GREENS 2025

Ensemble pour des pratiques durables

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Groupe de travail SF2S 2025

Liste des contributeurs

Dr Marc LAURENT CHU Rouen

Sous la Présidence de :

Dr Christophe LAMBERT Centre Hospitalier Métropole Savoie

Sous la Coordination de :

Dr Dominique COMBEAU AP-HP - Pitié Salpêtrière

Dr Vincent MARQUE CHU Bordeaux

Avec les contributions de :

Dr Catherine GUIMIER-PINGAULT CHU Grenoble-Alpes

Dr Valérie DUBOIS CHU Guadeloupe

Dr Julie SCHOLLER Hôpitaux Universitaires Strasbourg

Sandrine DOUCELIN ARS Franche Comté

Dr Anne-lise TESSON-LECOQ CH Bretagne Atlantique

Dr Sylvie MARGUERITE Hôpital Nord-Ouest Val d'Oise

Dr Hervé PIDOUX CHU Besançon

Dr Julien MOLINA CH Bretagne Atlantique

Dr Nicole FRANCOIS AP-HM

Dr Philippe BAROU CH Puy en velay

Dr Martine LE VERGER CHU Tours

Dr Claire COMBE CH Valence

Groupe de travail SF2S

Description

Pourquoi le Green's ?

En France, le secteur de la santé représente environ 8% du total des émissions de gaz à effet de serre. Les activités de retraitement des dispositifs médicaux réutilisables contribuent à ce bilan. La Société Française des Sciences de la Stérilisation, engagée en faveur de l'environnement et de la santé, a mis en place un groupe de travail (GT) pour identifier les actions écoresponsables en stérilisation.

Suivez le guide!

Méthodologie

01

SOMMAIRE

Données sur le développement durable en stérilisation

02

Le système de santé en général, les blocs opératoires et l'unité de stérilisation concourent de façon significative au changement climatique. L'objectif de ce guide est d'aider les professionnels de la stérilisation, soucieux pour l'environnement futur, à modifier leurs pratiques pour une stérilisation plus sobre et plus durable.

Ecoconception des soins

03

Achats écoresponsables

04

Recommandations de pratiques vertueuses

05

Partie 1

methodologie appliquee au green's

Partie 1| Méthodologie

1- revue de la littérature

2- Questions analysées par la Sf2s

3- méthode Grade

4- Recommandations de pratiques professionnelles : avis d'experts

Groupe de travail SF2S

Partie 1| Revue de la littérature

• Sur Pubmed
• Publications en Anglais et en Français
• Pas de limite dans la date de publication

• Revues spécialisées dans le domaine de la stérilisation
• Zentral Sterilisation

• A partir des publications des congrès scientifiques
• SF2S, Hopipharm, Euro-Pharmat (SPFDM)

• A partir des guides, recommandations et consensus d'experts
• Shift Project, ADEME, CERES , etc.

Partie 1| Méthode GRADE

1. Formuler la question

2. Choisir les critères de jugement pour l'analyse de la littérature

3. Réaliser une revue de la littérature

4. Estimer l'effet de l'intervention

5. Evaluer le niveau de preuve global pour chaque critère de jugement

6. Formuler la recommandation

Partie 1| Questions PICO

1. La pré-désinfection mécanisée permet-elle de diminuer l’impact environnemental du prétraitement en comparaison à l'immersion manuelle ?

2. Les détergents hyper concentrés sont-ils plus écoresponsables que les détergents normalement concentrés ?

3. Le pilotage et le paramétrage d’un laveur désinfecteur via le A0 permet-il d’être plus écoresponsable qu’un laveur désinfecteur paramétré classiquement à 3-5 min à 90°C ?

4. Le recyclage des eaux de thermo-désinfection pour le lavage suivant permet-il d’améliorer l’impact environnemental du lavage ?

Groupe de travail SF2S

Partie 1| Questions PICO

5. La réduction du nombre d’instruments dans les compositions opératoires permet-elle de diminuer l’impact environnemental du retraitement des DMR ?

6. L'emballage conteneur réutilisable en stérilisation permet-il de réduire l'impact environnemental en comparaison de l'utilisation d'un emballage souple en SMS (feuille non-tissé) ?

7. L'utilisation d'un simple système de barrière stérile pour le conditionnement des dispositifs médicaux réutilisables à la place du conventionnel "double emballage" permet-il de réduire l'impact environnemental des blocs opératoires sans affecter la sécurité des patients ?

8. Éteindre un stérilisateur et optimiser son taux de chargement peuvent-ils permettre de diminuer significativement l’impact environnemental de l'étape de stérilisation ?

Groupe de travail SF2S

Partie 1| RPP

Recommandations de Pratiques Professionnelles (RPP) :

• Différents des Recommandations Formalisées d'Experts (RFE)
• Méthodologie GRADE appliquée mais peu de publications scientifiques
• Fondées sur la littérature "grise"

Les préconisations formulées dans les RPP de la SF2S seront exclusivement sous la forme d'avis d'experts : "les experts suggèrent de faire" ou "les experts suggèrent de ne pas de faire".

Partie 2

Développement durable en stérilisation

Partie 2| Développement durable

Développement durable en santé

Dans le cadre du plan de transformation de l’économie française, le Shift Project a publié un rapport intitulé « décarboner la santé pour soigner durablement ».

Le Plan de Transformation de l'Economie Française (PTEF) propose des solutions pour décarboner l'économie.

Le Think tank fait un état des lieux des émissions de GES du secteur de la santé qui représentent plus de 46 millions de tonnes de CO2eq, soit près de 8 % du total national. La répartition des émissions de GES du secteur de la santé met en évidence le poids des émissions liées aux achats de dispositifs médicaux (21%).

Partie 2| Développement durable

Développement durable et stérilisation : rôle déterminant

Les stérilisations hospitalières sont particulièrement concernées par le développement durable dans les ES du fait de leurs consommations élevées en ressources (eau, énergie) et la production significative de déchets (effluents, emballages à UU, EPI). Il est urgent d'engager la transition écologique de notre secteur.

La stérilisation joue un rôle déterminant par :

• la consommation de ressources fossiles,
• la production de déchets,
• son empreinte chimique,
• sa responsabilité sociale.

Partie 2| Développement durable

Le secteur de la santé est à l'origine de 8% des Gaz à Effet de Serre (GES) nationaux . The Shift Project 2023

L'analyse du cycle de vie est une méthode d'évaluation multicritères structurée et normalisée : ISO 14040 et ISO 14044

Les ressources fossiles sont constituées par le charbon, le gaz et le pétrole.

Ressources Fossiles

GES

ACV

Les équipements de protection individuelle (EPI) sont représentés par les gants, blouses, pyjamas, surchaussures...dont l'impact environnemental n'est pas négligeable.

700 000 tonnes de déchets sont produites chaque année par le secteur de la santé. Emissions GES : 0.4Mt CO2eq

La RSE est définie comme la responsabilité des entreprises vis-à-vis des effets qu'elles exercent sur la société.

Déchets

Responsabilité sociale

EPI

Partie 2| Développement durable

Valorisation des déchets

En établissement de santé, on distingue 2 types de déchets : déchets d'activités de soins à risque infectieux (DASRI) et les déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM) .

L'élimination des DASRI s'effectue soit par incinération (850°C) soit ceux-ci sont préalablement traités par désinfection (banalisation).

La valorisation de ces déchets s'effectue dans des Unités de Valorisation Energétique (UVE) qui permettent la valorisation en électricité ou en chaleur et diminuent les rejets polluants dans l'atmosphère. Les UVE produisent de l'énergie mais elles en consomment beaucoup pour alimenter les brûleurs (gaz ou fioul). L'énergie produite est infime comparée à "l'énergie grise" nécessaire à la fabrication du DM qui sera incinéré. Le "mâchefer" est la partie des déchets mal consumée lors de la combustion des déchets (20%). Ceux-ci sont fortement chargés en métaux lourds et 30% ne peuvent être détoxifiés et seront enfouis dans des Installation de Stockage des Déchets Dangereux (ISDD).

Partie 2 | Développement durable et stérilisation

Equipements de protection individuelle (EPI)

02

Narrative beings

02

04

03

01

05

Partie 2 | RSE

RESPONSABILITE SOCIALE DES ENTREPRISES

Enjeux sociétaux :

Enjeux économiques

Enjeux environnementaux

Santé et sécurité au travail : être attentif aux manutentions, gestes répétitifs, prévenir les TMS. Créer un milieu de travail sain, attractif et productif pour concilier l'efficacité et l'intérêt au travail.

Climat : agir sur la mobilité du personnel, réduire les consommations d'eau et d'eléctricité dans nos activités.

