GENN 1 : cas clinique n°2

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GENN 1 : Cas clinique n°2

Bienvenue sur le cas clinique n° 2 de cette formation GENN. Vous devrez résoudre un cas clinique pour sauver un veau.

Tout d'abord un peu de contexte :Un éleveur de charolaise vous appelle pour un veau à diarrhée. 80 vêlages par an de janvier à juillet. Une partie des animaux dont les génisses vêlent dans un bâtiment à l'attache. Les veaux sont pour partie attachés derrière les vaches et pour partie en liberté dans deux couloirs fermés. Ils sont envoyés téter matin et soir. Pas de chaine de curage, curage à la main. Cet élevage est connu pour avoir tous les ans plusieurs veaux atteint de diarrhées de diverses étiologies (Colibacillaires, virales, cryptosporidies) avec des veaux qui enchainent les agents étiologiques. Peu d'automédication mais une observance toute relative surtout pour les traitements oraux. De plus l'éleveur est hermétique aux conseils qu'on peut lui donner. Résistance, d'un colibacille CS31A, aux fluoroquinolones, mise en évidence dans cet élevage 2 ans avant. Vous êtes appelé pour aller soigner un veau mal en point.

Introduction

Complétez chaque étape pour sauver ce petit veau

Tests

Final Test

Test 5

Test 4

Traitement

Examen complémentaire

Examen clinique

Retour à la question

Oeil s'enfonce légèrement (4 mm) Muqueuses et sclère RAS Pli de peau marqué FC 140/min, FR 60/min, pas de bruits sur ajoutés Nombril, articulations RAS Relevé difficile, tonus musculaire diminué Température rectale 37,9°C. Selles jaunes citron liquide sans élément figuré. 40kg,

Le malade est un veau de 1,5 jour, de génisse, né au champ et rentré que la veille au soir car l'éleveur s'est fait "surprendre" il ne pensait pas celle-ci allait vêler. C'est le 4° veau en 15j vu pour diarrhée chez cet éleveur.

A l’examen clinique : A distance : veau en décubitus sterno-abdominal, tête allongée sur le sol, respiration rapide mais de faible amplitude De la tête à la queue : Réflexe de succion diminué Muqueuses un peu sèches Gueule très froide Réflèxe palpébral OK Réflexe à la menace OK Réflexe paniculaire OK Température des extrémités très froides

Examen clinique

Examen clinique

C'est une diarrhée colibacillaire

C'est une diarrhée sécrétoire probablement due à un colibacille ETEC

Vous ne pouvez pas conclure quand à l'étiologie de la diarrhée

En fonction des données épidémiocliniques

Bien que la clinique soit très mauvaise prédictive de l'étiologie on est dans la situation où on peut s'aventurer à émettre une hypothèse étiologique mais en restant cependant prudent

L'absence d'élément figuré et l'aspect liquide de la diarrhée permet de conclure à une diarrhée sécrétoire et vu l'âge du veau (inférieur à 2 jours), l'agent étiologique est probablement un colibacille ETEC. C'est la seule situation où on peut prédire raisonnablement l'étiologie sur la base de l'épidémioclinique.

12 %

10 %

8 %

5 %

Examen clinique

Vous estimez la déshydratation du veau à

Oh oh!

L'oeil ne se décolle qu'à partir de 8 % de déshydratation. Ce veau est donc bien plus déshydraté que 5%

Oh oh!

À 8% de déshydratation l'oeil commence à se décoller (donc 4 mm c'est de trop) et les muqueuses sont rarement sèchent

Oh oh!

À 12% de déshydratation l'oeil est très enfoncé ( plus de 4 mm) et le pli de peau semble presque permanent

750 Trefz / 500 Kasari

250 Trefz/ 340 Kasari

500 Trefz/ 450 Kasari

500 Trefz / 340 Kasari

Examen clinique

400 Trefz / 340 Kasari

259 Trefz / 220 Kasari

On peut donc estimer la déshydratation de ce veau à 10 %. Sur la base des éléments cliniques quels sont les besoins en bicarbonates (BB) en mmol en utilisant l'arbre décisionnel de Trefz et le score de Kasari

Oh oh!

