PPCS - Formation départementale - Cycle de vie - VD

Personnalisé

GUIDE DE BONNES PRATIQUES DU ppcsEN NOUVELLE-AQUITAINE

Coordination

GUIDE PPCS NOUVELLE-AQUITAINE

CYCLE de vie du ppcs

Recommandations de bonnes pratiques

SUIVRE LE PPCS

REVISER LE PPCS

VALIDERLE PPCS

EVALUER LE PPCS

CLOTURER LE PPCS

INITIER LE PPCS

Un PPCS partagé autour d'objectifs et d'actions communs

Plus de PPCS dans une situation stabilisée, quand les objectifs sont atteints

Un PPCS actualisé pour (re)évaluer et réajuster les objectifs

Un PPCS actualisé pour (re)évaluer et réajuster les objectifs

Un PPCS concerté pour faire équipe

COMMENT/OU ?

INITIER LE ppcs

POUR(QUOI) ?

Faciliter la concertation, le travail en synergie des professionnels pour définir des objectifs concertés et partagés tout en prenant appui sur les compétences de la personne et de son entourage

PAR QUI ?

Le référent de la situation

POUR QUI ?

La personne dont la situation entre dans les recommandations d'initialisation du PPCS

AVEC QUI ?

QUAND ?

La personne, son entourage et les professionnels de l'équipe de soins

Quand les professionnels en ressentent le besoin

COMMENT/OU ?

VALIDER LE PPCS

POUR(QUOI) ?

Partager sur les objectifs au regard des besoins, problèmes, attentes. Hiérarchiser les objectifs et les actions. Contractualiser avec le cercle de soins

QUAND ?

Dans un délai assez rapide entre la création et la validation

POUR QUI ?

VERS QUI ?

La personne dont la situation entre dans les critères d'initialisation du PPCS

Professionnel du cercle de soins La personne

PAR QUI ?

Le médecin traitant La personne

COMMENT/OU ?

SUIVRE LE PPCS

POURQUOI ?

S'assurer de la mise en oeuvre des actions. Actualiser le plan d'action.

QUAND ?

Au fil de l'eau, quand il y a une évolution sur une ou plusieurs des actions et objectifs existants du PPCS. Ce suivi intervient entre la validation et l'évaluation du PPCS

QUAND ?

POUR QUI ?

PAR QUI ?

La personne pour laquelle les professionnels mettent en oeuvre le PPCS

AVEC QUI ?

Le référent

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

COMMENT/OU ?

REVISER LE PPCS

POURQUOI ?

Faire évoluer le PPCS. Actualiser le plan d'action à l'occasion d'un changement de situation à partir des remontées des professionnels

QUAND ?

A l'occasion d'évènements qui impactent le parcours de santé qui induisent une évolution des problématiques et/ou des objectifs et/ou des actions

QUAND ?

POUR QUI ?

La personne dont la situation évolue et se dégrade significativement

PAR QUI ?

AVEC QUI ?

Le référent et/ou le médecin traitant

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

EVALUER LE PPCS

COMMENT/OU ?

POURQUOI ?

Réaliser à un instant donné un bilan de l'ensemble des objectifs et des actions. Identifier les freins et les leviers. Analyser les écarts et élaborer un nouveau PPCS

QUAND ?

Tous les 6 mois au plus tard

POUR QUI ?

La personne qui dispose d'un PPCS validé depuis 6 mois. La situation qui amène les membres du cercle de soins à réaliser une évaluation globale des objectifs

PAR QUI ?

Le référent de la situation Validation médecin traitant

AVEC QUI ?

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

CLOTURER LE PPCS

COMMENT ?

POURQUOI ?

Acter la résolution des problématiques et la réponse aux attentes de la personne. Le besoin de concertation et de coordination n'est plus ressenti

QUAND ?

Le PPCS peut être clôturé si les principaux besoins ont été couverts et les problèmes résolus (HAS)

QUAND ?

POUR QUI ?

PAR QUI ?

La personne qui n'est plus en situation complexe

AVEC QUI ?