Etablir des liens durables avec les clients, sous-traitants et fournisseurs.

Réduire l'absentéisme

Energie : formation des agents aux pratiques vertueuses, orientation vers des équipements plus performants.

Economique

Social

Environnemental

Transmettre des compétences clés fondées sur l'expérience.

Développement du capital humain : évolution des compétences liées au numérique et à la robotisation nécessite de les développer et d'attirer de nouveaux talents.

Pollution de l'air : identifier et limiter les consommables incinérés.

Partie 3

Ecoconception des soins

Toutes les étapes relatives à la prise en charge des patients

Partie 3| définition

Ecosoins

Le soin écoresponsable est un acte de soins qui, à qualité et sécurité égales, engendre un impact moindre sur l'environnement.

Partie 3 | Objectifs

Ecosoins et stérilisation :

Pratiques vertueuses :

• Promouvoir la sobriété des pratiques (sensibilisation, formation, Plan Health Faire)
• Gérer les ressources (eau, énergie)
• Limiter le gaspillage
• Réduire les déchets (emballages)
• Privilégier le réutilisable

Développer des pratiques plus durables, respectueuses de l'environnement.

Partie 3 | Engagements

• Se référer aux avis des sociétés savantes
• Systématiser le principe des 5R
• Eviter les actes systématiques (double emballage, ...)
• Supprimer les consommables superflus (impressions, étiquettes, "intégrateurs" ...)
• Confirmer la nécessité du caractère stérile (pertinence)
• Intégrer la notion de fin de vie dès l'achat

La sobriété au centre des pratiques de soins

Partie 3 | Les pratiques

Les pratiques :

• Identifier les éléments jetés sans être utilisés (cupules plastiques, compresses ...)
• Identifier les instruments inutilisés pendant l'intervention (compositions opératoires, ...)
• Auditer "l'overage" (ouverture inutile des DM) et le port des EPI
• Ajuster les quantités utilisées (agrafes usage unique, EPI ...)

Partie 3 | 5R

5 R : au bloc et en stérilisation

• Refuser (ne pas ouvrir les emballages par anticipation, ne pas allumer un stérilisateur sous exploité, ...)
• Réduire (diminuer le nombre d'emballages, éviter les périmés, augmenter les DLU, respecter le "FIFO", réduire les consommations de détergents...)
• Réutiliser (réutilisable vs usage unique, conteneurs de stérilisation...)
• Recycler (mettre en oeuvre le tri, recycler les emballages...)
• Rendre à la terre (emballages de protection compostables...)

Substituer une économie linéaire par le principe de l'économie circulaire

Partie 4

Achats ecoresponsables

Pour une consommation responsable

Partie 4| Objectifs

Pratiques vertueuses :

Achats écoresponsables :

• Refuser les achats inutiles
• Intégrer un critère environnemental pour toute procédure d'achat
• Evaluer l'empreinte Carbone d'un DM (Index DM durable)
• Améliorer le tri et la maîtrise des déchets (matières premières, fabrication, fin de vie)

Intégrer une considération environnementale et sociale dans l'acte d'achat

Partie 4 | textes législatifs

La loi "Climat et Résilience" fixe une obligation pour tout acheteur public d'intégrer un critère environnemental pour toute procédure d'achat dès 2026.

La loi verte impose depuis 2023 l'élaboration d'un Schéma des Achats Socialement et Ecologiquement Responsables (SPACER).

La loi "AGEC" (Anti-Gaspillage pour une Economie Circulaire) prévoit que les achats des services de l'état soient issus du réemploi ou intègrent des matières recyclées.

PACTE VERT DE l'Union Européenne : atteindre la neutralité climatique d'ici 2050.

Partie 4| IDMD

Index DM Durable (IDMD)

L'index DM durable (IDMD) est une méthodologie de notation environnementale et sociale des DM.

L'IDMD s'intéresse aux étapes du cycle de vie d'un DM (conception à la fin de vie).

Partie 4| IDMD

Index DM Durable

L'IDMD est une auto-évaluation des produits par le fournisseur.

Le score de l'IDMD est la moyenne des scores des 6 vulnérabilités (cf tableau de gauche).

Partie 5

Recommandations DE PRATIQUES Professionnelles

Pratiques vertueuses en stérilisation

Partie 5| Recommandations professionnelles

5.1 Pré-désinfection manuelle versus prédésinfection mécanisée

5.2 Détergents hyperconcentrés vs détergents standards

5.3 Pilotage de la thermodésinfection via le A0

5.4 Recyclage des eaux de thermodésinfection au lavage

Partie 5 | Recommandations professionnelles

5.5 Réduction du nombre d'instruments dans les compositions opératoires

5.6 Conteneurs versus feuilles d'emballage de stérilisation

5.7 Simple emballage versus double emballage

5.8 Fonctionnement des stérilisateurs

5.1 | Prétraitement

Pré-desinfection manuelle

Pré-désinfection mécanisée

VS

Méthode par immersion ou par essuyage humide (DM non immergeables)

Méthode en laveurs dédiés

5.1 Prétraitement | Recommandation

Avis : En l'absence de littérature, il est difficile de se prononcer sur la méthode de pré-désinfection la plus écoresponsable. La pré-désinfection mécanisée semble moins consommatrice d'eau (70%) et de détergent (75%) que la méthode par immersion. Cependant, cette réduction est fonction des volumes d’instruments à prendre en charge. Par ailleurs, les coûts environnementaux de fabrication, de maintenance et de fonctionnement des équipements de lavage utilisés lors de la pré-désinfection mécanisée sont inconnus. Selon les établissements et les organisations, les deux approches sont à analyser.

Avis d'experts : Accord fort

5.1 |Prétraitement

Pré-désinfection manuelle

Le prétraitement par immersion est la technique la plus fréquemment rencontrée. Les produits de prétraitement, sont des détergents désinfectants (DD), disposant du marquage CE dont les activités bactéricides, fongicides et virucides sont conformes aux normes en vigueur. Ces produits sont compatibles avec les dispositifs médicaux à traiter et ne contiennent pas de substances connues comme capables de fixer les protéines. Les bains sont préparés suivant les instructions du fabricant du DD dans des bacs réservés à cet effet. Dans les blocs opératoires, unité d’endoscopie, les bains sont à patient unique et renouvelés après chaque utilisation.

5.1 |Prétraitement

Pré-désinfection mécanisée

Le prétraitement est parfois réalisé dans un laveur dédié. Cette pré-désinfection mécanisée réalisée sur les lieux d’utilisation : • diminue les consommations d’eau et de produits, • simplifie le travail des professionnels et améliore leur protection, • améliore la reproductibilité du prétraitement. La pré-désinfection mécanisée est particulièrement intéressante lors d’une prise en charge retardée des DMR par l’unité de stérilisation (par exemple, tournées de ramassage des DMR ou utilisation en dehors des heures d’ouverture de la stérilisation). Le pré-désinfection mécanisée par les services de soins ou blocs opératoires ne dispense pas du nettoyage en unité de stérilisation.

5.1 Prétraitement : argumentaire

Aspect sécuritaire :

Il n’existe pas de publications à ce jour démontrant l’impact écologique de la pré-désinfection mécanisée par rapport à la pré-désinfection par immersion. Cependant, selon les organisations, il convient de réfléchir à l’impact environnemental que cette dernière peut avoir.

D’un point de vue sécuritaire pour les patients et les professionnels, la pré-désinfection mécanisée est recommandée du fait de : - son efficacité : effet mécanique de l’eau et chimique du détergent, - sa reproductibilité : durée de contact entre les DM et les solutions, respect des dilutions, - son ergonomie : diminution des manipulations de bacs et de DM, - sa sécurité : réduction du risque de projections et d’inhalation de composés organiques volatils par les opérateurs.

5.1 Prétraitement : argumentaire

Aspect économique :

D’un point de vue économique, Il est nécessaire de tenir compte des organisations selon les établissements.

1- Blocs opératoires organisés en plateaux techniques : a. il est possible de mutualiser les équipements de pré-désinfection mécanisée afin de limiter les investissements et d’augmenter leur rentabilité, b. la taille des laveurs de pré-désinfection est à calculer en fonction des activités chirurgicales par plateaux (6 à 15 paniers). Les activités utilisant de gros volumes de DM sont à favoriser. Cependant, il est possible de regrouper au sein d’un même cycle de pré-désinfection plusieurs interventions de même type, si la traçabilité est correctement assurée. 2- Lorsque chaque secteur de bloc opératoire est isolé, il faut tenir compte de la typologie des interventions et des volumes à traiter.

