular, formación de trombos, MR asociada y presión sistólica de la arteria pulmonar
• Causas: El 50% es idiopática. Otras causas: la más común es tóxica: abuso de alcohol, drogas, medicinas, peri-parto, infartos múltiples, quimioterapia: Adriamycin IV)
• Hipoquinesia simétrica.
• Aumento de EPSS> 7mm
• Fracción de eyección promedio EF 10-20%
• Disminución de velocidades de flujo debido a disminución de gasto cardíaco
• Regurgitación Mitral
• Relajación anormal E/A ratio<0.8
• El ratio o índice E/A aumenta y excede 2.0

Cuando está avanzada mostrará un pico E muy alto y un pico A bajo con una disfunción restrictiva grado III• Dp/dt ventricular izquierda disminuida.• HTN pulmonar y onda D disminuida y onda S sin punta en venas pulmonares

Cardiomiopatía restrictiva/infiltrativa:

• Aumentada resistencia al llenado del ventrículo izquierdo asociada a presión diastólica del ventrículo izquierdo elevada, presión del atrio izquierdo elevada e hipertensión pulmonar secundaria. Puede que se preserve la función sistólica.

T• Tipos: o Fibrosis endomiocárdica o Enfermedades infiltrativas miocárdicas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis)

• Hallazgos sonográficos: o Aumento de tamaño atrial bilateral (aumento de presiones del LA y HTN pulmonar) o Tamaño normal ventricular con hipertrofia de las paredes o Varios grados de endurecimiento del musculo que causa disparidad en la contracción. o La amiloidosis usualmente muestra una apariencia burbujeante del miocardio (apariencia “ground glass”) o Hipertrofia del RV con HTN pulmonar moderada. o Efusión pericárdica. o Disfunción diastólica (grado III o IV) o Onda E alta y onda A pequeña o No hay variación respiratoria en velocidades de MV o E/A ratio > 1.5 o Septal E <8 cm/seg o Tiempo de desaceleración disminuido <160 ms o Flujo diastólico reverso en venas hepáticas con inspiración

Función diastólica del ventrículo izquierdo:

 Para evaluar la función diastólica del ventrículo izquierdo se posiciona el volumen de muestra del PW en las puntas de las hojas de la válvula Mitral y se evalúa lo siguiente: o E/A ratio (normal: 1.1 a 1.5) o Tiempo de desaceleración (normal: 160 a 240 m/seg) o IVRT (tiempo de relajación isovolumétrica): normal: 76  13 > 40 años y 69  12 < 40 años o Onda A de flujo reverso de vena pulmonar normal: <25 cm/seg  El llenado diastólico anormal se clasifica en tres patrones o estadios: o Estadio I: Llenado ventricular reducido en diástole temprana  Relajación impar (lenta) temprana del ventrículo izquierdo o Estadio II: Seudonormalización  Relajación impar (lenta) temprana del ventrículo izquierdo con disminución de desempeño del LV o Estadio III: Patrón de llenado restrictivo  Disminución severa de desempeño del LV y relajación lenta o impar del LV

Otras patologías:

• Apariencia sonográfica: o M-mode:  Vegetación (masa) en la hoja de la válvula que no restringe el movimiento (movimiento normal).  Las hojas mitrales aparecen engrosadas e irregulares  Engrosamiento y aleteo diastólico de las hojas de la aorta  Eco lineal o no-uniforme en el LVOT puede indicar una vegetación.  Una regurgitación aórtica severa puede causar cierre prematuro de la Mitral (punto C ocurre en o antes del surgimiento del QRS) también apertura prematura de la válvula Aórtica. o Las vegetaciones usualmente se encuentran en el lado atrial de las válvulas Mitral y Tricúspide o en el lado ventricular de la Aorta y Pulmonar. o Agrandamiento de las cámaras si hay regurgitación. o El absceso en el anillo es una complicación seria de la endocarditis infecciosa como formación de fístulas y aneurismas. o Las vegetaciones <3 mm pueden no ser detectadas en eco transtorácico. o Las vegetaciones >1 cm pueden indicar alta morbilidad y mortalidad. o El examen tras-esofágico es el estudio de elección.

