PPCS - Formation départementale - Cycle de vie - VD

Coordination

Personnalisé

GUIDE DE BONNES PRATIQUES DU ppcsEN NOUVELLE-AQUITAINE

SUIVRE LE PPCS

Un PPCS actualisé pour (re)évaluer et réajuster les objectifs

REVISER LE PPCS

Plus de PPCS dans une situation stabilisée, quand les objectifs sont atteints

Un PPCS actualisé pour (re)évaluer et réajuster les objectifs

Un PPCS partagé autour d'objectifs et d'actions communs

Un PPCS concerté pour faire équipe

CYCLE de vie du ppcs

GUIDE PPCS NOUVELLE-AQUITAINE

CLOTURER LE PPCS

EVALUER LE PPCS

VALIDERLE PPCS

INITIER LE PPCS

Recommandations de bonnes pratiques

La personne dont la situation entre dans les recommandations d'initialisation du PPCS

POUR QUI ?

Quand les professionnels en ressentent le besoin

COMMENT/OU ?

QUAND ?

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

POUR(QUOI) ?

Le référent de la situation

La personne, son entourage et les professionnels de l'équipe de soins

Faciliter la concertation, le travail en synergie des professionnels pour définir des objectifs concertés et partagés tout en prenant appui sur les compétences de la personne et de son entourage

INITIER LE ppcs

La personne dont la situation entre dans les critères d'initialisation du PPCS

Dans un délai assez rapide entre la création et la validation

Professionnel du cercle de soins La personne

Partager sur les objectifs au regard des besoins, problèmes, attentes. Hiérarchiser les objectifs et les actions. Contractualiser avec le cercle de soins

POUR QUI ?

COMMENT/OU ?

QUAND ?

PAR QUI ?

VERS QUI ?

POUR(QUOI) ?

Le médecin traitant La personne

VALIDER LE PPCS

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

La personne pour laquelle les professionnels mettent en oeuvre le PPCS

Au fil de l'eau, quand il y a une évolution sur une ou plusieurs des actions et objectifs existants du PPCS. Ce suivi intervient entre la validation et l'évaluation du PPCS

S'assurer de la mise en oeuvre des actions. Actualiser le plan d'action.

POUR QUI ?

COMMENT/OU ?

QUAND ?

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

POURQUOI ?

QUAND ?

Le référent

SUIVRE LE PPCS

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

La personne dont la situation évolue et se dégrade significativement

A l'occasion d'évènements qui impactent le parcours de santé qui induisent une évolution des problématiques et/ou des objectifs et/ou des actions

Faire évoluer le PPCS. Actualiser le plan d'action à l'occasion d'un changement de situation à partir des remontées des professionnels

POUR QUI ?

COMMENT/OU ?

QUAND ?

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

POURQUOI ?

QUAND ?

Le référent et/ou le médecin traitant

REVISER LE PPCS

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

La personne qui dispose d'un PPCS validé depuis 6 mois. La situation qui amène les membres du cercle de soins à réaliser une évaluation globale des objectifs

Tous les 6 mois au plus tard

Réaliser à un instant donné un bilan de l'ensemble des objectifs et des actions. Identifier les freins et les leviers. Analyser les écarts et élaborer un nouveau PPCS

POUR QUI ?

COMMENT/OU ?

QUAND ?

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

POURQUOI ?

Le référent de la situation Validation médecin traitant

EVALUER LE PPCS

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

La personne qui n'est plus en situation complexe

Le PPCS peut être clôturé si les principaux besoins ont été couverts et les problèmes résolus (HAS)

Acter la résolution des problématiques et la réponse aux attentes de la personne. Le besoin de concertation et de coordination n'est plus ressenti

POUR QUI ?

COMMENT ?

QUAND ?

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

POURQUOI ?

QUAND ?

Le référent de la situation

CLOTURER LE PPCS

V1 - PPCS Clôturé

Ligne de vie du ppcs

V2 - PPCS Initié

CREATION PPCS

CLOTURE DU PPCS

T1 + 6 mois

EVALUATION DU PPCS

REVISION DU PPCS

V1 - PPCS Evalué

V1 .2- PPCS Révisé

REVISION DU PPCS

V1.1 - PPCS Révisé

SUIVI DU PPCS

Le plus rapide ment possible

T1

V1 - PPCS Validé

V1 - PPCS Initié

T0

LIGNE DE VIE DU PPCS

SUIVI DU PPCS

VALIDATION DU PCCS

CREATION PPCS

EVALUATION/ANALYSE

THESAURUS NATIONAL PPCS

Habillage

Favoriser les déplacements extérieurs adaptés et sécurisés (dont transport adapté)

Favoriser les déplacements intérieurs adaptés et sécurisés

Favoriser l'observance des régimes alimentaires

Accompagner vers une décision éclairée de la personne ou de son entourage

Adapter les moyens de communication

Favoriser l'observance des régimes alimentaires

Maintenir une hydratation adaptée/Améliorer l'hydratation

Maintenir une alimentation adaptée/Améliorer l'alimentation

Favoriser un habillage adapté

Maintenir la continence urinaire et fécale/Compenser l'incontinence

Assurer les soins d'hygiène, de confort et d'intégrité de la peau

Préserver ou améliorer l'intégrité cuntanée

Maintenir ou améliorer l'hygiène corporelle

Maintenir l'autonomie ou compenser la perte d'autonomie dans la réalisation des tâches domestiques

Maintenir ou améliorer l'autonomie motrice et fonctionnelle

Mobilité

Communication

Soins d'hygiène

Alimentation/Nutrition Hydratation

Gestion des tâches domestiques

ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE

BRANCHING DIAGRAM

THESAURUS NATIONAL PPCS

Permettre l'accès à l'emploi/Favoriser l'accès à un emploi adapté

Permettre l'accès à la formation professionnelle/Favoriser l'accès à la formation

Formation et emploi

Accompagner et favoriser l'accès aux droits

Accès aux droits

Permettre l'accès à la scolarité/Favoriser une scolarité adaptée

Accompagner la gestion administrative et/ou financière

Scolarité

Contexte financier et/ou administratif

ACCES AUX DROITS/SCOLARITE/EMPLOI/FORMATION

BRANCHING DIAGRAM

THESAURUS NATIONAL PPCS

Améliorer le logement : adapter et sécuriser le logement (intérieur et/ou extérieur)

Accompagner l'installation de la personne vers un hébergement adéquat

Lieux de vie/Habitat

LIEU DE VIE/HABITAT

BRANCHING DIAGRAM

THESAURUS NATIONAL PPCS

Culture, loisirs et sports

Protéger la personne et ses biens (capacités à pourvoir seul à ses intérêts)

Sécuriser le domicile de la personne

Favoriser le bien-être psychique

Favoriser l'accès à des activités de loisir (matériel, finnacier, humain)

Favoriser l'accès à des activités culturelles et/ou spirituelles (matériel, financier, humain)

Favoriser l'accès à la sexualité

Soutenir les aidants/Prévenir le risque d'épuisement

Favoriser le lien parent-enfant

Favoriser le lien intra-familial

Favoriser le lien social

Sécurité et bien-être (de la personne et de ses biens)

Environnement familial, social et affectif

Valeurs, croyances et spiritualité

ENVIRONNEMENT FAMILIAL, SOCIAL ET RELATIONNEL

BRANCHING DIAGRAM

THESAURUS NATIONAL PPCS

Surveiller l'état de la personne et alerter en cas d'aggravation

Favoriser l'observance des traitements médicamentaux ou non médicamentaux sans risque iatrogénique

Favoriser l'accès et le suivi de soins spécialisés

Favoriser l'accès aux soins

Sécuriser l'automédiaction et/ou prise à risque avec le médecin traitant

Eviter ou limiter la iatrogénie

Favoriser un accompagnement adapté et collaboratif autour du patient

Aider à l'organisation du parcours de soins

Favoriser la continuité du parcours ville-hôpital

Favoriser un accompagnement adapté à la fin de vie

Prévenir et favoriser la prise en charge des conduites addictives

Mieux connaître et vivre avec sa/la maladie

Favoriser l'accès à des actions de prévention primaire

Evaluer, surveiller et soulager la douleur et les symptômes d'inconfort

Traitements (médicamentaux et non médicamenteux)

Soins

Organisation du suivi

PARCOURS DE SOIN

BRANCHING DIAGRAM

THESAURUS NATIONAL PPCS

Le suivi est également l'occasion de mettre à jour le statut des OBJECTIFS EXISTANTS en fonction du niveau de réalisation des actions. Attention, la réalisation des actions rattachées à un objectif ne veut pas forcément dire que l'objectif est atteint !

