Módulo I El fenómeno de la segunda víctima
Empezar
Objetivos
- Apropiar los conceptos relacionados con el tema.
- Conocer los eventos clave en la evolucion del concepto segunda víctima.
- Analizar el impacto de los eventos adversos y las segundas víctimas.
- Entender los mecanismos que subyacen a este fenómeno.
Avancemos
Glosario
Cultura de seguridad del paciente
Conjunto de valores, creencias y normas compartidas dentro de una organización que promueven la seguridad del paciente como una prioridad principal.
Glosario
Cultura justa (Just culture)
Se trata de un enfoque que equilibra la rendición de cuentas individual con la comprensión de los factores del sistema que contribuyen a los errores. No busca culpar, sino aprender
Glosario
Evento adverso asociado a la atención en salud
Daño no intencional causado al paciente como resultado de la atención sanitaria y que no está relacionado con la evolución natural de la enfermedad que motivó la solicitud de atencion.
Glosario
Segunda víctima
"Cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente” (ERNST, 2020)
Glosario
Apoyo por pares (Peer support)
Sistema de apoyo en el que personas con experiencias de vida similares se ayudan mutuamente para superar dificultades. En este contexto, un profesional de la salud apoya a otro que ha experimentado un evento adverso.
Glosario
Divulgación (Disclosure)
Proceso de comunicación abierta y honesta con los pacientes y sus familias sobre un evento adverso que ha ocurrido durante el proceso de atención, en cualquiera de los niveles de complejidad del sistema e independiente de la causa de origen.
Glosario
Resiliencia
"La capacidad de un individuo para hacer frente a las adversidades, superarlas y ser transformado positivamente por ellas. En este contexto, implica la capacidad de recuperacion y adaptación positiva después de experimentar un evento adverso en su práctica.
Glosario
Afrontamiento adaptativo
Estrategias cognitivas y conductuales que ayudan a una persona a manejar eficazmente una situación estresante, buscando soluciones y tratando de regular las emociones de forma saludable, generando el mínimo impacto en la persona afectada.
Glosario
Error del sistema (System error)
Fallos en los procesos, en los procedimientos, en el diseño de equipos o en los factores relacionados con la organización que contribuyen a la comisión de errores que se reflejan en eventos adversos durante la atención en salud.
Avancemos
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
1957
1984
1968
"Facing our errors" David Hilfiker
Estudio de los errores diagnosticos R. Gruver y E. Freis
Necropsia como herramienta de calidad
1992
1994
Se describe el apoyo emocional requerido frente a un evento adverso M. Arndt
Consecuencias del un evento adversos en el profesional JF. Christensen
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
1997
2000
1999
Se acuño el término de segunda víctima Albert Wu
Se publica el informe "Errar es humano"" Institute of Medicine
Es importante decir "la verdad" acerca de los eventos adversos Albert Wu
2009
2009
Creación del "Rapid Response Team forYou Team" U. de Missouri
Defición del concepto de segunda víctima Scott et al.
Para recordar
"Una segunda víctima es un proveedor de atención médica involucrado en un evento adverso imprevisto del paciente, un error médico y/o una lesión relacionada con el paciente que se vuelve víctima en el sentido de que el proveedor está traumatizado por el evento"
- S. Scott et al. (2009)
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
2017
Un grupo de expertos internacionales, que incluyo pacientes, médicos e investigadores del sector de la salud, recomendaron mantener el término "segunda víctima", ya que su uso se está generalizando entre médicos y administradores de atención sanitaria, así como entre los responsables de las políticas.
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
2020
La Red Europea de Investigadores que Trabajan sobre Segundas Víctimas (ERNST) redefinió el concepto de segunda víctima como "cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente”.