Endocarditis infecciosa

• Inflamación de la membrana que recubre el corazón usualmente confinada a la cubierta externa de la válvula, aunque puede afectar la cubierta del corazón o grandes vasos. • Invasión de microorganismos, usualmente bacterial y la manifestación clásica es una vegetación. Los organismos bacteriales más comunes son el estreptococo viridans y staphylococcus aureus. • Pacientes de alto riesgo: Válvulas protésicas, enfermedad aortica, regurgitación Mitral, conducto arterioso patente, VSD, coartación de la Aorta, síndrome de Marfan, abuso de drogas intravenosas. • Síntomas: fiebre de origen desconocido, murmullo cardíaco, cultivos de sangre positivos, sudor nocturno, artralgia, pérdida de peso.

Pericarditis constrictiva

• Pericardio fibrótico, engrosado y adherente que restringe el llenado diastólico del corazón. • Etiología: Tuberculosis, fallo renal crónico, lupus sistémico eritematoso, irradiación en mediastino, post-cirugía cardíaca, post-infarto del miocardio, post-efusión pericárdica. • Apariencia sonográfica: o M-mode:  Engrosamiento pericárdico  Movimiento rápido, temprano y plano diastólico de la pared posterior del LV.  Movimiento septal paradójico.  Apertura prematura diastólica de la válvula pulmonar. o 2D y Doppler:  Pericardio engrosado.  Tamaño normal de ventrículos con atrios agrandados.  Atrial y ventricular inclinación hacia la izquierda en inspiración.  Apariencia “Bound-down” de las paredes laterales del corazón (mejor visto en apical 4CH).  Vena cava inferior y venas hepáticas dilatadas con falta de variación respiratoria (<50%).  Excesiva disminución inspiratoria de la velocidad E de Mitral (>25%)  Leve disminución en el tiempo de desaceleración Mitral durante la inspiración.  Excesivo aumento de LVIRT durante inspiración.  Excesiva disminución en velocidad Tricuspidea durante la expiración

Tumores Cardíacos:

Pueden ser primarios (benignos o malignos) o metástasis.

•Primarios benignos (intracardiacos):

o Tipos:  Mixoma (tumor benigno más común encontrado en la población adulta, 30%)  Papiloma (10%)  Lipoma (10%)  Fibroma (4%)  Rabdomioma (el más común en niños y más frecuente en el ventrículo derecho)

LIPOMA

Papiloma

MIXOMA

RABDOMIOMA

FIBROMA

 Primarios malignos (intracardiacos):

SARCOMA

ANGIOSARCOMA

EXTRA CARDÍACOS

SECUNDARIOS

Efusión Pericárdica:

 Inflamación del pericardio; el pericardio visceral puede reaccionar secretando fluido.  Etiología: idiopática, infecciosa, neoplásica, daño por radiación, Enfermedades reumatoides, infarto del miocardio agudo, trauma, tuberculosis, post quirúrgico, disección aortica.  Complicaciones: Taponamiento cardiaco, pericarditis crónica que puede llevar a constrictiva.  Diagnóstico diferencial: o Si es grasa epicárdica esta se encuentra entre el epicardio y miocardio y primariamente se localiza anterior (es inusual para la efusión localizarse anterior excepto loculada) o Una efusión pleural puede estar presente como un espacio claro posterior. o Una efusión pericárdica es anterior a la Aorta descendente y no cambia con la respiración mientras que la efusión pleural es posterior a la aorta descendente y puede cambiar con la respiración. o Escala de severidad:  Fisiológica: Se ve una separación solo en sístole  Pequeña (small): Espacio claro en diástole y sístole <1 cm.  Moderada: Espacio claro posterior que se mantiene en diástole y sístole  1 cm.  Grande (large): Espacio claro  2 cm o espacio claro anterior y posterior que se mantiene en diástole y sístole.

