Objectif 6_partie_1

Patient dénutri : repérer et prendre en charge

Objectif 6 Partie 1 Suivre et prendre en charge la personne âgée dénutrie en suivant les recommandations de la HAS

50 min

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Sommaire

Séquence 1 : Connaitre les recommandations de la HAS - 20 min

Séquence 2 : Diagnostiquer la dénutrition - 20 min

Les images de ce support pédagogique sont libres de droit (abonnement banque d’images).

Questionnaire de début d'objectif

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Question 1/12

Question 2/12

Question 3/12

Question 4/12

Question 5/12

Question 6/12

Question 7/12

Question 8/12

Question 9/12

Question 10/12

Question 11/12

Question 12/12

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Séquence

Connaitre les recommandations de la HAS

Séquence

Sous-séquence 1

La définition de la dénutrition

Les détails dans les diapositives suivantes….

INTRODUCTION

Rappelons tout d’abord que, selon la HAS, la dénutrition est un problème majeur de santé publique qui concerne plus de deux millions de personnes en France.

Son diagnostic est exclusivement clinique et repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique.

De plus, un IMC normal ou élevé n’exclut pas la possibilité d’une dénutrition.

Source : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, recommandation de bonne pratique (HAS, novembre 2019).

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé

Plusieurs recommandations existent. Il y a plusieurs années, certaines ont été élaborées puis elles ont été reprises récemment. Vous les retrouverez en synthèse à la fin de cet objectif.

DÉFINITION

« État d’un organisme en déséquilibre nutritionnel » serait la définition la plus pertinente. Le déséquilibre est caractérisé par un bilan énergétique et / ou protéique négatif. La dénutrition conduit à des effets délétères sur le corps avec des changements mesurables des fonctions corporelles et / ou de la composition corporelle associés à une aggravation du pronostic des maladies.

Source : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, recommandation de bonne pratique, HAS, novembre 2019

PLUSIEURS POSSIBILITÉS CONDUISANT À LA DÉNUTRITION

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Ces deux formes peuvent coexister.

LES DEUX GRANDES FORMES DE DÉNUTRITION

La forme hypercatabolique :

• Œdèmes
• Carence d’apport et stress métabolique entrainant une perte protéique, une perte de masse et de fonction musculaire.

Le marasme

• Pas d’œdème
• Carence isolée
• Signe anthropométrique.

Séquence

Sous-séquence 2

Les critères de diagnostic

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LE DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION CHEZ L’ADULTE

Il est recommandé de dépister la dénutrition systématiquement à chaque consultation et lors d’une hospitalisation. Il est également recommandé de reporter l’évaluation nutritionnelle.

Le diagnostic repose sur la présence d’au moins : 1 critère phénotypique,1 critère étiologique.

LES CRITÈRES PHÉNOTYPIQUES

- Perte de poids ≥ à 5 % en 1 mois ou ≥ à 10 % en 6 mois ou ≥ à 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie

- IMC ≤ 18,5 kg/M2

- Réduction quantifiée de la masse et / ou de la fonction musculaire.

Source : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, recommandation de bonne pratique, HAS, novembre 2019

LES CRITÈRES ÉTIOLOGIQUES

Cliquez sur le carré pour voir la suite.

Réduction de la prise alimentaire ≥ à 50 % pendant plus d’une semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines,

Absorption réduite,

Situation d’agression : hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire.

Source : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, recommandation de bonne pratique, HAS, novembre 2019

Insérer vidéo N°1

Synthèse

Pour résumer cette première partie essentielle concernant la définition de la dénutrition, je vous propose de visionner cette vidéo.

LE DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Nous l’avons vu, le diagnostic de la dénutrition protéino-énergétique chez les personnes âgées est crucial pour prévenir de nombreuses complications de santé. Vous le savez maintenant, la dénutrition est un facteur de risque majeur, souvent sous-diagnostiqué, qui peut aggraver l’état général du patient et favoriser la survenue de maladies aiguës ou chroniques. Plus la personne est âgée, plus la prévention de la dénutrition sera essentielle.

