Caso Clínico
"Dolor torácico y algo más”
Info
Amanda, mujer de 67 años, previamente sana, acude al servicio de urgencias por dolor torácico opresivo de inicio súbito mientras estaba en casa sentada frente al TV. Momentos antes, recibió una noticia impactante sobre un familiar cercano. El dolor se irradia hacia el brazo izquierdo y está asociado a disnea que ella caracteriza como leve. No refiere palpitaciones, fiebre, tos o síntomas digestivos. En el triage de emergencias, le dieron nitroglicerina sublingual y refiere que el dolor ha disminuido de intensidad.
Niega APP y alergias AHF: #1 Hermano por parte de padre, con enfermedad coronaria revascularizada (#2 stents colocados a los 72 años de edad) Meds: Vitamina C masticable 500mg cada día
Niega tabaquismo, etilismo y consumo de drogas No utiliza hierbas o suplementos fuera de vitamina C ya reportada.
EXAMEN FÍSICO
''Me sigue doliendo el pecho"
PA: 130/80 mmHg FC: 90 lpm FR: 18rpm Temp: 36.9 °C SatO2: 94% AA Ruidos cardiacos normales, no soplo Pulmones con crépitos bibasales, no roncus o sibilancias
Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación No edema miembros inferiores, pulsos distales fuertes, piel tibia pero sudorosa, llenado capilar < 2 segundos Examen neurológico es normal
observación clave
DOLOR TORÁCICO OPRESIVO
SIGNO DE ALARMA
DOLOR TORÁCICO es un motivo de consulta que no se puede pasar por alto. Esta clasificación se utilizó por años y se basaba en 3 criterios: ✅ Dolor retroesternal de carácter opresivo o quemante ✅ Desencadenado por el esfuerzo o estrés emocional ✅ Alivia con el reposo o nitratos Interpretación: Si se cumplen los 3 criterios ☞ ANGINA TÍPICA
EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
¿sospecha inicial?
¿Disección aórtica?
¿Falla cardiaca?
¿Síndrome coronario agudo?
desde turno dX te sugerimos esto
Consejos reales para las 3:00 am
- EKG de 12 derivadas (primeros 10 minutos desde el primer contacto médico)
- Radiografía de tórax en cama
- Pedir laboratorios, especialmente Troponina de Alta Sensibilidad
- Notificar a Cardiología - es posible que se deba activar Protocolo de Reperfusión (trombolisis vs necesidad de angiografía coronaria)
- Ecocardiograma (POCUS o por Cardiología)
Otros
ERRORES COMUNES...
No se piensa de inmediato en causas cardiovasculares graves y se retrasan los procesos Sigues dando analgésicos, nitroglicerina o captopril (en los que vienen hipertensos) en vez de pedir ayuda o trasladar al lugar que puede resolver RECUERDA 🚨 estamos frente un posible Síndrome Coronaria Agudo, si además hay crépitos bibasales ☞ sugiere Edema Pulmonar
electrocardiograma
electrocardiograma
De manera inicial te sugerimos el siguiente orden: 1. Datos (no visible en la imagen por anonimato del paciente) 2. Frecuencia cardiaca 3. Ritmo 4. Eje cardiaco 5. Intervalos y ondas 6. Cambios isquémicos
