Médicaments à riq

Never events

Andexanet Alfa (Antidote des anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban)): ONDEXXYA→ non référencé au CHV

Contexte : Patiente de 68 ans hospitalisée pour une hypokaliémie modérée (3,1 mmol/L). Son état est stable, et elle est sous surveillance régulière. → Prescription : Le médecin prescrit du KCl injectable à 10% en IV direct, à raison de 20 ml (2g) en bolus → Administration : L’infirmière suit la prescription sans vérifier les recommandations et injecte le KCl en IV direct sur 30 secondes. → Conséquences : 1 à 2 minutes après l’injection : Sensation de brûlure intense au site d’injection. Palpitations signalées par la patiente. 3 à 5 minutes après l’injection : Bradycardie sévère, toubles du rythme cardiaque. 10 minutes après l’injection : Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire. Issue du cas : Malgré les tentatives de réanimation, patiente décède d’un arrêt cardiaque

Erreurs identifiées et Bonne Pratique

Contexte : Patient de 30 ans, diabétique de type 1, hospitalisé pour une infection pulmonaire nécessitant une corticothérapie. Son traitement habituel comprend de l’insuline lente (Lantus®) le soir et des bolus d’insuline rapide avant les repas. → Prescription : 100 unités de NovoRapid® après les repas et 30 unités SC le soir de Lantus®. → Administration : L’infirmière suit la prescription sans vérifier si la dose est cohérente avec les habitudes du patient. Elle prélève 100 UI de NovoRapid® dans une seringue et injecte la dose en sous-cutanée avant le repas. → Conséquence: 30 minutes après l’injection : Patient signale une sensation de faim intense et de malaise. Sueurs froides, tremblements et vertiges. 1 heure après l’injection : Confusion mentale, faiblesse musculaire. Glycémie capillaire : 0,40 g/L (hypoglycémie sévère). 1h30 après l’injection : Perte de connaissance et convulsions. → Intervention en urgence : perfusion de sérum glucosé hypertonique (G30%).

Erreurs identifiées et Bonne Pratique

Contexte : Patient de 30 ans, diabétique de type 2, hospitalisé . Son traitement habituel comprend de l’insuline lente (Lantus®) le soir et des bolus d’insuline rapide avant les repas.→ Prescription : Le médecin prescrit : Insuline rapide (NovoRapid®) 30 unités SC le soir et de la Lantus en si besoin, en fonction de la glycémie → Administration : L’infirmière administre l’insuline sans vérifier la prescription ni le type d’insuline utilisée. Elle injecte 30 unités de NovoRapid® à 22h, comme si c’était de l’insuline basale. → Conséquences : 1 heure après l’injection : Sueurs, tremblements, sensation de faim intense. 2 heures après l’injection : Hypoglycémie sévère (0,4 g/L) avec confusion. Patient incohérent. 3 heures après l’injection : Perte de connaissance. → Intervention en urgence : injection de glucagon + perfusion de sérum glucosé.

Erreurs identifiées et Bonne Pratique

Contexte : Patient de 65 ans, hospitalisé en service de neurochirurgie après une intervention pour hernie discale, présente des douleurs post-opératoires sévères. Le médecin prescrit de la morphine IV pour soulager sa douleur. → Prescription : Morphine 2 mg avec la voie injection intrathécale de sélectionnée → Administration : L'infirmière prépare la seringue et administre 2 mg de morphine directement en intrathécal via le cathéter péridural laissé en place en post-opératoire. → Conséquences cliniques immédiates : 15 minutes après l’administration : Dépression respiratoire brutale (fréquence respiratoire à 6/min), somnolence marquée, bradycardie, hypotension sévère.