5.1 Prétraitement | Argumentaire

Le temps dédié aux activités de pré-désinfection mécanisée (préparation des embases, irrigation, brossage et/ou écouvillonnage éventuels, déchargement) est inférieur (surtout pour les gros volumes) à celui de la pré-désinfection manuelle (préparation des bains, immersion des DM, écouvillonnage et brossage des instruments, rinçage).

L’installation de laveurs en pré-désinfection nécessite du personnel pour le chargement/déchargement du laveur et pour la validation des cycles. Ces activités peuvent être réalisées par des personnels dédiés affectés au bloc ou à la stérilisation. La spécialisation des équipes permet d’améliorer la qualité de l’étape, la fluidité et l’efficience du circuit.

5.1 Prétraitement : Argumentaire

Aspect environnemental :

Il est impératif de tenir compte des volumes de matériel à traiter. A titre d’exemple, nous allons comparer 2 types d’interventions chirurgicales : une prothèse totale de hanche (PTH) et une chirurgie de la cataracte.

Une PTH comprend 8 paniers à traiter : un moteur, une boite d’abord, 6 plateaux d’ancillaires. Le moteur sera considéré comme non immergeable. Pour cet exemple, les bacs de pré-désinfection seront normalisés en 600 x 400 x 300 mm, pour un volume de liquide de 50 litres utiles.

Une cataracte correspond à l'utilisation d'un petit panier d'instrumentation. Pour cet exemple, les bacs de pré-désinfection seront normalisés en 600 x 200 x 300 mm, contenant un volume de liquide de 20 litres utiles afin d’immerger totalement le panier.

5.1 Prétraitement | Argumentaire

VS

Méthode en Laveurs dédiés

5.1 Prétraitement | Conclusions

Lors de la prédésinfection mécanisée de l'instrumentation d'une PTH, les consommations d'eau sont réduites de près de 70% et celles de détergent de plus de 75 % par rapport à la pré-désinfection par immersion.

Prédésinfection mécanisée versus Prédésinfection manuelle

Lors de la pré-désinfection mécanisée de l'instrumentation d'une chirurgie de la cataracte, l'optimisation des charges du laveur est indispensable pour obtenir un bénéfice environnemental.

Une ACV incluant la fabrication, la maintenance et l'élimination d'un laveur dédié à la prédésinfection mécanisée ainsi que les consommations en RH serait nécessaire pour identifier le point d'équivalence environnementale.

5.2 | Détergents

Détergents standards

Détergents hyperconcentrés

VS

Concentration de 0.5 à 1%

Concentration de 0.1 à 0.2 %

5.2 Détergents | Recommandation

Avis : Aucune étude disponible ne permet de conclure que les détergents hyperconcentrés sont plus écoresponsables que les détergents alcalins ou enzymatiques standards. En l’absence d’ACV sur les composants présents dans les détergents, l’impact favorable majeur des détergents hyperconcentrés est associé à la réduction des volumes de contenants plastiques, de leur transport et de leur élimination. D'autres impacts positifs peuvent être liés à une optimisation de la durée du cycle de lavage et une réduction des consommations électriques (température de la phase de lavage moins élevée). Un impact positif est également notable sur le volet social par la diminution du nombre de bidons manutentionnés.

Avis d'experts : Accord modéré

Dans l'attente d'une ACV comparant les 2 stratégies, le détergent hyperconcentré semble offrir une approche sociétale (ergonomie), et environnementale (contenants plastiques, transport, élimination) plus favorable.

5.2 Détergents |Argumentaire

Détergence

Au sein d’une unité de stérilisation, l’étape de nettoyage des dispositifs médicaux nécessite l'utilisation de différents produits lessiviels ainsi que de grandes quantités d’eaux techniques. Ainsi, l’unité de stérilisation est chargée de la gestion de ces produits lessiviels depuis leur livraison jusqu’à leur élimination. Leur utilisation nécessite la mobilisation de ressources énergétiques (eau, électricité) et génère des déchets. Afin d’envisager l’ensemble des aspects de la Responsabilité Sociétale des Entreprises (RSE), les différentes thématiques (techniques/environnementales/économiques/sociales) ont été analysées.

5.2 Détergents |Argumentaire

Comparaison technique

Le terme "produit lessiviel" regroupe les détergents, les activateurs de séchage, les neutralisants et les lubrifiants. Les détergents se définissent comme toute substance ou mélange contenant des savons ou d’autres agents de surface destinés à des processus de lavage et nettoyage. Les détergents concentrés (« ultra concentrés », « hyper concentrés » ou autre appellation selon les fournisseurs) nécessitent, comme leur nom l’indique, moins de volume de produit pour la même efficacité. Cependant, il n’existe pas d’études dans la littérature permettant de comparer la détersion des détergents concentrés aux détergents alcalins ou enzymatiques standards. Des études ont pu être réalisées au sein d’établissements pour attester de l’équivalence en terme de détersion, mais n’ont pas été publiées. Du fait des faibles volumes de détergents utilisés, il convient de s’assurer de la faisabilité et de la précision du système de dosage (pompe, débitmètre) permettant la qualification et le fonctionnement correct du laveur-désinfecteur.

5.2 Détergent argumentaire

Aspect environnemental :

Une étude réalisée aux Hospices Civils de Lyon en 2023 [1] a montré qu’en passant des détergents standards aux détergents hyper concentrés, l’émission de GES liée au transport est passée de 24 105 KCO2eq/an à 9 253 KCO2eq/an soit une diminution de 62%. [1] Courdier M. Des produits lessiviels concentrés vers des produits lessiviels ultra-concentrés : quel impact sur notre RSE ?

La comparaison de l’impact environnemental des détergents est à réaliser selon une analyse du cycle de vie (ACV) des produits ; les données en termes de matières premières et de fabrication n’étant souvent pas disponibles à ce jour, le comparatif peut intégrer les critères suivants : ● Le lieu de production du détergent et des matières premières employées ● Les modalités et fréquence de livraison (émission de Gaz à Effet de Serres) ● La composition et le volume du contenant ● Les modalités d’utilisation (consommation de produits, d’eaux techniques et d’électricité) ● Les modalités et fréquence d’élimination (transport et élimination des déchets, filière de recyclage potentielle, aquatoxicité des effluents (eutrophisation, acidification)).

5.2 Détergent : argumentaire

Aspect économique :

La comparaison économique est propre à chaque établissement et doit tenir compte du coût d’achat des produits, des volumes utilisés, des volumes résiduels perdus, mais également des consommations énergétiques (eaux techniques et électricité).

5.2 Détergent : argumentaire

Aspect social :

La comparaison sociétale est liée à la configuration et à l’organisation des unités de stérilisation (présence ou non de centrale lessivielle, alimentation en bidons ou en fûts, approvisionnement direct auprès du fournisseur ou centralisation sur une plateforme logistique, …) et aux équipements de manutention disponibles au sein de l’établissement (tire-palettes, palan de levage, drumtainers …). Un impact positif des détergents concentrés est lié à la diminution annuelle du nombre de contenants (bidons / fûts) et des manipulations. A titre d’exemple, une concentration d’utilisation de 0,5% avec des détergents standards peut être réduite à 0,1% avec des détergents concentrés. Une évaluation de pénibilité ou de satisfaction des conditions de travail des professionnels peut être menée par chaque établissement. Selon l’étude des HCL, la gestion des détergents ultra concentrés est jugée moins pénible au regard d’une grille d’observation des pratiques en situation de travail et d’un questionnaire auprès des professionnels.

5.3 | Thermodésinfection

Thermodésinfection via paramètres fixes

Thermodésinfection via le A0

VS

Couple température/durée fixe (ex: 90°C-5min)

Couple température/durée selon le A0

5.3 Thermodésinfection | Recommandation

Avis : Pour diminuer la consommation et le coût énergétique, les instruments peuvent être désinfectés dans un laveur désinfecteur (LD) avec un A0 = 600s à condition que le prétraitement soit totalement maitrisé. Le respect de ces conditions permet de minimiser le risque de contamination du personnel (VHB notamment) avant l’étape de stérilisation. La combinaison d’un A0 = 600s et d’un pilotage de la thermodésinfection par le LD permettrait de réduire son empreinte carbone en réduisant le temps de fonctionnement du LD et donc l’énergie électrique consommée.

Avis d'experts : Accord fort

Pour un A0 défini, connaitre le couple temps / température le moins énergivore serait un moyen de maitriser les ressources.

5.3 | Thermodésinfection

Notion de A0

Selon la norme NF EN ISO 15883-1, le A0 représente le pouvoir de désinfection d’un couple temps / température par rapport à une température de référence de 80°C. Le calcul du A0 repose sur la formule : A0 = ∑10(T-80)/z∆t ∆t = durée choisie en secondes, T = température de la charge en °C, Z = 10 (°C) Pour le calcul des valeurs A0 par le laveur-désinfecteur, la limite inférieure de température pour l’intégration (calcul de l’aire sous la courbe) peut être fixée à 70 °C. La norme NF EN 15883-2 demande un pouvoir désinfectant correspondant à un A0 compris entre 600 et 3000 sec.