Vous n'avez pas été assez attentifs aux symptômes (ou vous avez répondu au hasard ;-) et n'avez pas effectué les calculs)

Le score de Kasari est = succion 1 + réflexe menace 0 + et paniculaire 0 + capacité à tenir debout 2 + chaleur extrémité 2 + gueule 2 = 7 ce qui reporté dans le tableau à la ligne des veaux de moins de 7 j donne un déficit de base de 17 mmol. D'où un besoin en bicarbonate BB = 40 kg X 17 X 0,5 =8,5 340 mmol. Selon Trefz on a un veau qui peine à tenir debout avec un réflexe palpébral conservé donc le BB est de 500 mmol. Cet arbre ayant été établi essentiellement sur des veaux simmental plus âgé on peut appliquer un facteur correctif de -100 mmol par exemple. La réponse 400 mmol est donc correcte.

Examen clinique

Forte

Faible

Nulle

En fonction des données épidémiocliniques, quelle est la probabilité que le veau soit en septicémie / bactériémie

Oh oh!

Non.

On a un bilan d'extension négatif, pas d'oeil ni muqueuses congestives. Toutefois le veau est en diarrhée et déshydraté donc la probabilité de septicémie est non nulle. De plus le veau est jeune ce qui accroit cette probabilité qui reste cependant faible au vu de la clinique.

suite

Bravo votre examen clinique vous permet de dire que le veau est en diarrhée sécrétoire probablement due à un ETEC avec une faible probabilité de septicémie, une déshydratation marquée de 10 % et une acidose métabolique avec un besoin en bicarbonate estimé de 340 mmol selon le scoring de Kasari et 400/500 mmol selon l'arbre décisionnel de Trefz

Bravo

Bravo votre examen clinique vous permet de dire que le veau est en diarrhée sécrétoire probablement due à un ETEC avec une faible probabilité de septicémie, une déshydratation marquée de 10 % et une acidose métabolique avec un besoin en bicarbonate de 340 mmol selon le scoring de Kasari et 400/500 mmol selon l'arbre décisionnel de Trefz

Tests

Final test

Test 5

Test 4

Traitement

Examens complémentaires

Examen clinique

pH urinaire + glycémie + uriscreen

pH urinaire + glycémie

Aucun

pH urnaire

uriscreen

glycémie

Quels examens complémentaires réalisez-vous au chevet de ce veau

... Il faudrait faire un ou des examens complémentaires.

...qu'effectivement il n'y a besoin d'aucun examen complémentaire

Vous réfléchissez un peu puis vous vous dîtes...

Oh oh!

Le veau meurt sous la perf. Heureusement vous êtes en possession d'un rubik's cube de Zemeckis qui vous permet de revenir dans le temps

... non.

... oui en apportant assez de glucose.

La glycémie est de 2,1 mmol/L (0,37 g/L). Vous perfusez le veau ...

En fait vous vous décidez à faire un pH urinaire en plus : celui-ci est de 7

Vous révisez votre estimation des besoins en bicarbonate à la baisse.

Vous décidez de ne pas en tenir compte vu les mauvaises Se et Sp de ce test.

Le pH urinaire est donc de 7

moitié de celui prédit par la clinique

Nul ou quasi nul

vous considérez que le BB est

Il est difficile de choisir comment baisser notre estimation des besoins en bicarbonate. On peut prendre en considération les points suivants : - la déshydratation majore le scoring de Kasari. - les jeunes veaux ont tendance à avoir un déficit de base moins prononcé à symptômes équivalent par rapport à des veaux plus âgés. - les acidoses métaboliques liées aux ETEC sont souvent moins importantes que sur les autres types de diarrhée. Ce qui est sûr, c'est qu'il faut diminuer la correction en tampon envisagée. Si vous n'avez fait que le pH urinaire cliquez sur le bouton rond sinon sur la flèche

on va peut-être faire une glycémie

la déshydratation suffit

Si le veau n'est pas en acidose, comment expliquer l'abattement

Oh oh!

