Décla EI_Pourquoi déclarer

Corriger

S’ améliorer

• Sans accuser ou rechercher un coupable
• Résister aux simplifications et aux analyses rapides

Comprendre

• Porter l’ alerte
• Se sentir tous concernés par les dysfonctionnements

• S’ engager dans la récupération et la résistance aux perturbations
• Respecter le rôle et l’expertise de chacun

Pourquoi déclarer ?

• Avoir la volonté permanente d’ améliorer la performance et la sécurité

J'ai compris !

Alerter

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Nous devons tous être porteurs de cette démarche : professionnels, patients et proches.

Tous les événements indésirables (graves ou non) doivent être signalés et analysés afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent.

L’absence de maîtrise de ces risques peut engendrer un évènement potentiellement délétère pour le patient.

J'ai compris !

Les soins sont une activité technique et humaine complexe à laquelle sont associés des risques.

Culture du blâme

- de déclaration - de sécurité

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La déclaration des EI : c’est une affaire de culture !

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La déclaration des EI est une des composantes de la culture de sécurité dans un établissement de santé.

Dans un système où prévaut la culture du blâme, l’erreur n’est pas acceptée et n’est pas déclarée par peur de la sanction, ainsi les erreurs ne sont pas connues, et donc pas analysées ni comprises. Elles sont amenées à se reproduire et le système reste dangereux pour les patients.

Culture du blâme

- de déclaration - de sécurité

La déclaration des EI : c’est une affaire de culture !

Culture du blâme

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+ de déclaration + de sécurité

Culture sécurité

A l’inverse, dans un système dans lequel on reconnait que tout professionnel peut faire une erreur (mal faire en pensant bien faire), la déclaration des EI est encouragée, les erreurs sont comprises et maîtrisées. Ainsi, le nombre de déclaration augmente et on améliore la sécurité des soins.

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Culture du blâme

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La déclaration des EI : c’est une affaire de culture !

Il faut noter qu’un évènement indésirable n’est pas uniquement le résultat d’une défaillance humaine. La déclaration puis l’analyse des EI va permettre de replacer l’EI dans un système (= l’établissement de santé) et de déterminer les causes qui sont liées à ce système (ex : manque de formation, matériel défectueux…)

Culture sécurité