5.3 Thermodésinfection | argumentaire

Chez un patient atteint du virus de l’hépatite B, un taux de virus de 109/mL de sang peut être observé [10]. Chacune des étapes (pré traitement, lavage et désinfection thermique avec A0 = 600s), permet une réduction d’environ 4 log de la charge virale initiale [5] soit une réduction globale de 12 log. Cette combinaison confère une sécurité importante pour la manipulation des instruments par le personnel avant stérilisation. Il est donc indispensable de maitriser les étapes préalables et particulièrement le prétraitement. Une désinfection thermique systématique avec un A0 = 3000s n’est pas nécessaire et non spécifiée dans la norme NF EN ISO 15883.

Tous les instruments qui, après une thermodésinfection en LD seront stérilisés, devraient être désinfectés avec un A0 = 600s [9].

[9] Rosenberg Urs. Thermal Disinfection – The A0 Concept and the Biological Background. Zentral Sterilisation. Volume 11; 2003.

5.3 Thermodésinfection | argumentaire

Les LD fonctionnent soit par la mesure du couple temps/température programmé, soit par la mesure continue du A0, ce qui permet de diminuer la durée du cycle. Dès que la valeur minimale de A0= 600s est atteinte, la phase de désinfection thermique s’arrête. Protzenko et al [11] ont mesuré la consommation électrique de 7 couples temps/température correspondant au facteur A0 = 3000s. La modélisation de ces consommations suit une équation polynomiale d’ordre 2, grâce à laquelle ils ont pu déterminer le couple optimal. Il correspond au couple 92°C/190s, dont la consommation est 30% inférieure à celle du couple 93°C/180s programmé. Cette modélisation doit être vérifiée avec d’autres programmes, plusieurs types de charges, d’autres LD, des fournisseurs d’équipements différents, sur d’autres sites afin de vérifier si le résultat est transposable.

La diminution de la durée de la phase de désinfection thermique et donc du cycle, entraine une réduction de la consommation d’énergie.

5.4 | Recyclage eaux TD

Recyclage des eaux de thermodésinfection

Elimination des eaux de thermodésinfection

VS

5.4 Recyclage des eaux| Recommandation

Avis : La réglementation interdit le recyclage des eaux de lavage et de rinçage. La réutilisation de l’eau de désinfection thermique est envisageable. Cependant il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de cette eau osmosée qui contient souvent un activateur de séchage voire un lubrifiant. Ses propriétés peuvent interférer avec le lavage et le rinçage suivant. Pour autant, les experts suggèrent d’envisager le recyclage des eaux de désinfection thermique, en l’absence d’utilisation d’un activateur de séchage et sous conditions : prise en compte, lors du paramétrage du programme, de la température, de la dureté de l’eau et du détergent utilisé selon la phase de réemploi envisagée. Ces points doivent être validés lors de la qualification de performance. Il n’est pas recommandé de réutiliser l’eau de la désinfection thermique d’un cycle inactivant total prion.

Avis d'expert : Accord fort

5.4 Recyclage des eaux |Argumentaire

Les fabricants proposent des optimisations dans le fonctionnement de leurs laveurs désinfecteurs afin de réduire leur empreinte carbone : réduction de la consommation en eau et en énergie électrique. Nous avons analysé différents documents mis à disposition par les fabricants sur des laveurs-désinfecteurs qui se revendiquent écoresponsables. Leurs arguments commerciaux de comparaison ou d’optimisation ne sont pas issus de publications scientifiques et les équipements sont difficilement comparables entre eux. Les données recueillies divergent en fonction de leurs options et de leurs paramètres de cycle qui peuvent aussi varier d’un établissement à l’autre.

Certains équipements recyclent l’eau de désinfection en la stockant dans une cuve qui sera utilisée pour le rinçage et le lavage d’un prochain cycle. Ce recyclage permet d’économiser de l’eau, de l’énergie et du temps de chauffage. Ceci est possible du fait de la qualité microbiologique de cette eau en fin de désinfection thermique [6].

Du fait de la qualité d’eau utilisée lors de la désinfection thermique, il faudra tenir compte de la dureté de l’eau (Titre Hydrotimétrique) lors du lavage puisque l’efficacité du détergent peut être altérée (se référer aux fiches techniques des fabricants).

5.4 Recyclage des eaux |Argumentaire

En cas de recyclage de l’eau de désinfection thermique, l’usage d’un activateur de séchage ne doit pas être envisagé. En effet, le tensioactif peut impacter l’efficacité des détergents, y compris les détergents inactivants prions, lors du cycle de lavage suivant. Du fait de l’utilisation de détergents inactivants prions dont l’alcalinité peut nécessiter d’être neutralisée, le recours aux activateurs de séchage/neutralisants est plus marqué en France.

De plus, en cas de recyclage de l’eau, une température trop élevée interdit sa réutilisation pour la phase de pré-lavage et pourrait altérer l’efficacité du détergent pour la phase de lavage.

5.4 Recyclage des eaux| Argumentaire

Envisager le recyclage des eaux de thermo désinfection (TD) en prenant en compte les phases du cycle considérées : lavage, rinçage(s) intermédiaire(s)

Le recyclage des eaux de TD d'un cycle inactivant prion n'est pas recommandé.

5.5 | Recomposition

Instruments en sets et plateaux

Instruments en satellites

VS

Instruments unitaires

Plateau opératoire

5.5 Recomposition| Recommandation

Avis : Les experts suggèrent de réviser en collaboration avec les équipes chirurgicales la composition des plateaux opératoires et d'effectuer une analyse du taux d'utilisation des instruments afin de supprimer ceux dont l'utilisation est inférieure à 40% pour réduire les coûts environnementaux associés à leur retraitement. Par ailleurs, les experts suggèrent de limiter les compositions à 40 instruments pour diminuer le taux de non-conformités lors de la recomposition.

Avis d'expert : Accord fort

Supprimer des plateaux opératoires les instruments dont le taux d'utilisation est inférieur à 40%.

5.5 | Recomposition

Recomposition

En dehors de tout transport, l'empreinte carbone et les coûts associés à l'instrumentation réutilisable au cours d'une procédure opératoire sont déterminés par la composition du set ou plateau, le type d'emballage, le processus de retraitement et le besoin d'ouverture d'un satellite. Il existe une relation linéaire entre le nombre d’instruments présents dans un plateau opératoire et le temps consacré à leur retraitement. La réduction du nombre d’instruments dans les plateaux diminue les temps de retraitement (lavage, recomposition), améliore la qualité de l’étape de recomposition et permet de diminuer les coûts annuels du retraitement sans impact sur la sécurité opératoire. L'empreinte carbone est significativement déterminée par le chargement des machines (laveurs et stérilisateurs) et le nombre d'instruments par machine.

5.5 Recomposition | argumentaire

Taux d'utilisation des instruments

L'appréciation du taux d’utilisation des instruments d’une composition varie en fonction des études et des types de compositions. Selon MM Van Meter, le taux d’utilisation des instruments d’un plateau de chirurgie gynécologique est inférieur à 25%. La diminution du nombre de DMR par composition est sans impact en terme de sécurité [1]. Dans une étude observationnelle menée sur 20 interventions dans un hôpital universitaire de Chicago, un taux moyen de 22% d'instruments [9 à 43%] serait utilisé par procédure opératoire [8].

[1] M.M. Van Meter, R.A. Adam. Costs associated with instrument sterilization in gynecologic suregy. Am J Obstet Gynecol, 215 (2016), p. 652.e1-652.e5.

[8] J. M. Mhlaba, E.W. Stockert, M. Coronel, A. J. Langerman. Surgical instrumentation : the true cost of instrument trays and a potential strategy for optimization. J. Hosp. Admin. 2015, Vol 4,No.6.

5.5 Recomposition | argumentaire

Coût de retraitement

Selon la typologie des instruments (creux, non creux) et le type de conditionnement (satellite ou set), le coût moyen de retraitement par instrument serait de 0.81$ en sachet à 0.34$ en plateau [8]. Une autre étude estime un coût moyen global par instrument de 0.51$ [6]. A travers 3 approches méthodologiques différentes, Belhouari calcule les économies résultantes d’une réduction de la taille du plateau, en raison des gains sur le coût de retraitement des instruments, le coût du temps passé et la dépréciation de la valeur de l’instrument due à l’usure. Il montre qu’une diminution de 35 à 41% des instruments présents dans les compositions étudiées peut entrainer des gains financiers annuels variant de 44 000 à 50 000$ [2]. Herlihy utilise la méthodologie Lean afin de réduire le gaspillage d’instruments, les temps de traitement et les coûts globaux d’utilisation des plateaux de chirurgie inguinoscrotale. Pour chaque plateau : le nombre de DMR a été réduit de 35%, le temps de traitement a été réduit de 2 minutes, pour une économie de coût annuelle de 5400€, sans impact sur les temps opératoires ni sur la survenue d’évènements indésirables [4].