Taponamiento Cardiaco (Cardiac Tamponade):

 Efusión pericárdica que usualmente se acumula rápido con elevación de la presión venosa y pulso paradójico.  Hay un aumento en presiones pericárdicas que lleva a un llenado impar cardíaco y por lo tanto un gasto cardíaco disminuido.  Síntomas y signos: Disnea, taquipnea, distensión venosa yugular, pulso paradójico, hepatomegalia, dolor de pecho, anuria, debilidad, extremidades frías y cianosis.  Hallazgos sonográficos: o Efusión grande o Movimiento oscilante del corazón en el fluido. o Colapso temprano diastólico de la pared libre del RV (hallazgo más importante en 2D) o Colapso pre-sistólico del atrio derecho. o Variación respiratoria en la dimensión diastólica del ventrículo derecho. o Dilatación IVC>2.1 cm con <50% de colapso, venas hepáticas dilatadas con flujo reverso. o La evaluación Doppler de la variación respiratoria de las velocidades del flujo Mitral de entrada es la mejor forma de diagnóstico de taponamiento (demuestra llenado restrictivo diastólico del ventrículo izquierdo)

• Tipos:o Auto-graft o self to self ej.: válvula Pulmonar colocada en la posición aortica en el mismo paciente. o Homograft (allograft): transferencia de un humano a otro. o Heterograft (xenograft): transferencia de un animal a un humano (Porcino, Bovino)

Válvulas Protésicas:

• Complicaciones: trombos, calcificación, degeneración, endocarditis infecciosa, liqueo perivalvular, estenosis, regurgitación, seudoaneurismas, abscesos en el anillo.

• Evaluación: o M-mode:  Limitado  Grosor de las hojas >3mm es anormal  Aleteo áspero de las hojas es anormal  Se debe evaluar función de ventrículo izquierdo

o 2D:  Se identifica grosor de las hojas, calcificación, movimiento de las hojas, trombos, vegetaciones.  En caso de desprendimiento se observará un movimiento errático del aparato valvular. o Doppler:  Todas las válvulas protésicas son inherentemente estenóticas (velocidades picos elevadas). El grado de obstrucción depende del tipo, tamaño y ubicación.  Ritmo cardíaco, presión sanguínea, y función del ventrículo izquierdo debería evaluarse y utilizar un promedio de 5 a 10 latidos en medidas hemodinámicas

Válvulas mecánicas:

• Tipos: o Ball and cage (Starr-Edwards es la más común) o Caged disc (beall es la más común ya no disponible) o Tilting disk (Bjork-Shiley (no disponible) Medtronic-Hall) o Bileaflet (St. Jude es la más frecuente que tiene tres orificios que promueve el flujo central y es la menos estenótica de las válvulas protésicas) • Complicaciones: Trombos, Pannus (crecimiento fibroso de tejido dentro de la valvula que puede llevar a regurgitación o estenosis); goteo perivalvular, desprendimiento, endocarditis infecciosa, hemolysis.

Precauciones Universales

Lavado de manos

Control de infección

Consentimiento informado

CUIDADO AL PACIENTE

situaciones de emergencia

Reportes

Ley HIPAA

Referencias

Oh, J. K., Seward, J. B. &Tajik, A. J. (1999). The Echo Manual (2nd ed.) Mayo Foundation. Lippincott Williams & Wilkins Reynolds, T. (1993). The Echocardiographer’s Pocket Reference. Arizona: Arizona Heart Institute Foundation Solomon, S. D. (2007). Essential Echocardiography: a practical handbook with DVD. New Jersey: Humana Press Inc. Biodigital Human Platform. human.biodigital.com

 Secundarios (metástasis):

o Más común que los primarios o Más frecuentes envolviendo el pericardio. o Sarcoma, melanoma, malignidad del seno o pulmón, linfoma.

• Fibroma:

o Altamente refractivo o Frecuentemente adherido a la pared del miocardio. o Asociado con arritmias ventriculares.

Precauciones Universales: • Establecidas por el CDC (Center for Disease Control) para prevenir infecciones y confinar los gérmenes. • Aplican a contacto directo con cualquier fluido corporal, partículas en el aire y heridas de cualquier tamaño; y a cualquier cosa que ha tenido contacto con éstos. • Protege al paciente y al cuidador • Incluye higiene, lavado de manos, limpieza de equipo y equipo protector. • Cuanto más grande el riesgo de exposición más grande la cantidad de equipo protector utilizado. • Equipo protector: batas, guantes, mascarillas, respirador personal.