Le référent de la situation

La personne, son entourage et les professionnels intervenant dans la situation

LIGNE DE VIE DU PPCS

CLOTURE DU PPCS

Ligne de vie du ppcs

EVALUATION/ANALYSE

VALIDATION DU PCCS

REVISION DU PPCS

SUIVI DU PPCS

V1 - PPCS Clôturé

V1 - PPCS Initié

V2 - PPCS Initié

V1.1 - PPCS Révisé

V1 - PPCS Evalué

V1 .2- PPCS Révisé

V1 - PPCS Validé

CREATION PPCS

SUIVI DU PPCS

REVISION DU PPCS

EVALUATION DU PPCS

CREATION PPCS

T0

T1

T1 + 6 mois

Le plus rapide ment possible

THESAURUS NATIONAL PPCS

THESAURUS NATIONAL PPCS

BRANCHING DIAGRAM

ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE

Alimentation/Nutrition Hydratation

Gestion des tâches domestiques

Soins d'hygiène

Communication

Mobilité

Favoriser l'observance des régimes alimentaires

Maintenir ou améliorer l'autonomie motrice et fonctionnelle

Maintenir ou améliorer l'hygiène corporelle

Maintenir une alimentation adaptée/Améliorer l'alimentation

Adapter les moyens de communication

Accompagner vers une décision éclairée de la personne ou de son entourage

Maintenir l'autonomie ou compenser la perte d'autonomie dans la réalisation des tâches domestiques

Préserver ou améliorer l'intégrité cuntanée

Maintenir une hydratation adaptée/Améliorer l'hydratation

Favoriser les déplacements intérieurs adaptés et sécurisés

Assurer les soins d'hygiène, de confort et d'intégrité de la peau

Favoriser les déplacements extérieurs adaptés et sécurisés (dont transport adapté)

Favoriser l'observance des régimes alimentaires

Maintenir la continence urinaire et fécale/Compenser l'incontinence

Habillage

Favoriser un habillage adapté

THESAURUS NATIONAL PPCS

BRANCHING DIAGRAM

ACCES AUX DROITS/SCOLARITE/EMPLOI/FORMATION

Formation et emploi

Scolarité

Contexte financier et/ou administratif

Accès aux droits

Permettre l'accès à la scolarité/Favoriser une scolarité adaptée

Permettre l'accès à la formation professionnelle/Favoriser l'accès à la formation

Accompagner et favoriser l'accès aux droits

Accompagner la gestion administrative et/ou financière

Permettre l'accès à l'emploi/Favoriser l'accès à un emploi adapté

THESAURUS NATIONAL PPCS

BRANCHING DIAGRAM

LIEU DE VIE/HABITAT

Lieux de vie/Habitat

Accompagner l'installation de la personne vers un hébergement adéquat

Améliorer le logement : adapter et sécuriser le logement (intérieur et/ou extérieur)

THESAURUS NATIONAL PPCS

BRANCHING DIAGRAM

ENVIRONNEMENT FAMILIAL, SOCIAL ET RELATIONNEL

Environnement familial, social et affectif

Sécurité et bien-être (de la personne et de ses biens)

Valeurs, croyances et spiritualité

Sécuriser le domicile de la personne

Favoriser le lien social

Favoriser l'accès à des activités culturelles et/ou spirituelles (matériel, financier, humain)

Protéger la personne et ses biens (capacités à pourvoir seul à ses intérêts)

Favoriser le lien intra-familial

Favoriser le bien-être psychique

Favoriser le lien parent-enfant

Culture, loisirs et sports

Soutenir les aidants/Prévenir le risque d'épuisement

Favoriser l'accès à des activités de loisir (matériel, finnacier, humain)

Favoriser l'accès à la sexualité

THESAURUS NATIONAL PPCS

BRANCHING DIAGRAM

PARCOURS DE SOIN

Traitements (médicamentaux et non médicamenteux)

Organisation du suivi

Soins

Favoriser l'accès aux soins

Evaluer, surveiller et soulager la douleur et les symptômes d'inconfort

Favoriser l'observance des traitements médicamentaux ou non médicamentaux sans risque iatrogénique

