Forum MNE Lanton 12 juin 2025

Parcours de soins d'Héloïsa

GO!

Héloïsa

Appel de l'Assistante Sociale Hospitalière au DAC

75 ans

"Je vous appelle pour la situation de Mme Héloïsa, qui vient de tomber une fois de plus à domicile, elle vient d'être admise aux urgences, je ne sais pas si elle sera hospitalisée mais sa situation semble complexe. De plus de nombreux passages aux urgences pour chutes sur la voie publique sont à noter ces dernières semaines. Madame vient d'arriver dans la région. Elle n'a pas encore trouvé ses repères. Cette dernière chute systématiquement dans la rue sur des épisodes de déambulation. Des troubles cognitifs sont à objectiver compte tenu de ces alertes. Aucune exploration n'a pour l'instant été programmée. Malheureusement, lors de ces passages, aucun médecin généraliste n'a pu être identifié pour faire le point sur cette situation et transmettre nos comptes rendus. Madame dit ne pas avoir vu de médecin depuis longtemps, pour autant la prise de sang faite aux urgences révèle un diabète nécessitant un suivi médical et une surveillance quotidienne (infirmière). Héloïsa a une fille vivant à proximité, en activité et verbalisant son épuisement. Sa fille évoque son inquiétude grandissante concernant le maintien à domicile de sa maman. Elle trouve sa mère affaiblie, ne mange pas tous les jours malgré le portage de repas en place (repas encore présents les week-ends dans le frigo lors de la visite de sa fille). Selon elle, sa mère qui a toujours été très coquette, ne prend plus soin d'elle et refuse toute aide chez elle. L'entretien du logement devient difficile. Devant ce maintien à domicile précaire, un accompagnement DAC semble indiqué. Mme Héloïsa est en accord avec cela. Sa fille souhaiterait être présente lors de l'évaluation à domicile."

PLAN D'AIDE ET ÉLÉMENTS D'ALERTE

Accompagnement au soins en tenant compte du projet professionnel et de vie

Aides en place Portage de repas : en cours Médecin traitant : Non identifié du fait de son arrivée récente Absence de Service d'Aides et d'infirmiers Aucun droit APA

Difficultés rencontrées Santé : diabète non traité, découverte fortuite, chutes à répétitions, déambulation, absence de suivi médical Environnement: Maison à étage, isolement, difficultés pour l'entretien du logement, mise en danger avec perte des repères Maintien à domicile : Refus d'un étayage professionnel à domicile

PARCOURS d'Héloïsa

Bilan de l'articulation entre dispositifs

Synthèse des actions menées

Sollicitation CCAS

Evaluation par le DAC

Sollicitation CRT

Sollicitation EAGP

Le coordinateur de parcours DAC

Propose à partir d'une évaluation multidimensionnelle :

Sollicitation CPTS

Merci de votre attention !

CPTS NORD BASSIN OCEAN

Dans cette situation, la CPTS favorise l'accès aux soins.Elle initiera une recherche de médecin généraliste dans un objectif de reprise du suivi médical ou tout autre professionnel de santé sur le territoire du Nord Bassin, à l'appui d'un annuaire constitué des professionnels libéraux de secteur. La CPTS informera Mme ou son proche aidant sur l'existence d'ateliers Prévention des Chutes en proximité du domicile.

Equipe d'Appui Gérontologique de Proximité

Dans cette situation, l'EAGP interviendra sur sollicitation du DAC pour une évaluation d'Héloïsa dans un contexte de fragilités: physiques (chutes et malnutrition), psychiques (déambulation et refus d'aides) et socio environnementales (isolement, logement inadapté). A l'issue, un compte rendu sera réalisé faisant apparaitre des préconisations. Ce compte rendu sera transmis à la personne concernée, au médecin traitant ainsi qu'au DAC.

Synthèse des actions menées

A l'appui d'une réunion de concertation pluridisciplinaire animée par le DAC, une synthèse de la situation d'Héloïsa est faite en présence :

• D'Héloisa et sa fille
• Du nouveau médecin traitant
• Du nouveau Cabinet IDEL
• Du CCAS
• Du CRT

Objectif : co construction du parcours d'Héloisa à partir des éléments recueillis à ce jour en subsidiarité des professionnels du territoire

• Reprise d'un suivi médical
• Mise en place d'un cabinet IDEL de manière quotidienne pour le traitement et la surveillance du poids
• Objectivation des troubles cognitifs
• Télésurveillance médicale acceptée
• Mise en place d'un Service d'Aide pour l'entretien du logement et l'aide aux courses

• Refus de l'aide à la toilette
• Refus de l'aide aux repas
• Refuse les moments de convivialité proposés

Le SAD, le CRT et le DAC poursuivront le travail d'acceptation des aides auprès d'Héloïsa dans un objectif de maintien à domicile sécure.

Centre Communal d'Action Sociale

Dans cette situation, le CCAS accompagnera Héloisa mais aussi sa fille à réaliser les démarches d'ouverture de droits APA. Le CCAS est doté d'un Service d'Aide à Domicile qui pourra accompagner au besoin Héloisa pour les actes de la vie quotidienne (repas, entretien du logement, courses, sorties, ...).

Centre Ressources Territorial

Devant l'isolement d'Héloïsa, le CRT proposera un accompagnement personnalisé par le biais d'activités occupationnelles. Aussi, devant l'inquiétude de sa fille, le CRT pourra mettre en lumière auprès de cette dernière les troubles présentés et favoriser leur compréhension. Dans l'attente d'un médecin traitant désigné, la téléassistance reliée à une équipe médicale assurera la prise en charge des problématiques de santé. A l'appui des préconisations de l'EAGP concernant l'aménagement du domicile, un accompagnement à la mise en place d'aides techniques et à la complétude de dossiers de financement pourra être proposé.

Dispositif d'Appui à la Coordination

Dans cette situation, le DAC réalise une évaluation multidimensionnelle de la situation d'Héloisa sur les différents champs possibles :

• Conditions de vie
• Santé
• Autonomie Fonctionnelle et décisionnelle
• Aides et Soins en place
• Projet de vie

L'analyse de cette situation permettra de dégager des problématiques et de solliciter les partenaires pouvant répondre à celles ci et d'accompagner l'acceptation des aides.

Hypothèses de travail DAC

• Accompagner sur le parcours de soins en vue d'une reprise d'un suivi médical
• Accompagner vers l'accès aux droits
• Organiser une évaluation pluridisciplinaire gériatrique au vu des problématiques rencontrées (déambulation/chutes)
• Accompagner vers la sécurisation du maintien à domicile (mise en place d'aides à domicile, rompre l'isolement, assurer une surveillance médicale accrue, ...)