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Paciente Politrauma PPT

Carlos Nogueiro Oriol Peña

Paciente Politrauma:

En Barcelona el 2019 según el Hospital Vall d'Hebron hubo 6.000 PPT, con una media de edad de 44años y mayoritariamente caidas, traficos o accidentes laborales.

En Cataluña se realiza el abordage de este tipo de pacientes desde el sistema prehospitalario hasta los centros de tratamiento y seguimiento posterior. Es un abordage multidisciplinar abordando diferentes profesionales como enfermería, tecnicos de rayos, tecnicos en emergencias sanitarias y medicina con muchas de sus especialidades.

Necesidad de un protocolo:

La evaluación inicial es crucial para establecer un plan de tratamiento adecuado, y para ello es primordial valorar al paciente de manera sistemática y exhaustiva puesto que en situaciones de emergencia las situaciones adversas y estress muy elevado da pié a errores humanos (pasar por alto algo, olvidarse de evaluar algun aspecto, etc) por ello SIEMPRE hay que valorar de manera sistematica, de esto nace el codigo PPT cuyo objetivo principal es maximizar las probabilidades de supervivencia y recuperación funcional del paciente, tanto evaluando al paciente como en la transmisión de la información entre profesionales.

.EDAT I SEXE iPRIORITAT O.To algun criteri fisiologic 1. Te algun criteri anatomic 2. Te criteris de mecanisme lesional d'alta energia 3. Te algun antecedent patologic rellevant ALFA: Tipus d'accident 0. Desconegut Accident de transit 2. Atropellament (inclou vianant i ciclista) 3. Precipitat/caiguda 4. Agressió per arma blanca o de foc 5. Agressió per atres mecanismes 6. Cremat 7. Ofegat (aigua dolça, salada o altres) 8. Accident al Metro o Ferroviari 9. Altres CHARLIE Zona del cos 0. Sense lesions aperents Cap 2. Cara 3. Coll 4. Torax 5. Abdomen 6. Pelvis (Ossia) 7. Raquis (columna vertebral 8. Extremitats (superiors/interiors) 9. Lesions externes (inclou ciemades) ROMED Respiració 0. Maneig invasiu de via aèria (IOT, mascalota laringaa. cricotisotomia....). 1. Dificultat respiratória 2. Normal HOTEL: Estat hemodinamic ADULTS 0. Sense pols 1. TAS 50-90 mmHg 2. TAS 90 mmHg NENS PC (no) PP (no) PC (si) PP (no) 2. PC (si) PP (si) male pertussio GOLF: Nivel de consciència GCS, xifra global HORA D'ARRIBADA PREVISTA

Valoración PPT

Valoración:

La valoración consta de dos partes, la primaria donde a diferencia del ABCDE en este tipo de pacientes se sigue el algoritmo X-ABCDE, y posteriormente una valoración secundaria donde se hace una valoración más exhaustiva de las lesiones menos urgentes y se planifica el tratamiento más a largo plazo. IMPORTANTE no menospreciar la valoración secundaria y su importancia. Es muy importante la reevaluación continuada y reevaluar las medidas y acciones realizadas.

X-ABCDE

Riesgo Inminente de Muerte (RIM) es la hemorragia exanguinante.

Via aerea i Control Cervical

Auscultación y SIEMPRE admisnitrar O2 suplementario

Vias de mayor calibre possible y TA (radial, femoral, yugular)

Medir el grado de discapacidad neurilogica (GCS, Pupilas, toxicos...)

Se debe evaluar la exposición del paciente,

A) Vía Aérea y control cervical:

Permeabilidad de la vía aérea y la protección de la columna cervical es primordial, para permeabizar la VA puede usarse la elevación mandibular, NUNCA frente-mentón. SIEMPRE se sospecha de una lesión cervical hasta que la prueba de imagen demuestre lo contrario.

La VA puede verse afectada por nivel de consciencia, cuerpo extraño (dientes...), propia lesión, secreciones... Para permeabilizarla dependerá de cada caso.

B) Respiración

Se debe asegurar una correcta ventilación y oxigenación del paciente, SIEMPRE administraremos O2 a altas concentraciones, puesto que por dolor, adrenergia, estres, baja hemoglobina por sangrado hay mayor demanda/menor aporte de O2.

Se debe auscultar al paciente, inspeccionar ambos hemitorax, para ver/descartar volet costal, hemopneumotorax. Monitorizar CO2, SpO2, respiraciones minuto...