5.5 Recomposition | argumentaire

L'approche plus qualitative de Koyle, met en évidence que la rationalisation des compositions chirurgicales permet un gain sur la qualité, la sécurité et l’efficacité de la chirurgie réparatrice inguinale en pédiatrie, grâce à la mesure du temps de traitement, du poids des compositions et un sondage réalisé auprès des équipes chirurgicales [5].

Il existe une relation inversement proportionnelle entre le nombre d’instruments présents dans un plateau opératoire et le nombre total utilisé par panier au bloc opératoire [6]. Nask suggère une réduction potentielle de 39% des instruments présents dans un plateau de chirurgie urologique mineure du fait d’une utilisation inférieure à 20% du temps [7].

Le point de rupture déterminé pour retirer un instrument d'un set et le convertir en satellite serait un taux d'utilisation inférieur à 40%.

5.5 Recomposition | Argumentaire

Conformité du plateau d'instruments

Selon l’étude de Walker Stockert [6] conduite dans un hôpital Universitaire de Chicago, il existe une relation linéaire entre le nombre d’instruments présents dans un plateau opératoire et le temps de retraitement lors des étapes de lavage et de conditionnement. Ces durées augmentent de façon importante lorsque les plateaux contiennent plus de 30 à 40 instruments. Cette valeur cible de 40 instruments par plateau aurait une incidence directe sur la qualité de la recomposition.

Le taux d’erreur de recomposition de 13.5% observé lorsque le nombre d’instruments est inférieur à 40 augmente à 49% si le nombre d’instruments se situe au-dessus de cette valeur critique [6].

5.5 Recomposition | Conclusions

Si l'optimisation des plateaux opératoires constitue une source indéniable d'économies, l'impact environnemental de ces mesures n'est pas souvent mesuré. D'après C. Rizan, l'empreinte carbone du retraitement diminue lorsque les instruments appartiennent à un plateau par rapport à un emballage unitaire du fait de l'optimisation du taux de chargement des équipements [9]. Cependant d'autres auteurs préconisent de retirer des plateaux opératoires et de placer en satellite les instruments dont le taux d'utilisation est inférieur à 40%. D'après les résultats de ces études, une coopération des équipes chirurgicales avec la stérilisation s'avère indispensable pour réduire les coûts de retraitement. Des études complémentaires seraient nécessaires pour confirmer l'impact environnemental de chacune des stratégies.

5.6 | Conditionnement

Feuilles d'emballages de stérilisation

Conteneurs

VS

Système d'emballage réutilisable

Système d'emballage à usage unique

5.6 Conditionnement | Recommandation

Avis : Du fait d’un coût direct et environnemental plus favorable, les experts suggèrent d’utiliser préférentiellement les conteneurs réutilisables régulièrement maintenus par rapport aux emballages en feuilles en SMS. Du fait du coût d'achat initial d'un conteneur (investissement) et de son seuil de rentabilité environnemental (67 cycles), les établissements ne disposant pas d'un budget d'investissement immédiat ou d’équipements de lavage en nombre suffisant peuvent s’orienter vers le recyclage du SMS afin de réduire l'impact de son coût environnemental de 34%.

Avis d'experts : Accord fort

Les feuilles "d'emballage bleues" (feuilles SMS) représentent jusqu'à 19% des déchets des salles de bloc opératoire et génèrent des coûts d'élimination importants [2].

5.6 |Conditionnement

Emballages de stérilisation

Les emballages de stérilisation sont définis dans la série des normes ISO 11607 et EN 868. Le système d'emballage est défini par la combinaison d'un Système de Barrière Stérile (SBS) et d'un Emballage de Protection (EP). Les conteneurs constituent des systèmes de barrière stérile préformés. L'analyse visant à comparer une stratégie d'emballage en conteneur réutilisable versus un emballage en feuilles à usage unique nécessite de considérer que ces 2 stratégies sont comparables sur le plan de la sécurité infectieuse [1]. [1] Link, T. Guidelines in Practice: Sterilization Packaging Systems. AORN J. 2020, 112, 248–260. https://doi.org/10.1002/aorn.13150.

5.6 Conditionnement | Argumentaire

Impact environnemental

Aujourd'hui, une intervention chirurgicale génère 12 kg de déchets dont les emballages en non-tissé (NT) représentent une partie non négligeable (11.5%) [2]. Selon Friedericy comparant l'usage d'un conteneur (480x250x60 mm) à un emballage souple en SMS (Halyard Quick Check H300) sur 5000 cycles de stérilisation, l'usage du conteneur réutilisable représente un impact environnemental 85% inférieur aux feuilles en SMS en ce qui concerne leur empreinte carbone (CO2eq) et une réduction de 84,5% du coût environnemental [3].

Selon Friedericy, le seuil de rentabilité environnementale (ou point d'équivalence) entre les 2 types d'emballages est de 98 cycles pour l'empreinte carbone et de 67 cycles pour le coût environnemental [3]. Il est à noter que ces données peuvent varier d'un pays à l'autre selon la source d'énergie primaire (charbon, nucléaire, photovoltaïque).

5.6 Conditionnement | Argumentaire

Recyclage

La phase de production des feuilles de NT représente la majorité de leur coût environnemental (88%) alors que pour le conteneur ce coût est représenté à 93% par sa phase d'utilisation (lavage, stérilisation) [3]. Le recyclage du conteneur a peu d'effet sur son empreinte carbone, alors que celle-ci est diminuée de 50% pour le SMS lorsqu’il est recyclé.

Le potentiel de recyclage d'un matériau (SMS par exemple) est différent de sa recyclabilité qui dépend des inégalités techniques et géographiques selon les pays.

5.6 Conditionnement | Argumentaire

Aspect économique

L'étude de Krohn publiée en 2019 [4] analyse le versant économique de différentes stratégies d’emballage. Elle compare les coûts de 4 alternatives pour l'emballage des dispositifs médicaux réutilisables dans 2 hôpitaux en Allemagne : non-tissé double-feuilles, le Quick-check® (2 feuilles NT soudées), le conteneur avec 1 feuille de NT interne, le conteneur seul. L'analyse de coût repose sur une description de chaque processus de conditionnement en sous processus (36 pour l'utilisation du NT et 48 pour les conteneurs).

Les coûts de personnel (bloc et stérilisation), consommables, fonctionnement (eau, électricité) et maintenance sont décrits. Différentes alternatives sont calculées en faisant varier les coûts en personnels, en matériel, le nombre d'utilisations des conteneurs ou en réduisant significativement les coûts du NT : l'option conteneur réutilisable demeure la plus économique.

Les résultats montrent que le coût moyen d'un emballage est de 2,05 euros pour un conteneur versus 3,87 euros pour 2 feuilles SMS [4]. Dans cette étude, la durée de vie des conteneurs est estimée à 10 ans avec un usage de 120 cycles/an.

5.7 | Emballages

Double emballage

Simple emballage

VS

Système de Barrière Stérile (SBS)

Système d'emballage

5.7 Double emballage | Recommandation

Avis : Les experts suggèrent de remettre en cause le principe du "double emballage" systématique des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) afin de réduire l'impact environnemental lié à l'utilisation des emballages jetables. Cette remise en cause, nécessite de réaliser une analyse de risque de l'ensemble du circuit des DMR stériles afin d'établir les conditions permettant de préserver et garantir l'intégrité du système de barrière stérile.

Avis d'experts : Accord fort

Les emballages ont un effet néfaste sur l'environnement et la santé humaine et contribuent de façon importante au changement climatique. Ils représentent l'un des principaux consommateurs de ressources vierges (40% pour les plastiques et 50% pour les cartons) et constituent 36% des déchets solides municipaux.

5.7 Double emballage |Concept SE

Concept système d'emballage

Le concept de "double emballage" est à rapprocher des définitions de la norme NF EN 868-1 avec les notions d'emballage primaire qui constitue une barrière aux microorganismes et d'emballage secondaire qui assure la protection des dispositifs médicaux stériles dans leur emballage primaire. Ces définitions sont aujourd'hui remplacées par les notions de Système de Barrière Stérile (SBS) et d'Emballage de protection (EP) dont la combinaison constitue un Système d'Emballage (SE) [5].

