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Presentación Salud
Carlota Reyes Cardeñoso
Created on November 28, 2024
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Transcript
Patricia Fernandez y Carlota Reyes
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis y Exploración Física
Exploración física y Anamnesis
División de la Historia clínica
¿Qué es una Historia clínica?
Datos generales de la historia clínica
Índice
- La anamnesis es el conjunto de datos que recogemos al hacerle una entrevista al paciente
- En la exploración física el medico revisa el cuerpo del paciente para determinar si tiene o no problemas físicos
Conjunto único de datos y documentos que registran los antecedentes, hallazgos, diagnósticos, tratamientos y evolución de un paciente durante su atención en los servicios de salud
¿Qué es una Historia clínica?
- Motivo de consulta - Historia de la enfermedad actual - Examen físico - Resultados de pruebas diagnósticas - Diagnóstico - Plan de tratamiento - Evolución y notas de progreso - Consentimientos informados - Informes
- Antecedentes personales - Antecedentes familiares
- Nombre y apellidos - Fecha de Nacimiento - Número de identificación - Información del contacto - Datos demográficos
datos generales de las historias clínicas
DATOS PRINCIPALES DEL INFORME
Motivo de consulta resumido
Información de la institución emisora
Lugar de atención al paciente
Hora de atención al paciente
Fecha del ingreso
Apellidos del paciente
Nacionalidad
Nº de tarjeta sanitaria
DNI o pasaporte
Teléfono del paciente
Localidad del domicilio
Sexo del paciente
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Dirección del paciente
Edad del paciente
Nombre del paciente
Caras/Saturas
Plan
Juicio diagnóstico
Vacuna antitetánica
Tratamiento actual del paciente
Patologías presentes
Alérgias del paciente
ANTECEDENTES PERSONALES
Exploraciones complementarias
Características
Eco Doppler venoso EEII
Eco Doppler venoso EESS
Radiografías de Tórax
Otolaringólogo/otorrinolaringólogo
Estado del abdomen
Estado de las mucosas
Coloración de piel
Exploración física
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Datos de asistencia
Datos del enfermero
Datos del médico
Recogen datos de la entrevista inicial del paciente (motivo de consulta , datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales...) y los de la exploración completa y detallada?.Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inical del tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos.