Décla EI_des exemples

Exemple d’évènements indésirables

• Création d’un nouvel identifiant patient sans vérification de la base de donnée de l’antériorité : création d’un doublon
• Perte de temps à la prise en main d’un nouvel équipement biomédical par absence de formation préalable

Exemple d’évènements précurseurs

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Exemple d’évènements indésirables

• Création d’un nouvel identifiant patient sans vérification de la base de donnée de l’antériorité : création d’un doublon
• Perte de temps à la prise en main d’un nouvel équipement biomédical par absence de formation préalable

Exemple d’évènements précurseurs

• Dernière vérification du dossier patient avant administration d’un antibiotique contenant de la pénicilline : le patient est allergique, le médicament n’est pas administré
• A l’entrée du bloc opératoire, l’IDE demande au patient de quel côté il va être opéré, ce dernier lui répond à gauche, ce qui n’est pas conforme à ce qui est indiqué sur la feuille de liaison et le programme opératoire. Après vérification, l’opération se déroule du bon côté.

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J'ai compris !

D'évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

• Administration d’une dose de doliprane de 1 gramme à un patient à la place d’un autre, sans séquelle pour le patient
• Erreur dans la distribution du repas entrainant un non-respect du régime alimentaire

D’évènements indésirables graves (EIG)

• Chute d’une personne âgée entrainant une fracture de la hanche
• Surdosage en morphine suite à une erreur de programmation de la pompe PCA entrainant un état comateux
• Suicide d’un patient

D'évènements significatifs en radioprotection (ESR)

• Imagerie médicale : Erreur de localisation lors de la réalisation de l’examen (thoracique au lieu d’abdominale)
• Radiothérapie : œil droit irradié à la place de l’œil gauche
• Médecine nucléaire : dose administrée non conforme à la prescription médicale
• Découverte d’une grossesse en cours de traitement de radiothérapie

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