Favoriser l'accès et le suivi de soins spécialisés

Favoriser l'accès à des actions de prévention primaire

Sécuriser l'automédiaction et/ou prise à risque avec le médecin traitant

Aider à l'organisation du parcours de soins

Mieux connaître et vivre avec sa/la maladie

Favoriser un accompagnement adapté et collaboratif autour du patient

Prévenir et favoriser la prise en charge des conduites addictives

Eviter ou limiter la iatrogénie

Favoriser un accompagnement adapté à la fin de vie

Favoriser la continuité du parcours ville-hôpital

Surveiller l'état de la personne et alerter en cas d'aggravation

SUIVRE LE PPCS

NE PAS OUBLIER

Le suivi ne concerne que les modifications des ACTIONS DEJA EXISTANTES dans le PPCS, soit au statut validé ou révisé. Il permet de faire évoluer : 1/ Les commentaires 2/ Le statut 3/ Les échéances 4/ Les effecteurs

Le suivi est également l'occasion de mettre à jour le statut des OBJECTIFS EXISTANTS en fonction du niveau de réalisation des actions. Attention, la réalisation des actions rattachées à un objectif ne veut pas forcément dire que l'objectif est atteint !

L'arrivée d'un nouveau professionnel dans l'équipe de soins peut relever du suivi : => Si ce professionnel faisait l'objet d'une action du PPCS (par exemple : mettre en place une aide à domicile), alors il faudra juste changer le statut de l'action (En cours => réalisée) et ajouter comme effecteur le service ou le professionnel intervenant. Dans ce cas de figure, les modifications sont apportées dans une action existante. Cela reste du SUIVI.

CLOTURER LE PPCS - Comment ?

PAACO-GLOBULE

Outil : Module PPCS Statut : PPCS "clôturé" Opérateur : Référent Visibilité : Les professionnels visualisent dans la documenthèque de Paaco-Globule le dernier PPCS évalué (idem dans le DMP) Alimentation : Le référent réalise l'action de clôture et remplit le motif

VALIDER LE PPCS - Par qui ? - 2

Une place incontournable

Présentation et validation du PPCS par la personne et/ou son représentant légal. Un levier pour :

• Confronter la vision professionnelle à celle de la personne

• Créer/Garantir la relation de confiance

• Co-construire les réponses

• Prioriser les actions

• Négocier et recueillir son adhésion

• Contractualiser "moralement" (notion d'engagement réciproque mais pas de signature)

CREER LE PPCS - Par qui ?

Fonction du référent

• Recueil régulier des priorités de la personne
• Synthèse des éléments issus des évaluations afin de définir les problèmes, les besoins non couverts, et compléter la synthèse des évaluations
• Animation d’une réunion téléphonique ou présentielle (RCP), réunissant les acteurs jugés utiles au suivi : cette réunion débouche sur le remplissage ou l’actualisation du PPCS
• Négociation avec la personne et son entourage des objectifs partagés
• Suivi du calendrier des points d’étape programmés en équipe, qu’il ajustera en fonction de l’évolution de la situation
• Suivi de la mise en oeuvre du PPCS
• Réception des alertes en cas de difficultés ou de problème, et animation d’une nouvelle concertation pour ajuster le PPCS

Propositions d'actions

REVISER LE PPCS -Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "révisé". A chaque révision, le numéro de la version est précisé (version 1.1, 1.2...) Alimentation : Référent Visibilité : Nouvelle diffusion dans le DMP à venir (d'ici fin 2025). La nouvelle version est également implémentée automatiquement dans la documenthèque Paaco-Globule + note dans le journal.

=> Intervenants du dossier : consultation des versions du PPCS en PDF dans la documenthèque Paaco-Globul=> Référent : modification et validation des versions du PPCS dans PG => Personne : consultation des versions du PPCS dans son DMP

VALIDER LE PPCS

NE PAS OUBLIER

Le PPCS, c'est une démarche concertée et partagée :

Un dialogue et un raisonnement en équipe pluri-professionnelle

Une coopération non hiérarchique

Une co-construction avec la personne et/ou ses proches

Le PPCS remonte dans le DMP de la personne

Propositions d'actions

Propositions d'actions

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 3

OBJECTIF

L'OBJECTIF :

Sa finalité :

• Il traduit les orientations des interventions en réponse à un problème, à un besoin non couvert ou à un souhait
• Il matérialise les résultats vers lesquels tend l'action d'un ou plusieurs acteurs dans un laps de temps défini

Sa construction :

• Il commence par un verbe d’action
• Il est mesurable
• Il est concret
• Il est considéré comme atteignable par les acteurs du PPCS

EVALUER LE PPCS - Pourquoi ? - 2

Définitions des causes de ruptures (ORP)

• Les difficultés dans la réalisation de sa mission pour le professionnel/service renvoient à des situations dans lesquelles le professionnel/service sort de son champ d’intervention (légal et/ou habituel et/ou relevant de ses compétences) ou que l’intervention requise lui semble nécessiter une mobilisation excessive des ressources dont il dispose au regard du temps passé ou de la rémunération attendue. Dans certains cas, cette situation peut conduire au retrait du professionnel/service.

• L’absence ou l’insuffisance de professionnels/services sur le territoire renvoient à des situations où le besoin n’est pas pris en charge ou l’est incomplètement, soit parce que le service n’existe pas sur le territoire, soit parce que les services existants ne disposent pas de l’habilitation nécessaire ou ne pratiquent pas (plus) le type d’intervention requis, soit enfin qu’ils sont sous-dotés en effectifs. L’insuffisance de places de SSIAD dans certains territoires relève par exemple de cet item.

• Les difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire concernent des dysfonctionnements dus à un défaut de transmission d’information ou à une difficulté à travailler ensemble entre deux ou plusieurs intervenants (défaut de compréhension/connaissance du périmètre des interventions respectives, absence d’accord sur les objectifs ou modalités de la prise en charge, etc.). L’insuffisante préparation de certains retours à domicile après une hospitalisation illustre ce type de cause.

• Les difficultés contextuelles de recours aux professionnels/services (problématiques financières, de littératie en santé, de traduction ou de mobilité) rendent compte de difficultés liées au coût des prestations, à la compréhension des pathologies et soins et/ou des démarches à effectuer ou à l’impossibilité de les réaliser, et à l’inaccessibilité de certains services pour des personnes étrangères ou présentant un handicap physique, sensoriel, cognitif, ou autre.

• Les difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants (décès, maladie, indisponibilité…) visent les situations où la disparition, provisoire ou non, de l’aidant ne permet plus à l’aidé de subvenir à ses besoins.

• Le refus de soins/refus d’aide est proposé comme cause secondaire/aggravante d’une situation de rupture. Ce choix invite à chercher une cause principale qui éclairerait sur les motifs du refus, ou se conjuguerait avec ce motif pour expliquer la survenue de la rupture. L’objectif est notamment d’identifier les causes territoriales, les problématiques liées au système et à l’offre territoriale qui pourraient avoir pour effet, à plus ou moins long terme, de générer chez la personne bénéficiaire un comportement de refus.

Glossaire : ORP = Observatoire des ruptures de parcoursSources : CNO des DAC (BO du 1er août 2023) et du guide d’aide au remplissage de l’outil de recueil et d’analyse des ruptures de parcours de santé (page 281)

CREER LE PPCS - Avec qui ? - 2

L'échange et le partage d'informations au coeur du PPCS

CADRE JURIDIQUE

• Loi Santé du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

• Loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (article 23)

"Le PPCS doit être élaboré, suivi et évalué via un système d’information régional au service des parcours et de la coordination [...] Il permet ainsi de constituer ou de rassembler les informations médicales, personnelles, sociales, utiles à l’évaluation des besoins de la personne, à formaliser les réponses à ces besoins dans un PPCS, et à en suivre l’application et la réalisation

• Article L. 1110-4 du CSP

• Article R. 1110-1 du CSP

• Informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention, ou au suivi médico-social et social & dans le périmètre de leurs missions

• Article R. 1110-2 du CSP

• Article R. 1110-3 du CSP

• Information préalable de la personne (et/ou de son représentant légal pour les majeurs (mandat à la personne) ou les titualires de l'autorité parentale pour les mineurs), de son droit d’exercer une opposition à l’échange ou au partage d’informations le concernant, droit qu’il peut exercer à tout moment

Sources : HAS - Mode d'emploi du PPCS - Juillet 2019 Guide juridique FACS Occitanie Charte de recommandations de bonnes pratiques de l'usage de Paaco-Globule en Nouvelle-Aquitaine

• Consentement requis de la personne (et/ou de son représentant légal pour les majeurs (mandat à la personne) ou les titulaires de l'autorité parentale pour les mineurs)si les professionnels ne sont pas membres d’une même équipe de soins

Propositions d'actions

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 2

PROBLEMATIQUES

• Ensemble des questions et des problèmes qui sont posés par une situation

• Ensemble complexe de problèmes dont les éléments sont intimement liés

• Ce qui pose problème quand un besoin n'a pas trouvé de réponse à ce jour

• Une pathologie ou une incapacité

• Une difficulté ponctuelle

• Une addition des besoins évalués/un cumul d'évènements

• Une description exhaustive de la situation

CREER LE PPCS

NE PAS OUBLIER

Débuter la création du PPCS par la constitution de l'équipe du PPCS (identifier qui va être associé)

L'entourage et les professionnels de l'équipe de soins composent les intervenants du cercle de soins

Compléter le PPCS en vue "parcours" dans Paaco-Globule de façon à avoir une fenêtre plein écran

Formuler toutes les actions (saisie libre) par un verbe d'action

L'effecteur de l'action est celui qui va réaliser l'action et intégrer l'équipe de soins et non celui qui va être en charge de la mettre en place (à introduire dans les commentaires de l'action elle-même). Si l'effecteur n'est pas encore identifié, laisser la case vide et la renseigner quand le statut de l'action passera au statut réalisé.

La date de début de l'action est par défaut la date de sa saisie. Elle ne correspond pas à une date prévisionnelle de réalisation de l'action. La date de réalisation ou d'annulation effective de l'action la remplacera quand l'action passera au statut réalisé ou annulé.

CREER LE PPCS - Avec qui ? - 1

La co-construction, un pré-requis au PPCS

Comment est associée la personne et/ou son représentant légal ? Comment est-elle informée ?

"La personne est l’acteur central du PPCS. Elle exprime son avis et elle participe aux décisions qui la concernent, justifiant l’expression de co-construction du PPCS avec elle".

La personne souhaite-elle que ses proches aidants soient associés ?Les proches aidants sont-ils associés ?Comment sont-ils associés ?Comment sont associés les professionnels ?

"La personne exprime sa non-opposition (ou, à défaut, celle de son représentant légal) au partage numérique du PPCS, et ce dernier est co-construit entre la personne, son(ses) aidant(s), et les intervenants professionnels. Le PPCS associe l’aidant avec l’accord de la personne et implique l’aidant seul si la personne est dans l’incapacité d’exprimer ses préférences et ses priorités."

Co-construction ne veut pas dire adhésion de la personne à tous les objectifs. Le refus, la réticence ou l'opposition de la personne peuvent être introduits dans la formulation des actions avec des verbes tels que : négocier, établir une relation de confiance, rassurer, favoriser l'adhésion...

Sources : HAS - Mode d'emploi du PPCS - Juillet 2019

CLOTURER LE PPCS - Quand ?

Motifs de clotûre

Atteinte de tout ou partie des objectifs permettant la stabilisation de la situation

Impossibilité d'atteindre les objectifs (non réalisables)

Arrêt de l'accompagnement du DAC

VALIDER LE PPCS - Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE/DMP

Outils : Module PPCS/DMP Statut : PPCS "validé" Opérateur : Référent Visibilité : Une fois le PPCS validé, implémentation automatique dans la documenthèque du dossier Paaco-Globule/note dans le journal. Implémentation automatique à venir (d'ici fin 2025) dans le DMP de la personne si l'INS est qualifiée. Le PPCS peut également être transmis par MSS aux professionnels non équipés de Paaco-Globule. Le référent du PPCS est l'auteur du PPCS dans le DMP (pas de responsabilité médico-légal). Avec son accord, le médecin traitant peut figurer parmi les auteurs.

Alimentation : Une fois le PPCS finalisé, une "note pour action" à destination du médecin traitant doit être rédigée par le référent dans le journal afin qu'il valide le PPCS. Si le médecin traitant n'est pas équipé, il faudra lui envoyer le PPCS en format PDF pour validation via MSS (ou a défaut par courrier).

=> Intervenants du dossier : consultation du PPCS en version PDF dans la documenthèque Paaco-Globule=> Référent : modification et validation du PPCS dans Paaco-Globule=> Personne : consultation du PPCS dans son DMP

EVALUER LE PPCS - Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "évalué" Opérateur : Référent Alimentation : L'évaluation du PPCS est réalisé avec les professionnels ayant participé au PPCS et les nouveaux intervenants de la situation. Le référent assure la formalisation de l'évaluation dans le module PPCS : niveau de réalisation des actions, des objectifs, analyse des écarts... Visibilité : Le PPCS évalué intègre la documenthèque Paaco-Globule + note dans le journal. Le PDF généré est inséré dans le DMP à venir (d'ici fin 2025). Il ne fait pas apparaître le tableau d'analyse des écarts. Les professionnels pourront consulter ce tableau dans le module PPCS directement. A cette étape, le référent à deux choix : clôturer le PPCS qui passera au statut PPCS "clôturé" ou initier un nouveau PPCS qui passera au statut "initié V2".