Le veau devra être revu 12 heures après la première visite car il n'a pas repris la têtée, la déshydratation n'est pas complètement corrigée et il ne se lève pas. Heureusement Rip Hunter passe dans le coin et vous propose de remonter le temps 12 h et un pouillème plus tôt.

La glycémie est de 2,1 mmol/L (0,37 g/L).

La glycémie est de 2,1 mmol/L (0,37 g/L) et ...

Test 1

C'est bien de le faire en systématique

On cherche a renforcé la faible probabilité de septicémie

Ben non on ne peut pas

Le test uriscreen est négatif. On peut justifier son emploi car ...

Du fait de sa sensibilité et sa spécificité, et de l'aspect gravissime d'une septicémie, le test uriscreen ne se justifie que si on a une probabilité pré-test très faible.

On a ici une probabilité de bactériémie/septicémie pré-test faible, cela justifie la réalisation de ce test. Toutefois comme on a un veau de moins de 7 jours, et qu'on considère que ces veaux doivent recevoir un antibiotique parentéral, le test n'aura que peu d'intérêt.

non

oui passons à la perfusion

Avez-vous assez d'éléments pour soigner le veau

Les deux

Un pH urinaire

Une glycémie

Vous faîtes ...

La glycémie est de 2,1 mmol/L (0,37 g/L) et ...

Test 1

C'est bien de le faire en systématique

On cherche a renforcé la faible probabilité de septicémie

Ben non on ne peut pas

Le test uriscreen est négatif. On peut justifier son emploi car ...

Du fait de sa sensibilité et sa spécificité, et de l'aspect gravissime d'une septicémie, le test uriscreen ne se justifie que si on a une probabilité pré-test très faible.

On a ici une probabilité de bactériémie/septicémie pré-test faible, cela justifie la réalisation de ce test. Toutefois comme on a un veau de moins de 7 jours, et qu'on considère que ces veaux doivent recevoir un antibiotique parentéral, le test n'aura que peu d'intérêt.

Donc on a un veau en diarrhée ETEC déshydraté à 10%, avec des BB sur-estimés par la clinique (pHu = 7) avec une hypoglycémie de 2,1 mmol/L (0,37 g/L) et une faible probabilité de septicémie.

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Hématocrite

Lactates

Gaz du sang et iono

Dosage des protéines totales

Bien que ce ne soit pas ce qui ait été fait dans la vraie vie aurait-on pû proposer des examens complémentaires de type hospitalier pour ce veau ?

Bof

Oh oh!

Le dosage des protéines totales pourrait nous permettre de vérifier le transfert de l'immunité mais : - le veau est malade - il est déshydraté - il a moins de 2 jours Le résultat sauf si extrême sera très difficile à interpréter. Quand à l'aide pour évaluer la déshydratation ... bof

Bof

Oh oh!

L'hématocrite pourrait nous permettre de vérifier une anémie post-partum. La clinique n'est pas spécialement évocatrice. Quand à l'aide pour évaluer la déshydratation ... bof

Bof

Bof

Oh oh!

Le dosage des L-lactates n'est pas très utile lors de diarrhée d'autant plus lors de diarrhée ETEC simple.

Ici vu la discordance entre la clinique et le pH urinaire, le dosage des gaz du sang et le ionogramme aurait certainement eu tout leur intérêt pour être sûr du plan de fluidothérapie proposé. A chacun dans le cadre de sa clientèle de déterminer la plue-value d'une telle prise en charge : valeur de l'animal, relation avec le propriétaire, résultats des veaux soignés précedemment, etc.

Donc on a un veau en diarrhée sécrétoire ETEC déshydraté à 10%, avec des BB de 340 / 400 mmol sur-estimés par la clinique (pHu = 7) avec une hypoglycémie de 2,1 mmol/L (0,37 g/L) et une faible probabilité de septicémie.