LA RECOMMANDATION HAS

Dans ce sens, la HAS a émis dès 2007, une recommandation permettant une stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Des situations à risque, tout comme les modalités de dépistage sont reprises.

LES 2 SITUATIONS À RISQUE

Situations sans lien avec l’âge.

Situations plus spécifiques à la personne âgée.

LES SITUATIONS À RISQUE SPÉCIFIQUES À LA PERSONNE ÂGÉE

Source : Synthèse des recommandations professionnelles , stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée, HAS, 2007

LES RECOMMANDATIONS DE 2021 ET LE DIAGNOSTIC

Les recommandations de 2007 ont été revues et permettent aujourd’hui d’inclure le critère phénotypique et le critère étiologique.

Ces notions permettent donc de poser un diagnostic initial et favorisent des explorations complémentaires permettant de juger de la sévérité de la dénutrition.

La synthèse en téléchargement !

Pop up + doc N°1

LES CRITÈRES PHÉNOTYPIQUES

Perte de poids ≥ à 5 % en 1 mois ou ≥ à 10 % en 6 mois ou ≥ à 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie,

IMC < 22 kg / M2,

Sarcopénie confirmée.

Source : Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus, HAS, novembre 2021

Source : Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus (HAS, novembre 2021).

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LES CRITÈRES ÉTIOLOGIQUES

• Réduction de la prise alimentaire

• Absorption réduite

• Situation pathologique.

Pensez à surveiller vos patients régulièrement !

LES MODALITÉS DE DÉPISTAGE

Toujours selon les recommandations, des modalités de dépistage ont été clairement définies. En tout état de cause, la fréquence de la surveillance de la dénutrition doit être régulière. Selon la personne âgée, son lieu de vie, ses facteurs de risque, la surveillance se voudra plus ou moins fréquente.

Source : Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte, recommandation de bonne pratique (HAS, novembre 2019).

Séquence

Sous-séquence 3

La personne âgée en situation d’obésité

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QUIZ

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QUIZ

INTRODUCTION

L’obésité et la dénutrition semblent, à première vue, être des opposés. Pourtant, il est tout à fait possible pour une personne obèse d’être en situation de dénutrition. Cette association est de plus en plus observée et concerne notamment des personnes ayant un excès de poids mais des carences en nutriments essentiels.

INTRODUCTION

Ce paradoxe est souvent qualifié de "faim cachée" et reflète des déséquilibres alimentaires qui, bien que donnant lieu à une prise de poids, ne fournissent pas un apport adéquat en nutriments indispensables.

Cas particulier

La personne âgée peut se trouver à la fois en situation d’obésité tout en étant dénutrie. La surveillance de cette population à risque est identique à celles des personnes âgées non en situation d’obésité et doit donc être régulière.

LES PERSONNES ÂGÉES OBÈSES

Avec l’âge, l’appétit diminue souvent.

• L’assimilation des nutriments se détériore, même si la personne présente un excès de graisse corporelle.

Nous y reviendrons plus longuement sur la séquence suivante.

Séquence

Diagnostiquer la dénutrition

Séquence

Sous-séquence 1

Cas clinique

: Sandy : Réaliser un « sérious game » en utilisant le doc word dans le dossier cas clinique objectif 6, séquence 2

C’est l’heure de participer !

Pour commencer cette nouvelle séquence, nous vous proposons de retrouver Sophie que vous avez découvert dans l’objectif 3. À vos stylos !

Commencer

CONTEXTE

Reprenons le cas de Sophie, cette dame de 88 ans qui vit seule à son domicile et chez laquelle Aurélie, une auxiliaire de vie, passe 2 fois par semaine à domicile. Aurélie est en charge des courses et de la préparation des repas de Sophie. Ce matin, elle l’interroge régulièrement pour savoir ce qu’elle souhaiterait manger et connaitre ses préférences alimentaires.