=> Intervenants du dossier : consultation du PPCS en version PDF dans la documenthèque Paaco-Globule=> Référent : modification et validation du PPCS dans Paaco-Globule=> Personne : consultation du PPCS dans son DMP

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 4

ACTION

• Elle incarne les propositions de réponse aux problèmes ou aux besoins non couverts de la personne, ou l’accompagnement de son projet personnalisé, justifiant une coordination des intervenants

On envisage systématiquement : 1) Les actions de prévention : elles peuvent souvent être menées, y compris celles concernant l’aggravation d’une fonction. Elles concernent l'éducation à la santé, et l'éducation thérapeutique du patient 2) Les actions de réadaptation / rééducation : elles visent à maintenir un niveau de fonction, voire à retrouver une fonction normale 3) Les actions de compensation : elles portent sur des actions de compensation humaines, techniques ou financières

• Elle est mise en oeuvre sur un temps donné, dont l'échéance permet de s'assurer que le plan est réaliste et réalisable

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 5

PLAN D'ACTION

• Un plan est un document décrivant des actions organisées à l'avance en vue de résultats précis. Avec l'accord et la participation de la personne, les actions visent à prévenir, à résoudre ou à atténuer un ou plusieurs problèmes de santé
• Ce plan représente un processus continu de prévision des interventions pour atteindre des objectifs déterminés selon un ordre de priorité...
• Il fait apparaître de manière claire la contribution des différentes parties prenantes, et en particulier les attentes et contributions de la personne
• Il prend la forme d'un document commun qui facilite le suivi de l'évolution de la situation. Il permet de garder la trace des différentes phases d'élaboration collective dans une démarche de co-construction

REVISER LE PPCS - Quand ?

Suivi et révision

REVISER LE PPCS - Par qui ?

Points clés

CREER LE PPCS - Quand ?

" Le PPCS naîtra très souvent de la grande complexité et des difficultés importantes que rencontreront les membres du cercle de soin. Dissonance entre soignant et soigné... Le coordinateur de parcours sera le médiateur entre l'équipe soignante et la personne. Désir pour les uns, nécessité pour les autres... Il devra rendre fécond l'opposition des points de vues, des aspirations de prise en charge idéale, des projets de vie en redéfinissant conjointement des objectifs réalistes."

Source : Gautier HERNANDEZ - Coordinateur de parcours - DAC 64

VALIDER LE PPCS - Vers qui ?

Points clés

Le PPCS validé doit être diffusé :

• A la personne : La transmission doit être accompagnée et explicitée à la personne au cours d'une visite à domicile ou un entretien téléphonique. Cette transmission est volontaire (non automatisée) pour la MSS citoyenne et automatique dans le DMP (à venir d'ici fin 2025). Dès lors que le PPCS est validé et l'INS qualifiée.

• Aux professionnels de l'équipe de soins : Transmission automatique via Paaco-Globule (documenthèque) ou la MSS professionnelle.

VALIDER LE PPCS - Comment/Où ?

Dossier Médical Partagé (DMP)

En attente

EVALUER LE PPCS

NE PAS OUBLIER

Passer en revue le statut des actions et l'actualiser si besoin

Mettre à jour IMPERATIVEMENT le statut des objectifs avant de passer à l'analyse des écarts. Cette analyse porte sur les objectifs et non sur les actions.

SUIVRE LE PPCS -Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE

Outils : Module PPCS Statut : PPCS "validé" ou "révisé". Opérateur : Référent Alimentation : Référent. En fonction de la mise en oeuvre du PPCS et de ses actions. Visibilité : - Dans le module PPCS (modification du statut et/ou de l'effecteur et/ou des commentaires et/ou des échéances...) - Dans la liste des intervenants - Dans les notes du journal Paaco-Globule. Le suivi ne génère pas de nouvelle version du PPCS et de diffusion dans le DMP.