Le suivi ne concerne que les modifications des ACTIONS DEJA EXISTANTES dans le PPCS, soit au statut validé ou révisé. Il permet de faire évoluer : 1/ Les commentaires 2/ Le statut 3/ Les échéances 4/ Les effecteurs

SUIVRE LE PPCS

L'arrivée d'un nouveau professionnel dans l'équipe de soins peut relever du suivi : => Si ce professionnel faisait l'objet d'une action du PPCS (par exemple : mettre en place une aide à domicile), alors il faudra juste changer le statut de l'action (En cours => réalisée) et ajouter comme effecteur le service ou le professionnel intervenant. Dans ce cas de figure, les modifications sont apportées dans une action existante. Cela reste du SUIVI.

NE PAS OUBLIER

CLOTURER LE PPCS - Comment ?

PAACO-GLOBULE

Outil : Module PPCS Statut : PPCS "clôturé" Opérateur : Référent Visibilité : Les professionnels visualisent dans la documenthèque de Paaco-Globule le dernier PPCS évalué (idem dans le DMP) Alimentation : Le référent réalise l'action de clôture et remplit le motif

VALIDER LE PPCS - Par qui ? - 2

• Contractualiser "moralement" (notion d'engagement réciproque mais pas de signature)

• Confronter la vision professionnelle à celle de la personne

• Prioriser les actions

• Co-construire les réponses

• Créer/Garantir la relation de confiance

• Négocier et recueillir son adhésion

Une place incontournable

Présentation et validation du PPCS par la personne et/ou son représentant légal. Un levier pour :

CREER LE PPCS - Par qui ?

Fonction du référent

• Recueil régulier des priorités de la personne
• Synthèse des éléments issus des évaluations afin de définir les problèmes, les besoins non couverts, et compléter la synthèse des évaluations
• Animation d’une réunion téléphonique ou présentielle (RCP), réunissant les acteurs jugés utiles au suivi : cette réunion débouche sur le remplissage ou l’actualisation du PPCS
• Négociation avec la personne et son entourage des objectifs partagés
• Suivi du calendrier des points d’étape programmés en équipe, qu’il ajustera en fonction de l’évolution de la situation
• Suivi de la mise en oeuvre du PPCS
• Réception des alertes en cas de difficultés ou de problème, et animation d’une nouvelle concertation pour ajuster le PPCS

Propositions d'actions

REVISER LE PPCS -Comment/Où ?

=> Intervenants du dossier : consultation des versions du PPCS en PDF dans la documenthèque Paaco-Globul=> Référent : modification et validation des versions du PPCS dans PG => Personne : consultation des versions du PPCS dans son DMP

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "révisé". A chaque révision, le numéro de la version est précisé (version 1.1, 1.2...) Alimentation : Référent Visibilité : Nouvelle diffusion dans le DMP à venir (d'ici fin 2025). La nouvelle version est également implémentée automatiquement dans la documenthèque Paaco-Globule + note dans le journal.

VALIDER LE PPCS

Le PPCS remonte dans le DMP de la personne

Une co-construction avec la personne et/ou ses proches

Le PPCS, c'est une démarche concertée et partagée :

Un dialogue et un raisonnement en équipe pluri-professionnelle

Une coopération non hiérarchique

NE PAS OUBLIER

Propositions d'actions

Propositions d'actions

Sa construction :

• Il commence par un verbe d’action
• Il est mesurable
• Il est concret
• Il est considéré comme atteignable par les acteurs du PPCS

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 3

Sa finalité :

• Il traduit les orientations des interventions en réponse à un problème, à un besoin non couvert ou à un souhait
• Il matérialise les résultats vers lesquels tend l'action d'un ou plusieurs acteurs dans un laps de temps défini

L'OBJECTIF :

OBJECTIF

EVALUER LE PPCS - Pourquoi ? - 2

Glossaire : ORP = Observatoire des ruptures de parcoursSources : CNO des DAC (BO du 1er août 2023) et du guide d’aide au remplissage de l’outil de recueil et d’analyse des ruptures de parcours de santé (page 281)

• Les difficultés dans la réalisation de sa mission pour le professionnel/service renvoient à des situations dans lesquelles le professionnel/service sort de son champ d’intervention (légal et/ou habituel et/ou relevant de ses compétences) ou que l’intervention requise lui semble nécessiter une mobilisation excessive des ressources dont il dispose au regard du temps passé ou de la rémunération attendue. Dans certains cas, cette situation peut conduire au retrait du professionnel/service.