Erreurs identifiées et Bonne Pratique

→ Contexte: Patiente de 85 ans, 45kg, crétinine >15mg/L, hospitalisée pour fibrillation atriale, doit recevoir un anticoagulant oral direct (AOD) pour prévenir le risque d’AVC. → Prescription : Le médecin prescrit Apixaban (Eliquis®) 5 mg matin et soir sans trop regarder le dossier patient. → Administration : 5 mg matin et soir pendant plusieurs jours → Conséquence: Quelques jours plus tard : Apparition d’un syndrome hémorragique - Hématémèse (vomissements de sang). - Hématurie (sang dans les urines). - Hémorragie digestive sévère → Chute de l’hémoglobine de 13 g/dL à 7,5 g/dL. Prise en charge: - Arrêt immédiat de l’Apixaban. - Administration de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) pour inverser l’effet anticoagulant. - Transfusion de culots globulaires pour corriger l’anémie aiguë.

Erreurs identifiées et Bonne Pratique

Armoire sécurée :

- Pas de stockage fixe, donc pas d'étiquette - Message sur l'écran :

Les anticoagulantsInjectables : → Héparines : HBPM = LOVENOX (Enoxaparine), INNOHEP (Tinzaparine) FRAGMINE (Dalteparine) HNF= Héparine CHOAY (sodique) IV et CALCIPARINE (Héparine Calcique) SC. → ARGANOVA (Argatroban), ARIXTRA (Fondaparinux), ORGARAN (Danaparoïde) SC ou IV : ++ en alternative à l'héparine, pour les patients avec ATCD de TIH. Oraux : → AVK (warfarine, Fluindione, acénocoumarol) : contrôle grâce à l'INR (cible 2-3, mais varie en fonction des patients) → AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran): pas de suivi, ni de surveillance Les fibrinolytique : 2 générations : 1ère : THERASOLV (Urokinase) 2ème : ACTILYSE (Alteplase), METALYSE (Tenecteplase)

Ce qui doit alerter sur une prescription : • La prise de 2 anticoagulants sur la même prescription : AVK, AOD, HBPM ou HNF, Fondaparinux • Plus de 2 prises par jour (/!\ pas de posologie supérieure à 2 prises/jour) pour AOD et AVK • Insuffisance rénale

NEVER EVENTS

Exemple du potassium

Événements indésirables qui ne devraient jamais arriver…si des mesures de prévention avaient été mises en oeuvre.

Exemple de l'insuline

Exemple des morphiniques

Exemple des antithrombotiques

Bonnes pratiques à suivre : → Préparation avant injection : Sortez l'insuline du réfrigérateur 1 heure avant l'utilisation pour qu'elle atteigne la température ambiante, afin de réduire la douleur lors de l'injection (éviter l'insuline froide). Ne pas agiter violemment les insulines en suspension, mais les rouler doucement entre les mains pour éviter une mauvaise homogénéisation. → S'assurer d'une bonne surveillance pour éviter la double injection. → Ne pas confondre insuline rapide et insuline lente pour prévenir les risques d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie. → Homogénéisez correctement les insulines laiteuses pour garantir une dose précise. → Identitovigilance : 1 stylo=1 patient. → Matériel adapté : Utiliser uniquement des seringues en UI pour les flacons, et proscrire les seringues en mL. → Choisir des aiguilles sécurisées de 5 mm pour éviter l'injection intramusculaire. → Interdiction de prélever au stylo → Septum non prévu (carottage + contamination)

Préparation de la SAP : - Seulement avec les insulines rapides - Dilution standard : 50 UI dans 50 mL de NaCl (1 UI/mL). - Ne pas utiliser d’eau PPI → Risque d’hémolyse. - Préparation extemporanée avec étiquetage patient. - Stabilité microbiologique: 24h, remplacement obligatoire même si non terminée.

rôle du patient :Le patient, acteur de sa maladie : L'inclure dans la double vérification (pour les patients diabétiques qui connaissent leur traitement) Les patients insulino-dépendants hospitalisés ont une gestion autonome de leur POMPE à insuline

Hyperglycémie Aucun antidote direct, → prise en charge basée sur : - Hydratation IV (NaCl 0,9%) si déshydratation. - Insuline IV en perfusion si hyperglycémie sévère (>3 g/L) ou acidocétose. - Surveillance glycémique stricte et correction des déséquilibres électrolytiques (K+).