"Una segunda víctima es cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente”
- ERNST (2.020)
Prevalencia e impacto
Fenómeno de segundas víctimas
Hasta un 10% - 15% de quienes se ven afectados por el fenomeno de segundas víctimas abandonan el ejercicio de su profesión
Entre el 43% y el 72% de los trabajadores de la salud han experimentado el fenomeno de segundas víctimas a lo largo de la vida
Info
Info
Prevalencia e impacto
Quiz
Pregunta 1/5
Pregunta 2/5
Pregunta 3/5
Pregunta 4/5
Pregunta 5/5
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
Bibliografía
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
01
Mallea Salazar F et al. Segundas víctimas: calidad de soporte percibido y su relación con las consecuencias del evento adverso Journal of Healthcare Quality Research. 2022; 37 (2) : 117 - 124
02
Carvajal Ruz M. Impacto de eventos adversos en el profesional sanitario: "Segundas víctimas" Universidad Pública de Navarra Facultad de Ciencias de la Salud. Tesis de Enfermería2017.
03
Naya K et al. Second Victim Syndrome in Intensive Care Unit Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis on Types, Prevalence, Risk Factors, and Recovery Time. PloS One. 2023;18(10):e0292108.
04
Seguridad del paciente. Organizacion Mundial de la salud. 2023. Disponible en internet en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
05
Gonçalves da Costa V et al. Repercussions Faced by Health Professionals Who Have Experienced the Phenomenon of the Second Victims Due to Incidents Related to Patient Safety: A Scoping Review Protocol. PloS One. 2025;20(7):e0327004.
06
"Huang H, Liu T, Peng Y, et al. Learn From Errors": Post-Traumatic Growth Among Second Victims. BMC Public Health. 2024;24(1):2330.
¡Lección aprendida!
Prevalencia
fenómeno de segundas víctimas
Diversos estudios multicéntricos y encuestas transversales han documentado que entre el 43% y el 72% de los profesionales sanitarios (médicos y enfermeros, tanto en atención primaria como hospitalaria) han experimentado el fenómeno de segunda víctima al menos una vez en su vida profesional, o conocen a un colega que lo ha experimentado en los últimos cinco años
The Aftermath of Adverse Events in Spanish Primary Care and Hospital Health Professionals. BMC Health Services Research. 2015;15:151.
1997
Albert Wu plantea por primera vez la importancia de decir "la verdad" acerca de los eventos adversos asociados a errores en la atencion.
1992
JF. Christensen hace una de las primeras descripciones de las consecuencias de los eventos adversos en los profesionales de la salud involucrados.
1984
David Hilfiker publica el artículo "Facing our errors" en el New England Journal of
Medicine, en el que narra su propia experiencia respecto a la comision de errores médicos.
1957
Este estudio, publicado en Annals of Internal Medicine en 1.957, intenta analizar las causas de los diagnósticos erróneos durante un período de siete años en el Veterans Administration Hospital de Washington, D. C.
1994
M. Arndt hace una descripcion del apoyo emocional requerido por los proveedores de salud frente a un evento adverso.
1968
E. Gall defiende la realización de necropsias como herramienta de calidad para mejorar la seguridad de los pacientes a traves de los estudios anatomopatológicos.
2000
El doctor Albert Wu acuñó el término de segunda víctima para el proifesional de la salud involucrado en un evento adverso asociado a la atencion en salud.
Impacto
fenómeno de segundas víctimas
Estudios llevados a cabo en diferenytes países del mundo han evidenciado que hasta el 10% - 15% de quienes se ven involucrados en un evento adverso grave y se conviertten en segundas víctimas tienen problemnas serios para volver a ejercer su labor profesional o la abandonan completamente. Referencia
Proyecto segundas y terceras víctimas. Resultados de investigación. Disponible en internet en: https://www.segundasvictimas.es/resultados-proyecto
2009
Susan Scott el al, proponen una definición de consenso del concepto de segunda víctima de un evento adverso asociado a la atencion en salud.
2009
Creación del "Rapid Response Team forYou Team" por parte de los Servicios de salud de la Universidad de Missouri, una de las primeras herramientas para afrontar el proceso.
1999
El Institute of Medicine de Estados Unidos publica el informe "Errar es humano", que concluyó que casi 100.000 pacientes mueren por errores médicos anualmente en ese país.