• L’absence ou l’insuffisance de professionnels/services sur le territoire renvoient à des situations où le besoin n’est pas pris en charge ou l’est incomplètement, soit parce que le service n’existe pas sur le territoire, soit parce que les services existants ne disposent pas de l’habilitation nécessaire ou ne pratiquent pas (plus) le type d’intervention requis, soit enfin qu’ils sont sous-dotés en effectifs. L’insuffisance de places de SSIAD dans certains territoires relève par exemple de cet item.

• Les difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire concernent des dysfonctionnements dus à un défaut de transmission d’information ou à une difficulté à travailler ensemble entre deux ou plusieurs intervenants (défaut de compréhension/connaissance du périmètre des interventions respectives, absence d’accord sur les objectifs ou modalités de la prise en charge, etc.). L’insuffisante préparation de certains retours à domicile après une hospitalisation illustre ce type de cause.

• Les difficultés contextuelles de recours aux professionnels/services (problématiques financières, de littératie en santé, de traduction ou de mobilité) rendent compte de difficultés liées au coût des prestations, à la compréhension des pathologies et soins et/ou des démarches à effectuer ou à l’impossibilité de les réaliser, et à l’inaccessibilité de certains services pour des personnes étrangères ou présentant un handicap physique, sensoriel, cognitif, ou autre.

• Les difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants (décès, maladie, indisponibilité…) visent les situations où la disparition, provisoire ou non, de l’aidant ne permet plus à l’aidé de subvenir à ses besoins.

• Le refus de soins/refus d’aide est proposé comme cause secondaire/aggravante d’une situation de rupture. Ce choix invite à chercher une cause principale qui éclairerait sur les motifs du refus, ou se conjuguerait avec ce motif pour expliquer la survenue de la rupture. L’objectif est notamment d’identifier les causes territoriales, les problématiques liées au système et à l’offre territoriale qui pourraient avoir pour effet, à plus ou moins long terme, de générer chez la personne bénéficiaire un comportement de refus.

Définitions des causes de ruptures (ORP)

CREER LE PPCS - Avec qui ? - 2

• Consentement requis de la personne (et/ou de son représentant légal pour les majeurs (mandat à la personne) ou les titulaires de l'autorité parentale pour les mineurs)si les professionnels ne sont pas membres d’une même équipe de soins

• Information préalable de la personne (et/ou de son représentant légal pour les majeurs (mandat à la personne) ou les titualires de l'autorité parentale pour les mineurs), de son droit d’exercer une opposition à l’échange ou au partage d’informations le concernant, droit qu’il peut exercer à tout moment

• Informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention, ou au suivi médico-social et social & dans le périmètre de leurs missions

• Article R. 1110-3 du CSP

CADRE JURIDIQUE

• Article R. 1110-2 du CSP

• Article R. 1110-1 du CSP

• Article L. 1110-4 du CSP

• Loi Santé du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

• Loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (article 23)

"Le PPCS doit être élaboré, suivi et évalué via un système d’information régional au service des parcours et de la coordination [...] Il permet ainsi de constituer ou de rassembler les informations médicales, personnelles, sociales, utiles à l’évaluation des besoins de la personne, à formaliser les réponses à ces besoins dans un PPCS, et à en suivre l’application et la réalisation

Sources : HAS - Mode d'emploi du PPCS - Juillet 2019 Guide juridique FACS Occitanie Charte de recommandations de bonnes pratiques de l'usage de Paaco-Globule en Nouvelle-Aquitaine

L'échange et le partage d'informations au coeur du PPCS

Propositions d'actions

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 2

• Une description exhaustive de la situation

• Une addition des besoins évalués/un cumul d'évènements

• Une difficulté ponctuelle

• Une pathologie ou une incapacité

• Ensemble complexe de problèmes dont les éléments sont intimement liés

• Ce qui pose problème quand un besoin n'a pas trouvé de réponse à ce jour

• Ensemble des questions et des problèmes qui sont posés par une situation

PROBLEMATIQUES

CREER LE PPCS

L'entourage et les professionnels de l'équipe de soins composent les intervenants du cercle de soins

Compléter le PPCS en vue "parcours" dans Paaco-Globule de façon à avoir une fenêtre plein écran

La date de début de l'action est par défaut la date de sa saisie. Elle ne correspond pas à une date prévisionnelle de réalisation de l'action. La date de réalisation ou d'annulation effective de l'action la remplacera quand l'action passera au statut réalisé ou annulé.

L'effecteur de l'action est celui qui va réaliser l'action et intégrer l'équipe de soins et non celui qui va être en charge de la mettre en place (à introduire dans les commentaires de l'action elle-même). Si l'effecteur n'est pas encore identifié, laisser la case vide et la renseigner quand le statut de l'action passera au statut réalisé.

Formuler toutes les actions (saisie libre) par un verbe d'action

Débuter la création du PPCS par la constitution de l'équipe du PPCS (identifier qui va être associé)

NE PAS OUBLIER

CREER LE PPCS - Avec qui ? - 1

Co-construction ne veut pas dire adhésion de la personne à tous les objectifs. Le refus, la réticence ou l'opposition de la personne peuvent être introduits dans la formulation des actions avec des verbes tels que : négocier, établir une relation de confiance, rassurer, favoriser l'adhésion...

La personne souhaite-elle que ses proches aidants soient associés ?Les proches aidants sont-ils associés ?Comment sont-ils associés ?Comment sont associés les professionnels ?

Comment est associée la personne et/ou son représentant légal ? Comment est-elle informée ?

"La personne exprime sa non-opposition (ou, à défaut, celle de son représentant légal) au partage numérique du PPCS, et ce dernier est co-construit entre la personne, son(ses) aidant(s), et les intervenants professionnels. Le PPCS associe l’aidant avec l’accord de la personne et implique l’aidant seul si la personne est dans l’incapacité d’exprimer ses préférences et ses priorités."

Sources : HAS - Mode d'emploi du PPCS - Juillet 2019

"La personne est l’acteur central du PPCS. Elle exprime son avis et elle participe aux décisions qui la concernent, justifiant l’expression de co-construction du PPCS avec elle".

La co-construction, un pré-requis au PPCS

CLOTURER LE PPCS - Quand ?

Impossibilité d'atteindre les objectifs (non réalisables)

Atteinte de tout ou partie des objectifs permettant la stabilisation de la situation

Arrêt de l'accompagnement du DAC

Motifs de clotûre

VALIDER LE PPCS - Comment/Où ?

=> Intervenants du dossier : consultation du PPCS en version PDF dans la documenthèque Paaco-Globule=> Référent : modification et validation du PPCS dans Paaco-Globule=> Personne : consultation du PPCS dans son DMP

Alimentation : Une fois le PPCS finalisé, une "note pour action" à destination du médecin traitant doit être rédigée par le référent dans le journal afin qu'il valide le PPCS. Si le médecin traitant n'est pas équipé, il faudra lui envoyer le PPCS en format PDF pour validation via MSS (ou a défaut par courrier).

PAACO-GLOBULE/DMP

Outils : Module PPCS/DMP Statut : PPCS "validé" Opérateur : Référent Visibilité : Une fois le PPCS validé, implémentation automatique dans la documenthèque du dossier Paaco-Globule/note dans le journal. Implémentation automatique à venir (d'ici fin 2025) dans le DMP de la personne si l'INS est qualifiée. Le PPCS peut également être transmis par MSS aux professionnels non équipés de Paaco-Globule. Le référent du PPCS est l'auteur du PPCS dans le DMP (pas de responsabilité médico-légal). Avec son accord, le médecin traitant peut figurer parmi les auteurs.

EVALUER LE PPCS - Comment/Où ?

=> Intervenants du dossier : consultation du PPCS en version PDF dans la documenthèque Paaco-Globule=> Référent : modification et validation du PPCS dans Paaco-Globule=> Personne : consultation du PPCS dans son DMP

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "évalué" Opérateur : Référent Alimentation : L'évaluation du PPCS est réalisé avec les professionnels ayant participé au PPCS et les nouveaux intervenants de la situation. Le référent assure la formalisation de l'évaluation dans le module PPCS : niveau de réalisation des actions, des objectifs, analyse des écarts... Visibilité : Le PPCS évalué intègre la documenthèque Paaco-Globule + note dans le journal. Le PDF généré est inséré dans le DMP à venir (d'ici fin 2025). Il ne fait pas apparaître le tableau d'analyse des écarts. Les professionnels pourront consulter ce tableau dans le module PPCS directement. A cette étape, le référent à deux choix : clôturer le PPCS qui passera au statut PPCS "clôturé" ou initier un nouveau PPCS qui passera au statut "initié V2".

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 4

• Elle incarne les propositions de réponse aux problèmes ou aux besoins non couverts de la personne, ou l’accompagnement de son projet personnalisé, justifiant une coordination des intervenants

On envisage systématiquement : 1) Les actions de prévention : elles peuvent souvent être menées, y compris celles concernant l’aggravation d’une fonction. Elles concernent l'éducation à la santé, et l'éducation thérapeutique du patient 2) Les actions de réadaptation / rééducation : elles visent à maintenir un niveau de fonction, voire à retrouver une fonction normale 3) Les actions de compensation : elles portent sur des actions de compensation humaines, techniques ou financières

• Elle est mise en oeuvre sur un temps donné, dont l'échéance permet de s'assurer que le plan est réaliste et réalisable

ACTION

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 5

• Un plan est un document décrivant des actions organisées à l'avance en vue de résultats précis. Avec l'accord et la participation de la personne, les actions visent à prévenir, à résoudre ou à atténuer un ou plusieurs problèmes de santé
• Ce plan représente un processus continu de prévision des interventions pour atteindre des objectifs déterminés selon un ordre de priorité...
• Il fait apparaître de manière claire la contribution des différentes parties prenantes, et en particulier les attentes et contributions de la personne
• Il prend la forme d'un document commun qui facilite le suivi de l'évolution de la situation. Il permet de garder la trace des différentes phases d'élaboration collective dans une démarche de co-construction

PLAN D'ACTION

REVISER LE PPCS - Quand ?

Suivi et révision

REVISER LE PPCS - Par qui ?

Points clés

CREER LE PPCS - Quand ?

Source : Gautier HERNANDEZ - Coordinateur de parcours - DAC 64

" Le PPCS naîtra très souvent de la grande complexité et des difficultés importantes que rencontreront les membres du cercle de soin. Dissonance entre soignant et soigné... Le coordinateur de parcours sera le médiateur entre l'équipe soignante et la personne. Désir pour les uns, nécessité pour les autres... Il devra rendre fécond l'opposition des points de vues, des aspirations de prise en charge idéale, des projets de vie en redéfinissant conjointement des objectifs réalistes."

VALIDER LE PPCS - Vers qui ?

Points clés

Le PPCS validé doit être diffusé :

• A la personne : La transmission doit être accompagnée et explicitée à la personne au cours d'une visite à domicile ou un entretien téléphonique. Cette transmission est volontaire (non automatisée) pour la MSS citoyenne et automatique dans le DMP (à venir d'ici fin 2025). Dès lors que le PPCS est validé et l'INS qualifiée.

• Aux professionnels de l'équipe de soins : Transmission automatique via Paaco-Globule (documenthèque) ou la MSS professionnelle.

VALIDER LE PPCS - Comment/Où ?

Dossier Médical Partagé (DMP)

En attente

Mettre à jour IMPERATIVEMENT le statut des objectifs avant de passer à l'analyse des écarts. Cette analyse porte sur les objectifs et non sur les actions.

EVALUER LE PPCS

Passer en revue le statut des actions et l'actualiser si besoin

NE PAS OUBLIER

SUIVRE LE PPCS -Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "validé" ou "révisé". Opérateur : Référent Alimentation : Référent. En fonction de la mise en oeuvre du PPCS et de ses actions. Visibilité : - Dans le module PPCS (modification du statut et/ou de l'effecteur et/ou des commentaires et/ou des échéances...) - Dans la liste des intervenants - Dans les notes du journal Paaco-Globule. Le suivi ne génère pas de nouvelle version du PPCS et de diffusion dans le DMP.

VALIDER LE PPCS - Par qui ? - 1

Si le médecin traitant s'oppose à la validation du PPCS, pas de PPCS

ou

ou

Validation forcée : absence de médecin traitant

Points clés

Une fois finalisé, le PPCS doit être validé par le médecin traitant dans un délai maximum de 15 jours

CREER LE PPCS - Comment/Où ?

=> Intervenants du dossier : ne voient rien à ce stade=> Equipe PPCS : consultation du module PPCS en cours dans Paaco-Globule=> Référent : alimentation des recueils standards/modification du PPCS => Personne : ne voit rien à ce stade

PAACO-GLOBULE

Outil : Module PPCS Statut PPCS : PPCS "initié" Opérateur : Référent du PPCS Alimentation : C'est le référent du PPCS qui crée le PPCS. Il remplit les rubriques via les recueils standards (Recommandé ou R) et le module PPCS. Tous les membres de l'équipe PPCS peuvent participer à son alimentation via le référent qui retranscrit les informations. Un enregistrement "au fil de l'eau" des informations alimente le PPCS (en mode brouillon). Les informations sont modifiables tant que le PPCS n'est pas validé. Visibilité : 4 conditions cumulatives : Etre utilisateur Paaco-Globule + Etre intervenant du dossier + Disposer du module PPCS + Etre membre de l'équipe PPCS

CREER LE PPCS - Pour qui ?

et/ou

et/ou

=> Formaliser un écrit et des objectifs partagés

=> Quand il y a un besoin d'objectiver la situation

UN PPCS QUAND (au choix) :

* Pour les personnes majeurs : tuteur à la personne

UN PPCS SI :

=> Mettre en place des actions interdépendantes

=> Assurer la continuité de service

BESOIN DE COORDONNER DES ACTIONS INTERPROFESSIONNELLES LIEES ENTRE ELLES

BESOIN DE CONCERTATION/MEDIATION

=> Quand ses attentes sont différentes de l'entourage et des professionnels (lieu de vie, fin de vie...)

BESOIN DE RENFORCER LA PLACE/PAROLE DE LA PERSONNE

=> Quand il y a une divergence de vision et des objectifs discordants

=> Quand il y a une demande de PPCS suite à une réunion de concertation

• Concertation et participation de la personne et/ou son représentant légal => Un PPCS ne peut être initié que s'il peut être transmis à la personne (DMP)

• Non opposition de la personne ou de son représentant légal* à l'échange et au partage d'information

Recommandations d'initialisation du PPCS

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 1

Pour les professionnels :

• Faciliter le travail collectif
• Simplifier (convergence) et rendre plus lisible (cohérence/harmonisation)
• Favoriser le développement d’une culture de la coordination
• Planifier et personnaliser la prise en charge

Intérêt du PPCS

Pour l’usager, ses proches :

• Formaliser le travail collectif des acteurs / « citoyen acteur de son parcours »
• Assurer la cohérence et la continuité des parcours de santé et de vie
• Mobilise son / leur savoir expérientiel

REVISER LE PPCS

L'arrivée d'un nouveau professionnel dans l'équipe de soins peut induire une révision : => Si un nouvel acteur arrive dans l’équipe de soins et qu’il n’était pas envisagé ni dans un objectif ou une action, alors il faudrait passer par une REVISION pour modifier le PPCS (ajouter un objectif et/ou une action nouvelle).

Réviser n'est pas automatique. Une révision répond souvent à un changement significatif dans la situation de la personne qui va nécessiter une concertation ou une coordination renforcée (Exemples : hospitalisation, chute, perte d'autonomie, décès d'un aidant...).

NE PAS OUBLIER

EVALUER LE PPCS - Pourquoi ? - 1

• Délai de réflexion de la personne

• Attente suite à démarche

• Non convergence de points de vue entre les besoins identifiés par les professionnels à un instant et ceux ressentis par la personne ou par son entourage

• Difficultés dans la réalisation de sa mission pour le professionnel/service

• Absence ou l’insuffisance de professionnels/services sur le territoire

• Difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire

• Difficultés contextuelles de recours aux professionnels/services

• Difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants

• Refus de soins/refus d'aide

Recommandations HAS

Observatoire des ruptures de parcours (ORP)

Causes des écarts