Tests

Final Test

Test 5

Test 4

Traitement

Examen complémentaires

Examen clinique

1,5 L Ringer lactate et 150 mL G30

1 D-Hydrat et 3L NaCl

1 D-Hydrat

3,5 L NaCl

1 Spéciale 2411

3 L Ringer lactate 150 mL G30

On a un veau en diarrhée ETEC déshydraté à 10%, avec des BB de 340 / 400 mmol sur-estimés par la clinique (pHu = 7) avec une hypoglycémie de 2,1 mmol/L (0,37 g/L) et une faible probabilité de septicémie. Partant du principe que vous allez faire donner 2l d'un réhydratant oral avec un SID de 65 mmol/L, quel est votre plan de perfusion ?

Oh oh!

Le volume est insuffisant et si le choix c'est du spéciale 2411, le tampon est trop important, le veau risque de mourir sous la perf. D'un autre côté, ça lui évitera une mort lente par lyophilisation.

Le volume est insuffisant. Le veau de 40 kg est déhydraté à 10% : il manque 4L auxquels il faut ajouter 35 mL/kg de pour 6 heures soit 1,4 L. Cette perfusion qui apporte 1,65 L + 2 L par la gueule n'est pas optimum, toutefois on est sur un volume qui ne nécessite pas obligatoirement une perfusion lente. On peut alors, ne pas tenir compte des pertes sur 6h et, en multipliant les réhydratants oraux, espérer rétablir correctement la volémie.

Dans la vraie vie, ce veau a reçu 1,5 L de NaCl 100 mL de G30 et une ampoule de caféine avec un relai oral avec 2L d'Energaid qui avait (il n'est plus commercialisé) un SID de 96 mmol/L.

• Besoin en eau du veau : 40 X 10% + (35 mL X 40)/1000 = 5,4 L
• 2 L apporté par voie orale => 3,4 L à apporter par perf : ici on est bon.
• Veau en hypoglycémie assez importante apport de 40 ou 45 selon si c'est le D-Hydrat qui est choisi ou les 150 mL de G30
• Le NaCl représente un SID de -20 mEq/L par rapport au sang donc légèrement acidifiant selon le modèle de Stewart => l'apport d'un peu de bicarbonate compense.
• Si on utilise le RL pas forcément besoin d'amener du bicarbonate car 130 mmol apporté par le réhydratant oral prévu

oui

Non

Prescrivez-vous un anti-inflammatoire

Oh oh!

Vous avez fort mal choisi

oui

Non

Les AINS sont indiqués au moins 24h pour leurs propriétés anti-toxinique LPS dans le cadre des diarrhées ETEC. Prescrivez-vous un antibiotique injectable ?

Oh oh!

Vous avez fort mal choisi

Aucun

Charbon

Montmorillonite + Salicylate d'Al

Montmorillonite

Montmorillonite + Charbon

Le veau a moins de 7j. Certes il est probablement pas en septicémie au moment de l'examen mais il reste à risque dans les jours qui suivent. Une antibiothérapie de "couverture" est prudente : si possible classé D par l'AMEG (Sulfa-TMP) Prescrivez-vous un pansement digestif ?

Dans la vraie vie, ce veau a reçu Métacam 1ml 1 fois, Ornipural 10ml 1 fois, Ampi-coli M et S/ 3j (uriscreen – donc pas d'antibio IV mais couverture car veau de moins de 7j), Orolaze 1 M et S, carbogel 1 M et S le premier jour et relai avec OD-Transit

• Sur les diarrhée sécrétoire ETEC les pansements sont a priori inutiles car il s'agit de diarrhées uniquement fonctionnelles.
• On peut espérer que le charbon par sa capacité adsorbante bloque un certaine quantité de toxines bactériennes. (effet qui demanderait à être démontré)
• Le Salicylate d'Al est surtout intéressant pour la caillette.

Start over?

Bravo vous avez sauvé ce veau qui galope dans les couloirs 3,5j plus tard quand vous venez soigner le suivant

C'est fini