Otros sonidos cardíacos: • Chasquido de apertura (Opening snap): asociado a estenosis Mitral, escuchado al comienzo de diástole • Click de eyección: Sigue a S1 y ocurre con contracción ventricular; asociado a estenosis congénita aórtica o pulmonar. • Click mid-sistólico: ocurre a mitad de sístole a tardía; asociado a MVP • Rub pericárdico: sonido de fricción causado por inflamación debida a pericarditis aguda. • Golpe (Knock) pericárdico: ocurre en diástole temprana; asociado a pericarditis constrictiva; el sonido golpea contra un saco pericárdico rígido o endurecido.

• Vena contracta:

• Ancho medido en la vista PLAX (se debe usar una vista perpendicular al ancho del jet)
• Usar zoom, sector angosto y tamaño pequeño de la caja de color
• MR leve= menos de 3mm; severa= 7 mm o más.

• Evaluación con CW:

• Evalúa patrones de flujo con relación a los gradientes de presión.
• Usualmente una velocidad pico de 5m/seg y PPG de 100 mmHg ya que la diferencia de presión normal entre el LV y LA es cerca de 100 mmHg
• Si se sospecha MR severa es mejor usar PW para evaluar el flujo venoso pulmonar. La MR severa puede entrar en las venas pulmonares causando flujo reverso sistólico en las venas afectadas.
• La MR moderada a severa se puede diferenciar del flujo en el LVOT por la duración del flujo. Trazar las ondas y determinar el VTI. El VTI de la MR es más largo o alto del flujo del LVOT.
• El IVRT disminuye en MR moderada a severa debido al aumento de las presiones atriales causando una apertura temprana de la MV. Un IVRT <60 ms indica MR severa.
• Una regurgitación severa puede causar una disminución del tiempo de desaceleración Mitral.
• Hipertensión pulmonar se relaciona a una regurgitación Mitral significativa. La presión de la arteria Pulmonar debería evaluarse en sospecha de regurgitación Mitral significativa.

• Función sistólica del LV:

• o El índice de aumento de la presión sistólica del LV en el tiempo (dP/dT) puede ser un indicativo útil de la función sistólica del LV en regurgitación Mitral.
• o Normal > 1200 mmHg/seg
• o La presión se mide en dos puntos: a 1 m/seg y a 3 m/seg después del surgimiento de la regurgitación.

o Angiosarcoma:

 Encontrado en las paredes atriales y pericardio, puede comprometer la porción de entrada de los ventrículos.  Asociados a efusión pericárdica y tamponada cardiaca.

Lavado de manos: • Utilizando jabón antibacterial lavar las manos por 15 segundos con cuidado extra de uñas, nudillos y entre los dedos en las siguientes situaciones: o Contaminación o Antes de ponerse los guantes y después de quitarlos o Antes y después de asistir a cualquier procedimiento intervencional. o Entre cada contacto con pacientes o Después de cambiar la camilla o papeles

 Tumores extra-cardíacos:

o Quistes del mediastino, hematomas, timomas, teratoma, hernia diafragmática, quistes pancreáticos. o Quistes, linfomas o Envolvimiento del pericardio o Tumor Pleural.

• Requerido para todos los procedimientos invasivos y pruebas de esfuerzo • Detalla el procedimiento y los riesgos y complicaciones potenciales asociados. • Debe ser firmado ANTES del procedimiento y DESPUÉS de que el médico contesta cualquier pregunta o preocupación. • El paciente debe tener completo entendimiento de la información y en el caso de menores de 18, o que no están mentalmente capaces o no hablan el idioma, un guardián o encargado aprobado por ley HIPAA debe dar el consentimiento. • El consentimiento puede ser revocado en cualquier momento incluso durante el examen.