5.7 Double Emballage| Emballages

En France, le principe du "double emballage" des DMR repose essentiellement sur la superposition de deux systèmes de barrière stérile mis en place avant l'étape de stérilisation. Ses objectifs sont d'apporter une résistance supplémentaire au SBS et d’éviter la pénétration de poussières et de microorganismes en salle d’opération en ôtant l’emballage externe (SBS ou EP) préalablement à son introduction en salle. Il est de notoriété que peu de blocs opératoires enlèvent l’emballage externe avant l'entrée en salle.

Dans le cas du conteneur réutilisable, défini comme un système de barrière stérile préformé, le principe du "double emballage" n’est pas systématiquement mis en œuvre [6-7]. Ce dernier consisterait à ajouter un sur- couvercle, ou à disposer une feuille d’emballage autour du panier d’instrumentation présent dans le conteneur, ou encore à emballer ce dernier avec un emballage de protection (type dust cover).

Une enquête conduite en 2024 par la Société Française des Sciences de la Stérilisation (SF2S) confirme que le retrait de l'emballage externe avant l'entrée en salle n'est réalisé que dans 17% des blocs opératoires.

5.7 Double Emballage | Argumentaire

Les feuilles SMS (Spundbond-Meltblown-Spundbond), comme tout autre emballage plastique, sont éliminées dans la filière des Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM) et font l'objet d'une incinération à l'origine de gaz nocifs pour la santé humaine [3].

En stérilisation hospitalière, les emballages sont indispensables pour le conditionnement des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) et le maintien de leur stérilité. Ainsi les emballages de stérilisation constituent une part importante de nos déchets hospitaliers et ont un impact environnemental important.

Les emballages à usage unique (UU) sont représentés par des sachets, des gaines ou des feuilles de stérilisation composés de cellulose et/ou de plastiques. A l'exception des emballages composés d'un seul type de matériau (cellulose ou polypropylène), la plupart d'entre eux sont constitués de plusieurs matériaux (polyesters) qui entravent leur recyclage.

Le potentiel de recyclage d'un matériau (SMS par exemple) est différent de sa recyclabilité qui dépend des inégalités techniques et géographiques selon les pays.

5.7 Double emballage |Conclusions

Ce principe de « double emballage » est appliqué majoritairement aux emballages souples (sachets, gaines et feuilles) et n'est lié qu'à la prévention d'une perforation ou d'une déchirure du SBS conduisant à la perte de stérilité du dispositif emballé. Ce principe de précaution, mis en œuvre depuis les années 1990, n’a pas évolué avec les progrès techniques des matériaux d'emballages et n'a pas tenu compte de la demande croissante en soins médicaux et chirurgicaux et des déchets qui l'accompagne.

L'urgence climatique nécessite dorénavant une réflexion et une action de notre part sur ce concept qui conduit de façon systématique à l'utilisation de deux emballages. Cette réflexion complexe est nécessaire pour réduire notre impact environnemental et impose de prendre en considération différents éléments qui doivent s’intégrer dans une analyse de risques sans compromettre la sécurité des patients. Cette analyse concerne les performances des barrières filtrantes, l’environnement (flux logistiques et stockage des DMR) ainsi que les risques opératoires associés.

5.8 | Stérilisateurs

Stérilisateurs : mise en service alternée

Stérilisateurs : mise en service en continu

VS

5.8 Stérilisateurs | Recommandation

Avis : Les experts suggèrent d'optimiser les temps de fonctionnement en cycle des stérilisateurs et de ne mettre en service, au quotidien, que le nombre de stérilisateurs nécessaires pour les besoins de production. Lorsqu'un stérilisateur sera potentiellement inexploité pendant une période minimum de 2 heures, celui-ci doit être éteint pour minimiser son empreinte environnementale même si une nouvelle mise en service est nécessaire au-delà de cette période (réalisation du test de pénétration de vapeur inclue). Concernant le taux de chargement d'un stérilisateur, il n'est pas possible de donner une valeur indicatrice de la masse à respecter. Cependant, lorsque celui-ci est faible, le bilan est défavorable d'un point de vue environnemental.

Avis d'experts : Accord fort

Le point d'équivalence environnementale ou de gain potentiel en eau et électricité par rapport aux ressources consommées est estimé à 2 heures. Au-delà de ce délai prédictible d'inutilisation, les stérilisateurs devraient être mis à l'arrêt.

5.8 Sterilisateurs|mode veille

Impact du temps de veille

Le fonctionnement des grands stérilisateurs à la vapeur d'eau pour le retraitement des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) entraine un besoin non négligeable en eau et électricité. Paradoxalement, ces ressources sont consommées de façon non négligeable pendant les périodes d'inactivités (standby) des équipements.

La période de veille (standby) pendant laquelle les stérilisateurs sont allumés consomme 40% d'énergie et 21% d'eau.

5.8 Sterilisateurs|consommations

Consommations

Selon différentes études, les consommations électriques exprimées par kg de charge peuvent varier de 0.2 à 1.4 kWh/kg en cycle [1]. Une étude plus récente étudiant l'empreinte environnementale du fonctionnement de stérilisateurs sur une année rapporte une consommation énergétique moyenne de 0.9 kWh/kg et de 40 L d'eau par kg pour un cycle de 134°C-4 min. [2]. En combinant l'ensemble des cycles de production, de préchauffage, de BD, de test de fuite et les temps de veille, une moyenne de 1.9 kWh/kg et de 58 L/kg sont obtenus respectivement.

[2] F. Mc Gain, G. Moore, J. Black. Steam sterilisation’s energy and water footprint. Australian Health Review, 2017,41: 26–32.

5.8 Sterilisateurs|durée du cycle

Impact de la durée du cycle

Une autre étude analyse la relation entre la charge, la durée et la pénétration de la vapeur et établit un lien proportionnel entre la masse totale de la charge et donc du besoin énergétique du fait d'une augmentation de la durée nécessaire pour augmenter la température du contenu de la charge [3]. Cette augmentation de la durée totale du cycle (27,6%) affecte plus spécifiquement la phase de prétraitement (44.6%) et de séchage (13,4%). Des variations plus négligeables sont observées sur la période de plateau. Cet allongement des périodes de prétraitement et de séchage augmente de façon prédictive la consommation en eau du fait d'une augmentation du temps de fonctionnement de la pompe à vide. Cette majoration est d'autant plus marquée que le stérilisateur utilise une pompe à anneau sans circuit de refroidissement (circuit d’eau glacée) du fait du rejet direct des eaux consommées aux effluents. Cependant, la corrélation entre l'augmentation de la durée du cycle et des consommations du stérilisateur n'est pas démontrée par des mesures directes (compteur eau et électricité) et peut être considérée comme une corrélation indirecte.

[3] JPCM Van Doormalen , RAC Van Wezel, K. Kopinga. The relation between the load, duration, and steam penetration capacity of surface steam sterilization process : a case sudy. J Pharm Sci and Tech 2019,73 : 276-284.

5.8 Stérilisateurs | Conclusions

Le point d'équivalence environnementale ou de gain potentiel en eau et électricité par rapport aux ressources consommées est estimé à 2 heures. Au-delà de ce délai prédictible d'inutilisation, les stérilisateurs devraient être mis à l'arrêt.

La durée du plateau de stérilisation de 18 minutes à 134°C requise en France, représente une source de surconsommation par rapport aux pays dont les recommandations sont de 4 à 7 minutes de plateau à 134°C.

6 Conclusions |

Principales orientations pour des pratiques vertueuses en stérilisation :

• Eteindre les ordinateurs inutilisés la nuit
• Privilégier la Pré-désinfection mécanisée dès que les volumes de chargement des équipements peuvent être optimisés
• Utiliser une valeur de A0 spécifiée pour piloter la phase de thermodésinfection au lieu d'un couple temps/température défini
• Supprimer des plateaux opératoires et en accord avec les équipes chirurgicales, les instruments dont le taux d'utilisation est inférieur à 40%
• Utiliser préférentiellement des conteneurs réutilisables régulièrement maintenus par rapport aux feuilles en SMS
• Ne pas utiliser le "double emballage" en systématique
• Limiter les consommations des stérilisateurs en n'allumant que ceux réellement nécessaires à l'activité de production de la journée

Réduction des déchets

• Soutenir l'usage de DM réutilisables
• Redéfinir le périmètre des DASRI
• Développer des filières de recyclage des DM à usage unique
• Trier et revaloriser les déchets

A0 : couples temps/température

Durées respectives du plateau de thermodésinfection selon la valeur du A0 définie.

Rq : toute modification du A0 implique la requalification du procédé de lavage.