VALIDER LE PPCS - Par qui ? - 1

Points clés

Une fois finalisé, le PPCS doit être validé par le médecin traitant dans un délai maximum de 15 jours

ou

ou

Validation forcée : absence de médecin traitant

Si le médecin traitant s'oppose à la validation du PPCS, pas de PPCS

CREER LE PPCS - Comment/Où ?

PAACO-GLOBULE

Outil : Module PPCS Statut PPCS : PPCS "initié" Opérateur : Référent du PPCS Alimentation : C'est le référent du PPCS qui crée le PPCS. Il remplit les rubriques via les recueils standards (Recommandé ou R) et le module PPCS. Tous les membres de l'équipe PPCS peuvent participer à son alimentation via le référent qui retranscrit les informations. Un enregistrement "au fil de l'eau" des informations alimente le PPCS (en mode brouillon). Les informations sont modifiables tant que le PPCS n'est pas validé. Visibilité : 4 conditions cumulatives : Etre utilisateur Paaco-Globule + Etre intervenant du dossier + Disposer du module PPCS + Etre membre de l'équipe PPCS

=> Intervenants du dossier : ne voient rien à ce stade=> Equipe PPCS : consultation du module PPCS en cours dans Paaco-Globule=> Référent : alimentation des recueils standards/modification du PPCS => Personne : ne voit rien à ce stade

CREER LE PPCS - Pour qui ?

Recommandations d'initialisation du PPCS

• Non opposition de la personne ou de son représentant légal* à l'échange et au partage d'information

UN PPCS SI :

• Concertation et participation de la personne et/ou son représentant légal => Un PPCS ne peut être initié que s'il peut être transmis à la personne (DMP)

UN PPCS QUAND (au choix) :

BESOIN DE RENFORCER LA PLACE/PAROLE DE LA PERSONNE

BESOIN DE CONCERTATION/MEDIATION

=> Quand il y a une demande de PPCS suite à une réunion de concertation

et/ou

=> Quand ses attentes sont différentes de l'entourage et des professionnels (lieu de vie, fin de vie...)

=> Quand il y a un besoin d'objectiver la situation

=> Quand il y a une divergence de vision et des objectifs discordants

=> Assurer la continuité de service

BESOIN DE COORDONNER DES ACTIONS INTERPROFESSIONNELLES LIEES ENTRE ELLES

et/ou

=> Mettre en place des actions interdépendantes

=> Formaliser un écrit et des objectifs partagés

* Pour les personnes majeurs : tuteur à la personne

CREER LE PPCS - Pourquoi ? - 1

Intérêt du PPCS

Pour les professionnels :

• Faciliter le travail collectif
• Simplifier (convergence) et rendre plus lisible (cohérence/harmonisation)
• Favoriser le développement d’une culture de la coordination
• Planifier et personnaliser la prise en charge

Pour l’usager, ses proches :

• Formaliser le travail collectif des acteurs / « citoyen acteur de son parcours »
• Assurer la cohérence et la continuité des parcours de santé et de vie
• Mobilise son / leur savoir expérientiel

REVISER LE PPCS

NE PAS OUBLIER

Réviser n'est pas automatique. Une révision répond souvent à un changement significatif dans la situation de la personne qui va nécessiter une concertation ou une coordination renforcée (Exemples : hospitalisation, chute, perte d'autonomie, décès d'un aidant...).

L'arrivée d'un nouveau professionnel dans l'équipe de soins peut induire une révision : => Si un nouvel acteur arrive dans l’équipe de soins et qu’il n’était pas envisagé ni dans un objectif ou une action, alors il faudrait passer par une REVISION pour modifier le PPCS (ajouter un objectif et/ou une action nouvelle).

EVALUER LE PPCS - Pourquoi ? - 1

Causes des écarts

Recommandations HAS

Observatoire des ruptures de parcours (ORP)

• Difficultés dans la réalisation de sa mission pour le professionnel/service

• Absence ou l’insuffisance de professionnels/services sur le territoire

• Difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire

• Difficultés contextuelles de recours aux professionnels/services

• Difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants

• Refus de soins/refus d'aide

• Délai de réflexion de la personne

• Attente suite à démarche

• Non convergence de points de vue entre les besoins identifiés par les professionnels à un instant et ceux ressentis par la personne ou par son entourage