Bajo nivel de consciencia

Bajo nivel de consciencia

Karen Krahmer De Molina R1 Medicina Familiar y Comunitaria

El estado de consciencia normal incluye una clara percepción de uno mismo y del propio entorno, una respuesta adecuada a los estímulos y una alternancia sueño-vigilia

ESTUPOR

SOMNOLENCIA

Falta de respuesta a todo tipo de órdenes, pero con reacción adecuada a estímulos dolorosos

Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos

OBNUBILACIÓN

COMA

Ausencia de respuesta a órdenes verbales y estímulos dolorosos

Respuesta adecuada a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No adecuada a órdenes verbales complejas. Lentitud de respuesta

Actuación inicial

1. ABCDE
2. Estabilización inicial: canalizar 2 vías periféricas, colocar SV y/o NSG si indicación. Protección ocular. Collarín cervical si traumatismo.
3. Monitorizar constantes (TA, FC, SpO2, ECG, TºC, glucemia, diuresis por SV)
4. Solicitar pruebas

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Exploración física: Glasgow, respuesta pupilar, patrón respiratorio, respuesta motora, signos meníngeos, lesiones traumáticas... Pruebas complementarias: GSV, AS, tóxicos en orina, cetonuria, ECG, Rx tórax, TC craneal. - AngioTC si se sospecha ACV - Si TC craneal no revela etiología -> EEG y PL (en sospecha de meningitis/encefalitis NO retrasar inicio de tto empírico) - Si hay fármacos prescritos monitorizables

Antecedentes: FRCV, epilepsia, cardiopatía, hepatopatía, neoplasia, psiquiátricos, consumo de fármacos y/o tóxicos Anamnesis: Conocer momentos previos al episodio (a través de familiares o acompañantes) -> inicio, movimientos anómalos, focalidad NRL, fiebre, cefalea, traumatismo, DT, tóxicos, sedantes...

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. ESTADO DE CONSCIENCIA

• Grados de consciencia: estímulos verbales y dolorosos
• Escala de coma de Glasgow: <8ptos

- 15ptos: Estado de consciencia normal - <8ptos: Coma*Protección vía aerea

EXPLORACIÓN FÍSICA

2. PATRÓN PUPILAR - tamaño, simetría y respuesta a la luz

EXPLORACIÓN FÍSICA

2. PATRÓN OCULAR

• Mirada hacia el lado de la lesión

Hemisférico destructivo (ictus extenso o hematoma compresivo)

• Mirada hacia el lado contrario de la lesión

Hemisférico irritativo (crisis epiléptica focal, hemorragia intraparenquimatosa) Lesión de tronco (protuberancia, herniación mesencefálica)

• Mirada desconjugada -> Lesión III o VI pc

EXPLORACIÓN FÍSICA

3. PATRÓN RESPIRATORIO

EXPLORACIÓN FÍSICA

4. RESPUESTA MOTORA

• Decorticación: lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
• Descerebración: lesiones del tronco del encéfalo

5. SIGNOS MENÍNGEOS

Etiologías más frecuentes

LESIONES SUPRATENTORIALES (30%)

• ACV isquémico o hemorrágico
• Tumor primario o metástasis
• Infeccioso: absceso, empiema subdural, encefalitis o meningitis
• TCE

PROCESOS SISTÉMICOS (60%)

• Tóxicos: sedantes, hipnóticos, barbitúricos, alcohol, antiepiléticos, drogas recreativas, IMAO...
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
• Metabólico: insuficiencia hepática, renal, hipercapnia, coma hiperosmolar/hipoglucémico, tirotoxicosis
• Epiléptico: estatus epiléptico no convulsivo, estado postcrítico
• Infeccioso: sepsis, meningoencefalitis
• Hipotermia/Hipertermia
• Déficit vitamínimo: Wernicke (B1), B6, B12 y AF
• Hipóxico: intoxicación por CO, EPOC

LESIONES INFRATENTORIALES (10%)

• Compresivas: hemorragia, aneurisma, infarto tronco/cerebelo, absceso y tumor
• Destructivas: hemorragia, infarto, desmielinazión del tronco y migraña basilar

PROCESOS PSICÓGENOS

• Depresión, catatonia, simulación, trastorno conversivo

Tratamiento según etiología

CASO CLÍNICO

EXPLORACIÓN FÍSICA AC con TC irregulares sin soplos audibles AR con MVC sin ruidos sobreañadidos ABD anodino NRL: GCS 5 (O1V2M2). Anisocoria. Midriasis unilateral izquierda, hiporeactiva a la luz. Mirada desviada hacia el lado derecho. Descerebración bilateral ante estímulos dolorosos. Signos meníngeos no valorables por DNC

Mujer de 80 años traída a UCIAS por su marido tras DNC y vómitos. Antecedentes de TCE hace 4 días. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - FRCV: HTA, DLP y DM2 - Neoplasia mama izquierda libre de enfermedad - FA anticoagulada

Hemorragia subdural aguda de 2cm de grosor con desplazamiento de la linea media 16mm, obliteración de cisternas perimesencefálicas y signos de herniación uncal

¡Gracias!

Karen Krahmer De Molina