MEDICAL DNA PRESENTATION

Campus Universitario Siglo XXl

H.G Dr Jose Maria Rodriguez

Infecciones del tracto urinario: Pielonefritis/Sepsis materna.

Mip: Alvarez Orizaba Ernesto Alonso

Dr MAB: Orozco Guitierrez IsraelDra Cruz Cisneros Karen R4

DEFINICIONES

IINFECCION DEL TRACTO URINARIO(ITU): Presencia de microorganismos patógenos en cualquier parte del tracto urinario incluyendo riñones, uréteres, vejiga o uretra.

Bacteriuria asintomática(BA): En un individuo sin síntomas del tracto urinario se define por una muestra de orina a mitad del chorro que muestra un crecimiento bacteriano ≥105 ufc/ml

CISTITIS AGUDA: Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.

Epidemiología

LA BA

LA CISTITIS

LA PIELONEFRITIS

Se ha asociado con morbilidad materna: anemia, lesión renal aguda, sepsis, insuficiencia pulmonar

Se presenta en un 2-10% de mujeres embarazadas.

Es menos frecuente, se presenta en 1-2% de gestantes.

Etiología

Los microorganismos patógenos más frecuentemente asociados con ITU son:

1. Eschericia coli (86%)
2. Staphylococcus saprophyticus
3. Klebsiella spp
4. Enterobacter spp
5. Proteus spp
6. Enterococcus spp
7. Estreptococo del grupo B

Las ITU son más frecuentes en mujeres debido a la uretra más corta, la proximidad del ano a la vagina, así como a la mayor predisposición de infección por actividad sexual.

En la mujer embarazada la ITU está relacionada con cambios estructurales y funcionales de la vía urinaria.

En el 80% de las mujeres embarazadas existe una combinación de dilatación del tracto urinario e hidronefrosis leve causado parcialmente por una reducción del tono muscular.

Con la consiguiente disminución de la peristalsis ureteral y aumento en la relajación del esfínter ureteral,

Se debe probablemente al aumento en la concentración de progesterona.

En el embarazo, los cambios hormonales y anatómicos favorecen aún más la presencia de ITU:

Compresión mecánica del útero grávido

Relajación del músculo liso de los uréteres

El incremento en el volumen plasmático

Reflujo vesico-ureteral.

Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevación del pH urinario.

Estasis vesical.

CUADRO CLINICO

• La ITU se divide en ITU bajo y superior basado en la localización de la infección.

• La ITU bajo es una infección de la uretra y/o vejiga y resulta de una combinación de bacteriuria significativa y síntomas irritativos.

En la ITU superior, la pielonefritis se presenta con fiebre y sensibilidad renal.

TIPOS DE INFECCIONES VÍAS URINARIAS

BACTERIÚRIA ASINTOMÁTICA

Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de bacterias en un urinocultivo sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario.

Prevalencia

Aparece en un 2-10% de los casos. El 25% de las BA no tratadas desarrollaran una pielonefritis aguda vs. el 3% de las tratadas.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es microbiológico (cultivo orina con > 100.000 UFC/mL). La muestra de orina debeobtenerse bajo determinadas condiciones de asepsia:

1. limpieza previa de genitales externos
2. separación de labios vulvares
3. No es necesario el sondaje vesical

Se considera contaminación cuando se aIslan entre 10000 y 100000 UFC/mL o ante la presencia de 3 o más gérmenes. En caso de urinocultivo contaminado éste debe repetirse.

Tratamiento BA:

Normalmente se dispone de antibiograma

De elección: fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis única separada de las comidas). No es necesario administrar una 2ª dosis a las 48-72h.

- Si bacteriuria por Enterococcus faecalis, de elección amoxicilina 500 mg/8h durante 4-7 días.

- Si alergia o resistencia a fosfomicina: elegir antibiótico en función de antibiograma dando prioridad a las cefalosporinas de 1ª o 2ª generación

- En caso de alergia a betalactámicos y alergia o resistencia a la fosfomicina: Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h vo x 4- 7 días.

Medidas higiénicas

Limpiarse las manos antes de usar el baño.

Evitar baños de inmersión.

Usar jabón líquido para prevenir la colonización que se puede generar en la barra de jabón.

Limpiarse de delante hacia atrás tras orinar o defecar.

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Iniciar la higiene genital y perineal por el meato uretral.

SEGUIMIENTO

- Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento. - En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el espectro. -Se recomienda repetir el urinocultivo trimestralmente. Si no es posible, realizar un único en el tercer trimestre. - Tratamiento antibiótico profiláctico está indicado en casos de BA recurrente después de 3 o más urinocultivos positivos a pesar de tratamiento completo eficaz.

CISTITIS AGUDA

Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.

Prevalencia.

Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.