Control de infección en pacientes y aislamiento: • Aislamiento respiratorio o precaución de gotas: usado para proteger a otros de gérmenes de pacientes con enfermedades transmisibles por aire. Se requiere máscara. • Aislamiento protector reverso o precauciones protectoras del ambiente: protege al paciente de los gérmenes de otros. Pacientes con sistemas inmunes debilitados o trasplante de órganos. • Aislamiento estricto: separación de otros para prevenir la transmisión de enfermedades altamente contagiosas. • Precauciones entéricas: enfermedades que envuelven la ingestión de microrganismos. Guantes y bata necesarios. • Precauciones de contacto: Proteger a otros de contaminación por gérmenes en heridas u otras áreas contaminadas del paciente.

Manejo de situaciones de emergencia: • Directrices de la Asociación Americana del corazón (AHA) en CPR: 30 compresiones/2 respiraciones en adultos y niños para un solo rescatador; múltiples rescatadores: 15 compresiones/2 respiraciones para niños e infantes. • Atragantamiento: Maniobra Heimlich; en embarazadas las manos se colocan encima del útero en la base del esternón. • Síncope: Colocar el paciente en posición supina y elevar las piernas. • Reacción vasovagal (caída de la frecuencia cardíaca y presión) Colocar el paciente en posición supina ya que generalmente continua con sincope. • Reacción anafiláctica: rubor, picor, nausea, vómitos, falta de aire, el medico puede administrar antihistamínicos.

•• Papiloma (Fibroelastoma):

o Encontrado en superficies endocardiacas en las válvulas atrioventriculares o Raramente excede 1 cm en diámetro

Ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) • Regula los estándares de la industria de la salud sobre la información, facturación electrónica y otros procesos. • Requiere el manejo confidencial de la información protegida de la salud (información de salud individual identificable) • Los proveedores de salud y organizaciones deben desarrollar y cumplir con los procedimientos que aseguren la confidencialidad y seguridad de la información protegida cuando es transferida, recibida, manejada o compartida. • No se puede compartir la información de un paciente especifico a nadie más que al paciente. • Aplica a toda forma de información protegida en papel, oral o electrónica, • Pacientes pueden dar autorización a otros a recibir la información firmando la firma de permiso apropiada.

• Mixoma:

o Tumor cardíaco benigno que usualmente está adherido al septo interatrial. El tumor usualmente es móvil y se mueve con el flujo sanguíneo y puede prolapsar parcial o completamente en el ventrículo izquierdo durante diástole. o Hallazgos:  Redondeado punto E de válvula Mitral  Pendiente o slope E-F reducida.  Banda gruesa de ecos detrás de la hoja anterior Mitral en diástole.  Espacio libre de ecos en la hoja anterior Mitral al comienzo de diástole antes de los ecos densos del tumor.  Movimiento del mixoma prolapsando desde el atrio izquierdo al ventrículo izquierdo.  En Doppler los hallazgos parecen los de una estenosis Mitral, regurgitación Mitral

Reportes: • Se debe comparar con cualquier estudio anterior disponible. El sonografista debería tener esta información para el médico que lee. • El reporte debería incluir cualquier limitación al estudio. • Hallazgos críticos y reporte preliminar: o Requerido para cualquier hallazgo que necesite intervención inmediata. o Siempre incluir nombre del paciente e ID, DOB, tipo de examen y razón para el mismo o Incluir limitaciones y anatomía pertinente que no fue evaluada. o Localización y extensión de los hallazgos. o Los hallazgos críticos deben reportarse inmediatamente:  Disección aórtica  Aneurisma ventricular  Ruptura de músculo papilar.  Seudoaneurisma  Trombo en cámaras cardíacas  Trombo en IVC o hepáticas  Taponamiento cardíaco.  Sospecha de vegetación