Les points sur lesquels il faut faire attention : - Nom de l'insuline : + de 20 noms d'insulines= attention lors de la sélection ! insuline lente= basale à action prolongée insuline rapide= action immédiate administration avant les repas = prandiales. Equivalence entre insulines : - Prescrition : En UI obligatoirement - Dosage et concentration : Les solutions d'insulines sont généralement concentré à 100 UI/ml. Mais d’autres concentrations existent (200, 300, voire 500 UI/mL) et nécessitent une vigilance accrue. - Mode d’administration : L’insuline peut être administrée par stylo prérempli, flacon + seringue, pompe à insuline ou SAP. La prescription doit préciser le dispositif et le solvant utilisé. - Schéma d’injection : prescription avec les doses et les horaires d’administration

- La prescription ou l'administration complète d'une cartouche ou d'un flacon d'insuline est une erreur. - L'insuline rapide ne dépasse généralement pas 50 unités et au-delà de 60 unités, elle doit être administrée en 2 fois.

Relais AVK → AOD

Recommandations :-> L'association d'un AOD avec un AVK est toujours TRANSITOIRE-> L'association de deux AOD est CONTRE-INDIQUÉE -> L'association d'un AOD avec un anticoagulant injectable est CONTRE-INDIQUÉE (sauf anticoagulation des lignes de dialyse) → il n'y a pas de relais.

Relais AOD → AVK

Relais AOD → AOD

Relais anticoagulant injectable → AOD

Relais AOD → anticoagulant injectable

Relais Héparine → AVK

Relais AVK → Héparine

1. Administration IV a) Bolus (IV lente): Pure ou dilution possible pour ajuster la concentration (NaCl ou G5 %) Par titration : dose initiale à 1 à 3 mg selon le patient (âge, état clinique). Injection en 3 à 5 minutes pour éviter un pic de concentration et limiter le risque de dépression respiratoire. Répétition toutes les 10 minutes jusqu'à une analgésie satisfaisante. b) Perfusion continue Utilisation en SAP (en IV ou SC). Concentration standard : 1 mg/mL avec un débit variable selon les besoins. c) PCA (Patient-Controlled Analgesia) Pompe permettant au patient de s’auto-administrer des doses sécurisées. Comprend : Débit basal et bolus sur demande, ainsi qu'un verrouillage anti-surdosage Indications : post-opératoire, douleurs aiguës sévères. Dilution : 50 mg dans 50 mL de NaCl → 1 mg/mL. d) PCEA (PCA Épidurale/Péridurale) Même principe que la PCA, mais en administration épidurale. Utilisée après des chirurgies lourdes (césarienne, chirurgie abdominale ou orthopédique). Avantage : Analgésie plus ciblée et meilleur confort. Attention : Doses plus faibles qu'en IV pour limiter les effets secondaires.

2. Administration Sous-Cutanée (SC) Alternative en cas d’impossibilité d’accès veineux. → Injection directe (pas de dilution)ou → Perfusion avec seringue-pousseuse. Dilution recommandée : 100 mg dans 50 mL de NaCl (2 mg/mL).

Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration:

En cas de surdosage

Dépression respiratoire:Le risque majeur d’un surdosage est une dépression respiratoire par diminution de la sensibilité des chémorécepteurs au CO₂. Signes d’alerte : Bradypnée (< 10 cycles/min), apnée, cyanose, myosis serré. Troubles neurologiques : Somnolence excessive, stupeur pouvant évoluer vers un coma Myosis extrême ("pupilles en tête d'épingle", signe évocateur) Convulsions (plus rares, surtout chez l’enfant) Sédation excessive et confusion: Une somnolence excessive doit faire suspecter un surdosage. Une confusion, particulièrement chez les patients âgés, peut survenir même à doses thérapeutiques. Troubles cardiovasculaires : Hypotension sévère, pouvant entraîner un état de choc, Bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque) Troubles digestifs : Nausées, vomissements, Rétention urinaire ou iléus paralytique en cas de surdosage prolongé