Banalisation des DASRI

La banalisation est un prétraitement par désinfection qui permet de garantir une réduction de la contamination microbiologique des DASRI en couplant deux étapes : - une modification de l’apparence des DASRI par broyage, - une réduction de leur pouvoir infectieux par un procédé de décontamination soit physique (vapeur d’eau), soit chimique (micro-ondes).

Recommandations formulées selon la forme suivante :

• les experts "suggèrent de faire"
• les experts "suggèrent de ne pas faire"

Description des vulnérabilités :

• Emission des GES
• Consommation en eau
• Production et maitrises des déchets
• Santé, sécurité, conditions de travail
• Bioaccumulation, toxicité
• Inclusion, diversité

Impacts énergétiques

Les énergies fossiles (gaz, charbon, pétrole) ont un fort impact environnemental en produisant des gaz à effet de serre (GES).

L'énergie "verte" est une énergie propre et renouvelable produisant peu ou pas de gaz à effet de serre (GES) : solaire, éolien, hydraulique, géothermie, aérothermie, biomasse ...

L'énergie nucléaire n'est pas une énergie renouvable mais elle dispose d'un faible impact carbone.

Selon le lieu de fabrication d'un produit ou d'un dispositif (Amérique, Asie, Europe ...) son impact environnemental sera différent du fait de la nature des énergies consommées pour sa production. L'impact carbone d'un produit est dépendant de ce mix-énergétique.

Pour GREEN'S, les critères pris en compte sont les suivants:

• Sécurité patient :
• risque infectieux : critère crucial
• risque qualité du produit fini : critère crucial
• Impact environnemental : critère très important
• Impact économique : critère important

Différents processus de traitement des DASRI

1. Le traitement par incinération en UVE 2.Le prétraitement par banalisation in situ (micro-ondes ou autoclave) plus traitement par incinération en UVE 3 Le prétraitement par banalisation in situ (micro-ondes ou autoclave) plus enfouissement en ISDND 4. Le prétraitement par banalisation ex situ plus traitement par incinération en UVE 5.bis Le prétraitement par banalisation ex situ plus enfouissement en ISDND

Un UVE rejette dans l’atmosphère environ 1 tonne de CO2eq pour 1 tonne de déchets incinérés et produit environ 150 KWh d’électricité.

Impacts du secteur hospitalier

La stérilisation à la vapeur d'eau est le procédé le plus largement répandu pour la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables (DMR) dans les établissements de santé. Les stérilisateurs sont des équipements très énergivores et consomment des quantités importantes d'eau. Leur consommation électrique est essentiellement liée à la production de vapeur alors que les consommations d'eau sont liées à la fourniture de vapeur (eau osmosée), au fonctionnement de la pompe à vide et de l'échangeur à plaques ou condenseur (eau adoucie).

Le préchauffage d'un stérilisateur correspond à la mise en température et en pression du générateur à partir des conditions initiales de repos. La veille ou "standby" est une période inactive (hors cycle) pendant laquelle le stérilisateur est allumé et consomme de l'énergie pour produire de la vapeur et maintenir à température la double enveloppe, et consomme de l'eau pour condenser la vapeur à éliminer. En conditions d'arrêt, les consommations électriques sont quasi nulles et celles en eau sont inexistantes.

03

CALOTS

"Les experts suggèrent que le personnel de bloc opératoire porte un article coiffant, réutilisable soumis à un entretien régulier plutôt qu’un article coiffant à usage unique, lors de sa présence dans l’enceinte du bloc opératoire, pour diminuer l’impact environnemental".

Source : recommandations de pratiques professionnelles SFAR/SF2H 2021

En se référant à l'avis d'experts de la Société d'Hygiène Hospitalière, la recommandation est transposable à la stérilisation.Le port d'un article coiffant :

• est recommandé sur l'ensemble des zones d'activités (lavage,..., stockage, distribution),
• couvre l'ensemble de la chevelure,
• ne couvre pas nécessairement les oreilles.

Références bibliographiques

[9] C. Rizan, R Lillywhite, M Reed, M F Bhutta. Minimising carbon and financial costs of steam sterilisation and packaging of reusable surgical instruments. Br J Surg. 2022 Feb 1;109(2):200-210.doi:10.1093/bjs/znab406

Réferences bibliographiques

[4] Krohn et al. Analysis of processes and costs of alternative packaging options of sterile goods in hospitals – a case study in twoGerman hospitals Health Economics Review (2019) 9:1. https://doi.org/10.1186/s13561-018-0218-2

Références bibliographiques

[5] M. Koyle, N. AlQarni, R. Odeh, et al. Reduction and standardization of surgical instruments in pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Urol, 14 (2018), p. 20-24

[5] Optimisation des processus en laveur-désinfecteur, P Christ, Forum n°3/2007 14-17

Références bibliographiques

[2] McGain, F.; Jarosz, K.M.; Nguyen, M.N.; Bates, S.; O’Shea, C.J. Auditing Operating Room Recycling: A Management Case Re- port. A A Case Rep. 2015, 5, 47–50. https://doi.org/10.1213/XAA.0000000000000097 [3] Friedericy, H.J., Cas W. van Egmond, Joost G. Vogtländer, Anne C. van der Eijk, Frank Willem Jansen. Reducing the Environmental Impact of Sterilization Packaging for Surgical Instruments in the Operating Room: A Comparative Life Cycle Assessment of Disposable versus Reusable Systems. Sustainibil, 2022.

04

SURBLOUSE

En se référant à l'avis d'experts de la Société d'Hygiène Hospitalière, le port d'une surblouse réutilisable est préférable à l'usage unique sur le plan environnemental.Le port d'une surblouse à manche longue :

• ne semble pas avoir d'intérêt pour diminuer la contamination de l'environnement,
• est recommandé pour protéger sa tenue de base en cas de sortie pour quelques minutes.

Littérature grise : « Document dactylographié ou imprimé produit à l'intention d'un public restreint, en dehors des circuits commerciaux de l'édition et de la diffusion et en marge des dispositifs de contrôle bibliographiques » (AFNOR, Vocabulaire de la documentation).

La littérature grise est l'ensemble des documents produits par l'administration, l'industrie, l'enseignement supérieur et la recherche, les services, les ONG, les associations, etc. qui n'entrent pas dans les circuits habituels d'édition et de distribution.

05

SURCHAUSSURES

Il n'existe pas d'études comparant l'impact environnemental de surchaussures avec des chaussures dédiées (sabots).Le port de surchaussures en plus de chaussures dédiées :

• n'apporte pas de protection supplémentaire,
• entraine un risque de contamination des mains.

Le port de chaussures de ville avec des surchaussures entrainerait une contamination des sols supérieure aux chaussures dédiées.A propos des chaussures dédiées :

• préférez des chaussures dédiées spécifiques à chaque zone,
• pour la zone de lavage : chaussures fermées, étanches, sans perforations sur le dessus
• entretient quotidien dans une machine à laver dédiée

Réglementation

« Le cycle de nettoyage automatisé comporte différentes phases : rinçage préliminaire (facultatif), lavage, rinçage(s), désinfection et séchage ». « La qualité d’eau est adaptée à chaque phase du cycle de nettoyage et périodiquement contrôlée ». « Les solutions de nettoyage ne sont pas recyclées. Le rinçage simple ou multiple a pour objectif l’élimination des résidus organiques et chimiques. La désinfection thermique est obtenue, lors du rinçage final à l’eau osmosée, à une température spécifiée (comprise entre 70°C et 95°C) pendant une durée minimale spécifiée ».

Guide de Bonnes Pratiques de Stérilisation des Dispositifs Médicaux Réutilisables SF2S Chapitre VIII.c

Lors des actes invasifs, en lave-instruments, les eaux de lavage et de rinçage ne peuvent pas être recyclées. La phase de désinfection thermique n’est donc pas concernée par ces restrictions. Cependant, par principe de précaution, il n’est pas recommandé de réutiliser l’eau de la dernière phase d’un cycle inactivant total du prion.

l’instruction N° DGS/RI3/2011/449 du 1er décembre 2011

Question précise selon le modèle PICO : 1- P : Population étudiée 2- I : Intervention 3- C : Comparateur ou contrôle 4- O : Outcome (critère de jugement) évaluant l’efficacité de l’intervention

Exemple :1- Au lavage, 2- l’utilisation de détergents enzymatiques 3- en comparaison aux détergents faiblement alcalins 4- permet elle de diminuer l’impact environnemental ?

Références bibliographiques

[5] William A. Rutala, David J. Weber. Risk of disease transmission to patients from “contaminated” surgical instruments and immediate use steam sterilization. American Journal of Infection Control 51 (2023) A72−A81.