Módulo I El fenómeno de la segunda víctima
juancmoralesruiz
Created on July 3, 2025
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Módulo I El fenómeno de la segunda víctima
Empezar
Objetivos
Avancemos
Glosario
Cultura de seguridad del paciente
Conjunto de valores, creencias y normas compartidas dentro de una organización que promueven la seguridad del paciente como una prioridad principal.
Glosario
Cultura justa (Just culture)
Se trata de un enfoque que equilibra la rendición de cuentas individual con la comprensión de los factores del sistema que contribuyen a los errores. No busca culpar, sino aprender
Glosario
Evento adverso asociado a la atención en salud
Daño no intencional causado al paciente como resultado de la atención sanitaria y que no está relacionado con la evolución natural de la enfermedad que motivó la solicitud de atencion.
Glosario
Segunda víctima
"Cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente” (ERNST, 2020)
Glosario
Apoyo por pares (Peer support)
Sistema de apoyo en el que personas con experiencias de vida similares se ayudan mutuamente para superar dificultades. En este contexto, un profesional de la salud apoya a otro que ha experimentado un evento adverso.
Glosario
Divulgación (Disclosure)
Proceso de comunicación abierta y honesta con los pacientes y sus familias sobre un evento adverso que ha ocurrido durante el proceso de atención, en cualquiera de los niveles de complejidad del sistema e independiente de la causa de origen.
Glosario
Resiliencia
"La capacidad de un individuo para hacer frente a las adversidades, superarlas y ser transformado positivamente por ellas. En este contexto, implica la capacidad de recuperacion y adaptación positiva después de experimentar un evento adverso en su práctica.
Glosario
Afrontamiento adaptativo
Estrategias cognitivas y conductuales que ayudan a una persona a manejar eficazmente una situación estresante, buscando soluciones y tratando de regular las emociones de forma saludable, generando el mínimo impacto en la persona afectada.
Glosario
Error del sistema (System error)
Fallos en los procesos, en los procedimientos, en el diseño de equipos o en los factores relacionados con la organización que contribuyen a la comisión de errores que se reflejan en eventos adversos durante la atención en salud.
Avancemos
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
1957
1984
1968
"Facing our errors" David Hilfiker
Estudio de los errores diagnosticos R. Gruver y E. Freis
Necropsia como herramienta de calidad
1992
1994
Se describe el apoyo emocional requerido frente a un evento adverso M. Arndt
Consecuencias del un evento adversos en el profesional JF. Christensen
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
1997
2000
1999
Se acuño el término de segunda víctima Albert Wu
Se publica el informe "Errar es humano"" Institute of Medicine
Es importante decir "la verdad" acerca de los eventos adversos Albert Wu
2009
2009
Creación del "Rapid Response Team forYou Team" U. de Missouri
Defición del concepto de segunda víctima Scott et al.
Para recordar
"Una segunda víctima es un proveedor de atención médica involucrado en un evento adverso imprevisto del paciente, un error médico y/o una lesión relacionada con el paciente que se vuelve víctima en el sentido de que el proveedor está traumatizado por el evento"
- S. Scott et al. (2009)
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
2017
Un grupo de expertos internacionales, que incluyo pacientes, médicos e investigadores del sector de la salud, recomendaron mantener el término "segunda víctima", ya que su uso se está generalizando entre médicos y administradores de atención sanitaria, así como entre los responsables de las políticas.
Hitos
en la evolucion del concepto de "segunda víctima"
2020
La Red Europea de Investigadores que Trabajan sobre Segundas Víctimas (ERNST) redefinió el concepto de segunda víctima como "cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente”.