Aurélie : Bonjour Sophie !

Sophie : Bonjour Aurélie !

C’est le jour des courses aujourd’hui. Vous voulez venir avec moi pour choisir ce qui vous ferait plaisir ?

Non, je préfère rester au chaud, il fait trop froid dehors.

D’accord. Dites moi, que souhaiteriez vous manger ?

Je n’en ai aucune idée. Faites comme pour vous…. Ah, évitez les viandes comme la volaille qui sont dures et collent aux dents.

Je peux acheter du steak haché si vous voulez ?

Non plus. C’est trop cher et je viens d’avoir une grosse facture d’électricité à cause du chauffage, je préfère économiser…

Vous voulez que je fasse de la soupe ? Non, je n’ai pas envie de me lancer dans cette préparation. Achetez donc des soupes toutes prêtes. Comme ça, je n’aurai qu’à les faire réchauffer…

D’accord. Alors, si je vous achète des légumes frais, ça vous convient ?

Elles sont parfois très salées les soupes industrielles. J’aurais préféré vous rapporter du fait maison.

peu m’importe, je n’ai pas beaucoup de goût.

Non, je préfère le calme et le silence….

Je vais voir ce que je trouve. Je vous mets un peu la télé ou la radio avant de partir ?

Au fait, votre voisine m’a demandée de vos nouvelles. Elle souhaiterait savoir si elle peut passer prendre un thé un après midi.

Oui, on verra...

FIN

Félicitations !

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Vous avez complété votre cas clinique.

Quitter

PRÉAMBULE

Vous l’avez vu lors de la découverte des recommandations de la HAS, des critères définis existent pour diagnostiquer une dénutrition. Ces derniers peuvent être approfondis pour explorer la sévérité de la dénutrition. C’est ce que nous vous proposons de découvrir maintenant.

Séquence

Sous-séquence 2

Malnutrition et dénutrition

QUIZ

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VUE D’ENSEMBLE SELON L’OMS

Le terme de malnutrition englobe plusieurs déséquilibres alimentaires. À savoir :

• Les carences,

• Les excès,
• Les déséquilibres dans l’apport énergétique et / ou nutritionnel.

Source : Malnutrition (OMS, 1er mars 2024).

LES TROIS GRANDS GROUPES D’AFFECTIONS

La malnutrition liée à l’apport en micronutriments,

Le surpoids, l’obésité et les maladies non transmissibles liées à l’alimentation.

La dénutrition,

LA DÉNUTRITION

L’ÉMACIATION

On qualifie d’« émaciation » un faible rapport poids/taille. Il est souvent le signe d’une perte de poids récente et grave due au fait qu’une personne n’a pas pu s’alimenter suffisamment et/ou qu’elle a été atteinte d’une maladie infectieuse, par exemple la diarrhée, qui lui a fait perdre du poids. Un jeune enfant souffrant d’émaciation modérée ou sévère présente un risque accru de décès, mais cette affection peut être traitée.

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LE RETARD DE CROISSANCE

C’est également un faible rapport taille/âge. Il résulte d’une sous-nutrition chronique ou récurrente à laquelle sont habituellement associés plusieurs facteurs : des conditions socioéconomiques précaires, un mauvais état de santé et une mauvaise nutrition de la mère, des maladies fréquentes et/ou, au premier stade de la vie, une alimentation et des soins du nourrisson et du jeune enfant pas adaptés.

L’INSUFFISANCE PONDÉRALE

C’est toujours un faible rapport poids/taille.

Une personne en insuffisance pondérale peut présenter un retard de croissance, souffrir d’émaciation ou de ces deux types de dénutrition.

LA MALNUTRITION EN MICRONUTRIMENTS

Les apports inappropriés en vitamines et en minéraux, à savoir en micronutriments, peuvent aussi être regroupés. Les micronutriments permettent au corps de produire des enzymes, des hormones et d’autres substances essentielles à une bonne croissance et un bon développement.

