Presentación Salud

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis y Exploración Física

Patricia Fernandez y Carlota Reyes

Índice

¿Qué es una Historia clínica?

Datos generales de la historia clínica

División de la Historia clínica

Exploración física y Anamnesis

¿Qué es una Historia clínica?

Conjunto único de datos y documentos que registran los antecedentes, hallazgos, diagnósticos, tratamientos y evolución de un paciente durante su atención en los servicios de salud

• La anamnesis es el conjunto de datos que recogemos al hacerle una entrevista al paciente
• En la exploración física el medico revisa el cuerpo del paciente para determinar si tiene o no problemas físicos

datos generales de las historias clínicas

- Nombre y apellidos - Fecha de Nacimiento - Número de identificación - Información del contacto - Datos demográficos

- Motivo de consulta - Historia de la enfermedad actual - Examen físico - Resultados de pruebas diagnósticas - Diagnóstico - Plan de tratamiento - Evolución y notas de progreso - Consentimientos informados - Informes

- Antecedentes personales - Antecedentes familiares

DATOS PRINCIPALES DEL INFORME

Lugar de atención al paciente

Hora de atención al paciente

Fecha del ingreso

Motivo de consulta resumido

Información de la institución emisora

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Sexo del paciente

Apellidos del paciente

Edad del paciente

Nombre del paciente

Dirección del paciente

Localidad del domicilio

DNI o pasaporte

Teléfono del paciente

Nacionalidad

Nº de tarjeta sanitaria

Caras/Saturas

Juicio diagnóstico

Vacuna antitetánica

Plan

ANTECEDENTES PERSONALES

Patologías presentes

Alérgias del paciente

Tratamiento actual del paciente

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Coloración de piel

Exploración física

Estado de las mucosas

Otolaringólogo/otorrinolaringólogo

Exploraciones complementarias

Radiografías de Tórax

Estado del abdomen

Eco Doppler venoso EESS

Eco Doppler venoso EEII

Características

Datos de asistencia

Datos del enfermero

Datos del médico

Anamnesis y exploración física

Recogen datos de la entrevista inicial del paciente (motivo de consulta , datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales...) y los de la exploración completa y detallada?.Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inical del tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos.

Muchas gracias