En cas de sous-dosage Souffrance physique et psychologique. Tachycardie, HTA, augmentation du stress, insomnie, fatigue. Hyperalgésie : une douleur mal contrôlée peut entrainer une sensibilité accrue à la douleur (le système nerveux devient + réactif)

Le stockage de la morphine doit se faire dans des conditions strictes. Coffre à stup : à la PUI et dans les services Prescription : Seuls les médecins seniors peuvent prescrire des stupéfiants de manière autonome. Les internes doivent faire valider l’ordonnance par un médecin senior. → Vérifier l’éligibilité du médecin à signer (Medhab) Délivrance : Nominative : Validation nécessaire par le pharmacien Dotation : Délivrance directe sans passer par le pharmacien (pour les renouvellements). Ordonnancier : Un même produit a un numéro unique d'ordonnancier. Colsons numérotés: Chaque caisse à stup a un numéro de colsons propore: → permet d'identifier les caisses. → sécuriser le transport : les préparateurs note le numéro de colson sur le bon de livraison, à la réception l'infirmier vérifie la concordance entre les 2 numéros.

Subtilité: TEMGESIC = dans l'OMN = buprénorphine à très faible dose (0,2mg), pour la douleur. Subutex/Suboxone = buprénorphine à forte dose, traitement substitutif (pour dépendance)

identification:

Médicament à marge thérapeutique étroiteUne mauvaise administration peut entraîner des complications graves notamment l'hypoglycémie

Risques liés au surdosage d’insuline → Hypoglycémie (potentiellement mortelle) Signes cliniques : Sueurs, tremblements, palpitations, confusion, troubles du comportement, vertiges, troubles visuels. Dans les cas graves : convulsions, coma hypoglycémique, voire décès → Facteurs favorisant le surdosage : Injection accidentelle d’une insuline rapide au lieu d’une insuline lente ou double injection par erreur ou mauvaise adaptation des doses en fonction des apports alimentaires ou de l’activité physique, /!\ Les diabétiques ayant des hypoglycémies fréquentes peuvent ne plus ressentir les signes annonciateurs, augmentant le risque de malaise brutal.

Risques liés au sous-dosage d’insuline → Hyperglycémie et acidocétose (++ diabète de type 1) Signes cliniques : Soif intense, bouche sèche, fatigue, vision floue, mictions fréquentes (polyurie), céphalées, nausées. Signes d’aggravation vers une acidocétose : Douleurs abdominales, nausées, vomissements, haleine cétonique (odeur fruitée), polypnée (respiration rapide et profonde), coma acidocétosique dans les formes sévères. → Facteurs favorisant le sous-dosage : Oubli d’une injection ou erreur de dose, interruption inappropriée du traitement ou une mauvaise conservation de l’insuline (perte d’efficacité)

Analgésiques opioïdes forts, Palier 3 de la prise en charge de la douleurIndications : Douleurs intenses (cancer, post-op, trauma) et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible FORME Injectable : - OXYCODONE 20MG/2ML, 50MG/ML -Morphine chlorhydrate 100mg/10ml, 10mg/10ml, 50mg/5ml, 0.5mg/5ml -SUFENTANIL 50mcg/10ml -NALBUPHINE 20 MG/2 ML FENTANYL 0.1mg/2 mL -ULTIVA 2 et 5 MG FORME transdermique: Durogesic 12, 25, 50, 75, 100mcg Précautions: Initiation des antalgiques à demi-dose chez sujets âgés / insuffisants rénaux et hépatiques, prescription réglementée (ordonnance sécurisée), pas d’arrêt brutal (risque de sevrage)

FORME orales:-SKENAN LP 10,30,60,100,200mg gélule ACTISKENAN 1, 2et5 MG CP ORODISPERS -ACTISKENAN 5,10,30mg gélule -OXYCODONE LP 5,10,20,40mg/OXYNORMORO 5,10,20mg -OXYNORM 10mg/mL sol buv -BUPRENORPHINE 0.4MG CPR SUBLINGUAL TEMGESIC 0.2mg OXSYNIA LP 2,5MG/1,25 MG CP -METHADONE 1,5,10,20,40,60mg AP-HP gélule --ZORYON 5,20MG -METHADONE 5,10,20,40,60mg AP-HP sirop -Sophidone LP 4mg, 8mg-PecFent -Oramorph

IDENTIFICATION frigo :

IDENTIFICATION armoire sécurisée (frigo):

- Pas de stockage fixe, donc pas d'étiquette - Message sur l'écran :

La naloxone = antagoniste spécifique des opioïdes doté d’une très forte affinité pour les récepteurs opioïdes du cerveau. Une fois administrée, elle prend la place de l’opioïde à l’origine du surdosage et inverse ses effets dépresseurs en quelques secondes à quelques minutes. NALOXONE ampoule 0.4mg/1mL IV, SC ou IM: protocol GED Les spécialités de Naloxone prête à l'emploi: - PRENOXAD 0,91 MG/ML seringue pré-remplie : pour administration par voie intramusculaire, un kit = 5 doses. Dans le stockeur (1 . 6. 15. 10 ) avec une quantité seuil à 2. - NYXOID : Forme intranasale disponible pour les urgences extrahospitalières→ non référencé au CHV

Surveillance :Demi-vie courte (30-45 min), alors que certains opioïdes ont une durée d’action plus longue → risque de réendormissement. Réévaluation toutes les 30 minutes.

- Stockée en ampoules de 0,4 mg/mL dans l'OMN- Systématiquement dans les chariots d’urgence et les services à haut risque (réanimation, urgences, soins palliatifs) - Dotation ++

L'hypokaliémie : Légère (3,0 - 3,5 mmol/L) → Souvent sans symptôme, on privilégie la supplémentation orale : 2 à 3 gélules par jour en prévention, 5 à 12 en traitement curatif. Modérée (2,5 - 3,0 mmol/L) → Symptômes possible Sévère (< 2,5 mmol/L) → Danger ! Risque élevé de complications cardiaques et musculaires, nécessitant une prise en charge urgente. PO +IV

solutions prêtes à l'emploi [K+]= 2mg/ml (peu concentré, pas considéré comme un médicament à risque)

En urgence / en dernier recours

Pour les perfusion IV : Toujours diluer dans du NaCl ou G5%

Le potassium n'est JAMAIS administré : par voie intramusculaire (produit irritant = risque de nécrose tissulaire), ni sous-cutanée (absorption lente et imprévisible), ni en bolus intraveineux (risque d’arrêt cardiaque immédiat)

SAP par voie veineuse centrale (toxicité pour les veines): Sous protocole hors AMM utilisé au CHV : SAP de 3g de K+ administré en 3h

Apport de potassium par voie veineuse périphérique: 1) Avec des solutions prêtes à l’emploi de type polyionique. 2) Avec des préparations de KCl injectable à 4g/L maximum. Dans les 2 cas : perfusion lente sur 12 à 24h. Débit max du KCl = 1 g/h

Un apport de potassium par voie orale peut être associé à l’apport veineux 3 à 7 g/jour

Surdosage : Risque hémorragique: Complications : hémorragies digestives, cérébrales, hématurie, hémopéritoine. Signes d’alerte : pâleur, tachycardie, hypotension, saignements inexpliqués. Conduite à tenir : Arrêt du traitement. Sous-dosage : Risque thrombotique Conséquences : récidive ou progression de la thrombose, inefficacité des antiagrégants. Causes : mauvaise observance, interactions médicamenteuses. Conduite à tenir : Vérifier INR (AVK) ou anti-Xa (HBPM, AOD), adapter la dose.

Armoire sécurisée