Módulo III Cultura organizacional
Empezar
Objetivos
- Entender el concepto de cultura organizacional y el impacto que tiene en las acciones de los trabajadores.
- Identificar las características de una cultura justa en la seguridad del paciente y las segundas víctimas.
- Apropiar conceptos básicos de la comunicación asertiva y su importancia en la gestion del fenómeno de segundas víctimas.
Reflexiona
Reflexiona
De acuerdo con el caso: ¿Cuáles crees que fueron los elementos que dieron origen al error de seguridad? ¿Qué medidas deberían haberse tomado para evitar este incidente?
Reflexiona
Si este evento hubiera ocurrido en la institucion en que laboras, ¿Consideras que habría alguna diferencia según la cultura organizacional de la institucion en que ocurrieron los hechos?
Aprende
La cultura organizacional puede definirse como: “La forma tradicional o habitual de pensar - decir - hacer las cosas, que comparten los miembros de una organización y que los miembros nuevos tienen que aprender”.
Aprende
La cultura organizacional incluye los saberes, las creencias, los valores, las leyes, las costumbres y cualquier otra capacidad o hábito compartido por las personas como miembros de un grupo social.
Aprende
Libro recomendado
La cultura de la salud
Brevemente, la cultura de las organizaciones de salud puede explicarse a partir de tres niveles:
Forma de pensar compartidas
Manifestaciones visibles de la cultura
Info
Info
La cultura de la salud
Supuestos compartidos "más profundos"
Son los fundamentos (en gran parte inconscientes y no examinados) de la práctica diaria. Estos pueden incluir ideas sobre roles y delineamientos profesionales apropiados; expectativas sobre el conocimiento y la disposición de los pacientes y cuidadores; y supuestos sobre el poder relativo de los profesionales de la salud, colectiva e individualmente, en el sistema de salud.
Reflexiona
Volviendo al caso inicial, la similitud en los nombres, la falta de verificación rigurosa y la ausencia de protocolos claros fueron factores determinantes para el incidente de seguridad.
Reflexiona
Ante el evento, la dirección de la Clínica decidió no castigar a los involucrados, sino utilizar el error como una oportunidad de aprendizaje y mejora.
Reflexiona
Se convocó una reunión con todo el personal para analizar lo sucedido y diseñar estrategias para prevenir futuros errores de identidad.
Reflexiona
Se implementaron nuevos protocolos para la identificación de pacientes, incluyendo el uso de pulseras con el nombre y la verificación de al menos dos identificadores únicos antes de cualquier procedimiento.
Reflexiona
También se estableció un mecanismo de participación activa de los pacientes y sus familias en el proceso de identificación, así como un sistema de notificación de incidentes en un marco de seguridad y justicia.
Aprende
Existen diferentes tipos de "cultura" en las organizaciones de salud. En algunas se busca identificar el error y "castigar" a la (s) persona (s) responsable (s), se trata de culturas punitivas.
Aprende
En otros casos, la organización adopta un enfoque que busca alcanzar el equilibrio entre la responsabilidad y el aprendizaje de las personas y la organizacion.
Aprende
Este modelo se centra en la idea de que los errores pueden ser oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de simplemente castigar a los individuos involucrados
Aprende
En resumen
Reflexiona
De acuerdo con estos referentes: ¿Qué tipo de cultura organizacional se vive en la Clínica Santa Catalina y qué lecciones aprendidas dejó el incidente de seguridad referido en el caso?
En resumen
Comunicación, seguridad del paciente y segundas víctimas
Reflexiona
Recuerda
Comunicarse abiertamente con el paciente que sufrió un evento adverso es simplemente hacer lo correcto y esta es la primera y principal razón para hacerlo.
Reflexiona
Algunos suponen que comunicarse con los pacientes luego de un evento adverso aumenta el riesgo de demandas por mala praxis.
Reflexiona
La evidencia actual demuestra que la comunicación no sólo representa una forma de actuar centrada en el paciente sino que ayuda a reducir las demandas legales y éticas asociadas.
Recuerda
Todos los días ocurren errores en la atención en salud, y a veces estos pueden dañar al paciente. Saber cómo reaccionar efectivamente ante un caso de daño es importante, no sólo por el bien del paciente sino también por el propio.
Aprende
Recuerda
Pasos para abordar un EA: 1. Atención clínica. 2. Comunicacion con el paciente o la familia. 3. Notificación del evento adverso 4. Diligenciamiento en historia clínica
Doug BonacumVicepresidente de Seguridad del Kaiser Permanente
Recuerda
Los pacientes quieren escuchar que alguien acepta la responsabilidad, que se tomarán medidas para evitar que ocurran errores similares en el futuro, que serán atendidos y que no serán abandonados.
Aprende
Con alguna frecuencia y de forma incorrecta, los prestadores de servicios y las instituciones culpan a las personas involucradas en los eventos adversos en lugar de analizar las responsabilidades y distribuirlas entre los miembros del equipo.