• 2D: o Dilatación de ventrículo derecho o Patrón de sobrecarga de volumen del RV (Dilatación del RV con movimiento paradójico del septo) • PW, CW y Doppler color: o Ventana Parasternal short axis (PSAX) o Fisiológica: < 1 cm de largo y no tiene duración holodiastólica (toda la diástole); borderline: 1 a 2 cm de largo y duración Holodiastólica; clínicamente significativa: >2 cm. con una velocidad pico >1.5 m/seg y duración holodiastólica. o Una velocidad >4 m/seg indica una hipertensión pulmonar significativa. Se utiliza el pico de velocidad de la insuficiencia para calcular la presión promedio de la arteria pulmonar (MPAP) y la velocidad final diastólica de la insuficiencia pulmonar para calcular la presión final diastólica de la PA. o Presión promedio de la arteria pulmonar (MPAP): Tiempo de aceleración Pulmonar, desde la aparición del flujo hasta la velocidad pico obtenido con el volumen de muestra del PW ubicado en el RVOT justo proximal al anillo de la PV:  Tiempo de aceleración normal: >120 m/seg  Hipertensión Pulmonar leve: 80 a 100 m/seg  Hipertensión Pulmonar moderada: 60 a 80 m/seg  Hipertensión Pulmonar severa: <60 m/seg  MPAP (2 métodos) = 1) MPAP (mmHg) = 80- 0.5 x tiempo de aceleración del RVOT; o 2) MPAP (mmHg) = 90 – 0.62 x tiempo de aceleración del RVOT.

• Apariencia sonográfica:

• Mejor visualizada en PLAX, puede ser mal diagnosticado en apical 4 CH
• M-mode: hojas redundantes y gruesas (>5mm en mid diástole). Medio a tardío hundimiento hacia atrás de una o ambas hojas (>2 mm desde los puntos C-D)
• 2D: Usando PLAX cualquier porción de las hojas prolapsa más allá de una línea imaginaria dibujada desde el origen de la raíz aórtica posterior al canal atrioventricular. Agrandamiento del atrio izquierdo (debido a regurgitación). Agrandamiento del ventrículo izquierdo.
• Doppler: Regurgitación Mitral
• Notas:
• Muy común en mujeres jóvenes
• Casi todos los pacientes con síndrome de Marfan.
• Maniobras provocativas como Valsalva o administración de Nitrato de Amyl, o cualquier maniobra que reduce el volumen del LV puede resaltar el MVP.
• Puede ser secundario a una efusión pericárdica grande, Pulmonary HTN o ASD

Puntuación del movimiento de pared:

o Califica la función sistólica de las paredes o El índice de puntuación se calcula sumando la puntuación de las paredes y dividiéndola por el número de segmentos. 1. = Normal o hiperdinámico 2. = Hipoquinesia 3. = Aquinesia 4. = Disquinesia 5. = Aneurismal

Evaluación Doppler:

• El jet se evalúa comparando el largo y ancho del mismo con el tamaño total del atrio derecho
• Una regurgitación leve mostrará una forma de onda redondeada parabólica mientras que una regurgitación significativa mostrará una onda triangular.
• Regurgitación severa>0.7 cm vena contracta; >0.9 cm de radio PISA
• Una regurgitación severa causará flujo reverso sistólico en las venas hepáticas
• En caso de un estudio con contraste, éste aparecerá en IVC y venas hepáticas en sístole.
• La inspiración aumenta la severidad de la TR y la expiración disminuye la severidad de la TR.
• Cuando la TR es un hallazgo aislado en un corazón normal, el gradiente de presión será equivalente a la diferencia de presión normal entre las cámaras.
• La ecuación de Bernoulli permite calcular el pico del gradiente de presión (La presión sistólica ventricular derecha: RVSP= TR pressure gradient + right atrial pressure)
• La RVSP estima la presión sistólica de la arteria pulmonar.
• Presión del atrio derecho (Right atrial pressure):
• Diámetro de IVC medido 1-2 cm desde la unión atrial derecha durante el final de la expiración.
• Se puede hacer técnica de aspiración para evaluar el colapso de IVC
• La IVC puede estar dilatada en presión normal en atletas jóvenes y dilatada sin colapso en pacientes en ventilador.

o Sarcoma:

 El más común visto en el atrio derecho.

Lipoma (hipertrofia lipomatosa del septo interatrial)

Septo interatrial engrosado

• Rabdomioma:

o Tumor más común en niños o Asociado con esclerosis tuberosa o Más común en las paredes ventriculares y en el ventrículo derecho.