DIAGNOSTICO

Clínica sugestiva y cultivo orina positivo (>100.000 UFC/mL). Puede aparecer hematuria macro/microscópica

La sospecha diagnóstica se obtiene con la realización de labstix de orina. La presencia de leucocitos +, nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ en una gestante con clínica sugiere infección. La piuria (leucocitos +) está presente en casi la totalidad de cistitis.

El tratamiento suele iniciarse de forma empírica porque generalmente no se dispone de antibiograma siguiendo las mismas directrices que en la BA por lo que se refiere al tipo de antibiótico como a su duración

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

- Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento. - En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el espectro. -Se recomienda repetir el urinocultivo trimestralmente. - Tratamiento antibiótico profiláctico está indicado en casos de BA recurrente después de 3 o más urinocultivos positivos a pesar de tratamiento completo eficaz.

PIELONEFRITIS AGUDA

Infección del parénquima renal que aparece en 1-2% de las gestaciones y cuya prevalencia aumenta al 6% en gestantes en las que no se ha realizado cribado de bacteriúria asintomática durante el embarazo. El 80-90% de las pielonefritis agudas (PNA) aparecen en el 2º, 3º trimestre de la gestación y en el puerperio.

La vía de entrada más frecuente es la ascendente a través de la vía urinaria aunque en pacientes inmunodeprimidos la vía de diseminación puede ser la hematógena (principalmente en diabéticos, tratamiento con corticoides, enfermedades sistémicas.)

Clínica

✓ Dolor costovertebral con puñopercusión lumbar positiva. ✓ Fiebre/febrícula ✓ Náuseas y vómitos ✓ En general, NO cursa con clínica de cistitis aguda.

Exploraciones complementarias

- Historia clínica y exploración física: evaluar resultados de urinocultivo previo, si hubo BA, el germen identificado y si fue correctamente tratada. - Analítica general (hemograma, electrolitos, creatinina y PCR) + sedimento urinario -Hemocultivo (bacteriemia presente en hasta 20 % de los pacientes con pielonefritis ). - Ecografía renal: NO es necesario realizarla de rutina. Indicada en las siguientes situaciones de

TRATAMIENTO

Duración del tratamiento antibiótico:

Tratamiento ambulatorio

El tratamiento de la PNA no complicada son 7 días y se deberá ajustar el tratamiento empírico al resultado del antibiograma.

Si NO cumple criterios de hospitalización

✓ De elección: inicialmente ceftriaxona 1 g ev monodosis y seguir de forma domiciliaria con cefixima 200 mg/12h vo hasta completar 7 días. ✓ Insistir asimismo en una correcta hidratación oral.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Serán criterios de ingreso hospitalario:

Hidratación: en función del estado hidroelectrolítico de la paciente (teniendo en cuenta función renal y si presenta vómitos)

• Edad gestacional mayor a 24 semanas
• Fiebre ≥ 38ºC
• Sepsis
• Deshidratación
• Cuadro clínico de amenaza de parto prematuro
• Pielonefritis recurrente
• Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3 días).
• No posibilidad de tratamiento ambulatorio o dudas en su cumplimiento.
• Alergia a betalactámicos.

2.- Tratamiento parenteral antibiótico hasta 48-72 horas afebril: Valorar al pautar la antibioterapia empírica si la paciente presenta factores de riesgo de colonización por BGN productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE):

En gestante: Sin factores de riesgo de BLEE: 1.- Ceftriaxona 1g/24h ev 1.- Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1g/8h ev. Con factores de riesgo de BLEE: 1.- Ertapenem 1g/24h ev. 2.- Alergia a betalactámicos: Fosfomicina 4g/8h ev.

Con factores de riesgo de BLEE: 1.- Ertapenem 1g/24h ev + ampicilina 2g/6h ev. 2.- Alergia a betalactámicos: Fosfomicina 4g/8h ev + teicoplanina 400mg/12h (3 dosis) seguido de 400mg/24h.

En puérpera: Sin factores de riesgo de BLEE: 1.- Ceftriaxona 1g/24h ev + ampicilina 2g/6h ev (se debe cubrir también Enterococcus faecalis) o Piperacilina/Tazobactam 2g/8h ev en monoterapia. 2.- Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1g/8h ev + teicoplanina 600 mg/24h ev.

Infección urinaria febril NOSOCOMIAL (que aparece >48h de ingresohospitalario).

1.- Meropenem 1g/8h ev en perfusión extendida + teicoplanina 400mg/12h (x3 dosis) seguido de 400mg/24h. 2.- Alergia a betalactámicos: Fosfomicina 4g/8h ev + teicoplanina 400mg/12h (x3 dosis) seguido de 400mg/24h.

REFERENCIAS

https://hospital.uas.edu.mx/revmeduas/articulos/v13/n2/ivu_ar.pdf

https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/infecciones-urinarias-y-gestacion.pdf

https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-831-21/ER.pdf