Aprende
Este tipo de error es tan común que los psicólogos y sociólogos tienen una forma de llamarlo: “el error fundamental de atribución”
Gestión del temor y la incertidumbre
Aprende
Recuerda
Para recordar
- La primera accion frente a un evento adverso es garantizar la atención de la víctima.
- La comunicacion es un elemento fundamental de la gestión de un evento adverso
Para recordar
- Una cultura organizacional que ofrezca seguridad y justicia favorece la seguridad del paciente y sirve como factor de protección frente al fenómeno de segundas víctimas.
Para recordar
- La honestidad, la transparencia y la empatía pueden reducir las consecuencias éticas, civiles y penales de un evento adverso.
Quiz
Pregunta 1/5
Pregunta 2/5
Pregunta 3/5
Pregunta 4/5
Pregunta 5/5
Bibliografía
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
01
Mallea Salazar F et al. Segundas víctimas: calidad de soporte percibido y su relación con las consecuencias del evento adverso Journal of Healthcare Quality Research. 2022; 37 (2) : 117 - 124
02
Carvajal Ruz M. Impacto de eventos adversos en el profesional sanitario: "Segundas víctimas" Universidad Pública de Navarra Facultad de Ciencias de la Salud. Tesis de Enfermería2017.
03
Naya K et al. Second Victim Syndrome in Intensive Care Unit Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis on Types, Prevalence, Risk Factors, and Recovery Time. PloS One. 2023;18(10):e0292108.
04
Seguridad del paciente. Organizacion Mundial de la salud. 2023. Disponible en internet en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
05
Gonçalves da Costa V et al. Repercussions Faced by Health Professionals Who Have Experienced the Phenomenon of the Second Victims Due to Incidents Related to Patient Safety: A Scoping Review Protocol. PloS One. 2025;20(7):e0327004.
06
"Huang H, Liu T, Peng Y, et al. Learn From Errors": Post-Traumatic Growth Among Second Victims. BMC Public Health. 2024;24(1):2330.
¡Lección aprendida!
Manifestaciones
visibles
Incluyen la distribución de servicios y roles entre organizaciones de servicios (como las divisiones establecidas desde hace mucho tiempo entre atención secundaria y primaria y entre atención médica y social), la distribución física de las instalaciones (recepcionistas detrás de escritorios y médicos en consultorios) , las vías establecidas a través de la atención (incluida la cita omnipresente para pacientes ambulatorios), la demarcación entre los grupos de personal en las actividades realizadas.
Formas de pensar
compartidas
Incluyen los valores y creencias que se utilizan para justificar y sustentar las manifestaciones visibles anteriores y sus comportamientos asociados, así como los fundamentos propuestos para hacer las cosas de manera diferente. Esto podría incluir opiniones predominantes sobre las necesidades, la autonomía y la dignidad del paciente; ideas sobre evidencia para la acción; y expectativas sobre seguridad, calidad, desempeño clínico y mejora del servicio.
Módulo III Cultura. comunicación y resiliencia
juancmoralesruiz
Created on July 26, 2025
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Módulo III Cultura organizacional
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Reflexiona
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De acuerdo con el caso: ¿Cuáles crees que fueron los elementos que dieron origen al error de seguridad? ¿Qué medidas deberían haberse tomado para evitar este incidente?
Reflexiona
Si este evento hubiera ocurrido en la institucion en que laboras, ¿Consideras que habría alguna diferencia según la cultura organizacional de la institucion en que ocurrieron los hechos?
Aprende
La cultura organizacional puede definirse como: “La forma tradicional o habitual de pensar - decir - hacer las cosas, que comparten los miembros de una organización y que los miembros nuevos tienen que aprender”.
Aprende
La cultura organizacional incluye los saberes, las creencias, los valores, las leyes, las costumbres y cualquier otra capacidad o hábito compartido por las personas como miembros de un grupo social.
Aprende
Libro recomendado
La cultura de la salud
Brevemente, la cultura de las organizaciones de salud puede explicarse a partir de tres niveles:
Forma de pensar compartidas
Manifestaciones visibles de la cultura
Info
Info
La cultura de la salud
Supuestos compartidos "más profundos"
Son los fundamentos (en gran parte inconscientes y no examinados) de la práctica diaria. Estos pueden incluir ideas sobre roles y delineamientos profesionales apropiados; expectativas sobre el conocimiento y la disposición de los pacientes y cuidadores; y supuestos sobre el poder relativo de los profesionales de la salud, colectiva e individualmente, en el sistema de salud.
Reflexiona
Volviendo al caso inicial, la similitud en los nombres, la falta de verificación rigurosa y la ausencia de protocolos claros fueron factores determinantes para el incidente de seguridad.
Reflexiona
Ante el evento, la dirección de la Clínica decidió no castigar a los involucrados, sino utilizar el error como una oportunidad de aprendizaje y mejora.
Reflexiona
Se convocó una reunión con todo el personal para analizar lo sucedido y diseñar estrategias para prevenir futuros errores de identidad.