"Una segunda víctima es cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, y que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente”
- ERNST (2.020)
Prevalencia e impacto
Fenómeno de segundas víctimas
Hasta un 10% - 15% de quienes se ven afectados por el fenomeno de segundas víctimas abandonan el ejercicio de su profesión
Entre el 43% y el 72% de los trabajadores de la salud han experimentado el fenomeno de segundas víctimas a lo largo de la vida
Info
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Prevalencia e impacto
Quiz
Pregunta 1/5
Pregunta 2/5
Pregunta 3/5
Pregunta 4/5
Pregunta 5/5
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
Bibliografía
Escribe un subtítulo genial aquí para dar contexto
01
Mallea Salazar F et al. Segundas víctimas: calidad de soporte percibido y su relación con las consecuencias del evento adverso Journal of Healthcare Quality Research. 2022; 37 (2) : 117 - 124
02
Carvajal Ruz M. Impacto de eventos adversos en el profesional sanitario: "Segundas víctimas" Universidad Pública de Navarra Facultad de Ciencias de la Salud. Tesis de Enfermería2017.
03
Naya K et al. Second Victim Syndrome in Intensive Care Unit Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis on Types, Prevalence, Risk Factors, and Recovery Time. PloS One. 2023;18(10):e0292108.
04
Seguridad del paciente. Organizacion Mundial de la salud. 2023. Disponible en internet en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
05
Gonçalves da Costa V et al. Repercussions Faced by Health Professionals Who Have Experienced the Phenomenon of the Second Victims Due to Incidents Related to Patient Safety: A Scoping Review Protocol. PloS One. 2025;20(7):e0327004.
06
"Huang H, Liu T, Peng Y, et al. Learn From Errors": Post-Traumatic Growth Among Second Victims. BMC Public Health. 2024;24(1):2330.
¡Lección aprendida!
Prevalencia
fenómeno de segundas víctimas
Diversos estudios multicéntricos y encuestas transversales han documentado que entre el 43% y el 72% de los profesionales sanitarios (médicos y enfermeros, tanto en atención primaria como hospitalaria) han experimentado el fenómeno de segunda víctima al menos una vez en su vida profesional, o conocen a un colega que lo ha experimentado en los últimos cinco años
The Aftermath of Adverse Events in Spanish Primary Care and Hospital Health Professionals. BMC Health Services Research. 2015;15:151.
1997
Albert Wu plantea por primera vez la importancia de decir "la verdad" acerca de los eventos adversos asociados a errores en la atencion.
1992
JF. Christensen hace una de las primeras descripciones de las consecuencias de los eventos adversos en los profesionales de la salud involucrados.
1984
David Hilfiker publica el artículo "Facing our errors" en el New England Journal of Medicine, en el que narra su propia experiencia respecto a la comision de errores médicos.
1957
Este estudio, publicado en Annals of Internal Medicine en 1.957, intenta analizar las causas de los diagnósticos erróneos durante un período de siete años en el Veterans Administration Hospital de Washington, D. C.
1994
M. Arndt hace una descripcion del apoyo emocional requerido por los proveedores de salud frente a un evento adverso.
1968
E. Gall defiende la realización de necropsias como herramienta de calidad para mejorar la seguridad de los pacientes a traves de los estudios anatomopatológicos.
2000
El doctor Albert Wu acuñó el término de segunda víctima para el proifesional de la salud involucrado en un evento adverso asociado a la atencion en salud.
Impacto
fenómeno de segundas víctimas
Estudios llevados a cabo en diferenytes países del mundo han evidenciado que hasta el 10% - 15% de quienes se ven involucrados en un evento adverso grave y se conviertten en segundas víctimas tienen problemnas serios para volver a ejercer su labor profesional o la abandonan completamente. Referencia
Proyecto segundas y terceras víctimas. Resultados de investigación. Disponible en internet en: https://www.segundasvictimas.es/resultados-proyecto
2009
Susan Scott el al, proponen una definición de consenso del concepto de segunda víctima de un evento adverso asociado a la atencion en salud.
2009
Creación del "Rapid Response Team forYou Team" por parte de los Servicios de salud de la Universidad de Missouri, una de las primeras herramientas para afrontar el proceso.
1999
El Institute of Medicine de Estados Unidos publica el informe "Errar es humano", que concluyó que casi 100.000 pacientes mueren por errores médicos anualmente en ese país.