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SURPOIDS ET OBÉSITÉ

Une personne est en surpoids et/ou obèse lorsque son poids est trop élevé par rapport à sa taille. Une accumulation anormale ou excessive de graisse peut avoir des conséquences néfastes pour la santé. Le surpoids et l’obésité découlent d’un déséquilibre entre l’énergie consommée et l’énergie dépensée.

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SURPOIDS ET OBÉSITÉ

Dans le monde entier, la tendance est à la consommation d’aliments et de boissons plus caloriques et à une activité physique plus réduite.

QUELQUES CHIFFRES

Chez les adultes, le surpoids est défini comme un IMC supérieur ou égal à 25 alors qu’on parle d’obésité à partir d’un IMC à 30.

Pour les enfants et les adolescents, les seuils de l’IMC correspondant au surpoids ou à l’obésité varient en fonction de l’âge.

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LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES LIÉES À L’ALIMENTATION

Les maladies non transmissibles liées à l’alimentation : maladies cardiovasculaires, certains cancers et le diabète. Une mauvaise alimentation et une mauvaise nutrition font partie des principaux facteurs de risque pour ces maladies à l’échelle mondiale.

CONCLUSION

Vous l’aurez compris, la lutte contre malnutrition et donc la dénutrition est un défi pour l’OMS.

L’ACTION STRATÉGIQUE DE L’OMS DANS 6 DOMAINES CLÉS

Créer des systèmes alimentaires durables et résilients favorisant une alimentation saine ;

Garantir une protection sociale et une éducation à la nutrition pour tous ;

Mettre en conformité des systèmes de santé avec les besoins nutritionnels et assurer la couverture universelle des interventions nutritionnelles essentielles ;

Faire en sorte que les politiques commerciales et d’investissement améliorent la nutrition ;

Mettre en place des environnements sûrs et favorables à la nutrition à tous les âges ;

Renforcer et promouvoir partout la gouvernance et la responsabilisation dans le domaine de la nutrition.

Source : Malnutrition (OMS, 1er mars 2024).

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LES CHIFFRES DE LA DÉNUTRITION EN FRANCE

20 à 40 % des adultes

50 % des personnes âgées hospitalisées.

1 enfant hospitalisé sur 10

2 millions de personnes qui en souffrent

QUIZ

Source : Dénutrition des personnes âgées : la repérer et la prévenir, pour les personnes âgées. (site : gouv.fr, mise à jour 13/11/2024).

QUIZ

Source : Dénutrition des personnes âgées : la repérer et la prévenir, pour les personnes âgées. (site : gouv.fr, mise à jour 13/11/2024).

LA DÉNUTRITION ET LA PERSONNE ÂGÉE

Avec l’âge, le corps et son métabolisme changent. Cependant, contrairement aux idées reçues, l’avancée en âge ne fait pas diminuer les besoins nutritionnels qui restent similaires tout au long de la vie d’adulte.

Cliquez sur le carré pour voir apparaitre la suite.

La dénutrition survient lorsque les apports alimentaires sont insuffisants pour couvrir les besoins nutritionnels.

La dénutrition n’est pas une conséquence inéluctable de l’avancée en âge.

Source : Dénutrition des personnes âgées : la repérer et la prévenir, pour les personnes âgées. (Site : gouv.fr, mise à jour 13/11/2024).

Et pourtant….

Elle reste une maladie silencieuse, très insuffisamment dépistée par les professionnels de santé et par conséquent insuffisamment prise en charge, ce qui représente indiscutablement une perte de chance pour beaucoup de malades.

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LES CAUSES DE L’ANOREXIE DUE AU VIEILLISSEMENT

Altération du goût et de l’odorat

Digestion plus lente et qui prolonge la sensation de satiété

Problèmes bucco-dentaires qui rendent difficile la mastication et la déglutition

Maladie chronique, troubles cognitifs altérant la préparation ou la consommation de repas

Stress aigu en lien avec une infection ou une fracture

Polymédication

Régime restrictif inadapté

Difficultés financières, isolement social, manque d’aide

Source : Dénutrition des personnes âgées : la repérer et la prévenir, pour les personnes âgées.gouv.fr, mise à jour 13/11/2024

Parfois, une anorexie mentale , une paranoïa ou un état maniaque perturbent l'alimentation.

Les troubles de la déglutition sont fréquents.

La pauvreté ou les handicaps fonctionnels limitent l'accès aux aliments.

LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE

La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments.

Source : Malnutrition protéinocalorique, Manuel MSD, octobre 2023

LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE

La malnutrition protéino-énergétique peut être brutale et totale (jeûne) ou progressive. Sa gravité va de déficits infracliniques à une dénutrition évidente (avec œdème, perte des cheveux et atrophie cutanée) voire extrême.

Source : Malnutrition protéinocalorique, Manuel MSD, octobre 2023

LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DÉNUTRITION PROTÉINOCALORIQUE

La réponse métabolique initiale à la malnutrition protéino-énergétique est une diminution du métabolisme. Pour fournir de l'énergie, le corps utilise d'abord le tissu adipeux. Cependant, plus tard, lorsque ces tissus sont réduits, le corps peut utiliser les protéines comme source d'énergie, entraînant une négativation du bilan azoté.

Source : Malnutrition protéinocalorique (Manuel MSD, octobre 2023).

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LES SYMPTÔMES DE LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE

On note fréquemment une apathie et une irritabilité.

Le patient est faible et la capacité à l'effort diminue.

Les capacités cognitives et parfois la conscience, sont affectées.

La fonte des graisses et des muscles est habituelle.

Si le jeûne est prolongé, la perte de poids peut atteindre 50 % chez l’adulte, voire plus chez l’enfant.

SYMPTÔMES (SUITE) CHEZ L’ADULTE - QUIZ

SYMPTÔMES (SUITE) CHEZ L’ADULTE

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Cachexie au niveau des sites où il existe des dépôts adipeux

Muscles qui s’atrophient, os saillants

Peau fine, sèche, pale, qui perd de son élasticité

Cicatrisation retardée

Cheveux secs qui tombent facilement

Risque de fracture et d’escarre aux points de pressions

Source : Malnutrition protéinocalorique (Manuel MSD, octobre 2023).

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PRÉSENTATION D’UN OUTIL DIAGNOSTIC

Je vous présente maintenant l’outil SEFI®. Il permet de diagnostiquer la dénutrition, surtout en milieu hospitalier, mais peut également servir en ville et pourquoi pas être utile dans un second temps, pour la surveillance nutritionnelle.

LES PRINCIPES

Le consensus international Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), incluant la Société européenne de Nutrition clinique et Métabolisme (ESPEN), et la Haute Autorité de Santé, ont intégré la diminution des apports alimentaires comme critère étiologique permettant de diagnostiquer la dénutrition.

SEFI® s’inscrit dans la procédure de diagnostic de la dénutrition et devrait permettre d’en améliorer la prise en charge.

Source : https://www.sefi-nutrition.com/

LES PRINCIPES

Si SEFI® montre un risque de dénutrition, une évaluation de l’état nutritionnel doit être réalisée. La détection précoce du risque de dénutrition est un enjeu majeur de santé publique.

L’ESPEN recommande une détection précoce et systématique de la dénutrition pour tous les patients hospitalisés.

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Peut-être utilisé dans le suivi nutritionnel également…

LE SCORE D’ÉVALUATION FACILE DES INGESTA®

Il permet d’identifier précocement et rapidement :

• Les patients dénutris ou à risque de dénutrition à l’hôpital, en EHPAD, ou en ville,

• Les patients nécessitant une prise en charge nutritionnelle spécifique,

• Les patients de mauvais pronostic.

LES DEUX MODALITÉS D’UTILISATION DE L’ÉCHELLE SEFI®

• Une échelle visuelle analogique
• Question à poser au patient : pouvez-vous indiquer les quantités que vous mangez actuellement en plaçant le curseur entre « rien du tout » et « comme d’habitude » ?
• Une évaluation visuelle des portions consommées : voir échelle sur la diapositive suivante.

Source : https://www.sefi-nutrition.com/

UN AUTRE OUTIL PRÉVENTIF

PARAD : 5 LETTRES POUR 4 RUBRIQUES

Toutes les infos en téléchargement !

Séquence

Sous-séquence 3

La dénutrition sévère

Les étapes

Lorsque le diagnostic de dénutrition est établi, il est recommandé de déterminer la présence de critère de sévérité.

LES CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ

La sévérité de la dénutrition est établie selon les seuils d’IMC ou de pourcentage de perte de poids ou d’albuminémie.

L’hypoalbuminémie n’est pas un critère de diagnostic de la dénutrition, mais un critère de sévérité.

La valeur pronostique de l’albumine ne dépend pas de l’existence d’un syndrome inflammatoire.

Source : Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus (HAS, novembre 2021).

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LES CRITÈRES DE DÉNUTRITION SÉVÈRE

• IMC < à 20 kg / M2
• Perte de poids
• ≥ à 10 % en 1 mois,
• Ou ≥ à 15 % en 6 mois,
• Ou ≥ à 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.

• Albuminémie ≤ 30 g / l

Source : Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus (HAS, novembre 2021).

L’ALBUMINE : QUELQUES RAPPELS - QUIZ

L’ALBUMINE : QUELQUES RAPPELS - QUIZ

L’ALBUMINE : QUELQUES RAPPELS - QUIZ

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L’ALBUMINE : DÉFINITION

L'albumine est une protéine essentielle produite par le foie. Elle représente plus de la moitié des protéines plasmatiques dans le sang. Elle joue un rôle clé dans de nombreuses fonctions vitales : ,

• le maintien de la pression oncotique, le transport de diverses molécules,
• l'indication de l’état nutritionnel et de la santé du foie.

Plus d’infos en vidéo

LES FONCTIONS ESSENTIELLES

Maintien de la pression oncotique : prévention des œdèmes,

Transport de substances : médicaments, hormones, ions,

Indicateur de l’état nutritionnel : un niveau bas d’albumine peut être un facteur de dénutrition,

Indicateur du fonctionnement hépatique : siège de la production de l’albumine.

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Les valeurs normales

Entre 35 et 50 g / l. Ces chiffres peuvent être modifiés en cas de pathologie hépatique, d’inflammation ou de maladies chroniques et enfin de dénutrition.

Séquence

Sous-séquence 4

Le diagnostic chez la personne obèse

Cas particulier

Une personne âgée en situation d’obésité peut être dénutrie. Le diagnostic repose sur l’association d’1 critère phénotypique et d’1 critère étiologique.

LE DIAGNOSTIC : LES CRITÈRES PHÉNOTYPIQUES

1 seul critère suffit

Perte de poids ≥ à 5 % en 1 mois ou ≥ à 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie,

Cliquez sur le carré pour voir la suite

Sarcopénie confirmée.

ET ENSUITE…

Lorsque le diagnostic est établi, tout comme chez le patient « non obèse », des critères de sévérité doivent être explorés.

De nouveaux indicateurs sont alors déterminés.

UN SEUL CRITÈRE SUFFIT

Perte de poids :

• ≥ à 10 % en 1 mois
• Ou ≥ à 15 % en 6 mois
• Ou ≥ à 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie,

Albuminémie ≤ à 30 g / l

La surveillance de l’état nutritionnel des personnes âgées en situation d’obésité est identique à celle des personnes âgées non en situation d’obésité et doit donc être régulière en ville, à l’hôpital et en EHPAD/USLD.

bravo !

Vous avez complété l'objectif 6 partie 1 Vous pouvez continuer en réalisant l'objectif 6 partie 2.

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