Forum MNE Lanton 12 juin 2025

GO!

Parcours de soins d'Héloïsa

Héloïsa

Appel de l'Assistante Sociale Hospitalière au DAC

75 ans

"Je vous appelle pour la situation de Mme Héloïsa, qui vient de tomber une fois de plus à domicile, elle vient d'être admise aux urgences, je ne sais pas si elle sera hospitalisée mais sa situation semble complexe. De plus de nombreux passages aux urgences pour chutes sur la voie publique sont à noter ces dernières semaines. Madame vient d'arriver dans la région. Elle n'a pas encore trouvé ses repères. Cette dernière chute systématiquement dans la rue sur des épisodes de déambulation. Des troubles cognitifs sont à objectiver compte tenu de ces alertes. Aucune exploration n'a pour l'instant été programmée. Malheureusement, lors de ces passages, aucun médecin généraliste n'a pu être identifié pour faire le point sur cette situation et transmettre nos comptes rendus. Madame dit ne pas avoir vu de médecin depuis longtemps, pour autant la prise de sang faite aux urgences révèle un diabète nécessitant un suivi médical et une surveillance quotidienne (infirmière). Héloïsa a une fille vivant à proximité, en activité et verbalisant son épuisement. Sa fille évoque son inquiétude grandissante concernant le maintien à domicile de sa maman. Elle trouve sa mère affaiblie, ne mange pas tous les jours malgré le portage de repas en place (repas encore présents les week-ends dans le frigo lors de la visite de sa fille). Selon elle, sa mère qui a toujours été très coquette, ne prend plus soin d'elle et refuse toute aide chez elle. L'entretien du logement devient difficile. Devant ce maintien à domicile précaire, un accompagnement DAC semble indiqué. Mme Héloïsa est en accord avec cela. Sa fille souhaiterait être présente lors de l'évaluation à domicile."

Accompagnement au soins en tenant compte du projet professionnel et de vie

Aides en place Portage de repas : en cours Médecin traitant : Non identifié du fait de son arrivée récente Absence de Service d'Aides et d'infirmiers Aucun droit APA

Difficultés rencontrées Santé : diabète non traité, découverte fortuite, chutes à répétitions, déambulation, absence de suivi médical Environnement: Maison à étage, isolement, difficultés pour l'entretien du logement, mise en danger avec perte des repères Maintien à domicile : Refus d'un étayage professionnel à domicile

PLAN D'AIDE ET ÉLÉMENTS D'ALERTE

Evaluation par le DAC

Sollicitation CCAS

Synthèse des actions menées

Le coordinateur de parcours DAC

Bilan de l'articulation entre dispositifs

Sollicitation CRT

Sollicitation EAGP

Propose à partir d'une évaluation multidimensionnelle :

Sollicitation CPTS

PARCOURS d'Héloïsa

VIGNETTE SUIVANTE

Merci de votre attention !

GO!

Parcours de santé Mme BArticulation CSO / DAC 24

Vit seule. divorcée 4 enfants , dont 3 éloignés

Santé :

• Obésité (IMC à 78)
• Hypothyroidie
• Troubles du rythme

MAdAME B.

Ancienne fonctionnaire dans les finances, retraite estimée correcte par Mme

Conserve une autonomie relative à l'intérieur de son logementLogement adapté

Agée de 75 ansDemande d'accompagnement DAC24 à la demande du SAAD pour soutien dans la coordination des soins liés à la pathologie présentée (obésité) Travailler l'adhésion à la majoration des aides à domicile

CONTEXTE

Maintien à domicile précaire du fait de la perte de mobilité et du refus de renforcer les aides

Aides en placeMédecin TT : Consultation à domicileAVS Passage 3 fois par semaine pour aide à la toilette (APA) 1h30 par semaine pour l'entretien du logement IDEL Pour soins d'escarres Entourage Aidée par un ami pour les courses.

Difficultés rencontrées Santé : difficultés d'accès aux soins du fait de sa perte de mobilité et de sa corpulence (transport bariatrique nécessaire) Aides humaines : refus de Mme d'augmenter les aides en place Aides techniques : Problème de mobilité - Fauteuil roulant non adapté

PLAN D'AIDE ET ÉLÉMENTS D'ALERTE

Décès de Mme

Le coordinateur de parcours DAC

Retour à domicile

Hospitalisation au CSO

Propose en lien avec Mme B

Une concertation pluriprofessionnelle entre la patiente, le CSO, le médecin et le DAC

PARCOURS de Mme B

Objectif attendu : fluidifier le parcours du patient en situation d'obésite

Benefices de l'ARTICULATION CSO DAC

Renforcer les liens SMR / DAC

Appui par l'étude d'un sociologue

Parcours de soin coordonné

Evaluation pluriprofessionnelle

Bénéficier d'un réseau d'acteurs spécialisés (SMR, transports)

Acculturation à la pathologie

Possibilité de débuter le parcours CSO par une visio

Lien ville / hôpital profitable pour le patient mais aussi pour les pro

Diffusion d'une fiche de liaison Ville / Hôpital

PAGE D'ACCUEIL

Merci de votre attention !

Coordonnées de la CPTS : 05 __________ Stand n° ___________

CPTS NORD BASSIN OCEAN

Dans cette situation, la CPTS favorise l'accès aux soins.Elle initiera une recherche de médecin généraliste dans un objectif de reprise du suivi médical ou tout autre professionnel de santé sur le territoire du Nord Bassin, à l'appui d'un annuaire constitué des professionnels libéraux de secteur. La CPTS informera Mme ou son proche aidant sur l'existence d'ateliers Prévention des Chutes en proximité du domicile.

Coordonnées de l'EAGP : 05 _________ Stand n° _________

Equipe d'Appui Gérontologique de Proximité

Dans cette situation, l'EAGP interviendra sur sollicitation du DAC pour une évaluation d'Héloïsa dans un contexte de fragilités: physiques (chutes et malnutrition), psychiques (déambulation et refus d'aides) et socio environnementales (isolement, logement inadapté). A l'issue, un compte rendu sera réalisé faisant apparaitre des préconisations. Ce compte rendu sera transmis à la personne concernée, au médecin traitant ainsi qu'au DAC.

Synthèse des actions menées

A l'appui d'une réunion de concertation pluridisciplinaire animée par le DAC, une synthèse de la situation d'Héloïsa est faite en présence :

• D'Héloisa et sa fille
• Du nouveau médecin traitant
• Du nouveau Cabinet IDEL
• Du CCAS
• Du CRT

Objectif : co construction du parcours d'Héloisa à partir des éléments recueillis à ce jour en subsidiarité des professionnels du territoire

• Accompagner Mme B à la reprise d'un parcours de soin notamment autour de l'obésité
• Favoriser l'acceptation du renfort des aides à domicile
• Améliorer sa mobilité par le biais d'aides techniques plus adaptées

Hypothèses de travail DAC

Facteurs aggravants

• Comorbidités liées à la pathologie

• Absence de repérage de la fragilité/complexité en amont de l'orientation DAC

• Refus d'accompagnement de Mme pour un suivi CSO au delà de la première hospitalisation

• Difficultés d'accès aux soins (stigmatisation)

et

Rôle du DAC

Poursuite de l'accompagnement avec étayage du domicile Lien avec prestataire de matériel médical pour commande du nouveau fauteuil Lien avec professionnels du domicile et l'entourage pour transmettre les préconisations faites suite à l'hospitalisation

Rôle du CSO

Lien vers le domicile notamment le MT pour bilan de l'hospitalisation, préconisations et soins à l'issue Complétude du volet médical pour réévaluation MDPH (commande fauteuil roulant)

Le SAD, le CRT et le DAC poursuivront le travail d'acceptation des aides auprès d'Héloïsa dans un objectif de maintien à domicile sécure.

• Refus de l'aide à la toilette
• Refus de l'aide aux repas
• Refuse les moments de convivialité proposés

• Reprise d'un suivi médical
• Mise en place d'un cabinet IDEL de manière quotidienne pour le traitement et la surveillance du poids
• Objectivation des troubles cognitifs
• Télésurveillance médicale acceptée
• Mise en place d'un Service d'Aide pour l'entretien du logement et l'aide aux courses

Centre Communal d'Action Sociale

Dans cette situation, le CCAS accompagnera Héloisa mais aussi sa fille à réaliser les démarches d'ouverture de droits APA. Le CCAS est doté d'un Service d'Aide à Domicile qui pourra accompagner au besoin Héloisa pour les actes de la vie quotidienne (repas, entretien du logement, courses, sorties, ...).

Coordonnées du CCAS : 05 _________ Stand n° ___________

Centre Ressources Territorial

Dans cette situation, le CRT, grrâce à la mise en place d'un dispositif de télésurveillance médicale, assurera la sécurisation d'Héloisa en lien avec sa déambulation et ses chutes. Aussi, devant l'isolement de cette dernière, le CRT proposera un accompagnement personnalisé à type d'ateliers et de moments de convivialité. A l'appui des préconisations de l'EAGP concernant l'aménagement du domicile, un accompagnement à la mise en place d'aides techniques et à la complétude de dossiers de financement pourra être proposé.

Coordonnées du CRT :05 __________Stand n° __________

et

Actions du DAC

Lien DAC CSO durant l'hospitalisation autour :

• Parcours de soin engagé
• Les possibles actions à mettre en place pour le RAD

Lien DAC avec les pros du domicile

Actions du CSO

Evaluation globale de l'état de santé de Mme B notamment des comorbidités grâce à une équipe pluridisciplinaire Lien avec MT à l'issue

Coordonnées du DAC : 0 809 109 109 Stand n°________

Dispositif d'Appui à la Coordination

Dans cette situation, le DAC réalise une évaluation multidimensionnelle de la situation d'Héloisa sur les diff&rents champs possibles :

• Conditions de vie
• Santé
• Autonomie Fonctionnelle et décisionnelle
• Aides et Soins en place
• Projet de vie

L'analyse de cette situation permettra de dégager des problématiques et de solliciter les partenaires pouvant répondre à celles ci et d'accompagner l'acceptation des aides.

et

Rôle du DAC

Envoi d'une fiche de liaison au CSO avec éléments nécessaires à la programmation de l'hospitalisation Lien entre Mme B, le CSO et le MT Organisation de l'hospitalisation Lien avec l'ASS du CSO car Mme n'a plus de mutuelle et craint des frais annexes

Rôle du CSO

Proposer une hospitalisation pour évaluation globale de l'état de santé par une équipe médicale et paramédicale Etablir un plan de soins Favoriser l'hospitalisation grâce au réseau de transporteurs habilités pour la bariatrie

• Accompagner sur le parcours de soins en vue d'une reprise d'un suivi médical
• Accompagner vers l'accès aux droits
• Organiser une évaluation pluridisciplinaire gériatrique au vu des problématiques rencontrées (déambulation/chutes)
• Accompagner vers la sécurisation du maintien à domicile (mise en place d'aides à domicile, rompre l'isolement, assurer une surveillance médicale accrue, ...)

Hypothèses de travail DAC