No te precupes, luego te explicaremos más sobre interpretación de EKG 😉
electrocardiograma
¡Piérdele el miedo al EKG! Comenzemos con al menos los primeros puntos: Frecuencia cardiaca aproximada 90lpm, Ritmo sinusal, Eje cardiaco normal (DI y aVF positivos)
electrocardiograma
Hallazgos: Elevación leve y cóncava del segmento ST en DI y aVL, ondas Q en aVL y V2, y descenso recíproco del ST en DIII y aVF ⚡️⚡️⚡️ DI y aVL ☞ cara lateral alta
resultados Pt. 1
Marcadores cardiacos
Troponina I de alta sensibilidad 0.9 ↑ Dímero D 145 BNP 600 ↑ Mioglob 85 ↑ CK-MB 12 ↑
Gasometría
pH 7.32 pCO2 38 pO2 78 Lactato 2.2 HCO3 20 SO2 97%
POCUS/ECO
Pulmones con Líneas B bilaterales + Corazón se visualiza con discinesia apical
Rx tórax en cama
Opacidades alveolares bilaterales en aspecto en "alas de mariposa" ☞ sugiere congestión vascular pulmonar
resultados pt. 2
Hemograma
Hb 12.5 WBC 8460 Neu 72% Plaquetas 250 mil
Función renal
Creatinina 0.9 BUN 20
Perfil hepático
AST 160 (elevación 4x), ALT 150 (elevación 3x) Fosfatasa alcalina 82 Bilirrubina total 0.8
Otros
TSH 2.0 T4 libre 0.9 (normales)
Tiempo de protrombina 13.1s INR 1.2 TPT 36s (normales)
... CONTINUEMOS CON EL CASO
Cardiología evalúa a la paciente y se decide cateterismo coronario urgente por Síndrome Coronario Agudo ☞ Infarto Agudo al Miocardio con elevación del ST en cara lateral alta
Para sorpresa, NO había lesiones significativas en las arterias coronarias Se admite a UCI para continuar manejo
... CONTINUEMOS CON EL CASO
En UCI se realiza ecocardiograma: 🫀Disfunción sistólica severa medio-apical, sin otras alteraciones segmentarias 🫀 Fracción eyección (FE) estimada 38% ↓ (normal ≥ 55%) 🫀 Gasto Cardiaco estimado 3.3L/min ↓ (normal 4-8) 🫀 Índice cardiaco estimado 2.1 L/min Se determina la alta posibilidad de Síndrome de Takotsubo ("enfermedad del corazón roto"), por estos hallazgos típicos en el ecocardiograma y la ausencia de lesiones coronarias significativas
... SÚBITAMENTE ⚠️
Los signos vitales cambian: PA 85/50 FC 100lpm FR 28rpm con descenso de SO2 a 90% a pesar de cánula nasal a 4L/min (colocada durante el procedimiento y mantuvo SO2 >95%) Ahora hay uso de músculos accesorios, se notan las manos frías y el llenado capilar lento Se repite GSA: pH 7.28 pCO2 32 HCO3 16, aumento de lactato a 4.0 ↑ y disminución de pO2 a 55 con P/F ratio 152 ↓ (normal >300)
¿QUÉ ES EL P/F RATIO?
Es la relación entre la pO2 medida y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ofrecida al paciente
Aplicaciones o utilidades:
Tomar decisiones clínicas sobre manejo ventilatorio
severidad del síndrome de distrés respiratorio del adulto
cuantificar el grado de hipoxemia
TUS ACCIONES!!!