[10] Yushi Uetera and al. Studies on Viral Disinfection: An Evaluation of Moist Heat Disinfection for HBV by Using A0 Concept Defined in ISO 15883-Washer-Disinfectors. J Pharm Sci Technol . 2010 Jul-Aug;64(4):327-36.

D’autres optimisations dans le fonctionnement des laveur-désinfecteurs existent afin de réduire leur empreinte carbone. Des fabricants proposent un système de récupération de chaleur [8]. Lors de la phase de séchage, l’air chaud mis en contact de l’instrumentation lavée est régulièrement évacué de la chambre, via un condenseur. Son rôle est de diminuer la température de l’air chaud chargé d’humidité à une température acceptable pour son rejet dans l’environnement. L’énergie calorifique de cet air chaud est récupérée au moyen d’un échangeur à plaques ou « condenseur de chaleur ». Ce dernier permet de récupérer l’énergie calorifique de la chaleur émise durant le séchage, pour le préchauffage de l’eau osmosée utilisée lors du cycle suivant. L’eau osmosée préchauffée est stockée dans un surchauffeur (ou boiler). Cependant, l’alimentation en continue des résistances du surchauffeur génère une consommation électrique, à mettre en balance avec un fonctionnement sans surchauffeur ayant pour conséquence un allongement du temps de cycle.

[8] Thèse Maryse Ouvrier 2013 Développement durable en stérilisation hospitalière : réflexions et perspectives

Effet de l'intervention sur les différents critères de jugement. La classification est la suivante : - Effet très significatif : +++ - Effet significatif : ++ - Effet peu significatif : + - Pas d’effet prouvé: 0

Eco-conception

L'éco-conception vise, dès la conception d'un produit, d'un service ou d'un procédé, à prendre en compte l'ensemble du cycle de vie pour minimiser les impacts environnementaux.

Contribution des entreprises aux enjeux du développement durable

Dans le cadre de la directive (UE) 2022/2464 dite « Corporate Sustainability Reporting Directive » ou directive CSRD, les entreprises doivent publier dans leur rapport de gestion des informations de durabilité .

La norme ISO 26000 indique que la responsabilité sociétale des organisations est la responsabilité d’une organisation vis-à-vis des impacts de ses décisions et de ses activités sur la société et sur l’environnement.

La norme ISO 26000 définit le périmètre de la RSE autour de sept thématiques centrales : 1-la gouvernance de l’organisation, 2- les droits de l’homme, 3- les relations et conditions de travail, 4- l’environnement, 5- la loyauté des pratiques, 6- les questions relatives aux consommateurs, 7- les communautés et le développement local.

Une entreprise qui met en oeuvre une RSE va chercher à avoir un impact positif sur la société tout en étant économiquement viable

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Narrative beings

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Pyjama réutilisable vs usage unique

Impact environnemental en faveur du réutilisable (overcash 2012)

Tenues à usage unique :

• impact environnemental (+ 200 à 300%)
• consommation en eau (+250 à 330%)
• production de déchets (+750%)

Recommandation contre le froid :

• blouse à manche longue réutilisable
• pas d'utilisation de casaques chirurgicales

Source : recommandations de pratiques professionnelles SFAR/SF2H 2021

Références

[2] Setti Belhouari, Jay Toor, Aazad Abbas, Johnathan R. Lex, Michaël R. Mercier, Jérémie Larouche. Optimizing spine surgery instrument trays to immediately increase efficiency and reduce costs in the operating room. North American Spine Society Journal (NASSJ). 2023 Feb 25;14:100208

[4] Herlihy E, Antao B, Fawaz A, McDermott J, Patterson K, Nason G, O’Kelly F. Adapting lean methodology towards surgical tray rationalisation in inguinoscrotal day case surgery in the republic of Ireland. J Pediatr Urol. 2023 Août;19(4):433.e1-433.e8.

[6] E. Walker Stockert, A. Langerman. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instruments trays. J. Am. Coll. Surg (2014).

[8] J. M. Mhlaba, E.W. Stockert, M. Coronel, A. J. Langerman. Surgical instrumentation : the true cost of instrument trays and a potential strategy for optimization. J. Hosp. Admin. 2015, Vol 4,No.6.

Dans une étude conduite sur une année dans un hôpital australien au cours de laquelle les auteurs observent et mesurent le temps réel de fonctionnement de 4 stérilisateurs, ceux-ci notent un taux d'activité de 38%, de veille de 48% et d'arrêt de 14% [5].

[5] F. Mc Gain, G. Moore, J. Black and al. Hospital steam sterilizer usage: could we switch off to save electricity and water. J Health Serv Res Policy 2016 Jul;21(3):166-71.

Niveau de preuve (A,B,C,D) En prenant en compte : - la méthode utilisée (« design ») de l’étude - la cohérence des données - les critères de jugements directs ou indirects - la précision des données - les « autres » facteurs de qualité : nombre d'essais réalisés, durée de l’observation, exhaustivité des résultats...

[6] E. Walker Stockert, A. Langerman. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instruments trays. J. Am. Coll. Surg (2014).

[6] E. Walker Stockert, A. Langerman. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instruments trays. J. Am. Coll. Surg (2014).

[6] E. Walker Stockert, A. Langerman. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instruments trays. J. Am. Coll. Surg (2014).

Réferences bibliographiques

[4] Krohn et al. Analysis of processes and costs of alternative packaging options of sterile goods in hospitals – a case study in twoGerman hospitals Health Economics Review (2019) 9:1. https://doi.org/10.1186/s13561-018-0218-2

Références bibliographiques

[5] Norme NF EN 11607-1. Emballages des dispositifs médicaux stérilisés au stade terminal -Partie 1: Exigences relatives aux matériaux, aux systèmes de barrière stérile et aux systèmes d'emballage : exigences pour les matériaux d'emballage et les systèmes.2020

Références bibliographiques

[6] E. Walker Stockert, A. Langerman. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instruments trays. J. Am. Coll. Surg (2014). [7] K. Nask, KA Swords. Decreasing operating room costs via reduction of surgical instruments. J Pediatr Urol 2019;15:153.e1-153.E6.

Références bibliographiques

[2] Maya A. Babu, Angela K. Dalenberg, Glen Goodsell Amanda B. Holloway, Marcia M. Belau, Michael J. Link. Greening the Operating Room: Results of a Scalable Initiative to Reduce Waste and Recover Supply Costs. Neurosurgery. 2019 Sep 1;85(3):432-437. doi: 10.1093/neuros/nyy275

Analyse du cycle de vie (ACV)

l'analyse du cycle de vie (ACV) est définie comme l'évaluation de l'impact environnemental cumulé d'un produit ou d'un processus dans toute une série de catégories d'impacts environnementaux, y compris, mais pas seulement, l'empreinte carbone.

l'analyse du cycle de vie (ACV) est un outil d'évaluation environnementale défini par les normes ISO 14040 et ISO 14044.

Méthode

Le Groupe de travail avait pour mission de mener une réflexion sur la réduction des impacts environnementaux en stérilisation hospitalière selon 3 axes :

• Analyse environnementale (réduire l'épuisement des ressources et lutter contre le réchauffement climatique)
• Analyse économique (réduire les coûts évitables et les déchets, minimiser les achats)
• Analyse sociale (améliorer la satisfaction et la santé des soignants)

Références bibliographiques

[6] Must the reverse osmosis purified water used for sterilisation necessarily meet potability criteria? Netzer F., Combeau D., Gouot C., Doit C., Bingen E., Brion F. Zentr Steril 2008 ; 16(6) : 436-42

Références bibliographiques

[11] Dorian Protzenko, Valérie Minetti, Gaëlle Peli. Maîtrise de la consommation électrique des laveurs-désinfecteurs, par optimisation du couple température/durée. Journal de Pharmacie Clinique 2024/2 Vol. 43

Méthodes d’évaluation des impacts du cycle de vie (EICV)

Il existe plusieurs méthodes d'évaluation des impacts qui transposent les données en impacts sur l'environnement. Impact 2002+ et ReCipe 2016 font partie des plus standardisées.

Impacts intermédiaires (Mid-point) : 16 catégories

Dommages (End-point) : 4 catégoriesSanté humaine, écosystème, changement climatique, disponibilité des ressources

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Gants en nitrile

Comparaison de l'empreinte carbone de la production de gants nitriles dans 3 pays : Malaisie, Chine, France.

Méthode : ACV du berceau à la sortie d'usine (stockage en Europe).

Résultats : émissions de GES 25% inférieures si la fabrication est réalisée en France.

Principales sources d'émissions des gants :

• production de résine de nitrile
• Energie utilisée pour la fabrication du gant

Incinération : 12g CO2 eq/gant

Recommandation :

• achat local en France
• poids unitaire du gant le plus faible possible

source : ecovamed.com