Épisode 1

2025-09-29T00:01:00

2025-10-06T00:01:00

2025-09-19T00:01:00

Épisode 3

2025-10-08T23:59:00

Épisode 2

2025-10-01T23:59:00

Épisode 1

Disponible du 22 au 28 septembre

Disponible du 29 septembre au 5 octobre

Disponible du 6 au 12 octobre

Episode 1

Scénario n°1

Scénario n°2

Erreur médicamenteuse

Fugue

Scénario n°4

Erreur administrative

Choisissez votre scénario et analysez !

Scénario n°3

Fausse route

Accéder au formulaire de participation en ligne Clôture le 1er octobre

Episode 2

Scénario n°1

Scénario n°2

Erreur médicamenteuse

Chute

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Scénario n°3

Scénario n°4

Erreur de diagnostic

Accéder au formulaire de participation en ligne Clôture le 8 octobre

Tentative de suicide

Episode 3

Scénario n°1

Scénario n°2

Erreur médicamenteuse

Oubli de corps étranger

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Scénario n°3

Scénario n°4

Risque infectieux et identitovigilance

Accéder au formulaire de participation en ligne Clôture le 15 octobre

Absence de transmission

Scénario n°2 : Oubli de corps étranger

Une patiente de 28 ans est hospitalisée en ambulatoire pour traitement chirurgical d’une dysplasie modérée au niveau du col de l’utérus. L’acte opératoire (retrait d’une portion du col) est effectué sans difficulté. Au retrait du spéculum, un petit saignement est visualisé ; l’examen local met en évidence une plaie vaginale. Un point de suture est réalisé et un tampon de compresses est placé pour comprimer la zone hémorragique, avec comme consigne de le retirer au bout de 60 minutes et de vérifier l’absence de pertes sanguines secondaires. Les prescriptions écrites de cette surveillance spécifique sont rajoutées dans les transmissions. La patiente est ensuite réveillée, et emmenée en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI). Les transmissions sont faites entre l’équipe de la salle d’opération et l’équipe de la SSPI. La surveillance de la patiente ne relève aucune particularité et elle regagne sa chambre 45 minutes après sa sortie de salle d’opération. La patiente quitte l’établissement 3 heures après son retour du bloc opératoire mais revient consulter 8 jours plus tard pour des odeurs nauséabondes : l’examen gynécologique révèle que le tampon de compresses n’a pas été retiré conformément aux prescriptions médicales.

Scénario n°3 : Fausse route

Un usager fait l'objet d'une restriction alimentaire : tous ses mets doivent lui être servis mixés. Un soir, cet usager prend son dîner en toute autonomie en salle de restaurant comme à son habitude et déguste une salade de pâtes. Il fait une fausse route. Le personnel aide-soignant intervient immédiatement pour l'aider à recracher, prend ses constantes et informe les professionnels de nuit. Au matin, le médecin traitant est appelé par les infirmières car elles trouvent l’usager fatigué et il présente un encombrement bronchique. Le médecin prévoit de passer le lendemain matin. La situation s'aggrave subitement en fin de journée et l’usager est transféré aux urgences par les pompiers. Il décèdera le lendemain matin.

Cet épisode n'est plus disponible !

Scénario n°1 : Erreur médicamenteuse en salle de naissance

Une patiente est installée en salle de naissance après survenue des premières contractions. Une péridurale est mise en place et son efficacité confirmée. Soudain, l'alarme du monitoring se déclenche indiquant une bradycardie fœtale. La sage-femme se rend auprès de la patiente et constate une hypertonie utérine et un ralentissement prolongé du rythme cardiaque du fœtus. Elle demande à une IDE d'aller chercher rapidement une seringue de Nitronal (myorelaxant) et d'administrer 100 µg de principe actif. L'IDE va chercher la seringue de 10ml préparée en amont selon la procédure du service à une dilution de 100µg/ml et en administre la totalité soit 10 fois la dose demandée. La sage-femme s'en rend compte immédiatement en voyant la seringue vide et prévient le médecin anesthésiste qui corrige l'hypotension provoquée par le Nitronal avec de l'Ephédrine. La situation se normalise et la suite de l'accouchement se déroule normalement sans conséquence pour la mère ni l'enfant.

Patience ! Vous pourrez accéder à cet épisode à partir du 6 octobre.

Scénario n°2 : Chute

Un usager est transféré de son fauteuil roulant vers son lit à l'aide d'un lève-personne. Au cours du transfert, il glisse du filet de transfert accroché au lève-personne et chute au sol sur les fesses, puis bascule et se cogne la tête au sol. Il souffrira par la suite d'un déficit fonctionnel permanent.

Scénario n°2 : Fugue

M. P, 88 ans, atteint de la maladie d’Alzheimer depuis près de 3 ans, vit à son domicile avec son épouse. Cette dernière explique à son médecin traitant qu’elle est très fatiguée ces dernières semaines, car son mari devient de plus en plus dépendant. Elle décrit des nuits agitées, car elle retrouve son mari dans la cuisine en train de vider le lave-vaisselle par exemple, ou de sortir les casseroles des tiroirs. Le médecin traitant propose d’organiser un séjour de répit en EHPAD. Le médecin coordonnateur, en charge de l’évaluation médicale des personnes accompagnées donne un avis favorable dans le cadre du bilan de préadmission. L’évaluation gérontologique de M. P est prévue lors de son passage prochain au sein de l’établissement, le jeudi. M. P arrive le lundi et la première journée se passe sans événement particulier. Les soignants précisent dans le dossier qu’il est calme et qu’il participe aux activités. Le lendemain, son épouse passe voir son mari. Il semble détendu, la reconnaît bien. Le mercredi en fin de journée, les soignants retrouvent M. P dans le jardin : il est sorti seul prendre l’air. Dans la nuit de mercredi à jeudi, l’aide-soignante de nuit s’aperçoit que M. P n’est pas dans sa chambre vers 3h du matin (porte de la chambre ouverte). Après un tour de l’établissement, l’équipe ne le retrouve pas mais constate une porte ouverte (habituellement fermée), donnant sur l’extérieur de l’établissement. Les professionnels de nuit pensent alors à une fugue, la gendarmerie est prévenue et l’astreinte technique vérifie les abords extérieurs de l’Institution. M. P est retrouvé au fond du parc de l’EHPAD, vêtu de son pyjama, inconscient et en hypothermie.

Scénario n°2 : Risque infectieux et identitovigilance

Mme Dupont, incontinente et insuffisante rénale, est accompagnée dans un établissement sans pharmacie à usage intérieur. En raison d’urines malodorantes, l’aide-soignante réalise une bandelette urinaire dans la protection hygiénique de Mme Dupont et sans respect du temps de lecture. Suite aux résultats de colonisation urinaire, elle communique oralement au médecin et annonce Mme Dumont au lieu de Mme Dupont. Le médecin instaure une antibiothérapie sans examen clinique. La prescription d’antibiothérapie est formulée par le médecin de vive voix, sans préciser la voie d’administration. L’antibiothérapie est initiée auprès de Mme Dumont.

Scénario n°1 : Erreur médicamenteuse en HAD

Un patient de 30 ans est hospitalisé en HAD et traité pour des douleurs rhumatismales par un anti-inflammatoire par voie intra-veineuse (IV). La prescription a été réalisée par le rhumatologue à l'hôpital. L'injection est réalisée via un dispositif de chambre implantable porté par le patient. L'HAD ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur (PUI) donc les médicaments sont dispensés par la pharmacie d'officine du patient. Celui-ci délivre la seule forme disponible en ville, la voie intra-musculaire (IM). Dans le but d'aider l'IDE, le patient anticipe son passage et prépare le matériel en vue de l'injection. Cinq cures sont administrées avant que l'erreur ne soit détectée, malgré des douleurs à l'injection. Ces cinq administrations ont été réalisées par trois IDE différentes. Hormis les douleurs ponctuelles, il n'y aura pas de conséquences pour le patient.

Cet épisode n'est plus disponible !

Scénario n°3 : Erreur de diagnostic

Un usager présentant des troubles psychiques trébuche en présence d'une aide-soignante qui accompagne sa chute et alerte l'IDE. Aucune blessure apparente ni signe de gravité ne sont notés dans les transmissions. 4 jours après la chute, l'usager présente une altération de son état général. À noter aussi que son genou gauche a fait un mouvement anormal dans le verticalisateur. Un bilan clinique est réalisé et montre une pneumopathie et une insuffisance rénale aigue. Une antibiothérapie et un sondage urinaire sont mis en place. L'usager est algique à la mobilisation mais ceci dans un contexte septique et sur un geste délicat. 7 jours après la chute, des douleurs persistantes à la mobilisation et une déformation du genou gauche avec œdème sont notées dans les transmissions. Ces douleurs persistent mais les divers examens médicaux réalisés par le médecin coordonnateur ne signalent aucune particularité et celui-ci ne donne aucune consigne. 24 jours après la chute, l'IDE note l'apparition d'un hématome induré au niveau du genou gauche qui motive la prescription d'une radiographie. Celle-ci révèle une fracture déplacée au niveau du fémur.

Patience ! Vous pourrez accéder à cet épisode à partir du 22 septembre.

Cet épisode n'est plus disponible !

Scénario n°4 : Absence de transmission

Une patiente est prise en charge pour mise en place d’une prothèse de hanche en ambulatoire. Dans ses antécédents, on note une arythmie suivie par un cardiologue et traitée par antivitamine K. Un bilan sanguin réalisé lors de la consultation de pré-anesthésie indique une hémoglobine à 12g/dl (dans la norme). L’intervention se déroule sans particularité. Un contrôle radiographique est réalisé à J1 post-opératoire, ainsi qu’un contrôle biologique : hémoglobine à 10,8g/dl. A J2 post-opératoire, la patiente bénéficie d’un nouveau contrôle biologique (hémoglobine à 9,5g/dl). Aucun saignement n’est constaté au niveau du pansement. Un transfert en SMR est prévu le lendemain à J3 post-opératoire avec un dernier contrôle de son hémoglobine. A J3, la patiente est transférée en SMR avant le retour de son résultat d’hémoglobine. A son arrivée au SMR, un bilan médical initial est réalisé avec un ECG et une prise des constantes de la patiente qui est sans particularité. Le résultat d’hémoglobine prélevé avant le transfert de la patiente arrive informatiquement après le départ de la patiente : hémoglobine à 7,1g/dl. Il n’est pas communiqué au médecin du SMR. A J4, lors de la distribution du petit-déjeuner, un agent de restauration constate une pâleur et des difficultés d’expression chez la patiente. Il alerte l’équipe qui arrive rapidement en chambre avec le chariot d’urgence et débute les mesures d’urgence vitale. Un ECG est réalisé qui objective un sous décalage ST. La patiente passe en arrêt cardio-respiratoire. Le SAMU est alerté, et poursuit les manœuvres de réanimation à son arrivée. La patiente décède malgré la mise en œuvre des soins d’urgence.

Scénario n°4 : Erreur administrative

M. B, 68 ans, est orienté par son médecin traitant vers un gastro-entérologue pour avis sur des saignements du rectum. Le patient en parle sans exprimer d’inquiétudes particulières, car il est coutumier de crises hémorroïdaires ; cependant, M. B explique qu’il a des saignements depuis quelques semaines, sans ressentir les gênes ou douleurs habituelles. Une rectoscopie met en évidence une lésion suspecte de 1 cm. Des biopsies sont réalisées. Les résultats sont envoyés par le laboratoire au médecin traitant et au gastro-entérologue révélant une lésion cancéreuse. Le médecin traitant classe ce résultat dans le dossier du patient en pensant que le suivi sera organisé par son confrère. Le gastro-entérologue demande à son assistante de fixer un rendez-vous au patient rapidement pour organiser son parcours de soins. Elle lui envoie aussitôt un courrier pour le convoquer à un rendez-vous 10 jours plus tard. 11 mois plus tard, M. B consulte de nouveau son médecin traitant pour récidive des saignements. Le médecin, en consultant son dossier, voit le résultat d’analyse et lui demande quelles ont été les suites de la prise en charge. Le patient lui dit qu’il n’a pas eu de nouvelles du spécialiste, et qu’il en a conclu que les résultats étaient sans anomalie. Surpris, le médecin traitant appelle immédiatement le secrétariat du spécialiste qui précise qu’un courrier lui a été envoyé pour le convoquer et qu’il n’y a pas eu de suite de la part du patient. Ils en ont conclu que le patient avait été orienté vers un autre praticien par son médecin traitant. Le patient confirme qu’il n’a jamais reçu de courrier. La secrétaire vérifie alors l’adresse postale renseignée dans le dossier administratif et constate qu’elle est inexacte. M. B précise qu’il a déménagé il y a un peu plus de 3 ans. De nouveaux examens sont réalisés en urgence et retrouvent la lésion suspecte qui est maintenant de 2 cm.

Patience ! Vous pourrez accéder à cet épisode à partir du 29 septembre.

Scénario n°4 : Tentative de suicide

Un adolescent de 15 ans est pris en charge en établissement car il présente des troubles de la personnalité. Il a également des antécédents de scarification. Un après-midi, il a une altercation dans la cour de l'établissement avec un autre adolescent et exprime ensuite son mal-être auprès de l'équipe. L'IDE demande au médecin de passer et envoie le jeune seul dans sa chambre en attendant. A l'arrivée du médecin, le jeune s'est entaillé profondément les veines du poignet. Il aura 10 points de suture.

Scénario n°1 : Erreur médicamenteuse

Un usager est atteint de diabète de type 2. Il doit recevoir chaque soir une injection d'insuline. Un soir, une IDE en charge de l’administration des médicaments est appelée sur une situation d’urgence et sa collègue lui propose de l’aider à finir son tour de soins. Elle administre notamment la dose d'insuline à l’usager. Lors de la saisie des soins effectués a posteriori par la 1ère IDE (retranscription de son plan de soins papier sur le dossier informatisé), celle-ci s’aperçoit qu'elle avait déjà administré l'insuline. Sa collègue n’avait pas pu le voir par défaut de traçabilité extemporanée sur le dossier informatisé. Elles appellent le médecin qui décide de transférer l’usager dans une unité de surveillance continue.