Bajo nivel de consciencia

Bajo nivel de consciencia

Karen Krahmer De Molina R1 Medicina Familiar y Comunitaria

El estado de consciencia normal incluye una clara percepción de uno mismo y del propio entorno, una respuesta adecuada a los estímulos y una alternancia sueño-vigilia

Ausencia de respuesta a órdenes verbales y estímulos dolorosos

COMA

ESTUPOR

OBNUBILACIÓN

SOMNOLENCIA

Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos

Respuesta adecuada a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No adecuada a órdenes verbales complejas. Lentitud de respuesta

Falta de respuesta a todo tipo de órdenes, pero con reacción adecuada a estímulos dolorosos

1. ABCDE
2. Estabilización inicial: canalizar 2 vías periféricas, colocar SV y/o NSG si indicación. Protección ocular. Collarín cervical si traumatismo.
3. Monitorizar constantes (TA, FC, SpO2, ECG, TºC, glucemia, diuresis por SV)
4. Solicitar pruebas

Actuación inicial

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Antecedentes: FRCV, epilepsia, cardiopatía, hepatopatía, neoplasia, psiquiátricos, consumo de fármacos y/o tóxicos Anamnesis: Conocer momentos previos al episodio (a través de familiares o acompañantes) -> inicio, movimientos anómalos, focalidad NRL, fiebre, cefalea, traumatismo, DT, tóxicos, sedantes...

Exploración física: Glasgow, respuesta pupilar, patrón respiratorio, respuesta motora, signos meníngeos, lesiones traumáticas... Pruebas complementarias: GSV, AS, tóxicos en orina, cetonuria, ECG, Rx tórax, TC craneal. - AngioTC si se sospecha ACV - Si TC craneal no revela etiología -> EEG y PL (en sospecha de meningitis/encefalitis NO retrasar inicio de tto empírico) - Si hay fármacos prescritos monitorizables

1. ESTADO DE CONSCIENCIA

• Grados de consciencia: estímulos verbales y dolorosos
• Escala de coma de Glasgow: <8ptos

- 15ptos: Estado de consciencia normal - <8ptos: Coma*Protección vía aerea

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

2. PATRÓN PUPILAR - tamaño, simetría y respuesta a la luz

EXPLORACIÓN FÍSICA

2. PATRÓN OCULAR

• Mirada hacia el lado de la lesión

Hemisférico destructivo (ictus extenso o hematoma compresivo)

• Mirada hacia el lado contrario de la lesión

Hemisférico irritativo (crisis epiléptica focal, hemorragia intraparenquimatosa) Lesión de tronco (protuberancia, herniación mesencefálica)

• Mirada desconjugada -> Lesión III o VI pc

EXPLORACIÓN FÍSICA

3. PATRÓN RESPIRATORIO

EXPLORACIÓN FÍSICA

4. RESPUESTA MOTORA

• Decorticación: lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
• Descerebración: lesiones del tronco del encéfalo

5. SIGNOS MENÍNGEOS

PROCESOS PSICÓGENOS

• Depresión, catatonia, simulación, trastorno conversivo

PROCESOS SISTÉMICOS (60%)

• Tóxicos: sedantes, hipnóticos, barbitúricos, alcohol, antiepiléticos, drogas recreativas, IMAO...
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
• Metabólico: insuficiencia hepática, renal, hipercapnia, coma hiperosmolar/hipoglucémico, tirotoxicosis
• Epiléptico: estatus epiléptico no convulsivo, estado postcrítico
• Infeccioso: sepsis, meningoencefalitis
• Hipotermia/Hipertermia
• Déficit vitamínimo: Wernicke (B1), B6, B12 y AF
• Hipóxico: intoxicación por CO, EPOC

LESIONES INFRATENTORIALES (10%)

• Compresivas: hemorragia, aneurisma, infarto tronco/cerebelo, absceso y tumor
• Destructivas: hemorragia, infarto, desmielinazión del tronco y migraña basilar

LESIONES SUPRATENTORIALES (30%)

• ACV isquémico o hemorrágico
• Tumor primario o metástasis
• Infeccioso: absceso, empiema subdural, encefalitis o meningitis
• TCE

Etiologías más frecuentes

Tratamiento según etiología

CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años traída a UCIAS por su marido tras DNC y vómitos. Antecedentes de TCE hace 4 días. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - FRCV: HTA, DLP y DM2 - Neoplasia mama izquierda libre de enfermedad - FA anticoagulada

EXPLORACIÓN FÍSICA AC con TC irregulares sin soplos audibles AR con MVC sin ruidos sobreañadidos ABD anodino NRL: GCS 5 (O1V2M2). Anisocoria. Midriasis unilateral izquierda, hiporeactiva a la luz. Mirada desviada hacia el lado derecho. Descerebración bilateral ante estímulos dolorosos. Signos meníngeos no valorables por DNC

Hemorragia subdural aguda de 2cm de grosor con desplazamiento de la linea media 16mm, obliteración de cisternas perimesencefálicas y signos de herniación uncal

¡Gracias!

Karen Krahmer De Molina