C) Circulación:

Debemos asegurarnos de una correcta perfusión de todos los organos vitales. Se debe conseguir minimo 2 cateteres de gran calibre para pasar Ac. Tranex. y fluidos/hemoderivados a altos flujos en caso necesario. (Si administramos mucho Suero hemodiluiremos y no transporta nutrientes ni O2) Valorar pulsos y presion arterial.

No buscaremos normotensiones puesto que a mayor TA mayor riesgo de sangrado (excepto si PCR/TCE/Embarazo) Radial: >90/Femoral>70/Yugular>50mmHg para una rapida valoración mientras conseguimos monitorizar, si no yugular se considera PCR!

D) Discapacidad Neurologica

Buscaremos signos de daño cerebral o medular, con glasgow coma score, tamaño, forma y reactividad pupilar, y hay que valorar glicemia y/o toxicos que puedan justificar esa alteración.

Es vital tener en cuenta consideraciones de diferentes lesiones, por ejemplo >C3 no hay encojimiento de hombros en estas lesiones falla la inervación diafragmatica por lo que resultará en fallo respiratorio.

E) Exposición

Se debe exponer al apciente para observar posibles lesiones que hayan sido obviadas, así como deformidades, etc

Siempre retaparemos al paciente puesto que un PPT por definición es hipotermco (vasocontricción periferica para proteger organos vitales...) Tener en cuenta el dorso del paciente. El objetivo es garantizar la suprevivencia y minimizar daño adicional.

Hombre mediana edad en el suelo. No hay mas datos. A la llegada hay un hombre en el suelo del rellano ha avisado un vecino que está alli y solo sabe que lo ha encontrado alllí así, no lo ha tocado: que valoramos primero? (entorno SEGURO!)

a) hemorragia b) consciencia c) buscamos ayuda d) hablamos con el paciente

A) no vemos ninguna hemorragia exanguinante aparente, si tiene un a mancha de sangre en la cabeza no vemos de donde viene pero es pequeña.

Que es lo siguente que debemos hacer?

a) mirar de acomodarlo para que respire bien b) poner O2 c) valoración reglada d) buscar el sangrado de la cabeza para comprimirlo

C) Valoración reglada ABCDE porque la X ya està descartada

A: respira por lo que está permeable, B: torax simetrico y satura 96% basal, C: tiene pulsos radiales fuertes, D: esta GCS 13-14, desorientado bradipsíquico/bradilalico, normoglicemico pupilas isocoricas normoreactibas, Mobiliza 4 extremidades, E: tiene una extremidad inferior torcida en la parte distal. Fetor enolico. Que podeis ir haciendo durante la valoración?

A colocar collarín cervical y siempre bloque estricto, B colocar O2 suplementario, C monitorizar, conseguir vias y para glicemia, D valorar las escalas y pensar el toxicos, enol puede justificar la alteracion de GCS, puede tener otros toxicos? Pupilas isocoricas pero mioticas? Midriaticas? Normoreactivas? E palpar espalda etc, alinear/inmobilizar extremidad comprovando pulsos.)

Que tendriais en cuenta si hay que intubar al paciente?

Mobilizacion cervical! (IOT con mascarilla laringea o videolaringoscopio)

Se lleva al hospital de referencia con la prealerta Como trasladamos a este paciente?

a) collarin y en la camilla de la ambulancia b) Collarín y en la silla para apcientes de la ambulancia c) Collarín y inmobilizado en la camilla d) camilla semiincorporado

C)

Siempre PPT tratar como possible afectación medular para prevenir lesiones en la mobilización/traslado.

A la llegada el paciente es revalorado durante el traslado y ahora por el equipo hispitalario. En cada hospital hay un protocolo pero siempre deberia haber enfermera A: responsable del box de emergencias y se colocarà en la cabecera, recogera informacion de enfermeria prehospitalaria, admisnitrará O2, colaborará en la IOT/Cricotomía/ aspiración de secreciones, B: Será la responsable de la monitorización, comprovación de vías y realización de analíticas, sonda vesical (OJO fracturas pélvicas), identificar al paciente (pulsera), registro de medicación C: en casos de PPT complejos que será responsable de la máquina de infusion y calentador de hemoderivados. Apoyo para la mobilización, asistencia a especialidades medicas.

Importante PPT: VA siempre es considerado VA dificil puesto que no hay mobilidad cervical, Quemados >40%, faciales, orofaringeas SIEMPRE FIBRO y IOT precoz por posible obstruccion por edema/inflamacion como reacción a la quemadura/irritación inhalacion gases callientes. Y SIEMPRE se premedica y se trata como estomago lleno.

B: Siempre capnometria y/ografia, ventilar con peso ideal NO real, siempre evitar la hiperventilación porque vasoconstringe y reduce la perfusion cerebral. Tener en cuenta un pneumotorax si se ventila con presion positiva (IOT) puede evolucionar a tesnsión para ello hay que drenarlo con valvula de heimlich que deja salir el aire pero no volver a entrar.

95% de muerte es por hemorragia, tambien taponamiento cardiaco, lesion medular alta, disfunción troncoencefalica severa. Como podemos ver un taponamiento? Ingurgitación yugular y obviamente ECO. Las vías deberan solo sacarse analiticas en el momento de cabalizar y antes de administrar ningun fluido para evitar así la alteración de las muestras.

Los hemoderivados no heodiluyen, es decir que si ayudan a la coagulación, transportan O2 y CO2. ECO FAST para causas tratables como taponamiento, hemo/pneumotorax sí pero no perder tiempo porque no podems hacer nada.

a) si porque vemos sangr en abd sabemos de donde hay que tratar b) no porque no nos da informacion especifica. c) sí porque preavisará al hospital d) No porque no podemos tratarla.

D) En prehospitalaria un taponamiento, un hemo/pneumotorax a tension si se debe ver y tratar pero si hay sangrado intraabdominal no podemos hacer nada prehospitalario, solo retrassará el IQ. Chaseandrun! OJO si eres experto sí. Un abdomen anodino no descarta lesiones, hay que ir reevaluando siempre,

OJO: shock medular tambien da hipotension sin sangrado por vasodilatación, en estos casos la noradrenalina es la droga vasoactiva de eleccion.

D: GCS desglosado (ocular-verbal-motora) pupilas con tamaño y reactibidad, focalidad motora y sensibilidad. HTIC: hueso, cerebro y liquido para reducir en IQ podemos tocar craneo pero en prehospitalaria/Box podemos solo reducir líquido, con suero Salino hipertonico que son 3 NaCl en SF de 100ml que por osmosis arrastrata liquido libre y reducirá HTIC.

E: ver otras lesiones como abrasiones, eridas abiertas, etc.

Durante la valoración secundária SIEMPRE constante revaloracions de la valoración primaria.

Historia clinica con diagnostico de las lesiones, mecanismo lesional que permitira sospechar de lesiones no visibles. En el caso del paciente del rellano se ha caido por enol? Se ha caido al salir de casa? Estaba bajando las escaleras y portanto no es de propia altura sino de las escaleras? En un trafico han saltado los airbags, llevaba cinturon?(lesion de clavicula) Calibre de la bala (pequeñas rebotan y destrozan pero grandes traspassan. Examen fisico: de cabez aa pies por delante y por detrás. Cabeza y cuello siempre comrobar nivel de cosciencia a pesar de ser alterado por toxicos a peor nivel peor pronostico por norma general. Palpar para detectar deformidades o mobilidad anormal, ver hemtomas o heridas, examinar boca, ojos, oidos con agudeza visual, no objetos extraños, signo de Batle, ojos de mapache... Torax: Examinar lesiones potencialente mortales, por mecanismo lesional como contusion pulmonar (da la cara a las 72h siempre, un bolet costal, trauma cardiaco, esión aortica, heridas penetrantes... OJO: lesion 1-2 costillas son signo de alta energia y de lesiones subyacentes. Abdomen: Examinar la pelvis, posibles lesiones/heridas, hematomas así como signos de defensa y tener en cuenta la exposición y la hipotermia. OJO abd muchas lesiones infradiagnosticadas, una valoracion inical de un abd normal no indica ausencia de lesión!. Extremidades: coloracion de piel, función, integridad osea... no valorar la mobilidad anormal puesto que puede empeorar la lesion, valorar sindrome compartimental y tratar si es necesario. Neurologico: GCS, lo dicho antees y si es lesion medular deteminal la afectación (C3 fallo respi, lesion medular shock vasoplejico...)

SNG NO! Siempre ORO hasta descartar fractura base craneo.

MATERIAL:

Tablero espinal:

Camilla de palas:

Collarín cervical:

Faja pelvica:

Colchón de vacio:

Ferula inchable:

fijación externa:

Torniquete:

Vendaje Israelí: