Compte rendu paramédical
START
Sommaire
01
02
03
Cadre juridique
Responsabilité professionnelle
Objectifs pédagogiques
04
06
05
Fonction du bilan
Astuces rédaction
Points de vigilance
Objectifs pédagogiques
01
- Connaître les obligations légales et professionnelles liées à la traçabilité des soins. - Adapter la rédaction de son compte rendu paramédical d’intervention à des situations complexes ou dégradées.- Utiliser des outils numériques pour améliorer la transmission et la sécurité des données médicales.
2. Cadre juridique
Fondement légaux
Code de la santé publique (CSP)
Décret n° 2022-1198 du 31 août 2022 relatif aux compétences des ISP
Code général des collectivités territoriales (CGCT)
Référentiels opérationnels
3. Responsabilité professionnelle
Concerne les dommages physiques, psychologiques, matériels...
Responsabilité civile
Responsabilité pénale
Responsabilité disciplinaire
4.Fonctions du bilan
Protection juridique de l'ISP
Communication médicale
Traçabilité des actes
Le bilan permet le passage de relais au médecin régulateur ou à l’équipe médicale.Il engage la responsabilité de l’ISP sur les éléments communiqués : signes cliniques, interventions, décisions.
Le bilan XABCDE et la fiche de soins paramédicaux servent à prouver les actions menées.En cas de plainte ou de procédure, il constitue un élément de preuve.
Une traçabilité claire et conforme permet de justifier les actes en cas de litige ou d'enquête.
Communication médicale
Communication médicale
Protection juridique
Respect des droits du patient
Conservation
Mentionner les éléments médicaux observés, les soins réalisés, l'évolution, le consentement si appliclable
Le bilan infirmier est un document médico-légal qui doit être archivé conformément aux règles (durée légale de conservation: 20ans)
Le bilan doit être: exhaustif, clair, lisible, daté et signé. Il sera rédigé de manière objective, sans interprétation juridique ou médicale non fondée.
5. Astuces de rédaction
Elément
Détail
Sexe- Age-Motif
Exemple: Homme, 45 ans, douleur thoracique
Notables uniquement (cardiaques, diabète, AVC, etc.)
Antécédents
Médicaments ou soins actuels notables
Traitements
Récit de l'événement: depuis quand, contexte, évolution des signes
Anamnèse
Ce que tu as fait: gestes, administration, PISU, surveillance
Action
Transfert CH, orientation, appel 15, etc.
Proposition - Devenir
05
Points de vigilance
Une commission des bonnes pratiques se reunit 3 fois par an. Elle est composée du médecin chef, de l'infirmier chef, du chef du groupement GSSU et de la pharmacienne chef. Elle est chargée d'analysée la qualité des fiches URGSAP.
Axes d'amélioration
A vous de jouer!
Compte rendu paramédical
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01
02
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Cadre juridique
Responsabilité professionnelle
Objectifs pédagogiques
04
06
05
Fonction du bilan
Astuces rédaction
Points de vigilance
Objectifs pédagogiques
01
- Connaître les obligations légales et professionnelles liées à la traçabilité des soins. - Adapter la rédaction de son compte rendu paramédical d’intervention à des situations complexes ou dégradées.- Utiliser des outils numériques pour améliorer la transmission et la sécurité des données médicales.
2. Cadre juridique
Fondement légaux
Code de la santé publique (CSP)
Décret n° 2022-1198 du 31 août 2022 relatif aux compétences des ISP
Code général des collectivités territoriales (CGCT)
Référentiels opérationnels
3. Responsabilité professionnelle
Concerne les dommages physiques, psychologiques, matériels...
Responsabilité civile
Responsabilité pénale
Responsabilité disciplinaire
4.Fonctions du bilan
Protection juridique de l'ISP
Communication médicale
Traçabilité des actes
Le bilan permet le passage de relais au médecin régulateur ou à l’équipe médicale.Il engage la responsabilité de l’ISP sur les éléments communiqués : signes cliniques, interventions, décisions.
Le bilan XABCDE et la fiche de soins paramédicaux servent à prouver les actions menées.En cas de plainte ou de procédure, il constitue un élément de preuve.
Une traçabilité claire et conforme permet de justifier les actes en cas de litige ou d'enquête.
Communication médicale
Communication médicale
Protection juridique
Respect des droits du patient
Conservation
Mentionner les éléments médicaux observés, les soins réalisés, l'évolution, le consentement si appliclable
Le bilan infirmier est un document médico-légal qui doit être archivé conformément aux règles (durée légale de conservation: 20ans)
Le bilan doit être: exhaustif, clair, lisible, daté et signé. Il sera rédigé de manière objective, sans interprétation juridique ou médicale non fondée.
5. Astuces de rédaction
Elément
Détail
Sexe- Age-Motif
Exemple: Homme, 45 ans, douleur thoracique
Notables uniquement (cardiaques, diabète, AVC, etc.)
Antécédents
Médicaments ou soins actuels notables
Traitements
Récit de l'événement: depuis quand, contexte, évolution des signes
Anamnèse
Ce que tu as fait: gestes, administration, PISU, surveillance
Action
Transfert CH, orientation, appel 15, etc.
Proposition - Devenir
05
Points de vigilance
Une commission des bonnes pratiques se reunit 3 fois par an. Elle est composée du médecin chef, de l'infirmier chef, du chef du groupement GSSU et de la pharmacienne chef. Elle est chargée d'analysée la qualité des fiches URGSAP.
Axes d'amélioration
A vous de jouer!