GMM AXA - Siniestros

Implementación de la venta

Siniestros

Objetivo

Identificar los procesos que se deben realizar para que tus clientes obtengan la indemnización de los gastos médicos generados por un siniestro, evento programado o una solicitud de reembolso.

¿Qué hacer en caso de siniestro?

Para poder hacer uso de los servicios del seguro es necesario mostrar la póliza de la aseguradora y una identificación oficial a cualquiera de los Prestadores de Servicios Médicos en convenio para que pueda proceder la atención médica.

¿Qué hacer en caso de siniestro?

El proceso que a continuación se muestra inicia cuando el hospital notifica a la aseguradora el ingreso del asegurado para solicitar evaluar la indemnización de los GMM procedentes relacionados con el padecimiento vía pago directo.

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Contacto

Comparte con tus clientes los siguientes datos para reportar y/o dar seguimiento a un siniestro.

800 911 8471

https://axa.mx/

Evento programado

Especificaciones del servicio

A través de este servicio, la aseguradora absorbe de manera directa el pago de los gastos médicos procedentes de un siniestro amparado. Una vez autorizados los gastos, se genera una respuesta formal mediante la "Carta autorización" que se comparte con el proveedor médico elegido por el asegurado.

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Algunos eventos que se pueden programar

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Documentos necesarios

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Reembolso

Para emitir el reembolso, la aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de la cobertura de la póliza.

Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

Reembolso

De acuerdo con el tipo de reembolso, los documentos que se necesitan para tramitarlo son:

• Solicitud de reembolso
• Aviso de accidente y/o enfermedad (llenado por elcliente)
• Informe médico (llenado por el médico)
• Facturas
• Recetas y estudios que corroboren el padecimientocon su interpretación
• Documento oficial de identificación y comprobante..dedomicilio..del beneficiario

Inicial

• Facturas
• Solicitud de reembolso
• Documento oficial de identificación

Subsecuente

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Conclusión

Como pudiste ver, los proceso que describimos en este módulo representan momentos cruciales en los que tus clientes entran en contacto con los servicios que contrataron, en este sentido, la guía que les brindes puede hacer la diferencia para que la experiencia que vivan sea de calidad.

El personal de la aseguradora recaba y revisa la información:

• En caso de ser procedente, se generan las autorizaciones, se tabulan honorarios y se envían cartas al hospital.
• Si no procede, se entrega la carta de rechazo con el motivo del mismo.

En ambos casos, el pago se realiza a través de una transferencia bancaria, por lo tanto, se añade: un estado de cuenta bancario (no mayor a 90 días)y un comprobante de domicilio.

Para emitir el reembolso, la aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de la cobertura de la póliza.Importante: Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

Inicial:

• Informe médico (llenado por el médico)
• Aviso de accidente y/o enfermedad (llenado por el cliente)
• Documentos médicos que soporten el diagnóstico
• Documento oficial de identificación

Subsecuente:

• Informe médico o, en caso necesario, documentos médicos que soporten el diagnóstico y/o carta membretada o receta con nuevos tratamientos.

• Cirugías
• Tratamientos
• Estudios
• Quimioterapias
• Rehabilitaciones físicas
• Hemodiálisis

Al llegar al hospital en convenio, el cliente debe identificarse como asegurado.

El hospital solicita la firma del Consentimiento Informado para que la aseguradora pueda tener acceso al expediente ya los documentos necesarios para generar el dictamen.

Importante: El pago directo sólo opera si los asegurados proporcionan a la aseguradora la información necesaria para determinar la procedencia del evento, en tiempo y forma.

Una vez notificada el alta por el hospital, se realizan las siguientes actividades:

• Supervisar el estado de cuenta
• Confirmar las condiciones de salida
• Brindar el apoyo y asesoría para el egreso

Para emitir el reembolso, la aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de la cobertura de la póliza.Importante: Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

El hospital reporta el ingreso con la aseguradora y solicita el folio que permite iniciar lagestión por parte del área de Supervisión Hospitalaria.

Para emitir el reembolso, la aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de la cobertura de la póliza.Importante: Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

• Aplica únicamente para proveedores en convenio con AXA.
• El trámite para la programación de la cirugía y atenciones médicas se deberá realizar con al menos 5 días hábiles de anticipación.
• El evento programado se clasifica como Inicial y Complementario.

El hospital llena completamente los formatos: Informe Médico y Aviso de Accidente y/oEnfermedad.

Para emitir el reembolso, la aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de la cobertura de la póliza.Importante: Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

Se realiza el seguimiento del caso con asegurados y médicos tratantes.