Se indica cánula de alto flujo a 60L/min FiO2 100%, logrando mejoría del patrón respiratorio
Tras 10 minutos, Amanda ya tiene FR 20rpm y SO2 99% Cuando por fin te vas a sentar a escribir tu nota de evolución, la enfermera te avisa que en las últimas 2 horas solo ha orinado 60ml, que equivalen a 0.2ml/kg/h para su peso de 60kg (diuresis normal es ≥ a 0.5ml/kg/h)
TIPOS DE SHOCK
💥 SHOCK = CHOD 💥 Cardiogénico Hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico) Obstructivo Distributivo (séptico, neurogénico, anafiláctico) En ocasiones, puede haber etiología mixta
... CONTINUEMOS CON EL CASO
Se procede a colocar un catéter venoso central (CVC) subclavio derecho para administrar: 1. Norepinefrina (alfa 1 agonista ☞aumentar las resistencias periféricas) 2. Dobutamina (inotrópico ☞ aumenta la contractilidad cardiaca) ¿Intención? Mejorar el gasto cardiaco y la perfusión tisular Ademá, se indica furosemida IV (diurético de asa), para forzar diuresis y alcanzar balance hídrico negativo (relación entre ingresos y egresos) Se midió la saturación venosa central de oxígeno (SvO2) del CVC, con valor reportado en 48% ↓ (valor normal >70%), lo que corrobora un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda del paciente
DESARROLLO DEL CASO
Luego de iniciados los medicamentos, Presión Arterial Media (PAM) 78mmHg, FC 105lpm, FR 20rpm, diuresis 100ml/h, pulsos distales son fuertes y simétricos, llenado capilar <2seg y su temperatura es tibia Gasto cardiaco ☞ 5.8L/min, Índice cardiaco ☞ 3.9L/min ✅ Mediciones subsecuentes: Lactato ☞ 1.0 y SvO2 ☞ 72% ✅ Amanda presentó recuperación espontánea y mejoría de la FE luego de 5 días de Terapia Intensiva. Fue dada de alta con manejo de Falla Cardiaca y seguimiento por Cardiología
Dx: shock cardiogénico secundario a síndrome de takotsubo
OBJETIVO DE APRENDIZAJE: DOLOR TORÁCICO
Paciente clásica 💔
Características del dolor típico
Shock cardiogénico
mujer posmenopáusica con evento estresor intenso
opresivo/quemante, asociado a esfuerzo o estrés, mejora al reposo o nitrato
en este caso la disfunción del miocardio fue transitoria
Sínd. de Takotsubo
Evaluación de falla cardiaca
no importa la causa, hay que evaluar la perfusión
cLÍNICA, EKG Y TROPONINA QUE SIMULAN UN IAM
Caso Clínico Completado
@turnodx ¡Contáctanos y dinos qué más quisieras aprender!
Nota de confidencialidad
Este contenido educativo está basado en experiencias clínicas reales.
Todos los casos han sido modificados para proteger la identidad y privacidad de los pacientes.
- De ser posible un Panel Triage (Trop, BNP, DD)
- Hemograma
- Química completa, incluyendo perfil hepático
- Perfil tiroideo
- Gases arteriales
- Tiempos de coagulación
005 Caso Clínico TurnoDx
Elsa Rueda
Created on July 7, 2025
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Caso Clínico
"Dolor torácico y algo más”
Info
Amanda, mujer de 67 años, previamente sana, acude al servicio de urgencias por dolor torácico opresivo de inicio súbito mientras estaba en casa sentada frente al TV. Momentos antes, recibió una noticia impactante sobre un familiar cercano. El dolor se irradia hacia el brazo izquierdo y está asociado a disnea que ella caracteriza como leve. No refiere palpitaciones, fiebre, tos o síntomas digestivos. En el triage de emergencias, le dieron nitroglicerina sublingual y refiere que el dolor ha disminuido de intensidad.
Niega APP y alergias AHF: #1 Hermano por parte de padre, con enfermedad coronaria revascularizada (#2 stents colocados a los 72 años de edad) Meds: Vitamina C masticable 500mg cada día Niega tabaquismo, etilismo y consumo de drogas No utiliza hierbas o suplementos fuera de vitamina C ya reportada.
EXAMEN FÍSICO
''Me sigue doliendo el pecho"
PA: 130/80 mmHg FC: 90 lpm FR: 18rpm Temp: 36.9 °C SatO2: 94% AA Ruidos cardiacos normales, no soplo Pulmones con crépitos bibasales, no roncus o sibilancias Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación No edema miembros inferiores, pulsos distales fuertes, piel tibia pero sudorosa, llenado capilar < 2 segundos Examen neurológico es normal
observación clave
DOLOR TORÁCICO OPRESIVO
SIGNO DE ALARMA
DOLOR TORÁCICO es un motivo de consulta que no se puede pasar por alto. Esta clasificación se utilizó por años y se basaba en 3 criterios: ✅ Dolor retroesternal de carácter opresivo o quemante ✅ Desencadenado por el esfuerzo o estrés emocional ✅ Alivia con el reposo o nitratos Interpretación: Si se cumplen los 3 criterios ☞ ANGINA TÍPICA
EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
¿sospecha inicial?
¿Disección aórtica?
¿Falla cardiaca?
¿Síndrome coronario agudo?
desde turno dX te sugerimos esto
Consejos reales para las 3:00 am
Otros
ERRORES COMUNES...
No se piensa de inmediato en causas cardiovasculares graves y se retrasan los procesos Sigues dando analgésicos, nitroglicerina o captopril (en los que vienen hipertensos) en vez de pedir ayuda o trasladar al lugar que puede resolver RECUERDA 🚨 estamos frente un posible Síndrome Coronaria Agudo, si además hay crépitos bibasales ☞ sugiere Edema Pulmonar
electrocardiograma
electrocardiograma
De manera inicial te sugerimos el siguiente orden: 1. Datos (no visible en la imagen por anonimato del paciente) 2. Frecuencia cardiaca 3. Ritmo 4. Eje cardiaco 5. Intervalos y ondas 6. Cambios isquémicos
No te precupes, luego te explicaremos más sobre interpretación de EKG 😉
electrocardiograma
¡Piérdele el miedo al EKG! Comenzemos con al menos los primeros puntos: Frecuencia cardiaca aproximada 90lpm, Ritmo sinusal, Eje cardiaco normal (DI y aVF positivos)
electrocardiograma
Hallazgos: Elevación leve y cóncava del segmento ST en DI y aVL, ondas Q en aVL y V2, y descenso recíproco del ST en DIII y aVF ⚡️⚡️⚡️ DI y aVL ☞ cara lateral alta
resultados Pt. 1
Marcadores cardiacos
Troponina I de alta sensibilidad 0.9 ↑ Dímero D 145 BNP 600 ↑ Mioglob 85 ↑ CK-MB 12 ↑
Gasometría
pH 7.32 pCO2 38 pO2 78 Lactato 2.2 HCO3 20 SO2 97%
POCUS/ECO
Pulmones con Líneas B bilaterales + Corazón se visualiza con discinesia apical
Rx tórax en cama
Opacidades alveolares bilaterales en aspecto en "alas de mariposa" ☞ sugiere congestión vascular pulmonar
resultados pt. 2
Hemograma
Hb 12.5 WBC 8460 Neu 72% Plaquetas 250 mil
Función renal
Creatinina 0.9 BUN 20
Perfil hepático
AST 160 (elevación 4x), ALT 150 (elevación 3x) Fosfatasa alcalina 82 Bilirrubina total 0.8
Otros
TSH 2.0 T4 libre 0.9 (normales) Tiempo de protrombina 13.1s INR 1.2 TPT 36s (normales)
... CONTINUEMOS CON EL CASO
Cardiología evalúa a la paciente y se decide cateterismo coronario urgente por Síndrome Coronario Agudo ☞ Infarto Agudo al Miocardio con elevación del ST en cara lateral alta Para sorpresa, NO había lesiones significativas en las arterias coronarias Se admite a UCI para continuar manejo
... CONTINUEMOS CON EL CASO
En UCI se realiza ecocardiograma: 🫀Disfunción sistólica severa medio-apical, sin otras alteraciones segmentarias 🫀 Fracción eyección (FE) estimada 38% ↓ (normal ≥ 55%) 🫀 Gasto Cardiaco estimado 3.3L/min ↓ (normal 4-8) 🫀 Índice cardiaco estimado 2.1 L/min Se determina la alta posibilidad de Síndrome de Takotsubo ("enfermedad del corazón roto"), por estos hallazgos típicos en el ecocardiograma y la ausencia de lesiones coronarias significativas
... SÚBITAMENTE ⚠️
Los signos vitales cambian: PA 85/50 FC 100lpm FR 28rpm con descenso de SO2 a 90% a pesar de cánula nasal a 4L/min (colocada durante el procedimiento y mantuvo SO2 >95%) Ahora hay uso de músculos accesorios, se notan las manos frías y el llenado capilar lento Se repite GSA: pH 7.28 pCO2 32 HCO3 16, aumento de lactato a 4.0 ↑ y disminución de pO2 a 55 con P/F ratio 152 ↓ (normal >300)
¿QUÉ ES EL P/F RATIO?
Es la relación entre la pO2 medida y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ofrecida al paciente
Aplicaciones o utilidades:
Tomar decisiones clínicas sobre manejo ventilatorio
severidad del síndrome de distrés respiratorio del adulto
cuantificar el grado de hipoxemia
TUS ACCIONES!!!
Se indica cánula de alto flujo a 60L/min FiO2 100%, logrando mejoría del patrón respiratorio
Tras 10 minutos, Amanda ya tiene FR 20rpm y SO2 99% Cuando por fin te vas a sentar a escribir tu nota de evolución, la enfermera te avisa que en las últimas 2 horas solo ha orinado 60ml, que equivalen a 0.2ml/kg/h para su peso de 60kg (diuresis normal es ≥ a 0.5ml/kg/h)
TIPOS DE SHOCK
💥 SHOCK = CHOD 💥 Cardiogénico Hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico) Obstructivo Distributivo (séptico, neurogénico, anafiláctico) En ocasiones, puede haber etiología mixta
... CONTINUEMOS CON EL CASO
Se procede a colocar un catéter venoso central (CVC) subclavio derecho para administrar: 1. Norepinefrina (alfa 1 agonista ☞aumentar las resistencias periféricas) 2. Dobutamina (inotrópico ☞ aumenta la contractilidad cardiaca) ¿Intención? Mejorar el gasto cardiaco y la perfusión tisular Ademá, se indica furosemida IV (diurético de asa), para forzar diuresis y alcanzar balance hídrico negativo (relación entre ingresos y egresos) Se midió la saturación venosa central de oxígeno (SvO2) del CVC, con valor reportado en 48% ↓ (valor normal >70%), lo que corrobora un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda del paciente
DESARROLLO DEL CASO
Luego de iniciados los medicamentos, Presión Arterial Media (PAM) 78mmHg, FC 105lpm, FR 20rpm, diuresis 100ml/h, pulsos distales son fuertes y simétricos, llenado capilar <2seg y su temperatura es tibia Gasto cardiaco ☞ 5.8L/min, Índice cardiaco ☞ 3.9L/min ✅ Mediciones subsecuentes: Lactato ☞ 1.0 y SvO2 ☞ 72% ✅ Amanda presentó recuperación espontánea y mejoría de la FE luego de 5 días de Terapia Intensiva. Fue dada de alta con manejo de Falla Cardiaca y seguimiento por Cardiología
Dx: shock cardiogénico secundario a síndrome de takotsubo
OBJETIVO DE APRENDIZAJE: DOLOR TORÁCICO
Paciente clásica 💔
Características del dolor típico
Shock cardiogénico
mujer posmenopáusica con evento estresor intenso
opresivo/quemante, asociado a esfuerzo o estrés, mejora al reposo o nitrato
en este caso la disfunción del miocardio fue transitoria
Sínd. de Takotsubo
Evaluación de falla cardiaca
no importa la causa, hay que evaluar la perfusión
cLÍNICA, EKG Y TROPONINA QUE SIMULAN UN IAM
Caso Clínico Completado
@turnodx ¡Contáctanos y dinos qué más quisieras aprender!
Nota de confidencialidad
Este contenido educativo está basado en experiencias clínicas reales.
Todos los casos han sido modificados para proteger la identidad y privacidad de los pacientes.