Reflexiona
Se implementaron nuevos protocolos para la identificación de pacientes, incluyendo el uso de pulseras con el nombre y la verificación de al menos dos identificadores únicos antes de cualquier procedimiento.
Reflexiona
También se estableció un mecanismo de participación activa de los pacientes y sus familias en el proceso de identificación, así como un sistema de notificación de incidentes en un marco de seguridad y justicia.
Aprende
Existen diferentes tipos de "cultura" en las organizaciones de salud. En algunas se busca identificar el error y "castigar" a la (s) persona (s) responsable (s), se trata de culturas punitivas.
Aprende
En otros casos, la organización adopta un enfoque que busca alcanzar el equilibrio entre la responsabilidad y el aprendizaje de las personas y la organizacion.
Aprende
Este modelo se centra en la idea de que los errores pueden ser oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de simplemente castigar a los individuos involucrados
Aprende
En resumen
Reflexiona
De acuerdo con estos referentes: ¿Qué tipo de cultura organizacional se vive en la Clínica Santa Catalina y qué lecciones aprendidas dejó el incidente de seguridad referido en el caso?
En resumen
Comunicación, seguridad del paciente y segundas víctimas
Reflexiona
Recuerda
Comunicarse abiertamente con el paciente que sufrió un evento adverso es simplemente hacer lo correcto y esta es la primera y principal razón para hacerlo.
Reflexiona
Algunos suponen que comunicarse con los pacientes luego de un evento adverso aumenta el riesgo de demandas por mala praxis.
Reflexiona
La evidencia actual demuestra que la comunicación no sólo representa una forma de actuar centrada en el paciente sino que ayuda a reducir las demandas legales y éticas asociadas.
Recuerda
Todos los días ocurren errores en la atención en salud, y a veces estos pueden dañar al paciente. Saber cómo reaccionar efectivamente ante un caso de daño es importante, no sólo por el bien del paciente sino también por el propio.
Aprende
Recuerda
Pasos para abordar un EA: 1. Atención clínica. 2. Comunicacion con el paciente o la familia. 3. Notificación del evento adverso 4. Diligenciamiento en historia clínica
Doug BonacumVicepresidente de Seguridad del Kaiser Permanente
Recuerda
Los pacientes quieren escuchar que alguien acepta la responsabilidad, que se tomarán medidas para evitar que ocurran errores similares en el futuro, que serán atendidos y que no serán abandonados.
Aprende
Con alguna frecuencia y de forma incorrecta, los prestadores de servicios y las instituciones culpan a las personas involucradas en los eventos adversos en lugar de analizar las responsabilidades y distribuirlas entre los miembros del equipo.
Aprende
Este tipo de error es tan común que los psicólogos y sociólogos tienen una forma de llamarlo: “el error fundamental de atribución”
Gestión del temor y la incertidumbre
Aprende
Recuerda
Para recordar
Para recordar
Para recordar
Quiz
Pregunta 1/5
Pregunta 2/5
Pregunta 3/5
Pregunta 4/5
Pregunta 5/5
Bibliografía
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
01
Mallea Salazar F et al. Segundas víctimas: calidad de soporte percibido y su relación con las consecuencias del evento adverso Journal of Healthcare Quality Research. 2022; 37 (2) : 117 - 124
02
Carvajal Ruz M. Impacto de eventos adversos en el profesional sanitario: "Segundas víctimas" Universidad Pública de Navarra Facultad de Ciencias de la Salud. Tesis de Enfermería2017.
03
Naya K et al. Second Victim Syndrome in Intensive Care Unit Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis on Types, Prevalence, Risk Factors, and Recovery Time. PloS One. 2023;18(10):e0292108.
04
Seguridad del paciente. Organizacion Mundial de la salud. 2023. Disponible en internet en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
05
Gonçalves da Costa V et al. Repercussions Faced by Health Professionals Who Have Experienced the Phenomenon of the Second Victims Due to Incidents Related to Patient Safety: A Scoping Review Protocol. PloS One. 2025;20(7):e0327004.
06
"Huang H, Liu T, Peng Y, et al. Learn From Errors": Post-Traumatic Growth Among Second Victims. BMC Public Health. 2024;24(1):2330.
¡Lección aprendida!
Manifestaciones
visibles
Incluyen la distribución de servicios y roles entre organizaciones de servicios (como las divisiones establecidas desde hace mucho tiempo entre atención secundaria y primaria y entre atención médica y social), la distribución física de las instalaciones (recepcionistas detrás de escritorios y médicos en consultorios) , las vías establecidas a través de la atención (incluida la cita omnipresente para pacientes ambulatorios), la demarcación entre los grupos de personal en las actividades realizadas.
Formas de pensar
compartidas
Incluyen los valores y creencias que se utilizan para justificar y sustentar las manifestaciones visibles anteriores y sus comportamientos asociados, así como los fundamentos propuestos para hacer las cosas de manera diferente. Esto podría incluir opiniones predominantes sobre las necesidades, la autonomía y la dignidad del paciente; ideas sobre evidencia para la acción; y expectativas sobre seguridad, calidad, desempeño clínico y mejora del servicio.